SURFACE EXTÉHIEURB DE L& VESSIE

est d'autant plus facile à comnieUie que les divers temps du cathétérisme ont été en définitive exécutés. 11 suffît, après avoir contdurné la symphyse, d'abaisser trop viti! te pavillon du cathéter en employant une certaine force ; il suffît que la paroi uréthrale oflre un peu moins de rôsislance qu'à l'état normal, pour que le cathétei' traverse l'urèthre et passe en avant de la vessie. L'instrument étant alors libre et mobile, on croit qu'il a pénétré dans la cavité de l'organe.

La position du malade qui subit la taille rend le cathétérisme plus diTHcile et nie parait faciliter la production de ce grave accident, c'est pourquoi je prélère introduire d'abord le cathéter et Qéchir ensuite les cuisses sur le bassin. Rappelons à ce sujet qu'avant de procéder k l'opération il faut avoir de nouveau senti la pierre avec le cathéter.

A mesure qu'elle se distend, la vessie se dégage de l'excavation, arrive au contact avec ta paroi abdominale, et sa face antérieure devient alors accessible à l'action chirurgicale.

Comment se comporte le péritoine avec la face antérieure de la vessie?

Rappelons que l'ouraque se fixe au sommet du réservoir urinaire et qu'à l'état de vacuité de l'organe le péritoine se fléchissant sur ce cordon passe directement sur la face postérieure de la vessie, de telle sorte que la face antérieure en est complètement dépounue. On enseigne généralement que la vessie, en remontant dans l'abdomen, repousse au-dessus d'elle le péritoine, et vient se mettre dam toute sa hauteur directement en contact par sa face antérieure avec la paroî abdominale sans interposition de la séreuse.

Déjà plusieurs anatomistes et Malgaigne en particulier avaient contesté le fait, mais c'est surtout M. Sappey qui a prouvé l'inexactitude de cette description. Il a démontré qu'une partie de la face antérieure de la vessie distendue était recouverte par le péritoine; il a indiqué également que la vessie se distendait surtout aux dépens de sa face postérieure et qu'elle éprouvait alors un mouvement de bascule ayant pour effet d'en incliner le sommet en avant.

Ces faits sont parfaitementexacts. Ainsi que le montre la fîgure 209, h mesure que la vessie remonte, il se forme un cul-de-sac péritonéal entre sa paroi antérieure et la paroi abdominale ; mais je ne puis admettre le mécanisme invoqué par notre savant anatomiste, et moins encore les conséquences qu'il en tire au point de vue opératoire.

M. Sappey dit ; u Le péritoine descend sur la face antérieure du viscère en rabattant l'ouraque contre celle-ci, et il descend d'autant plus bas que la dilatation devient plus considérable ; » et plus loin : " Tel est le mécanisme en vertu duquel le péritoine descend entre la paroi abdominale et la vessie. •<

Non, le péritoine ne descend pas, car il remonte, au contraire. En se portant en haut, la vessie entraine avec elle la portionde péritoine Située immédiatement au-dessus du pubis. A mesure que la vessie se distend, son sommet s'élargit, de façon à fournir presque une face supérieure, et la partie de la vessie placée en avant de l'ouraqne se coiffe de cette portion de péritoine détachée de la paroi abdominale : plus la vessie remonte, plus il y a de péritoine détaché delà paroi abdominale et plus il y a de vessie recouverte. (Juand M. Sappey dit ; « Le cuide-sac devient d'autant plus bas que la dilatation devient plus considérable », le fait est vrai, mais ce qui est vrai également, c'est que la hauteur de vessie dépourvue de péritoine est en raison de la profondeur du cul-de-sac, puisque la

portion qui forme le cul-de-sac est précisément celle qui a été détachée de la paroi abdominale. En lisant M. Sappey, il semblerait que, plus la vessie est distendue, moins on a d*espace pour pénétrer dans sa cavité, puisque le péritoine descend davantage : or cela n'est pas exact ; je le répète, la portion du péritoine qui recouvre la paroi antérieure de la vessie distendue n'est autre que celle qui tapissait la paroi abdominale avant la distension, et en voici la preuve : mesurez la distance qui sépare le pubis du cul-de-sac. péritonéal et celle qui sépare le cul-de-sac péritonéal du sommet de la vessie, c'est-à-dire de Tinsertion de Touraque, la distance est la même et il n'en peut être autrement ; la trèsbelle figure 848 représentée par M. Sappey dans son omTage fournirait au besoin la démonstration de ce que j'avance. Donc, l'espace privé do péritoine est d'autant plus grand que le cul-de-sac est plus profond, c'est-à-dire que la cavité vésicale est plus distendue ; le péritoine ne joue pas un rôle actif dans la distension de la vessie, il ne descend pas, son rôle est purement passif; la vessie le refoule en haut, et s'en coiffe en partie.

J'insiste sur ce point à cause des conséquences qui en résultent. C'est à tort, d'après M. Sappey, que « les chirurgiens ont proclamé d'une voix presque unanime qu*un calcul peut être facilement extrait par cette région sans léser le péritoine, et que celle-ci mérite d'être préférée à la région inférieure, lorsque la ponction devient nécessaire. » En prenant poar base l'anatomie, M. Sappey rejette donc absolument la taille de Franco et la ponction hypogas trique, conclusions que je ne puis admettre, surtout la dernière. Il est un fait indiscutable, c'est que, lorsque la vessie est distendue» une portion de sa face antérieure répond immédiatement à la paroi abdominale sans interposition du péritoine. Ainsi, sur le sujet qui m'a sera à faire figurer la figure 209, la distance entre le pubis et le cul-de-sac péritonéal était de 3 centimètres et demi. On peut donc, sans danger de blesser le péritoine, pénétrer dans la vessie par-dessus le pubis, à la condition do no pas prolonger l'incision trop haut.

C'est, pour extraire un corps étranger de la vessie, pour donner issue àTurine ou pour pratiquer le cathétérisme rétrograde, que Ton ouvre la vessie au-dessus du pubis.

La taille hypogas trique, qu'imagina Franco dans un éclair de génie, est à peu près délaissée de nos joui*s. Tour à tour reprise et abandonnée, cette opération était surtout destinée à l'extraction des grosses pierres, qui ne pouvaient sortir par le périnée ; mais la lithotritie périnéale imaginée par Dolbeau me paraît devoir y faire renoncer sans retour, car, si la taille hypogastrique expose moins à Thémorrhagie que la taille périnéale, elle expose davantage à la lésion du péritoine et à Tinfiltration d'urine.

Quant à la ponction, on ne doit la pratiquer que lorsque le cathétérisme est absolument impossible et la rupture de la vessie imminente. M. Dieulafoy a, d'ailleurs, rendu cette opération beaucoup plus simple; avec l'aspirateur de notre distingué collègue on peut, presque impunément, ponctionner la vessie; mais comme, en définitive, ce n'est là qu'un moyen palliatif, il n'y faut avoir recours qu'à la dernière extrémité, et ne point ponctionner à la moindre difficulté de cathétérisme.

Pour ouvrir la vessie par sa paroi antérieure, on pratiquera à la peau une incision verticale de 4 à 5 centimètres, descendant un peu sur le corps du pu-