PORTION MEMBRANEUSE OU MUSGULEUSE

Intermédiaire à la portion prostatique et à la portion spongieuse, la portion membraneuse est la plus courte des trois: elle ne mesure guère qu'un centimètre et demi. Elle difl^re encore de la portion prostatique en ce qu'une fois arrivée à son complet développement elle ne varie pas de longueur avec l'âge. De plus, son étendue paraît être sensiblement la môme chez tous les sujets.

Saforme est celle d'un cylindre très-régulier. Nous avons déjà vu qu'elle correspond à la partie la plus déclive de la courbe uréthrale et qu'elle est située à 2 centimètres environ au-dessous de la symphyse pubienne. Elle se termine en avant, sur le prolongement de l'axe vertical de la symphyse, et traverse en ce point un plan fibro-musculaire que nous retrouverons en étudiant le périnée.

Sa face supérieure est en rapport avec le muscle de Wilson et sa face inférieure est en partie recouverte parle bulbe de l'urèthre, dont la sépare le muscle de Guthrie. Dans l'angle formé par la saillie du bulbe et la portion membraneuse se trouvent les glandes de Méry ou de Cooper.

J'ai déjà dit que la portion membraneuse présente en avant une partie rétrécie appelée collet du bulbe et que là est le siège de prédilection des rétrécissements inflammatoires.

La composition exclusivement musculaire de cette portion explique pourquoi elle est plus souvent que les deux autres atteinte de contracture. Celle-ci se produit sous diverses influences : on sent parfois très-nettement, durant le cathétérisme, la contraction brusque de cette portion sur la sonde, qui se trouve arrêtée. Il faut attendre sans pousser, et le plus souvent après quelques instants la contraction cesse, et la sonde pénètre d'elle-même. Le spasme de l'urèthre existe donc ; il peut persister plus ou moins longtemps et faire croire à une atrésie, mais il ne mérite en aucun cas le nom de rétrécissement, cette expression entraînant avec elle l'idée de permanence.

Au périnée, la portion membraneuse répond à l'espace triangulaire qui sépare l'urèthre du rectum : aussi est-ce sur elle que porte toujours l'incision dans la taille périnéale. Nélaton l'atteignait tout près de la prostate; Dupuytren la divisait près du bulbe et souvent intéressait cet organe; je reviendrai plus loin sur ce sujet. C'est également sur la portion membraneuse que l'on établit la boutonnière périnéale ; c'est elle qui subit ordinairement les déchirures dans les fractures du pubis.

Portion spongieuse.

La portion spongieuse est la plus longue des trois portions de l'urèthre, et c'est sur elle que portent principalement les différences individuelles de Ion-

774 ANATOMIK TOPOGRAPHIQUK.

gueur du canal à Tétat physiologique. Elle mesure en général de 12 à 14 centimètres. La portion spongieuse correspond à ce que j'ai appelé la partie libre de l'urèthre, c'est-à-dire qu'elle est mobile dans tous les sens et qu'il n'y a pas de direction spéciale à lui donner dans le cathétérisme. On doit à cette mobilité de pouvoir exécuter le procédé dit du tour de maître. Il consiste à présenter la sonde à l'urèthre de telle sorte que la concavité de l'instrument regarde en bas, au lieu de regarder en haut comme à l'ordinaire. On pousse doucement jusqu'à ce que le bec de la sonde arrive au niveau de la symphyse, puis on fait éprouver à la sonde un mouvement de rotation, soit de droite à gauche, soit de gauche à droite, de façon à ramener la concavité en haut et le pavillon au devant de l'abdomen dans la position qu'il occupe au second temps du cathétérisme ordinaire, et on l'abaisse ensuite.

Ce mode de cathétérisme est difficile et très-rarement applicable. Cependant j'engage à l'étudier sur le cadavre, car j'ai vu plusieurs fois des malades chez lesquels il m'a rendu un véritable service. La grande précaution à prendre est d'exécuter le mouvement de rotation si/rjo/aec et de reporter le pavillon de la sonde en haut sans pousser, car on s'exposerait à blesser gravement la muqueuse, si le bec de la sonde ne se trouvait pas exactement dans l'axe du canal. Bien exécuté, le tour de maître ne présente pas le moindre danger, et il peut être utile.

Aussitôt après sa sortie du ligament de Çarcassonne, l'urèthre s'engage dans une gaine de tissu spongieux, le corps spongieux de l'urèthre, qui commence par un renflement, le bulbe, et se termine par un deuxième renflement, le gland.

Bulbe de Vurèthre. — Le bulbe de l'urèthre est un renflement spongieux, de volume variable, appendu en quelque sorte à la face inférieure du canal. Lorsqu'on examine l'urèthre par sa face interne, après l'avoir fendu sur sa paroi supérieure, on n'aperçoit rien qui signale la place qu'occupe le bulbe, si ce n'est une légère dilatation. Il faut bien savoir que les mots cavité dû bulbe^ culde-sac du bulbe, sont des expressions trompeuses, qui s'appliquent à cette dilatation et non pas à une cavité occupant le bulbe lui-même. C'est à tort que Ton dit : « L'urèthre s'engage dans le bulbe. » Ce dernier est un organe plein, ne présentant aucune cavité en rapport avec l'urèthre , mais à son niveau, surtout en examinant le canal sur une coupe antéro-postérieure, on constate que la paroi inférieure présente une dépression plus ou moins marquée. Je rappelle que le collet du bulbe est la partie resserrée de l'urèthre au niveau de laquelle la portion spongieuse se continue avec la portion membraneuse.

La présence du cul-de-sac sur la paroi inférieure de l'urèthre au niveau du bulbe (cul-de-sac du bulbe) constitue un obstacle sérieux au cathétérisme. Remarquons, en outre, qu'il correspond précisément au bord inférieur de la symphyse pubienne, c'est-à-dire au point où il faut imprimer à la sonde un changement de direction. J'ajoute qu'à ce niveau l'urèthre s'engage à travers l'orifice du ligament de Çarcassonne et que le bec de la sonde peut buter contre ce ligament.

Les obstacles au cathétérisme sont donc accumulés en cet endroit, et, à moins qu'il n'existe une hypertrophie du lobe moyen de la prostate, on peut considérer l'opération comme terminée lorsque le cul-de-sac du bulbe a été heureusement franchi.

On y pénètre plus aisément lorsqu'on se sert d'une bougie fine plutôt que

d'une grosse bougie, el lîi est la cause d'une erreur de diagnostic que j'ai tu souvent comnoeLlre. Un malade atteint de cystite du col, par exemple, éprouve de la gène dans In miction, et on essaye d'introduire une bougie fine: celle-ci franchit racilcment la portion spongieuse, mais s'arriîle absolument au niveau du bulbe, à l'entrée de la portion membraneuse, c'esl-à-dirc dans lo lieu d'élection desatrésiesde l'urèthre, et l'on diagnostique un rétrécissement. Pour éviter cette erreur grossière, je conseille toujours de procéder à un premier examen de l'urèLhre avec un instrument do calibre normal. II n'est pas impossible, même avec une grosse sonde, de pénétrer dans le cul-de-sac du bulbe, mais une main un peu exercée s'en rend bien compte. Si l'on pressait fortement à ce niveau, on déchirerait le canal ; c'est, du reste, l'un des points où l'on observe le plus souvent les fausses routes. Lorsqu'on sent une résistance au niveau du bulbe, il faut s'arrêter tout de suite, dégager la sonde en la retirant de 1 ou 2 centimètres, porter trÈa-légÈrement le pavillon en bas de façon à faire basculer le bec de l'instrument et à le rapprocher de la paroi supérieure du canal.

En exécutant ce dernier mouvement, on est exposé à tomber dans un autre écueil. Afin d'éviter le cul-de-sac du bulbe, je viens de dire qu'il faut abandonner la paroi inférieure de l'urÈlhre pour suivre la paroi supérieure ; ce mouvement doit être tel, toutefois, que le bec de la sonde ne vienne pas arc-bouler contre le ligament de Carcassonne, accident qui arrive surtout si l'on opère un peu trop vite le mouvement d'abaissement du pavillon pour franchir la symphyse, ce que font presque tous les débutants. Un mouvement brusque produirait alors une fausse route, soit en avant du pubis, au niveau du ligament suspenseur de la verge, soiten arrière, dans l'espace cellulo-graisseuxantévésical, sur lequel j'ai insisté plus haut. En conséquence, lorsqu'on rencontre une certaine résistance au passage de la sonde dans la région du bulbe, il ne faut jamais exercer de pression, mais imprimer un changement de direction au bec de l'instrument.

Compris dans un dédoublement de l'aponévrose moyenne du périnée, le bulbe del'urètbre est recouvert par le muscle bulbo-caverneux, qui le bride et lo maintient appliqué sur la face inférieure de la portion membraneuse. Il recouvre en partie la face inférieure de cette portion, dont il est séparé par le muscle Iransverse profond. Le bulbe est tellement alfuissé sur le cadavre qu'on ne peut se faire une idée de son volume qu'après l'avoir injecté ; il devient alors presque aussi volumineux que le gland, ainsi que le montre la figure 317.

Cet organe joue un râle très-important dans l'histoire de la taille et de la boutonnière périnéales, et les incisions doivent être combinées de façon à lo ménager autant que possible. II est loin d'ailleurs de présenter le même volume chez tons les sujets. Rudimentaire en quelque sorte chez l'enfant, il augmente chez l'adulte et atteint son maximum de développement chez le vieillard. A cet âge il descend de plus en plus sur lo périnée et arrive parfois presque au contact avec l'oriflce .inal, de façon qu'il recouvre tout l'espace compris entre la racine des bourses et l'anus. L'incision extérieure proposée par Nélaton pour la taille périnéale avait pour but d'éviter la lésion de cet organe, et on l'évite, en effet, en exécutant la taille prérectale, même chez les sujets très-avancés en âge. De même qu'on avait reproché à Dupuytrcn d'avoir ressuscité la taille de Celse, quand il proposa la taille bilatérale (ce qui prouvait que les critiques ne connaissaient pas bien la première), de mémo on a dit que la taille prérectale de Nétalon était une copie de la taille bilatérale, ce qui n'est pas plus exact. Ces deux tailles

rig. !n. — Faee infèrieurf rie k

- Adnite.— Grandeur naturelle. — La Tessic Ml ir le carps du pubis.

GH, iland» de lUr, ou de Couper.

Fil, porllon nembruwH de l'uriil

, vjelcnle* tdnÎMln.

PORTION SPONGISUSE.

iliffÈrcnL Tune de l'autre par plusieurs points que je signalerai on étudiuni lo périnée ; loulcfois je puis indiquer dès maintenant une Irès-grande différence : ■dans la taille prércclale, on conserve systématiquement le bulbe, tandis que Dupiiylrcnne s'en occupait nullement. Dans le grand mémoire in-folio de ce ■chirurgien, j'ai vainementcherché le nom du bulbe de l'uittlire, qui n'est pas mPme prononcé dans la description du procédé.

Le bulbe présente sur la ligne médiane une dépression qui est l'indice de son ■développement en deux moitiés symétriques.

Glnn'Iea dé Méyy. — Entre le bulbe de l'urêthre et la face inférieure de la portion membraneuse se trouvent deux glandes, l'une droite, l'autre gauche, silucea de chaque côté de la ligne médiane, et intimement liées h la portion spongieuse dans laquelle vont s'ouvrir leurs conduits excréteurs. Ces glandes, ■connues sous le nom de glandes de Méry ou de Cooptr, ont été Irts-complélemenl étudiées, aux points de vue nnatomique et pathologique, par M. Gubler.

Pour les découvrir, il faut ii petits coups de ciseaux détacher le bulbe de la portion membraneuse, à laquelle il adhère assez intimement. Ces glandes ont \ine couleur gris-blanchâtre se détachant snrla couleur rosée des libres musculaires du transverse profond qui les entoure. 11 en est de même de leur consistance, qui est plus ferme. Leur forme est arrondie cl leur volume variable. Je les ■ai représentées en grandeur normale sur la fig. 217. On voit que chacune est «nlourée d'une capsule fibreuse qui l'isole des parties voisines. Ce sont des glandes en grappe. Leur conduit excréteur, remarquable par aa longueur, qui est de 3 centimètres environ, se dirige en avant et s'ouvre dans la portion iipongieuse.

Les glandes de Méry sont donc deux glandes en gi'appe, présentant en général Je volume et la forme d'un petit pois, correspondant au périnée, situées profondément au-dessus du bulbe, sur tes eûtes de la ligne médiane, et s'ouvrant <lans l'urêthre.

Au cours d'une blennorrhagie, l'inflammation peut les envahir en se propageant par leurs conduits excréteurs. Elles forment alors une tumeur dure, profonde, mal délimitée, fort douloureuse et s'accompagnant de troubles de la ■miction. Ces caractères, joints au siège qu'occupe la tumeur, pourraient la ■faire confondre avec un abc&s urineus dont les symptOmes sont en grande parlie ceux que je viens de signaler. Dans les deux cas, la tumeur paraît faire corps ■avec l'urêthre, mais un caractère différentiel très-important, c'est que l'abcès urineux occupe la ligne médiane, tandis que la tumeur due à. l'inflammation de la glande de Méry est située sur les côtés du rapbé, parce qu'en général une seule glande est prise à la fois.

La partie moyenne de la portion spongieuse de l'urêthre, intermédiaire au bulbe et au gland, ne présente rien de spécial à signaler. Elle occupe une gouttière située sur la face inférieure des deux corps caverneux, et fait un relief trèsaccusé pendant l'érection. Cette portion est entourée d'une gaine spongieuse Jjeaucoup plus épaisse en bas, c'est-à-dire du côté des corps caverneus. Lorsque J'on pratique une coupe transversale sur la verge, préalablement injectée (voir Jig. 223), l'urêthre se présente sous la forme d'une fente linéaire.

Gland. — Le gland constitue le renflement antérieur de la portion spongieuse <le l'urêthre. Il est digne de remarque que le gland occupe la face supérieure du canal, tandis que le bulbe est un prolongement de sa face inférieure.

778 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

La forme du gland a été rapprochée par Cruveilhier de celle d'une cloche. 11 peut être comparé à un cône creux recevant dans sa cavité Textrémité effilée des corps caverneux.

Sa surface extérieure est recouverte d'une muqueuse rouge et humide chezles sujets dont le gland est habituellement recouvert, blanche et sèche chez les autres.

Elle est hérissée d'une innombrable quantité de papilles, disposées circulairement au niveau de la base, et formant sur le reste de la surface des rayons qui se rendent de la base au sommet de l'organe. Ces papilles donnent au gland une sensibilité très-vive et d'une nature spéciale, qui s'exagère ou même n'apparaît guère que lorsqu'il est distendu, augmente de plus en plus avec la distension, jusqu'au paroxysme qui amène l'éjaculation. La sensibilité du gland, pour Kobelt, provoque, par action réflexe, la contraction des bulbo-caverneux, ischio-caverneux, en un mot, de tous les muscles attachés à l'appareil génital, et contribue ainsi puissamment à l'érection et à l'excrétion du sperme.

Sur le pourtour de la couronne du gland, au point de continuité de la muqueuse du prépuce avec celle du gland, existent des glandes sébacées, appelées glandes de Tyson^ qui sécrètent abondamment, surtout chez les sujets dont le gland est recouvert. Toutefois ces glandes manquent souvent sur le gland et ne sont constantes que sur la face interne du prépuce.

La base du gland forme autour des corps caverneux un relief saillant* qui a reçu le nom de couronne du gland. Cette base est très-obliquement coupée de haut en bas et d'avant en arrière, de telle sorte que la face supérieure est beaucoup plus longue que la face inférieure. Celle-ci présente, sur la ligne médiane, un sillon dans lequel vient se fixer un repli muqueux triangulaire, appelé frein de la verge, qui relie le prépuce au gland. Ce frein, s'attachant parfois trop près du sommet du gland, s'oppose au retrait du prépuce et se déchire dans les rapports sexuels. Il faut alors en pratiquer la section, ou mieux en exciser une petite portion.

Le sommet du cône, plus rapproché de la face inférieure que de la face dorsale de la verge, présente l'orifice antérieur de l'urèthre ou méat urmaire. Celui-ci affecte d'habitude la forme d'une fente verticale linéaire dirigée dans le sens du frein. Rien d'ailleurs n'est variable comme la forme et surtout les dimensions de cet orifice. Il est souvent nécessaire d'en opérer le débridement pour le passage des instruments dilatateurs ou des brise-pierres, ce qui se fait d'un coup de ciseaux, sans le moindre inconvénient.

Je reviendrai sur les rapports du gland avec le prépuce et sur les affections de cet organe en étudiant la verge. Quant aux vices de conformation du méat urinaire, je m'en occuperai au chapitre: Développement des organes génito-uri^ naires,

La structure du corps spongieux de l'urèthre diffère peu de celle des corps caverneux, et j'en renvoie également l'étude à celle de la verge.

Parties communes aux trois portions du canal de rurèthre.

Les parties communes aux trois portions dont se compose l'urèthre sont : la muqueuse, une couche cellulaire sous -muqueuse et une couche musculaire sous-jacente aux deux premières.

PAnoiS DE L'UBÈTÏÏBE.

Lorsqu'on examine l'urèlhre par sa surface inlerne, on ne trouve plus les difl'éreoces si tranchées qui caraclérisent sa surface exlerne. Il présenle une surface lisse el unie, étendue du méat iirinaire au col do la vessie. J'ai étudié plus haut le calibre de l'urèthre variable suivant les régions. Voyons maintenant la muqueuse.

La muqueuse de l'urèlhre, continue avec celle du gland en avant, se confond en arrière avec colle de la vessie, et secondaii-oment avec celle des uretères et des bassinets. Elle se prolonge également par les canaux éjaculateurs dans les vésicules séminales et tes canaux déférents jusqu'à l'épididyme. 11 résulte de cette disposition qu'une inflammation primitivement développée dans l'urèthre peut n'y pas rester Hmiléc et se propager dans les divers organes que je viens d'énumérer.

La muqueuse de l'urèthre est très-adhérente aux couches sous-jacontes. Quoique assez résistante, elle se laisse cependant facilement traverser par les bougies pointues, surtout par les bougies en baleine : aussi ne doit-on employer ces dernières qu'exceptionnellement et avec la plus grande précaution, d'autant plus que la muqueuse est moins résistante encore qu'à l'état normal, lorsque leur emploi est indiqué.

Sa couleur varie suivant les régions: elle est en général blanchâtre, mais beaucoup plus blanche au niveau de la prostate. Dans la portion spongieuse, elle laisse voir par transparence la coloration violette du tissu spongieux sousjacent. La muqueuse uréthrale présente sur toute sa longueur des papilles, qui toutefois no sont abondantes qu'au niveau de la fosse naviculairc, d'où, sans doute, la douleur assez vive qu'éprouvent en ce point certains malades pendant le Cathétérisme.

Elle est surtout remarquable par le grand nombre d'orifices que l'on observe à sa surface. Ces orifices obliquement dirigés vers le gland aboutissent à des glandes ou à de simples culs-de-sac. J'ai déjà signalé celui qu'on observe sur le sommet du vei-umonlumim et qui conduit à l'ulricule prostatique.

Indépendamment des glandes prostatiques qui s'ouvrent dans les gouttières situées de chaque côté du verumontanum , il existe d'autres glandules qui occupent tout le pourtour de la région.

On en rencontre aussi dans la portion membraneuse, oii elles sont connues sous le nom de glandes de Liltre,

La portion spongieuse présente sur toute sa surface interne et particulièrement le long do sa paroi supérieure une multitude de dépressions appelées /acunes ou shus de Morgagni, distinguées par cet auteur en grandes ou foramioa et petites ou foraminula. L'une de ces lacunes a été spécialement signalée par M. A. Guérin à la paroi supérieure, immédiatement en arrière de la fosse naviculaire. La muqueuse forme à ce niveau, sur la plupart des sujets, une véritable valvule, et rien n'est plus commun que de voir les bougies, surtout celles d'un petit volume, s'y arrêter. Il faut les retirer vers le méat et leur faire suivre la paroi inférieure du canal. De petits calculs ou des fragments de calculs peuvent se loger dans ces lacunes. J'ai déjà noté plus haut les orifices des conduits excréteurs des glandes de Méry.

Il existe certains états pathologiques du canal dont il n'est guiVre possible de se rendre compte que par une inOammation localisée dans l'une de ces lacunes. La blennorrhée ''st très-souvent liée à un rétrécissement du canal, mais il

existe des malades atteints d'un écoulement chronique qui n'ont pas de rétrécissement, et chez lesquels on arrive même à passer les plus gros numéros de la filière. Ce suintement par lui-môme est insignifiant, mais on voit de temps en temps survenir une période aiguë, sous Tinfluence d'excitations légères et même sans aucune cause appréciable, chez des hommes d'une conduite absolument régulière. Il me paraît vraisemblable que cet état si rebelle à toute espèce de traitement a pour cause une inflammation chronique localisée dans une des lacunes ou l'un des nombreux conduits glandulaires del'urèthre. On en est réduit, en fin de compte, à conseiller aux malades d'attendre leur guérison de l'efTet du temps.

Grâce au grand nombre de fibres élastiques qui entrent dans la constitution du chorion de la muqueuse uréthrale, celle-ci est douée d'une élasticité trèsprononcée : aussi revient-elle facilement sur elle-même lorsqu'on étire la verge et se laisse-t-elle distendre par le passage de Turine. Mais cette propriété est susceptible de diminuer et même de disparaître dans certains cas.

C'est à la suite de la blennorrhagie qu'on observe le plus ordinairement ce phénomène ; sans doute, une déchirure, une contusion violente, une perte de substance de la muqueuse, peuvent amener ce résultat, mais c'est infiniment plus rare. Les rétrécissements de l'urèthre reconnaissent en effet pour cause dans l'immense majorité des cas une blennorrhagie antérieure. Un rétrécissement ne devient en général manifeste qu'un certain nombre d'années après l'accident initial ; la chaude-pisse est une maladie de la jeunesse, et le rétrécissement une affection de l'âge adulte. Il se passe donc un temps considérable entre la cause et l'effet. Or, il est bien évident que pendant tout cet intervalle le canal n'était pas sain ; mais la maladie marche graduellement, plus ou moins vite suivant les sujets, surtout suivant le régime qu'ils suivent, et dans tous les cas lentement. Il existe donc des degrés nombreux dans un rétrécissement de l'urèthre. Le premier degré consiste dans une diminution de l'élasticité de la muqueuse; la lésion anatomique, alors très-légère, consiste en un peu d'épaississement et de congestion ; elle est si légère qu'il en reste peu ou pas de traces h l'autopsie. Il n'en est pas de môme des troubles physiologiques. Le m«ilade n'éprouve aucune douleur, mais la miction se fait moins bien, les envies sont parfois un peu plus fréquentes, le jet est moins fort, un peu déformé ; la vessie ne se vide pas d'une fois; il reste quelques gouttes d'urine qui sortent après coup. Il existe un écoulement, très-peu abondant, il est vrai ; l'urine suffit à le chasser pendant le jour, mais il s'accumule la nuit dans le canal et se présente au méat sous la forme d'une goutte, \sl goutte militaire. Quelquefois l'écoulement est un peu plus abondant et mérite le nom de blennorrhée.

Sous l'influence d'un excès de boisson ou d'une excitation vénérienne, la maladie passe à l'état aigu, beaucoup moins aigu cependant que lors de la première atteinte, et le rétrécissement n'en marche que plus vite ensuite. Plusieurs inflammations se succèdent ainsi, et il est bien rare qu'un homme atteint d'un rétrécissement conflrmé de l'urèthre n'ait pas à son actif quatre ou cinq blennorrhagies anténeures.

Comment expliquer la blennorrhée dans ces conditions? Par la loi de pathologie générale suivante : tout canal excréteur rétréci subit en arrière de l'obstacle une dilatation en rapport avec le degré du rétrécissement, etla muqueuse s'enflamme à ce niveau. C'est ce qu'on observe en particulier pour le rectum,

PAROIS DE L^URËTHRE. 78f

dont les rétrécissements offrent de si grandes analogies avec ceux de Turèthre. La filiation des accidents est la suivante : blennorrhagie aiguë ; localisation de l'inflammation dans un point quelconque du canal (d'après M. Otis, ce point siège le plus ordinairement dans la portion spongieuse, et non pas au collet du bulbe, ainsi que je le pense avec la plupart des chirurgiens), porte doTélasticité de la muqueuse en ce point, d'où rétrécissement physiologique, fonctionnel ; persistance d'une légère inflammation en arrière du point rétréci ; sécrétion de muco-pus; nouvelle blennorrhagie à la suite d'une excitation même légère.

Celte discussion, que j'ai rendue aussi concise que possible, n'aurait aucun intérêt, si elle ne conduisait à un traitement rationnel et efficace de la goutte militaire. Celle-ci est entretenue par un rétrécissement du canal : donc toutes les injections ou cautérisations donneront un résultat négatif, puisqu'on ne s'attaque ainsi qu'à refl*et. 11 faut détruire la cause et pour cela passer dans le canal des bougies qui lui rendent sa souplesse en le dilatant. Si j'avais besoin de preuves pour étayer cette théorie, je pourrais invoquer le témoignage do bon nombre de jeunes confrères qui, je l'espère, liront ces lignes. C'est à cette lésion que M. Otis donne le nom de réirécùsement de gros calibre. Il en pratique toujours rincision avec son uréthrotome dilatateur, c'est-à-dire qu'il coupe le canal préalablement distendu. Mais je persiste à croire qu'il est infiniment préférable de recourir d'abord à la dilatation avec des bougies volumineuses.

Il est, en effet, bien remarquable de voir la blennorrhée et tout l'ensemble morbide disparaître quelquefois comme par enchantement à la suite du passage de quelques grosnuméros de la filière Béniqué, et cela sans l'aide d'aucun autre traitement, sans môme que les malades modifient en rien leur régime habituel, ainsi que je le conseille j)our être plus certain que la guérison sera durable.

Ainsi donc, sous l'influence d'une suppuration prolongée, peut-être d'un traitement intempestif, tel qu'injections irritantes au début de la maladie, sous l'influence d'une mauvaise hygiène, la muqueuse de l'urèthre s'épaissit en un point et perd son élasticité ; il n'y a pas encore de rétrécissement réel, mais un rétrécissement physiologique, c'est-à dire, que le canal ne se laisse plus distendre par l'urine et que ce liquide fait effort contre les parois du canal. Cet état peut persister pendant très-longtemps, rester stationnaire ou disparaître spontanément, mais le plus souvent il s'aggrave ; peu à peu le tissu sous-muqueux s'infiltre de lymphe plastique, s'épaissit, s'indure dans une étendue plus ou moins grande, parfois sur une longueur de plusieurs centimètres ; il se forme autour du canal une virole fibreuse qui l'enserre, le comprime et réduit parfois son calibre à des dimensions telles qu'on y peut passer à peine une très-fine bougie. Cependant les parois ne s'accolent jamais l'une à l'autre de façon à oblitérer complètement la lumière du canal, c'est à-dire qu'il n'y a pas de rétrécissement de l'urèthre infranchissable. Ce cas ne s'observe que dans les rétrécissements traumatiques ou cicatriciels, lorsqu'il y a eu perte de substance de la muqueuse et production de tissu inodulaire, ou bien dans les rétrécissements inflammatoires accompagnés de fistules périnéales, ainsi que je l'ai dit plus haut.

A mesure que le rétrécissement augmente, l'urèthre se dilate de plus en plus en arrière de l'obstacle ; la muqueuse est hyperhémiée, ramollie, etc. L'inflammation se propage de proche en proche aux parties molles du périnée, puis surviennent des abcès urineux et des fistules urinaires. Il peut se faire que l'urèthre se déchire dans une étendue suffisante pour livrer passage à l'urine

782 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUK.

avant qu'une barrière ait eu le temps de s'organiser, et qu'il se produise ainsi une infiltration d'urine. Je reviendrai plus loin sur cet important sujet.

La virole qui entoure le canal présente des caractères physiologiques variables ; le tissu qui la compose est plus ou moins élastique et plus ou moins rétractile. S'il est élastique, le passage des bougies suffit à obtenir la dilatation, et c'est dans ces cas que Ton arrive à des résultats si remarquables par remploi delà méthode que j'ai dippeléeextemporanée progressive. Cette méthode consiste à rendre au canal son calibre normal dans une même séance en passant successivement un certain nombre de bougies Béniqué (voir à ce sujet la thèse de M. le docteur Legarrec). M. Gosselin dit que le rétrécissement est alors formé d'une couche mince ; il l'appelle fibroîde.

Si au contraire la virole est épaisse, le rétrécissement est fibreux et comprend non-seulement les tissus sous-muqueux (A. Guérin, Mercier), mais encore la muqueuse elle-même (Ducamp, Lallemand, etc.). Dans ce cas, il résiste à la dilatation simple; on éprouve une grande difficulté à gagner quelques numéros, et souvent après plusieurs jours de traitement on s'aperçoit que Ton perd du terrain ; la seule ressource est alors l'uréthrotomie interne.

La rétractilité du tissu qui forme le rétrécissement est parfois telle que celuici ne tarde pas à se reproduire, même en continuant le passage des bougies; d'autres fois, et c'est heureusement la règle, il suffit de quelques séances trèsespacées pour entretenir le calibre du canal ; mais il faut savoir qu'un rétrécissement de l'urèthre abandonné à lui-même se reproduit fatalement.

Au-dessous de la muqueuse existe une couche musculaire étendue sur toute la longueur du canal, composée de fibres lisses affectant une direction longitudinale. Ces fibres forment un plan continu, intimement adhérent à la face profonde de la muqueuse, de telle sorte qu'on ne peut enlever un lambeau de celle-ci sans les enlever en même temps.

La muqueuse est soulevée par places et forme ainsi des plis à direction longitudinale dont les plus constants siègent en arrière du verumontanum. Ces plis disparaissent avec l'ampliation de l'urèthre, et Roser a pensé que l'adhésion de leurs faces réciproques pouvait être la cause de certains rétrécissements.