A. — ENVELOPPES DU TESTICULE

Les enveloppes du testicule sont : la peau, une couche sous-cutanée, le dartos, nne couche celluleuse. une tunique musculeuse appelée encore crémaster, la tunique llbreusc commune, la tunique vaginale, et enfin une tunique propre au testicule, la tunique aibnginée.

1° Peau. — La peau du scrotum présente l'aspect d'un sac ou d'une bourse dont la forme varie suivant les Ages. Chez l'enfant ie sac est plus large en haut qu'en bas, tandis que chez l'adulte il se pédicuUse au-dessous de la verge, au niveau de la racine des bourses.

Sur la ligne médiane existe nn raphé très-accusé, indice de la séparation primitive des deux moitiés du scrotum. 11 se continue en haut avec celui de la face inférieure de la verge, et en bas avec celui du périnée.

La peau du scrotum est extrêmement Tme et transparente, ce qui permet d'apercevoir les vaisseaux placés à sa face profonde. KUe est très-extensible, d'où les grandes dimensions que peut acquérir rapidement le scrotum.

C'est pour le même motif qu'il est possible d'emprunter au scrotum de larges lambeaux, sans craindre de diminuer l'ampleur des bourses. Lorsque la peau s'est gangrenée dans une large étendue, que les deux testicules ont été plus ou moins dénudés, c'est avec une facilité surprenante que se fait la réparation, et l'on ne pourrait plus tard soupçonner les désordres primitifs, il faut toutefois pour cela que la tunique vaginale n'ait pas été ouverte, car dans le cas contraire la pean, loin de recouvrir le teslicule, se rétracte en arrière de lui et l'empCcbe de plus en plus de regagner sa place.

La peau présente en tous sens un grand nombre de plis dus W la contraction des fibres musculaires sous-jacenles qui adhèrent à sa face profonde ; ces plis disparaissent par la distension, et la peau devient alors tout à faillisse. Elle est recouverte par un petit nombre de poils longs et grêles, et renferme dans son épaisseur une grande quantité de glandes sébacées, qui font souvent relief à sa surface : aussi n'est-il pas rare d'y obsei-ver des kystes sébacés. Elle est fréquemment atteinte d'érythème, d'eczéma, etc. On y trouve des ulcérations spéciales, par exemple, chez les ouvriers qui manient le vert de Scbweinfurt. Elle peut être le siège de chancres, de plaques muqueuses. Un y observe une variété d'épithéhoma, fort rare toutefois, et décrite sous le nom de cancer des ramoneurs, comme étant plus spéciale aux personnes de cette profession.

2° Couche soiis-culanée. — La couche sous-cutanée n'existe en réalité que vers la racine des bourses. Plus ou moins chargée de graisse suivant les sujets, elle se continue avec la couclie sous-cutanée de la paroi abdominale, et se termine en bas environ à la partie moyenne du scrotum.

La peau et la couche sous-cutanée sont fréiiuemment atteintes d'un œdème qui peut acquérir un volume considérable. L'érysipèle prend parfois dans cotte région des caractères d'une gravité extrême, qui lui ont valu le nom d'érysipèle

rnalin. Il se termine rapidement par la gangrène. Dernièrement, un sujet vigoureux a succombé dans mon service à la suite d'un phlegmon érysipélateux du scrotum dont le point de départ était une plaque muqueuse de Tanus. L'affection ressemblait à s'y méprendre à une infiltration d'urine.

Ces deux couches peuvent être atteintes d'une affection fort rare dans notre pays, VéléphaniïasiSy qui consiste en une hypertrophie et un œdème chronique dur. Certaines de ces tumeurs prennent un volume énorme : elles dépassent les genoux, et pèsent jusqu'à 50 kilogrammes. On les a souvent opérées avec succès, surtout avant qu'elles aient atteint de pareilles dimensions.

3* Darlos. — La peau des bourses présente une enveloppe commune aux deux testicules, mais il n'en est pas de même du dartos. Celui-ci est divisé sur la ligne médiane par une cloison correspondant au raphé cutané, la cloison des darios, de façon qu'il existe deux sacs dartoïques, l'un droit, l'autre gauche; on démontre nettement l'existence de ces deux cavités par l'insufflation, et certains épanchements sanguins en prouvent également l'indépendance. M. Sappey pense que la cloison est formée aux dépens de la peau, et non de la tunique dartoïque.

Le dartos est composé de filaments rougeâtres, à direction généralement verticale, entre-croisés en tous sens et décomposables en plusieurs couches. A la racine des bourses le dartos est séparé de la peau par la couche graisseuse sous-cutanée, mais vers la partie inférieure du scrotum la peau et le dartos sont immédiatement en contact. Vers le fond du scrotum ces deux tuniques finissent par adhérer intimement l'une à l'autre, si bien qu'elles ne forment plus guère qu'une seule enveloppe, et que la dissection de la peau devient fort difficile. Pour M. Sappey, la peau et le dartos ne devraient même pas être considérés comme deux couches distinctes, ce dernier représentant, suivant lui, l'élément musculaire de la peau.

Les limites du dartos sur les confins de la région sont difficiles à préciser, car la membrane se confond peu à peu avec le tissu cellulaire sous-cutané, en perdant les caractères qui lui sont propres.

Le dartos, dont Cruveilhier avait si bien reconnu les propriétés qu'il en avait fait un tissu spécial, le tissu dartoïque, est essentiellement composé de fibres musculaires lisses, reliées entre elles par des fibres de tissu conjonctif et des fibres élastiques. C'est un véritable muscle peaucier qui se contracte sous l'influence du froid et de l'orgasme vénérien, qui se relâche par la chaleur, et dont la tonicité diminue avec l'âge : de là les divers aspects sous lesquels se présente le scrotum ; tantôt ridé, ratatiné ; tantôt lisse et pendant. C'est à la contraction du dartos que sont dus les plis de la peau ; on les voit apparaître à mesure que le dartos se contracte. Cette contraction ressemble à celle des fibres musculaires de la vie organique : elle est lente, vermiculaire, et doit être distinguée de la contraction rapide du crémaster, qui porte brusquement le testicule en haut vers l'anneau, sans exercer la moindre action sur les deux premières enveloppes.

De l'adhérence intime du dartos à la peau il résulte que dans les plaies du scrotum, à la suite de la castration, par exemple, la peauj)résente une tendance à se recroqueviller, ce qui gêne la cicatrisation : aussi faut-il attirer les bords en dehors à l'aide de bandelettes coUodionnées. Cette tendance au renversement de la peau en dedans s'observe surtout dans les plaies verticales du

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scrotum telles qu'on en pratique, en général, pour extirper le testicule, et c'est pour éviter cet inconvénient que Jobert avait proposé de remplacer l'incision verticale unique par une incision h lambeau ; ce chirurgien taillait, sur la face antérieure du scrotum, un lambeau à base supérieure, le soulevait comme un couvercle, le rabattait ensuite et le suturait par ses bords.

L'un des accidents immédiats les plus communs h la suite do la castration est l'bémorrhagie. Celle-ci provient de deux sources : des artères du cordon, ou des artères tégumentaires. J'indiquerai plus loin la manière de conjurer l'hémorrbagio provenant de la première source. Quant aux ai'lères tégumentaires, voici CL' qui se passe : elles sont ouvertes au début de l'opération, mais, la peau et le dartos se rétractant immédiatement, elles ne donnent que peu ou pas de sang; lorsque le testicule est enlevé, on procède au pansement, et on lave la plaie avec de l'eau fraîche : aussi le dartos se rétracte-l-il de plus en plus et comprime-t-it les vaisseaux. Mais, lorsque le malade est reporté dans son lit et que la chaleur revient, le scrotum se relâche et les artérioles, cessant d'être comprimées, peuvent, quoique d'un faible volume, donner lieu à une hémoi^ rhagie abondante.

D. Couche celluleuse. — Si le dartos est uni par sa face externe h la peau de façon à former en quelque sorte avec elle une seule et môme couche, il n'en est pas de même de sa face inlerne. Celle-ci est séparée du plan sous-jacent, le crémasler, par une couche celluleuse très-liche. C'est dans les mailles de ce tissu conjonctif que se font les épanchements, les inllltrations de sang si fréquentes à la suite des contusions du scrotum. Grâce h son extrême laxité, il est possible d'énucléer avec les doigts lu testicule et le cordon, quand on a divisé les deux premières couches. De même, à la suite d'une plaie du scrotum, on voit le testicule s'échapper et pendre entre les cuisses du malade.

La couche celluleuse du scrotum se continue avec la couche celluleuse de la verge, qui présente les mêmes caractères : aussi les infiltrations se propagent aisément de l'une à l'autre région et peuvent acquérir très-^ite un développement considérable.

4° Crémoiter. — Le crémaster, désigné encore sous le nom de tunique éry- (liraîde, ne saurait être considéré comme une membrane continue. Il est composé de faisceaux musculaires, variables en nombre et en épaisseur suivant les sujets. Ces faisceaux, rouges et aplalis, sont disséminés sur la tunique sousjaccnte, tunique libreuse commune, et y adhèrent. Ils s'arrêtent en bas au niveau du testicule [fig. 218), sans toutefois le contourner pour former des anses complètes.

On a longtemps enseigné avec M. J. Cloquet que ce muscle n'était autre que la partie inférieure des muscles petit oblique et transverse entraînés par le testicule lors de sa descente dans le sac dartoîquc, mais cette manière de voir est inexacte. Voici d'ailleurs comment est disposé le muscle à sa partie supérieure. Au devant du cordon, dans le canal inguinal, existent des fibres arciformes {FA, (ig. 318), qui descendent plus ou moins bas et sont manifestement une dépendance du muscle petit oblique, mais ce n'est pas là le véritable crémaster. Celui-ci provient de deux faisceaux : l'un, externe, plus volumineux (OE), naît de l'arcade crurale, à l'intérieur du canal inguinal, et n'apparaît que lorsqu'on a fendu la paroi antérieure de ce canal; l'autre, interne, beaucoup plus petit {01), nait de l'épine du pubis. Ces deux faisceaux sont composésde

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libres musculaires qui, d'abord condensées, s'éparpillent ensuite à la suifaco liti cordon. II est donc plus exact de dire que le rréniastcr est un muscle spécial, indépendant des petit oblique et transverse, cl nous verrons plus loin, iiu chapitre Déufloppement, qu'il n'est autre que le gubemaculum leslis.

Les libres du crémasler sont striées et leur contraction détermine l'ascension brusque du teslicule vers l'anneau. On observe ce phénomène en excitant légèrement la peau de la cuisse; il se manifeste dans le coït, dans la contraction des muscles de la paroi abdominale, etc. Envoyant avec quelle vigueur se produit ce mouvement succédant à une faible excitation, il me parait rationnel d'admettre que la variété d'orchite dite par effort provient de ce que le testicule a été fortement appliqué et contusionné contre le pubis, à la suite d'une contraction énergique du crémasler.

5* Tunique fibreuse commune. — On désigne ainsi une enveloppe commune au cordon et au testicule. Elle adhère intimement par sa face externe au muscle crémasler, qui s'épanouit h. sa surface ; par sa face interne elle est en rapport intime, au niveau des testicules, avec le feuillet pariétal de la tunique vaginale.

Elle tapisse la surface interne du canal inguinal el se continue avec le fascia Iransversalis, dont elle peut Être considérée comme un prolongement.

La tunique fibreuse commune {voir la fig. 220, où elle a été fendue longitudiluUement et étalée), quoique mince et transparente et plutôt celluleuse que llbrense, oppose cependant une résistance considérable au développement des lumeurs du cordon.

«• Tunique vaginale. — La tunique vaginale est une membrane séreuse, c'està-dire un sac sans ouverture, qui joue eu chirurgie un rôle beaucoup plus important que les enveloppes précédentes et mérite par conséquent toute notre attention.

Lorsque le teslicule est attiré dans le scrotum vers la fin de la vie intra-utérine, il entraîne avec lui le péritoine et s'en entoure ; c'est cette enveloppe qui constitue la tunique vaginale (voir chapitre Développement).

La tunique vaginale présente à considérer un feuillet pariétal ei un feuillet viscéral. Le premier tapisse la face interne de la tunique fibreuse commune; le second recouvre le teslicule et l'épididyme. Pour se faire une idée exacte de sa liisposition, il convient d'éludier la vaginale sur une coupe transversale du testicule pratiquée suivant son axe au lé ro -postérieur, ainsi que le représente la ligure 319: on Toit alors qu'elle remonte à une certaine distance sur le cordon .

Elle se comporte d'ailleurs diFTéremment en dedans et en dedors. En dedans, elle tapisse la face interne du testicule, remonte à un centimètre environ au-dessus du bord supérieur de cet organe en revCtant le cordon, et se réfléchit ^u^ la fibreuse commune, de faijon à former le cul-de-sac tnlcrne. En dehors, elle tapisse la face externe du testicule, et rencontre l'épididyme, qui occupe cette face. En avant et en arrière, c'est-à-dire au niveau de la tète et de la queue de l'épididyme (voir fig. 220), la tunique vaginale passe direclerocnl sur cet organe et le maintient appliqué contre le teslicule ; au niveau du corps, la séreuse s'insinue entre les deux organes de façon à les séparer l'un de l'autre et à former en ce point une sorte de meso-testis. Elle remonte ensuite sur le cordon et par sa réflexion forme le cul-de-sac externe, qui siège à 15""' environ

7»9 ANàTOUIB topogrxpbiqub.

au-dessus du bord supérieur du teslicule, par conséquent un peu plus haut que

l'interne.

Il résulte de celle disposition que le bord supérieur du leslicule et la face interne de répididyme sonl seuls dépourvus de tunîqne vaginale.

Il est un détail important que ne me paraissent pas avoir signalé les auteurs

Flg. 119. — Cûupe vtrticatt et li

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et dont rendent bien compte les figures 219 et 220. Le testicule et l'épididyme ne sonl pus isolés de toutes parts dans la fibro-séreuse qui les entoure, comme l'est, par exemple, le cœur dans lo péricarde, ce que l'on pourrait déduire de la plupart des descriptions ; dans un point qui correspond à la queue de l'épididymo, les feuillets pariétal et viscéral s'unissent intimement l'un à l'autre, ou, ce qui revient au même, la tunique Dbreuse commune et la tunique albuginée adhèrent l'une ù l'autre. Le teslicule se trouve donc ainsi fixé cm bas et eu arrière. Il résulte do cette disposition que, lorsqu'un épanchement se produit dans la tunique vaginale, le testicule u'esl pas libre et flottant au milieu du