ENVELOPPES DD TESTICULE

liqiiidi?, ce fini aurait eu lieu sans celte adhérence ; c'est pourquoi, dansl'hydrocÈlo de la tunique vaginale, le testicule est toujours (sauf dans le cas d'inversion do rtSpididyme que je signalerai plus loin) situé en arrière, d'où le précepte de pratiquer la ponction en avant. Ce précepte d'ailleurs ne doit être mis absolument en pratique que dans le cas où l'on ne trouve pas de transparence, car, toutes les fois que ce symptôme existe, il faut ponctionner sur un point reconnu transparent au moment même de l'opération. On évitera de cette façon, à coup sûr, de blesser le testicule; l'important, en effet, n'est pas de préciser exactement la place qu'occupe cet organe, chose parfois difllcilo, mais de savoir où il n'est pat.

Dans l'hydrocële de la tunique vaginale, le testicule est englobé par le liquide, dételle sorte qu'à moins d'un ti-és-fatble cpanchement il est impossible d'isoler cet organe à l'aide du toucher, et c'est là un caractère clinique d'une haute importance. Lorsque sur un malade alTecté d'une hydroc&le du scrotum on constate nettement l'indépendance de la glanda séminale, c'est que le liquide n'occupe pas la cavité vaginale, mais une partie voisine, le cordon ou la tète de l'épididyme, par exemple.

La tunique vaginale est résistante : aussi ne cËde-t-elle pas à la pression excentrique, souvent considérable, développée par le liquide. Cependant, lorsqu'elle est très-distendue et qu'un choc brusque est exercé à sa surface extérieure, elle peut se rompre ; le liquide s'épanche dans la couche celluleusc Bous-dartoïque, se résorbe bientôt, cl il n'en résulte en général aucun accident. Je ne serais pas éloigné de croire que la ponction pratiquée par M. Monod dans la tunique vaginale pour y introduire quelques grammes d'alcool agit non pas un facilitant la résorption du liquide, comme il l'a pensé, mais en déterminant l'issue de la sérosité dans la couche celluleuse. J'ai vu ainsi disparaître presque instantanément sous mes yeux, à la suite d'une simple piqûre de la tunique vaginale, une bydrocèle qui se transforma en une infiltration du scrotum. L'infiltration disparut et le liquide se reproduisit rapidement dans la séreuse; c'est du reste ce qui se passe d'habitude.

Normalement, les deux feuillets de la tunique vaginale glissent l'un sur l'autre sans interposition de liquide, mais il est fréquent de voir ta séreuse s'enflammer en même temps que l'épididyme et se remplir de sérosité. Si le liquide est assez abondant pour comprimer le testicule et provoquer de vives douleurs, on l'évacuera à l'aide d'uuo ponction avec la lancette. J'ajouterai que l'inllummation dépasse quelquefois les limites de la séreuse, se propage aux autres enveloppes et prodoit une variété à'orchite pklegmoneuse ; c'est alors que les mouchetures sont indiquées et déterminent un dégorgement et un soulagement rapides. A la suite d'une vaginalile, qu'elle soit spontanée ou provoquée par une injection irritante, on observe parfois l'adhérence permanente et déilnitive des deux feuillets de la tunique vaginale. M. Gosselin a fait observer que cet état s'accompagne d'anémie testiculaire et de la disparition des spermatozoïdes .

La tunique vaginale est, de toutes les cavités séreuses, la plus fréquemment atteinte d'hydropisic ou d'épanchement chronique de sérosité, appelé bydrocèle. Au début, souvent pendantde longues années, parfois même toujours, la membrane conserve son épaisseur normale et la tumeur est transparente, ce qui constitue son caractère pathognomonique. Mais, sous des influences mal con-

nues^ sans doute à la suite de froissements répétés, elle finit par s'épaissir, par se vasculariser, à ce point que l'hydrocèle peut cesser d'être transparente alors que le liquide n'a pas changé de caractère. Le plus souvent cependant la disparition de la transparence tient aux modifications du contenu qui est devenu sanguinolent ; l'hydrocèle s'est alors transformée en hématocèle ou hydro-hématocèle.

Nous touchons ici au point le plus important de l'histoire clinique de la tunique vaginale. L'hydrocèle n'est donc que la première étape de l'hématocèle, et c'est de là qu'elle tire sa principale, sinon son unique gravité. En effet, l'hydrocèle est, en général, absolument indolente ; elle ne gêne que par son volume et son poids : aussi les malades ne se décident-ils à subir l'opération que lorsque la tumeur est considérable. C'est, à mon sens, une erreur. Dès qu un malade est atteint d'hydrocèle, on doit lui conseiller l'opération, et l'opération curative, non pas, je le répète, tant pour cette affection elle-même que pour éviter sa transformation en hématocèle, carie pronostic se trouve alors singulièrement modifié : autant la première est légère, autant la deuxième est grave.

Lorsque l'hématocèle de la tunique vaginale suit ce mode de développement, c'est-à-dire succède àunehydrocèle, on l'appelle hématocèle spontanéCy par opposition à l'hématocèle Iraumatique qui succède à un coup, à un froissement violent. Dans ce dernier cas, le sang s'épanche ordinairement en dehors de la tunique vaginale. 11 est le plus souvent infiltré; quelquefois cependant il s'enkyste et forme une tumeur pariétale, mais cet accident est fort rare. L'hématocèle traumatique se comporte d'ailleurs comme les épanchements sanguins ordinaires, exige le môme traitement et n'offre, en général, que peu de gravité.

Il n'en est pas de même de l'hématocèle spontanée. Ce qui caractérise cette dernière affection, c'est l'existence d'une fausse membrane d'épaisseur variable, pouvant acquérir jusqu'à un centimètre et plus, tapissant toute la surface interne de la tunique vaginale. Cette fausse membrane est-elle cause ou effet de la maladie? Résulte-t-elle de la condensation des caillots fibrineux consécutivement à un épanchement sanguin dans la tunique vaginale, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans les poches anévrysmales, ou bien se développe-t-elle primitivement, de telle sorte que ses propres vaisseaux fournissent le sang ? La première manière de voir était défendue par Velpeau, et la deuxième par M. Gosselin. Je suis convaincu que la maladie peut procéder de l'une et de l'autre façon. Une vaginalite chronique est ordinairement le point de départ de l'hématocèle spontanée, et je pense, avec M. Gosselin, que c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, mais l'hématocèle peut aussi être consécutive à un épanchement de sang, ainsi qu'on l'observe à la suite de certaines ponctions d'hydrocèle où le testicule a été blessé.

Quel que soit d'ailleurs le mode de production de la fausse membrane, que celle-ci soit primitive ou consécutive, elle constitue le principal obstacle à la guérison ; tant qu'elle n'est pas détruite, le sang s'épanche de nouveau au moindre froissement. Les injections irritantes ne produisent aucun résultat, elles ne la modifient pas. Si elle est très-épaisse, les procédés de l'incision, du drainage, du séton, etc., ne réussissent pas davantage et déterminent même assez souvent des accidents mortels : aussi faut-il en venir à la castration. C'est pour éviter cette grave opération que M. Gosselin a proposé son très-ingénieux procédé de la décor ticalion. On décolle la fausse membrane avec des pinces,

ENVELOPPES MI TRSTICUIiB.

mais elle est si adhérente à la surlace du testicule qu'on ne peut la détacher en re point, et de plus l'opération n'est pas sans danger. Je pense que, si la Tausse membrane est assez épaisse pour no pouvoir être détruite par la suppni'atiou après ouverture de la poche, le mieux est do recourir d'omblée à la castration, d'autant plus que le testicule atrophié n'ost plus apte à la sécrétion d'un sperme fécondant.

Il ne faut donc pas négliger de traiter une hydrocèle, même de petit volume, afin d'éviter sa transformation cnhémutocèle. L'opéralion ne présente d'ailleurs aucune gravité. La plus grande précaution consiste à éviter l'introduction de la teinture d'iode au sein de la couche celliUeuse, car il en résulterait une gantîrf^ne du scrotum.

J'ai déjà dit que M. Monod avait essayi^, dans ces derniers temps, de rendre l'opération plus simple encore en mélangeant une Irès-pelile quantité d'alcool au liquide de l'hydrocéle, dans l'inlention de le rendre absorbable. On obtient ainsi des résultats parfois étonnants, dus peut-être à l'inflltralion de la sérosité iintre les couches du scrotum, mais quelquefois aussi aucune modification ne se produit, et en tout cas ce n'est pas une ctire radicale ; j'ai toujours vu l'hydrocèlese reproduire, au moins chez l'adulle.

Béraud a signalé h la face externe de la tunique vaginale la présence de fibres musculaires dont un faisceau en particulier empêcherait la poche de se distendre uniformément et donnerait à l'hydrocMe la forme en bissac que l'on observe quelquefois.

La forme de celte tumeur est du reste extrêmement variable, ce qui tient en [grande partie h l'oblitération plus on moins complèlo du canal vagino-p6ritonéal après la naissance.

Si des doutes ont pu s'élevor sur lo mode de continuité du crémaster, il n'eu est pas de même de celui de la tunique vaginale; celte membrane est bien manifestement une dépendance du péritoine, puisqu'on retrouve assez souvent cette conlinuité après la naissance et qu'elle persiste même chez quelques sujets durant toute la vie. 11 existe alors un canal vagino-périlonéal qui donno lo plus souvent passage h une hernie vaginale.

D'autres auteurs, Velpeau en particulier, désignaient encore cette hernie sous le nom de congénitale, expression qui peut induire en erreur, puisqu'elle implique que les enfants sont venus au monde avec la hernie. Or, il n'en est rien :sur un total de 23,29^ enfants nés ou déposés h la Maternité de 1807 à 1812, Chaussier ne trouia qu'un seul cas de hernie inguinale au moment do la naissance. La hernie vaginale se produit donc dans les jours qui suivent; elle peut même, au dire de Malgaigne, ne survenir qu'à l'âge de vingt ou trente ans, sur des sujets offrant cependant la persistance du canal péritonéo-vaginal.

Le diagnostic de la hernie vaginale chez l'adulte est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, et au cours d'une opération on ne peut affirmer son existence que si l'intestin est en contact immédiat avec le testicule, sans interposition de sac. Néanmoins, dans la hernie vaginale, il s'en faut de beaucoup, suivant Malgaigne, que l'inteslin hernie soit toujours en contact avec le testicule; la hernie peut être arrêtée par un cloisonnement dans lo cordon au-dessus du testicule, et c'est pour traduire celle disposition que cet auteur créa les deux expressions de hernie vaginale funiculaire ei àe /ternie vaginale tesWculaire. Il

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déclara même que la hernie vaginale classique ou testiculaire était la plus rare.

Celte manière de voir fut conflrmée plus tard par Morel-Lavallée qui, en disséquant à l'hospice des Enfants-Trouvés une trentaine de hernies dans la tunique vaginale, ne trouva que deux fois l'intestin en rapport immédiat avec le testicule.

A la naissance, la communication entre le péritoine et la tunique vaginale est le plus souvent interrompue ; cependant les hydrocèles des petits enfants peuvent communiquer à cet âge avec le péritoine par un canal étroit : aussi ne fau1/-il pas employer l'injection iodée, d'autant plus que Taffection a une tendance à disparaître spontanément. J'ai plusieurs fois mis en usage dans ces cas, et avec succès, l'injection d'alcool suivant la méthode de M. Monod.

A la place du canal vagino-péritoncal on trouve plus tard un cordon celluleux plein, étendu de l'orifice supérieur du canal inguinal au cul-de-sac supérieur de la tunique vaginale. Une dépression en doigt de gant du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe [fig, 193, p. 637) témoigne de l'existence primitive de ce canal, et c'est à cette disposition, parfois très-prononcée, que sont dues les hernies inguinales de l'adulte, qui pour ce motif sont presque toujours obliques externes.

Le canal vagino-péritonéal peut ne pas être oblitéré dans tout son parcours. Qu'il reste sur le trajet du cordon spcrmatique un point non oblitéré et que cette petite cavité close se remplisse de sérosité, on aura de cette façon un kyste du cordon ; il peut même s'en rencontrer plusieurs superposés en forme de chapelet, ainsi que l'a signalé M. J. Gloquet. Il est assez fréquent de constater chez les enfants l'existence de ces kystes, qui sont facilement confondus avec le testicule non encore complètement descendu, ou que l'on regarde comme un troisième testicule. Ils sont mobiles, glissent sous les doigts, rentrent et sortent dans le canal inguinal, et paraissent réductibles : aussi les confond-on souvent également avec des hernies. J'ai constaté plusieurs fois les heureux effets de l'injection d'alcool dans ce cas. Une simple ponction avec un fin trocart suffit d'ailleurs, en général, à la guérison.

Au-dessous de la tunique vaginale se trouve la tunique albuginée, dont la description se rattache à celle du testicule.

Si, après avoir étudié en particulier chacune des enveloppes du testicule, nous cherchons à en présenter un résumé synthétique, nous voyons la disposition suivante : la peaii et le dartos sont si intimement unis ensemble qu'ils ne forment en réalité qu'une couche ; d'autre part, le crémaster, la tunique fibreuse commune et le feuillet pariétal de la tunique vaginale sont accolés entre eux au point de ne former également qu'une couche.

Il en résulte que, si en anatomie descriptive il est juste de décrire isolément les cinq couches précédentes, il n'est pas moins juste au point de vue chirurgical, au point de vue pratique, de n'en reconnaître que deux et de dire que le scrotum n'est en réalité composé que de deux couches : 1" la peau doublée du dartos ; 2° la tunique fibreuse recouverte en dehors par quelques fibres musculaires auxquelles elle sert de substratum et tapissée en dedans par un revêtement épithélial. Ajoutons que ces deux enveloppes sont séparées l'une de l'autre par une couche de tissu conjonctif très-lâche au sein de laquelle se font toutes les infiltrations. Lorsqu'on prend un lambeau sur le scrotum, pour boucher une fistule urinaire, par exemple, c'est la première couche seule qui sert de lambeau, et on la détache aisément, grâce au tissu conjonctif sous-jacent.

Les artères des enveloppes du testicule proviennunl des honteuses externes, branches de la fémorale, et de l'artère honteuse interne, branche de l'hypogastrique. Au nomhre de deus, l'une sus-aponévro tique et l'autre située au-dessous de l'aponévrose, les honteuses externes se distribuent aux enveloppes du testicule et s'anastouiosent largement avec les branches correspondantes du côté opposé. Dans un cas d'obstruction complÈtc de l'artère iliaque externe, M. Sappey a vu ces anastomoses atteindre le volume d'une plume de corbeau.

La honteuse interne fournit l'artère de la cloison.

Les veines accompagnent, en général, le trajet des artères. Il existe pour chaque artère deux veines honteuses externes ; elles se rendent dans la veine saphène interne. Toutefois un groupe important communique avec les veines du cordon spermatique. Les veines qui accompagnent l'artère de la cloison se rendent pour la plupart dans la veine honteuse interne ; quelques-unes remontent vers le pénis et se jettent dans la veine dorsale de la verge.

Les vaisseaux lymphatiques, très-nombreux, aboutissent aux ganglions inguinaux.

Les nerfs proviennent des branches génitales du plexus lombaire et aussi des nerfs honteux internes, branches du plexus sacré.