C. — ÉPIDIDYME

Véptdidyme est constitué par un tube séminifère, long de 6 mètres environ, plusieurs fois enroulé sur lui-même, auquel aboutissent les vaisseaux efférents du testicule et d'oii part le canal déférent. Considéré en place, avant toute dissection, l'épididyme représente un corps allongé dans le sens antéro-postérieur, aplati transversalement, couché sur le bord supérieur et postérieur du testicule qu'il recouvre à la manière du cimier d'un casque. L'épididyme empiète légèrement sur la face externe du testicule ; il est séparé de la face interne par les vaisseaux qui pénètrent dans la glande.

Telle n'est pas cependant toujours la situation de l'épididyme. Au lieu de recouvrir le bord postérieur du testicule, l'épididyme peut en recouvrir le bord antérieur, ce qui constitue l'inversion de répididyme bien étudiée par M. Royet. Cette disposition anatomique n'a pas seulement un intérêt de curiosité. J'ai dit

(1) Dans une hydrocèle enkystée spermatique, le liquide sortit trouble, lactescent ; je le consenrai dans un flacon. Quelque temps après, le liquide était devenu absolument limpide, mais au fond du vase existait un dépôt blanc, comme crayeux, d'un millimètre d'épaisseur environ. En agitant le flacon, le liquide reprenait ses caractères primitifs.

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plus hfiuL que le testicule était fixé en arrière par la réunion des deux feuillets de la luniquc vaginale, de telle sorte que, dans l'hydrocèle, l'organe est toujours situé eu bas et en arriére : mais, lorsqu'il y a inversion de l'épididyine, le testicule se trouvant fixé à la paroi antérieure de la poche, le liquide s'accumule en arriÈre, Il en résulte que dans l'hydrocèle de la tunique vaginale, s'il y a inversion du l'épididyine, le testicule est situé en bas et en avant. Que dans un cas semblable on ponctionne d'après la règle babituelle, c'est-à-dire en avant, le testicule est blessé, ce qui est arrivé maintes Tois. Bien que peu grave, cet accident doit être soigneusement évité, surtout parce qu'il prédispose à l'hématocèle : aussi je répèle : Ne vous préoccupez pas de savoir oii est le testicule dans l'hydrocèle, car on n souvent beaucoup de peine à le reconnaître, mais préoccupez- voua do savoir où il n'est pas. Ne faites jamais la ponction que sur un point reconnu transparent au moment même de l'opération : on évite ainsi non-seulement la blessure du testicule, mais encore celle du canal déférent et aussi des veines pariétales. Je ponctionne généralement sur l'une des faces latérales, celle où la transparence est le plus nette. II faut aussi éviter soigneusement de piquer la cloison avec la pointe du trocart, car la teinture d'iode pourrait y pénétrer et produire une baudo de sphacèle allant jusqu'au périnée L'inversion aniériewe que je viens de signaler est de beaucoup la plus fréquente, puisqu'elle se présente en moyenne une fois sur quinze ou vingt sujets et que, d'après M. Le Dentu, c'est d'elle que procèdent les autres variétés distinguées en latérale, supérieure, horizontale et en fronde.

Un reconnaît à l'épididyme trois parties : l'une antérieure, légèrement renflée, la tète ; une moyenne, le corps, et une postérieure, la queue ; distinction utile, car l'une de ces parties est fréquemment atteinte isolément,

Les rapports de la tunique vaginale avec l'épididyme ont été déjà signalés. Nous avons vu que la tête et la queue étaient appliquées immédiatement contre le testicule, tandis que le .corps en était séparé.

Le volume de l'épididyme, beaucoup moindre que celui du testicule, est variable comme cet organe lui-mômc. Il mesure un centimètre environ de hauteur, 5 à 6 centimètres de longueur, et 4 ou 5 millimètres d'épaisseur. Cette dernière dimension s'apphque au corps, parce qoc la télé est assez régulièrement arrondie. J'ai dit que, grâce à la résistance de la tunique albuginée, le testicule augmentait lentement de volume à l'état pathologique ; il n'en est pas de même de l'épididyme. Celui-ci n'est enveloppé que d'une membrane séreuse ; les circonvolutions nombreuses que décrit le tube dont il est formé sont reliées entre elles par une couche celluleuse lâche et abondante, en sorte qu'il peut atteindre en quelques heures un volume considérable, surtout au niveau de la queue. Il est souvent notablement plus gros que le testicule lui-môme, dans l'épididymite blennorrhagique, par exempte ; il existe alors une péri-épididymito. Si le gonflement marche rapidement, le retour à l'état normal se fait également très-vite dès que la résolution a commencé.

Il est souvent difficile, surtout à l'état pathologique, de distinguer au toucher le testiciile de l'épididyme. Pour y parvenir, le meilleur moyen consiste à saisir le scrotum tout entier dans la main gauche, et à le tenir immobile, puis ft explorer les deux faces latérales en faisant glisser légèrement à leur surface, d'avant en arrière, et d'arrière en avant, le pouce et l'index de la main droite. On arrive ainsi, sans faire souffrir le malade, à constater les plus minimes

différences de forme et de consistance. On reconnaît, même dans les cas les plus difficiles, le sillon qui sépare Tépididyme du testicule ; on voit si Tépididynae répond au bord postérieur, au bord antérieur, à Tune des faces de l'organe, c'est-à-dire s'il y a inversion.

La consistance de répididyme n'est pas la même que celle du testicule. N'étant pas bridé par une tunique fibreuse, cet organe est moins ferme, moins résistant, moins élastique. La consistance est la même dans tous les points, caractère fort important, car il n'est pas rare de la trouver altérée soit dans la totalité de l'organe, soit partiellement. Dans l'épididymite blennorrhagique, par exemple, il est de règle que l'organe tout entier soit envahi ; il est alors uniformément dur et ne présente aucune bosselure.

L'induration partielle de l'épididyme s'observe fréquemment dans deux circonstances principales : dans l'afi'ection tuberculeuse et à la suite de l'épididymite aigu6. Les tubercules des voies génitales débutent presque toujours par l'épididyme. Ils s'y présentent d'abord sous forme de noyaux très-durs, arrondis, nettement délimités, en général d'un petit volume, celui d'une noisette, par exemple, occupant l'une des trois parties de l'épididyme, quelquefois les trois à la fois, mais laissant toujours entre eux une portion de l'organe dont la consistance est normale. Les faits recueillis par M. Reclus démontrent qu'il existe souvent en même temps des tubercules dans la glande elle-même, mais qui ne sont pas appréciables cliniquement, grâce sans doute à la résistance et à l'épaisseur de la tunique albuginée.

Les tubercules de l'épididyme afTectent le plus ordinairement la forme caséeuse difiTuse, et non celle de la granulation miliaire considérée par l'école allemande comme constituant seule le tubercule. C'est pourquoi Rindfleisch, et avec lui M. Richet, n'admettent pas les tubercules de l'épididyme, mais une caséification de cet organe, une éyididymite caséeuse. Cette manière de voir, déjà repoussée par Cruveilhier, est réfutée par tous les travaux de l'école française, en particulier par ceux de M. Grancher. Les noyaux épididymaires sont bien des tubercules, et non pas un produit de l'inflammation. Toutefois on doit reconnaître, au point de vue clinique, deux formes bien distinctes de tuberculisation chronique, sur lesquelles Yelpeau et M. A. Després ont appelé particulièrement l'attention, une forme bénigne et une forme grave.

Dans la forme grave, les tubercules ne restent pas limités à l'épididyme : ils envahissent le testicule, le cordon, la prostate, les vésicules séminales, l'urèthre même, et il est rare que les viscères thoraciques en soient exempts; c'est alors qu'il convient de suivre le conseil donné par Dufour, à savoir, de ne jamais faire l'ablation de ces testicules tuberculeux. Mais, d'autre part, il n'est pas rare de voir les tubercules n'envahir que l'épididyme, se ramollir, suppurer, s'éliminer, en laissant à leur suite une cicatrice déprimée et adhérente caractéristique. La santé générale n'est nullement atteinte. Lorsque la suppuration se prolonge longtemps, qu'elle est très-abondante et épuise le malade ; lorsque des foyers multiples ont manifestement détruit la plus grande partie de la substance propre de l'organe, lorsque les trajets ûstuleux ont résisté aux traitements ordinaires, ainsi qu'à la cautérisation au fer rouge, proposée par M. Vemeuil, je suis d'avis, dans ce cas, de proposer la castration {{).

(1) J*ai enlevé un testicule dans ces conditions, en 1863, à un homme Jeune^ qui était arrivé au dernier degré d'émaciation. Depuis seize ans, sa santé n*a pas cessé d*ètre florissante.