RÉGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE

11 existe sur le squelelle, entre la face et le crâne, une vaste excavation limitée en dehors par l'arcade zygomalique et h laquelle on donne le nom de fosse zygomatique. Cette fosse est comblée à l'état frais par un grand nombre d'organes dont l'ensemble constitue la région de la fosse zygomatique.

Cette région ne présente pas un très-grand intérêt par elle-même, en ce sens qu'elle n'est qu'un lieu de passage ; elle n'a pas d'organe qui lui soit propre et n'est que rarement le point de départ d'affections chirurgicales, mais elle constitue une sorte de carrefour où aboutissent toutes les régions du voisinage, ce qui lui donne une certaine importance.

L'arcade zygomatique en dehors, l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde en dedans, le sphénoïde en haut et la tubérosilé du maxillaire supérieur en avant, forment sur le squelette les limites de la fosse zygomatique.

Vers le fond et à la partie antérieure, dans un point qu'on peut appeler le sommet de la fosse zygomatique, se voient deux feules qui communiquent largement avec elle : l'une horizontale, la fente sphéno-maxillaire ; l'autre verticale, la fente ptérygo-raaxillaire ; ces deux fentes sont continues entre elles.

J'ai longuement insisté, en étudiant ie plancher de l'orbite, sur la fente sphéno-maxillaire, à travers laquelle il faut faire passer la scie à chaîne pour séparer l'os malaire du maxillaire supérieur, dans la résection de ce dcraier os.

^^2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUB.

Indépendamment de ces fentes, un certain nombre de trous s'ouvrent dans la fosse zygomatique. Les principaux sont : en avant le trou sphéno-palatin (Voir M, pg. 60), qui s'y ouvre indirectement par Tintermédiaire de la fente ptérygomaxillaire ; le trou sphéno-palatin communique d'autre part avec les fosses nasales. Il joue un rôle très-important en pathologie, car c'est par ce trou que «'engagent les polypes naso-pharyngiens pour pénétrer dans la fosse zygoma- •iique, la remplir, proéminer ensuite à la joue et constituer le prolongement génien. Le trou peut alors prendre de grandes dimensions, ainsi qu'on peut le Toir sur une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren en 1860. En arrière on voit le trou ovale, qui donne passage au nerf maxillaire inférieur, et le trou sphéno-épineux, par lequel s'engage l'artère méningée moyenne pour pénétrer •dans le crâne.

La fosse zygomatique est remplie par une masse abondante de tissu adipeux au sein de laquelle sont plongés les divers organes de la région : la graisse est molle, demi-fluide, participe un peu des caractères que nous avons reconnus à la graisse de l'orbite, avec laquelle elle se continue d'ailleurs au sommet de •cette cavité.

Le peloton adipeux de la fosse zygomatique se continue encore avec celui de la fosse temporale {fig, 4) ; ces deux fosses n'en forment en définitive qu'une «eule divisée conventionnellement en deux parties par l'arcade zygomatique. La graisse se continue en outre avec celle de la joue.

Pour découvrir les organes contenus dans la fosse zygomatique, il faut détacher par deux traits de scie l'arcade zygomatique et rabattre avec cette arcade le muscle masséter qui s'y insère. On découvre ainsi l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur avec le tendon du muscle temporal qui s'y attache de la manière que j'ai figurée (page 22). Je ne fais que rappeler l'importance que présente ce mode d'insertion pour l'opération de la resection de la mâchoire inférieure. Vient ensuite le ptérygoïdien externe, qui occupe une grande partie de la région. Fixé d'une part à la face externe de l'apophyse ptérygoïde et à la fosse zygomatique par deux faisceaux distincts, ce muscle va s'attacher à la partie antéro-interne du col du condyle de la mâchoire. A sa face externe apparaissent le nerf massétérin, les nerfs temporaux profonds, antérieur et postérieur, et le nerf buccal.

En dedans du ptérygoïdien externe on trouve quatre nerfs : le lingual, le ■dentaire inférieur, l'auriculo-temporal et le temporal profond moyen.

La région tout entière est traversée de dehors en dedans et presque horizontalement par une artère flexueuse volumineuse, la maxillaire interne, qui, située d'abord immédiatement en arrière du col du condyle, se place entre le ptérygoïdien externe et le muscle temporal; s'engageant entre les deux faisceaux du ptérygoïdien externe, cette artère devient de plus en plus flexueuse et gagne le sommet de la fosse zygomatique. L'artère maxillaire interne occupe donc successivement plusieurs points de la région. Dans ce trajet elle fournit quatorze branches collatérales ainsi divisées :

Tympanique.

^. , , - Petite méningée.

€mq branches as- K, , . ,

^ , / Ménmgée moyenne.

Temporale profonde antérieure.

Temporale profonde postérieure.

RÉGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE. 3i3

i Dentaire inférieure.

Mfissélérine.

Buccale.

Les ptérygoidienncs.

. La palatine supérieure.

T> .jt . ( Alvéolaire.

Deux antérieures \ ^ . .^ .

I Sous-orbitaire.

^ , , . ( Vidienne.

Deux postérieures t^, , , ..

^ I Plérygo-palatme.

Une quinzième branche, la branche sphéno-palaline, pénétrant dans la fossenasale correspondante par le trou sphéno-palatin, y représente la branche terminale.

Généralement flexueuses, ces artères sont surtout remarquables en ce que^ cheminant au milieu du tissu adipeux qui remplit la fosse zygomatique, elles necontractent aucune adhérence avec ce tissu ni sEVecles organes voisins ; on peut en quelque sorte les disséquer avec des pinces, en enlevant peu à peu la graisse^ qui les enveloppe.

Je crois pouvoir expliquer par ces flexuosités des branches artérielles, par le peu d'adhérence des artères aux parties voisines, caractère commun d'ailleursà la plupart des artères de la face, une circonstance très-heureuse qui a dû frapper tous les chirurgiens. Lorsqu'on pratique la resection de Tos maxillairesupérieur, un certain nombre des branches de la maxillaire interne sont coupées ; il survient aussitôt une hémorrhagie extrêmement abondante ; le sang pleut de toutes parts : or il est très-rare qu'il soit nécessaire d'avoir recours à un moyen hémostatique quelconque : l'hémostase se fait spontanément et vite. En voici, selon moi, la raison.

J'ai insisté, à propos du cuir chevelu, sur la disposition des artères qui y adhèrent si intimement qu'il faut, pour les découvrir, les sculpter avec des^ ciseaux, et j'ai fait remarquer que cette adhérence apportait un obstacle puissant à l'hémostase spontanée, puisque l'artère ne pouvait ni se rétracter ni diminuer de calibre. La disposition des artères de la face, et en particulier decelles qui occupent la fosse zygomatique, est donc absolument inverse de la précédente : leur surface externe n'adhère pas ; elles ne sont fixées qu'à leur origine et à leur terminaison, en sorte que, si on les coupe, et surtout si on les arrache, les deux bouts se rétractent aussitôt et se resserrent : d'où la ccssatioa de l'hémorrhagie.

L'abondance des vaisseaux rend néanmoins dangereuses les plaies de cette région: c'est ainsi que Marjolin dut, au dire de Blandin, pratiquer la ligature de la carotide primitive pour s'opposer à une hémorrhagie provenant de cette source. L'opération ne réussit pas à arrêter l'hémorrhagie, et je n'en suis pas surpris, car elle ne pouvait pas réussir. Ce n'est pas en effet la carotide primitivequ'eût dû lier Marjolin, car cette ligature n'a aucune efficacité sur une plaie dela maxillaire interne, le sang revenant par la carotide interne : c'était sur la carotide externe que devait porter le fil. D'où cette conclusion pratique : toute hémorrhagie provenant delà fosse zygomatique, rebelle aux moyens ordinaires d'hémostase, nécessite la ligature de la carotide externe seule.

La blessure de l'artère maxillaire interne a été considérée comme un accident presque inévitable de la désarticulation de la mâchoire inférieure, par suite da

rapport immédiat de cette artère à son origine avec le col du condyle, mais M. Maisonneuve a écarté ce danger en nous faisant connaître le procédé que j'ai indiqué plus haut.

Le plan le plus profond de la région est représenté par le squelette, sur lequel on trouve les trous ovale et sphéno-épineux.

Immédiatement au-dessous du trou ovale est situé le ganglion otique accolé à la face profonde du nerf maxillaire inférieur, auquel il est annexé. Ce n*est pas ici le lieu de décrire ce ganglion ; je rappellerai seulement que c'est de lui qu'émane le nerf qui anime je muscle interne du marteau, nerf dont la source n'est pas dans le facial, mais bien dans la branche motrice de la cinquième paire. C'est également du ganglion otique que part le filet moteur destiné au muscle péristaphylin externe, dont nous avons vu la relation intime avec la trompe d'Eustache, qu'il est chargé d'ouvrir à chaque mouvement de dé* glutition.

La fosse zygomatique présente à son sommet la fente ptérygo-maxillaire, par laquelle s'établit la communication avec l'orbite. On y trouve les nerfs qui traversent la fente sphénoîdale. On y rencontre également la veine ophthalmique sortant de l'orbite pour gagner le sinus caverneux. Or quelques-unes des veines de la fosse zygomatique se jettent dans cette veine au niveau de la fente ptérygomaxillaire et établissent ainsi une communication entre les circulations veineuses extra- et intra-crâniennc, nouvelle source de phlébite pour les sinus de la dure-mère, dont Blandin signale déjà deux cas dans son Traité d'anatomie topographique.

L'organe le plus important que nous trouvions au sommet de la fosse zygomatique dans la fente ptérygo-maxillaire, c'est le nerf maxillaire supérieur et ses branches, avec le ganglion sphéno-palatin, ou ganglion de Meckel, qui y est annexé. Ce rapport n'aurait pour nous qu'un intérêt secondaire, si l'on n'avait proposé dans ces dernières années de pratiquer à ce niveau la resection du nerf dans certain cas de névralgie opiniâtre, opération que j'ai décrite précédemment.

En résumé, la fosse zygomatique, remplie par une abondante couche de graisse et par le muscle ptérygoïdien externe, est traversée dans le sens vertical par des branches nerveuses provenant du nerf maxillaire inférieur, et dans le sens horizontal par l'artère maxillaire interne. Cette région tire son véritable intérêt de ses communications avec les régions voisines, ainsi :

En haut, elle se continue avec la fosse ou plutôt avec la loge temporale : c'est pourquoi les abcès sous-aponévrotiques de la tempe viennent saillir dans la fosse zygomatique ; de même les tumeurs se propagent très-aisément de l'une à l'autre région ;

En bas et en dehors, elle est en rapport avec la cavité buccale et avec la joue. Aussi est-il possible d'explorer cette région par la bouche et d'y porter les instruments ;

En avant, la fosse zygomatique communique : 4° avec la cavité de l'orbite par les fentes sphéno-maxillaire et ptérygo-maxillaire : d'où la propagation des tumeurs de l'une à l'autre région par ces voies ; 2® avec la fosse nasale correspondante par le trou sphéno-palatin, à travers lequel s'engagent les prolongements des polypes naso-pharyngiens pour venir ensuite faire saillie à la joue ; 3® avec la cavité crânienne par la fente sphénoîdale; 4*" elle n'est séparée de la cavité

CONFORMATION. DIMENSIONS DU PHARVNX. 3i5

du siuus maxillaire que par une coque osseuse fort mince que délruisenl facilenaenl les productions pathologiques ou les manœuvres opératoires ;

En arrière, elle est en rapport avec la région parolidienne, dont les abcès y cheminent aisément, et avec l'articulation temporo-maxillaire. C'est dans la fosse zygomatique que va se loger le condyle dans les luxations de la mâchoire inférieure.

DU PH.VRYNX.

Doit-on rattacher i'étiide du pharynx à celle de la tôte, ou bien convient-il de le décrire comme une région du cou? Les deux opinions peuvent se soutenir, et la chose a d'ailleurs par elle-même peu d'importance. Cependant, c'est avec la cavité buccale et les fosses nasales que le pharynx présente ses principaux rapports, c'est par ces mêmes voies qu'on en pratique l'exploration : aussi m'a-t-il paru plus logique de présenter l'étude du pharv'ux immédiatement après celle de la bouche et de le rattacher ainsi a la télé plutôt qu'au cou.

Confonn&tioii. Dimensions dn pharynx.

Le pharynx est une cavité limitée : en haut, par l'apophyse basilaire ; en arrière, par la face antérieure de la colonne cervicale ; se continuant en bas avec l'œsophage ; communiquant en avant et de haut en bas avec les fosses nasales, la cavité buccale et le larynx.

Étendu de la base du crâne au bord inférieur du cartilage crlcoïde, le pharynx représente un large vestibule commun aux voies respiratoires et aux voies digestives.

Les parois qui circonscrivent le pharjnx sont incomplètes; il possède une paroi postérieure et des parois latérales, mais il ne possède pas de paroi anlérieure ; celle-ci est remplacée par les trois orifices de cavités que je viens de mentionner. 11 en résulte que le pharynx peut être comparé à un cylindre dont on aurait enlevé environ la moitié antérieure, qu'il a la forme d'une gouttière ouverte en avant, dont le fond repose sur la colonne vertébrale.

C'est la forme d'une gouttière que prend le pharynx, si on le considère sur une coupe horizontale (jï;. 113), mais, envisagé sur une coupe verticale (/îjr. 110), il rev€t la forme générale d'un entonnoir dont la base est en haut et le sommet en bas. Cette forme en entonnoir n'existe toutefois qu'à partir du voile du palais.

En effet, au niveau de l'Isthme du gosier, le pharynx présente une largeur de 2 à 4 centimètres, tandis qu'à sa partie inférieure, là oii il se continue avec l'œsophage au niveau du bord inrérieur du cartilage cricoîde, il n'offre plus qu'une largeur de 14 millimètres (D' Mouton).

Celte disposilion est IrÈs-importante à connaîtri.'. Lorsque certains individus avalent gloutonnement, comme cela arrive si souvent chez les aliénés, l'aliment franchit l'isthme dn gosier, s'arrête vers le sommet de l'entonnoir pharyngien, oblitère l'oriQce supérieur du larynx et détermine une suffocation immédiate. C'est dans ce même point que s'arrêtent assez souvent les corps étrangers, tels que fragments d'os, pièces de monnaies, cailloux, etc.

Les liquides introduits dans le pharynx passent moins vile dans ce point rétréci et restent par conséquent plus longtemps en contact avec la muqueuse