PORTION NASALE DU PHARYNX

cricoïde, c'est-à-dire par la limite inférieure du pharynx, répond au corps de la sixième vertèbre cervicale.

La longueur comprise entre les limites extrômes varie de 11 à 13 centimètres. Ce qu'il importe surtout de connaître, c'est la distance qui sépare l'arcade dentaire de l'orifice inférieur du pharynx ou supérieur de l'œsophage, ce qui est tout un. Cette notion est indispensable pour apprécier le point précis où siègent soit un corps étranger, soit un rétrécissement de l'œsophage, pour savoir si l'instrument a dépassé ou non le pharynx. Or, chose singulière, cette mensuration n'a été donnée jusqu'à présent par aucun auteur classique, et n'a été faite que dans ces derniers temps par M. le D' Mouton. Aussi trouve-t-on dans certaines observations de rétrécissement de l'œsophage des détails comme celui-ci : « Rétrécissement siégeant au commencement de l'œsophage, à 25 centimètres des arcades dentaires. »

La distance qui sépare l'arcade dentaire de l'orifice inférieur du pharynx est de 15 centimètres, et j'engage fortement les fabricants d'instruments de chirurgie à graduer leurs cathéters œsophagiens à partir d'une longueur de 15 centimètres.

Le pharynx se divise naturellement en trois poj^twns : une portion nasale^ une po?*tion buccale et une portion laryngienne.

Portion nasale du pharynx.

La portion nasale du pharynx est généralement décrite sous le nom d'arrièrecavité des fosses nasales, dont elle est en efi'et la continuation.

Elle est limitée : en haut et en arrière, par l'apophyse basilaire très-obliquement inclinée ; en bas, par le voile du palais ; sur les côtés, par les ailes internes des apophyses ptérygoïdes. Sa hauteur est de 2 à 3 centimètres et sa largeur d'environ 3 centimètres.

Nous connaissons le voile du palais : j'ai signalé la manière dont il se redresse pour intercepter toute communication entre la portion buccale et la portion nasale au moment de la déglutition. J'ai insisté longuefïient sur la forme, la situation précise du pavillon de la trompe d'Eustache, qui occupe les parois latérales de cette région. J'ai également signalé la fossette de Rosenmûller et l'erreur si fréquente qu'elle fait commettre dans le cathétérisme de la trompe. J'ai enfin montré (page 142) comment Politzer a ingénieusement utilisé les données physiologiques de la déglutition pour substituer au cathétérisme, non dans tous les cas, bien entendu, un mode d'insufflation beaucoup plus facile et moins désagréable pour les malades. Inutile donc de revenir sur tous ces points.

Il n'en est pas de mémo de la paroi postéro-supérieure, dont l'étude se rat-

K, paroi du pharynx.

lé, troatseau fibreux pharyngien.

M, amygdale.

5» épiglotte.

0, glandes épiglottiques.

P, cartilages arythénoîdes.

Q» canal palatin antérieur.

R, cartilage thyroïde.

S, premier anneau dé la trachée.

T, cartilage cricoïde.

U, deuxième anneau de la trachée.

V, are antérienr de l'atlas.

X, apophyse odontoïde.

Y, 08 hyoïde. *

Z, apophyse basilaire.

a, sinus sphénoïdal.

b, sinus frontal .

c, narines.

d, ventricules du larynx.

e, lèvre supérieure.

f, glande sublinguale.

Çf muscle génio-glosse.

h, muscle génio-hyoïdien.

i, muscle mylo-hyoîdien.

ANATOMIE TOPÛGBAPniQUE.

tache complètement à celle du pharynx et qui présente pour le chirurgien le plus gand intéi'Ël.

J'ai CPU utile, vu son importance, de la représenter isolément, en en conservant aussi exactement que possible les dimensions réelles et les rapports.

Cette paroi est exclusivement Formée par la Tace inFéiieure de l'apophyse basilaire. Elle est très-inclinée en bas et en arrière.

L'axe de l'apophyse forme avec l'horizon un angle obtus ouvert en bas et en avant.

La face inférieure de l'apophyse basilaire est recouverte par un trousseau

A, ire >B14ri(ur d> TiUu. i SS, ilnui iphtDaidlt.

AB, ipDpbjH bulUipt. Tf, truunciu Ohreui,

PD, tHlli|i>l«llBo. Vt, Iroiiiemc «riibre BM'ictlB.

PU. taJo du piLùi. . |

fibreux (TF) qui offre une épaisseur considérable. Sa forme est triangulaire ; le sommet s'engage entre l'apophyse basilaire et l'apophyse odontoïde ; la base regarde la cavité pharyngienne. Son épaisseur sur la figure 111 est de 18 millimètres et sa hauteur de â7 millimètres. L'importance de ce tissu fibreux vient de ce qu'il est presque toujours le point de départ des polypes naso-pbaryngiens, de ces singuliùres tumeurs de aature fibreuse qui ont une prédilection si

PORTION NASALE QU PHARYNX. ;ua

marquée pour le sexe masculin et pour l'adolesceuco. Le professeur Gosselin, dans sa Clinique diti'urgicale , a énais cette opinion que les polypes nasopharyngieus tendraient à disparaître spontanément lorsque le sujet arrive à l'âge de 24 à 25 ans, en sorte que, si le malade touche h cette période de la vie, le chirurgien pourrait se conlentiT de pratiquer une opération palliative .

On comprend aisément comment, partis de l'apophyse basilaire, les polypes remplissent d'abord la portion nasale du pharynx, envoient ensuite des prolongements dans les Tosses nasales et les cavités qui les avoisinent (sinus sphénoïdal, sinus maxillaire), dépriment le voile du palais, apparaissent dans la portion buccale, et descendent même jusque vers la base de la langue dans la portion laryngienne. On comprend également qu'ils usent peu à peu l'apophyse basilaire et envoient un prolongement dans la cavité crânienne. J'ai dit plus haut que, par te trou sphéno-palatin, une partie de la tumeur pouvait gagner la fosse zygomatiquo et faire saillie à la joue.

L'extirpation des polypes naso-pharyngîens est d'une impérieuse nécessité ; abandonnés à eux-mêmes, ils entraÎDent fatalement la mort par l'entrave apportée aux fonctions et surtout par les hémorrbagies répétées et abondantes qu'ils provoquent. Ce n'est pas ici le lieu de traiter celte importante question de médecine opératoire. Je ferai toutefois remarquer que la voie la plus rationnelle et la plus directe pour arriver sur le point d'implantation des polypes naso-pharj-ngiens est la voie nasale, puisque l'apophyse basilaire est exactement située sur le prolongement de la cavité des fosses nasales ; c'est d'ailleurs la voie préconisée d'abord par M. Chassaignac et suivie actuellement par M. Ollier.

De plus, en attaquant le polype par la voie nasale, vu l'inclinaison en bas de l'apophyse basilaire, on dominera en quelque sorte l'implantation du polype et l'on pourra raser as.sez facilement la siuTace d'insertion en agissant de haut en bas ; si l'on attaque au contraire par la voie palatine en suivant la pratique de Nélaton, on arrivera moins directement sur le pédicule et on sera moins bien placé pour raser de haut en bas l'apophyse basilaire ; cependant les fosses nasales sont si étroites que, si le polype n'y a pas envoyé de prolongements qui les aient dilatées de façon h rendre la manœuvre opératoire plus facile, je considère pour cette dernière raison la voie palatine comme préférable à la voie nasale.

L'inclinaison en bas et en arrière de l'apophyse basilaire rend également compte d'un fait important : c'est qu'il est impossible do passer convenablement un lil galvano-caustique ou une chaîne d'écraseur autour du pédicule d'un polype naso- pharyngien en suivant la voie buccale. Un ne peut, en elfet, embrasser ainsi la tumeur que de haut en bas, et le trait de section aura nécessairement une direction oblique, inverse de celle de l'apophyse basilaire ; il restera, après l'opération ainsi pratiquée, un gros pédicule qu'il faudra ensuite détruire par la cautérisation : par ce procédé l'opération sera donc toujours partielle.

Pour enlever complètement un polype naso-pharj'ngien avec l'écraseur, il faudrait pouvoir passer la chaîne au-dessous du pédicule et la faire manœuvrer de bas en haut ; c'est cette indication qu'avait essayé de remplir, il y a une quinzaine d'années, M. Ilanipola en passant la chaîne d'un petit écraseur par

Tangle interne de rœil, en suivant la voie lacrymale. Je répétai, à cette époque, la manœuvre sur le cadavre, avec M. Rampola, et je ne suis pas surpris que la méthode, tout ingénieuse et rationnelle qu'elle est, n'ait pas fait fortune.

Portion buccale du pharynx.

La portion buccale du pharynx est comprise : entre le voile du palais en haut, la base delà langue et l'épiglotte en bas, la face latérale du pharynx sur les côtés.

C'est la partie la plus large du pharynx ; elle mesure 3 à 4 centimètres de largeur sur 4 à 5 de hauteur.

La portion buccale du pharynx répond à la colonne vertébrale. En portant le doigt au fond de la bouche, on sent le tubercule de Tare antérieur de l'atlas qui se trouve situé à peu près exactement sur le prolongement de la voûte du palais. Dans cette exploration, le malade doit regarder directement en avant, sinon les masses latérales de Tatlas viendraient se placer sous le doigt du chirurgien et pourraient en imposer pour une tumeur ou un déplacement osseux.

Par la portion buccale du pharynx on peut également explorer le corps de Taxis et celui de la troisième vertèbre cervicale en portant fortement le doigt en bas, mais il est impossible d'arriver ainsi jusqu'à la limite inférieure du pharynx, puisque celle-ci répond au corps de la sixième vertèbre cervicale.

L'exploration de la colonne vertébrale par la bouche fournira de très-précieux renseignements pour le diagnostic des fractures et des luxations des deux ou trois premières vertèbres cervicales.

J'ai dit plus haut que tout ce qui est situé derrière le pilier antérieur du voile du palais appartient au pharynx. En arrière de ce pilier se trouvent les piliers postérieurs. Ces derniers, essentiellement constitués par le muscle pharyngo-staphylin, se rapprochent brusquement l'un de l'autre dans le second temps de la déglutition, à la manière de deux rideaux, et contribuent puissamment à interrompre à ce moment toute communication entre les portions buccale et nasale du pharynx.

Les piliers antérieur et postérieur, réunis en haut à la luette, s'écartent en bas et laissent entre eux une sorte de fossette dans laquelle est logée l'amygdale.

Il est donc tout à fait rationnel de décrire l'amygdale en môme temps que la portion buccale du pharynx, dont elle constitue la partie essentielle. C'est avec le pharynx et non pas avec la langue que l'amygdale affecte des rapports importants qu'on ne doit jamais perdre de vue ; c'est à lui qu'elle doit être rattachée.

De Tamygdale.

\j amygdale^ appartenant au groupe des glandes lymphatiques, est composée de vésicules closes sphéroïdales rangées autour des dépressions ou lacunes dont sa face interne est creusée. Ces vésicules sont analogues à celles qui siègent à la base de la langue.

Situées sur les parties latérales du pharynx dans l'écartement que laissent

DE L AMYGDALE. 351

entre eux les deux piliers du voile du palais, les amygdales ont en général la forme d'une amande dont le grand axe vertical est légèrement incliné en bas et en arrière.

Le volume des amygdales varie beaucoup suivant les sujets ; c'est à peine si leur face interne dépasse les piliers chez quelques-uns, tandis que chez d'autres elles forment dans la cavité du pharynx un relief tel que les deux amygdales arrivent à se rencontrer.

De cette hypertrophie des amygdales résultent un certain nombre d'accidents, surtout chez les sujets en voie de développement où elle est le plus fréquente. C'est ainsi que la voix est profondément altérée, que, la respiration ne pouvant se faire par les narines, les malades dorment la bouche ouverte et font entendre un ronflement considérable. Aussi les muqueuses buccale et pharyngienne se dessèchent et s'enflamment, d'où la production d'un catarrhe naso-pharyngien qui peut se propager à la trompe d'Eustache et amener la surdité. La respiration se fait mal, il en résultera parfois un arrêt de développement du thorax qui retentit, ainsi que Ta fait remarquer M. Ghassaignac, sur tout le reste de l'organisme.

Ajoutons que les sujets atteints d'hypertrophie des amygdales sont exposés à des angines à répétition, à des abcès* Il ne faut donc pas hésiter un instant à pratiquer l'amygdalotomie toutes les fois que ces glandes sont développées outre mesure.

L'amygdale se prolonge en bas et en amèrc, en sorte que son extrémité inférieure est cachée. C'est pour cela qu'il faut abaisser la langue avec le bord de l'amygdalotome, incliner l'anneau en bas et en arrière pour y engager la glande, pour la charger en quelque sorte en passant au-dessous d'elle, et presser ensuite latéralement sur les piliers. Si la glande n'est pas très-volumineuse, le chirurgien profltc du dégagement qui se produit toujours, par suite de l'effort de vomissement provoqué par la présence de l'instrument dans la gorge, pousse alors la brochette et attire à lui la lame.

Le tissu de l'amygdale est normalement dense et serré : aussi se laisse-t-il très-facilement diviser par l'instrument de Fanestock. Mais il n'en est pas de môme lorsque la glande vient d'être enflammée : le tissu est alors mou, friable, et n'offre aucune résistance sous l'instrument. Il se déchire, les lambeaux peuvent même tomber sur l'oriflce supérieur du larynx et déterminer des phénomènes de suffocation, ce qui m'est arrivé dans un cas où j'eus le bonheur de rattraper avec le doigt les fragments détachés. De là je conclus qu'il ne faut jamais enlever une amygdale lorsque le sujet vient de traverser une période inflammatoire : je considère qu'il convient d'attendre au moins un mois.

Un autre inconvénient très-grave peut encore résulter de cette précipitation à enlever une amygdale avant que la régression du processus inflammatoire soit complète. Bien que l'amygdale reçoive ses artères de sources multiples, la pharyngienne inférieure, les palatines et la linguale, cette glande est à l'état normal si peu vasculaire, que c'est à peine s'il s'écoule quelques gouttes de sang après l'amygdalotomie, et l'opération peut se faire dans l'immense majorité des cas sans plus d'inconvénient à cet égard que l'avulsion d'une dent. Les choses se passent bien différemment sur une amygdale enflammée ; les vaisseaux y sont très-développés, et, en opérant à cette période, on fait courir au malade les risques d'une hémorrhagie parfois très-grave. Un de mes élèves m'ayanl demandé

AMATOHIE TOPOGRAPHI^UB'.* de lui enlever les amygdiilcs, je lui Ils observer pour les raisons précédentes ] es TK ON VP CB

Fig. m. — PfifMiration e oup d pUary —L ai sur la liijnt mfdian ei bnrd» on t é é a wu n te paquft vaiculo-nerfitux de leipace ma-atlto-pharyngin

EF, tfif,\aUt.

GH, «rf gnod hipagli»».