UU PHARYNX
qu'il élait prérérable d'attendre quelques semaines. La Jeunesse ne doulant de rien, ce jeune homme se pratiqua lui-même l'opération avec un amygdelotome : il en résulta une hémorrhagic qui compromit ses jours. M. Verneuil, appelé en toute hâte, se rendit maître de l'hémorrhagie en appliquant une longue pince comprenant entre ses deux branches, l'une intérieure, l'autre extérieure, toute la région tonsillaire.
Un point capital dans l'histoire de l'amygdale, c'est le rapport qu'elle affecte par sa face externe avec les gros vaisseaux et nerfs qui remplissent l'espace maxillo -phaiyngien.
Pour bien voir cet espace ainsi que les rapports do l'amygdale, il convient de pratiquer la coupe dite coupe du phat-ynx ; de bien disséquer toutes les parties et de fendre ensuite la paroi postérieure du pharynx sur la ligne médiane (ïoir/Fff. !12).
Entre la face interne de la mâchoire inférieure doublée du muscle ptérygoldien interne et la paroi latërdle du pharynx, existe un espace prismatique et triangulaire dont la base est en arrière et repose sur la colonne vertébrale ; dont le sommet est en avant aux attaches des muscles constricteurs. Dans cet espace se trouvent, en procédant de dedans en dehors : la carotide interne, immédiatement appliquée sur la paroi latérale du pharynx; la veine jugulaire interne, placée en dehors de l'artère ; le pneumogastrique, placé en arriére et entre ces deux vaisseaux. On y rencontre également l^s nerfs : grand sympathique, grand hypoglosse, glosso- pharyngien et spinal (1).
On peut constater, d'aprËs la ligure 11:2, que l'amygdale A n'est séparée de l'artère carotide interne Cl que par l'épaisseur de la paroi pharyngienne, c'est-àdire par un plan musculeux et un plan fibreux, tous les deux fort minces.
11 est aisé de concevoir d'après cela la crainte légitime que devait jadis éprouver un chirurgien prudent, je ne dis pas à retrancher l'excédant d'une amygdale, mais à énucléer au bistouri cette glande de su fossette. Voici ce que dit Blandin à ce sujet : » L'extirpation dos amygdales doit être considérée comme une opération plus que téméraire : aussi, lorsque les ganglions glandiformes ont subi une véritable hypertrophie inflammatoire, doit-on se contenter d'exciser leur partie exubérante, sur le niveau des piliers ifui les circonscrivent. » Béclard citait dans ses cours un cas où l'ouverture de la carotide interne fit périr un malade opéré par un chirurgien dépourvu, sans doute, des connaissances anatomiques précédentes.
Grâce à l'instrument de Fanestock, pareil accident n'est plus à reduuler. On le voudrait, qu'on ne pourrait pas atteindre la carotide interne, par la raison que la lame agit parallèlement au plan de l'artère, qui fuirait devant elle ; et d'ailleurs l'amygdalotomo ne fait que ce que conseillait Dlaudin, il enlève la partie exubérante de l'amygdale.
Le rapport de la carotide interne avec la glande doit être présent à l'esprit du chirurgien chaque fois qu'il ouvre un abcès de la paroi latérale du pharynx. Frappé des dangers que court alors le malade, J.-L. Petit avait imaginé le pharyngotome pour pratiquer cette opération avec plus de sécurité.
, (I) Joprle le le cieor de remarque r sur la flgure 112 !■ direction ob lit) ua sacomlanie de La caroitd» «xtema, ei da ao rcponer h ce que j'ai dit on éluJi.\nl h région parotidionne relativement «b point où cette artère pi^nèirG dans la loge de la glande : il «en très-utile de comparer entre ellM j Âce point tic vdo les Hjiurei 01 et ^^2.
11 n'est pas rare de voir Tamygdale affectée de tumeurs épithéliales, cancéreuses ou syphilitiques. 11 faut savoir que ces tumeurs, en s*ulcérant, peuvent atteindre la carotide interne et déterminer une mort subite par hémorrhagie, ce que M. Lasègue m'a dit avoir observé en juillet 1874 sur un malade de son service atteint d'une ulcération syphilitique.
Portion laryngienne du pharynx.
Étendue de Tépiglotte et de la base de la langue au bord inférieur du cartilage cricoïde, cette portion a la forme d'un cylindre complet, formé en avant par la face postérieure du larynx. La portion laryngienne mesure de 5 à 6 centimètres de hauteur. Elle va se rétrécissant de haut en bas pour constituer le sommet de l'entonnoir pharyngien et ne mesure plus que 14 millimètres de diamètre dans le point où elle se continue avec l'œsophage.
La portion laryngienne ne prête à aucune considération spéciale, si ce n'est que les corps étrangers qui s'y arrêtent peuvent déterminer une asphyxie immédiate, ainsi que je l'ai dit plus haut.
Structure du pharynx.
Les diverses couches dont se compose le pharynx au point de vue topographique sont de la plus grande simplicité. On ne peut s'en rendre bien compte que sur une coupe horizontale.
Elles se présentent successivement dans l'ordre suivant, en procédant de la surface intérieure vers la surface extérieure du pharynx :
1** Une couche muqueuse, M ;
2* Une couche glanduleuse, GG ;
3* Une couche fibreuse appelée aponévrose pharyngienne, AP ;
4* Une couche musculaire, GM ;
5* Une couche fibro-celluleuse, GF.
Au-dessous de ces couches, qui constituent la paroi pharyngienne, se trouvent une couche fort importante de tissu conjonctif lâche et lamelleux (GG), et plus profondément l'aponévrose prévertébrale (AV), les muscles prévertébraux (MP) et le corps de la deuxième vertèbre cervicale, sur lesquels repose le pharynx.
Le pharynx, au point de vue topographique, est donc composé de cinq couches successives séparées de la colonne vwtébrale par une couche lamelleuse très-lâche de tissu conjonctif, sorte de grande cavité séreuse dont l'existence s'explique par les mouvements incessants d'abaissement et d'élévation que le pharynx exécute au-devant de la colonne vertébrale.
Lorsque cette couche de tissu conjonctif s'enflamme, il en peut résulter la formation d'un abcès auquel on donne le nom d'abcès rétro-pharyngien. On comprend de suite la gravité des symptômes auxquels donne lieu cette collection purulente, par suite de son voisinage avec les voies respiratoires. Tantôt l'abcès repousse en avant la paroi pharyngienne, qui bombe vers la bouche, ou bien il vient faire saillie sur les parties latérales du cou. 11 peut descendre le long de la colonne vertébrale, car ce tissu cellulaire forme au-devant des vertèbres une couche continue jusqu'au coccyx. Toutefois cette migration du pus se produit plus ordinairement dans les abcès froids, dans ceux qui sont consécutifs
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La muqueuse présente des caractèi'es différents, suivant qu*on Texamine dans les portions nasale, buccale et laryngienne.
Elle est épaisse et rougeâtre dans la portion nasale. J*ai insisté déjà sur le bourrelet qu'elle forme autour du pavillon de la trompe d'Eustache, par laquelle elle se continue avec la muqueuse de la caisse du tympan.
La muqueuse pharyngienne présente une aptitude remarquable aux ulcérations et aux inflammations chroniques. Rien de plus commun que le catarrhe naso-pharyngien. 11 est la cause ordinaire des obstructions de la trompe d'Eustache, et bon nombre d*otites moyennes ne reconnaissent d'autre cause que la propagation du catarrhe naso-pharyngien à la muqueuse de la caisse. M. le docteur de la Bellière a rattaché la production de l'otite des tuberculeux à cette origine, et je partage complètement son opinion. Aussi est-il utile d'instituer chez les phthisiques avec le traitement général un traitement local, afin de rendre plus rare un accident qui, indépendamment de la douleur, affecte profondément le moral des malades.
Le meilleur mode de traitement du catarrhe naso-pharjugien consiste à faire pénétrer des liquides médicamenteux dans la portion nasale du pharynx. Pour cela il suffit de faire passer un courant d'eau par l'une des narines, pendant que le malade suspend sa respiration. Le liquide passe au-dessus du voile du palais tendu, et ressort par l'autre narine après avoir complètement nettoyé tout Tappareil olfactif.
La muqueuse de la portion buccale du pharynx est plus mince et moins colorée que celle de la portion précédente. Elle est pâle et plissée dans la portion laryngienne.
La couche glanduleuse est d'une épaisseur remarquable. Ce sont les glandes qui donnent à la muqueuse son aspect grenu et chagriné. Leur inflammation donne naissance à une variété particulière d'angine, l'angine glanduleuse.
La couche fibreuse, insérée en haut à l'occipital et au rocher, constitue la charpente du pharynx, auquel elle donne une certaine résistance. Libre en haut par sa surface externe, où elle apparaît sous la forme d'une surface 1)lanche quadrilatère, elle est bientôt recouverte par les constricteurs du pharynx, qui y prennent insertion. Sa surface interne adhère intimement aux deux couches précédentes, afnsi qu'à la face externe de Tamygdale, à laquelle elle forme une sorte de loge.
La couche musculaire constitue la partie fondamentale du pharynx. Elle se compose des trois constricteurs imbriqués l'un sur l'autre, en procédant de l'inférieur, qui est le plus périphérique, au supérieur, qui est le plus interne. Il faut y ajouter le stylo-pharyngien, le pharyngo-staphylin, et aussi le petit muscle amygdaloglosse, qui double l'amygdale. Ce sont ces muscles qui impriment au pharynx les mouvements brusques d'ascension en vertu desquels il se porte à la rencontre du bol alimentaire. Les muscles peuvent être contractures dans le tétanos aigu et opposer un obstacle insurmontable à tout mouvement de déglutition.
La couche musculaire est recouverte en arrière d'une toile cellulo-fibreuse, beaucoup moins résistante, il est vrai, que la couche fibreuse propre, mais qui n'en constitue pas moins un feuillet facilement isolable, en sorte que les muscles sont compris dans une véritable gaine fibreuse.
Les artères du pharynx proviennent principalement de la pharyngienne infé-
