hyoidienne latérale

I hjoidD.

ukI« rijlo.hjoiilicii.

muictc digulrii|ai.

I mniclo digulriqna.

A la Face profonde du muscle, au contraire, on rencontre une couche cetliitcuse llche, plus on moins chargée de graisse, qui permet des glissements faciles

RÉGION 9tl8-HY01DIEKNK LATÉBALE.

sur lo feuillet aponévrotiquesous-Jacenl. Gr&ceà cette dispoailion, il est permis d'emprunter à larégion sus-hyoïdienne un lambuau cutané comprenant les cou- '■hes précédentes pour réparer des pertes de substance, parfois même la perte totale de la lèvre inférieure, après l'ablation d'un épitliélioma, par exemple. On est surpris de la facilité avec laquelle les téguments de la région sus-hyoïdienne glissent et se laissent attirer en haut. Ce procédé de restauration de la lèvre inférieure ne donne toutefois que des résultats définitifs médiocres, à cause de l'adhérence du lambeau à la mâchoire, de son aplatlssemenl, qui sont dus à l'absence de bordure et de doublure muqueuses: aussi est-il préférable, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut, de prendre, quand on le peut, le lambeau où existe une muqueuse, c'est-à-dire à la joue.

La couche celluleuse lâche qui siège au-dessous du peaucier communique avec celle des régions voisines: aussi les inflammations s'y propagent aisément et ne peuvent rester limitées à la région sus-hyoïdienne. Il en est de môme des collections purulentes, qui fusent et s'étendent parfois au loin dans les autres régions.

On trouve dans cette couche sous-cutanée, surtout à la partie supérieure de la région, une certaine quantité de tissu adipeuxqui peut 6lre lo point de départ de lipomes. C'est sans doute aux dépens do cette couche que se développent ces bourrelets cellulo-adjpeux qui entourent comme d'une immense collerette le cou de certains sujets, ainsi que la plupart des chirurgiens de Paris ont pu en voiril y a quelques années un curieux exemple dans les hôpitaux.

Lhcouche uponévrotique présente des variétés individuelles nombreuses, ce qui d'ailleurs est loiu d'ëlre spécial à cette région. Elle est parfois réduite à une simple toile celluleuse, surtout en avant. En arrière, elle est toujours plus résistiuitc et se fixe sur la bandelette Ûbreuse (LF, fig. 120) qui sépare d'une façon eflicace la région sus-hyoïdienne de la région parolidienno.

Fixée en arriére à cette bandelette fibreuse et par conséquent ù la gaine du nmscle sterno-cléido-masloïdiea, l'aponévrose s'attache, en haut, au bord inférieur de la m&chuire ; en bas. au corps et aux grandes cornes de l'os hyoïde ; en avant, elle s'amincit pour se continuer sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. Là ne se borne pas sa description. En munie temps que le feuillet superllciel passe à la face externe de la glande sous-maxillaire, un feuillet profond t^'en détache et tapisse la face interne de la j^laiide; les deux feuillets superflciclet profond vont se réunir l'un à l'autre en haut et en bas, au niveau delà m&choire et de l'os hyoïde. De cetU; disposition résulte, pour la glande sous-maxillaire et les ganglions lympbatiques qui l'entourent, la formation d'une véritable loge fibreuse qui enkyste ces organes elles sépare complètement de la parotide. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur cette disposition, dont le lecteur se rendra mieux compte d'après la coupe verticale aotéro-postérieure de la région [/îff. M5i.

Glande sous-niaxillaire et ganglions lymphatiques (1).

La glande toHS-maxHIaire est une glande salivaire app.irtonanlaii groupe dos glandes en grappe. Elle occupe une grande partie de la région sus-hyoïdienne

(11 La glande s l'anAre linguale, c

aire mo parait devoir Tormer la qualri^nie pion de la région, parce li> plus souvent en bas te niusclo dJgaairirjue et iine, dans la ligature de 'a glande »ous-maiill»irc avant le muscle.

et se trouve, dans Tattitude normale de la tête, cachée en partie par le corps de la mâchoire inférieure, à laquelle elle répond directement et qui en conserve d'ailleurs Tempreinte.

En examinant les figures 412 et 143, le lecteur se fera, je pense, une idée trèsnette des rapports assez complexes de la glande sous-maxillaire.

Quoique recouverte par les trois couches précédentes, dont la troisième lui forme une loge complète, elle est en réalité très-superficielle : aussi la découvret-on facilement à Taide d'une incision courbe à concavité supérieure pratiquée au niveau de la grande corne de Tos hyoïde. De même, la glande enflammée, hypertrophiée, ou dégénérée, fait rapidement une saillie très-appréciable à la région sus-hyoïdienne.

Encadrée en quelque sorte par les ventres antérieur et postérieur du muscle digastrique qu'elle déborde presque toujours en bas, elle repose profondément sur les muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse.

Elle est appliquée directement sur le tronc des artère et veine faciales, qui longent son bord, sup.érieur, sur l'artère sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse. Elle répond indirectement à l'artère linguale, dont la sépare le muscle hyo-glosse. Toutefois la minceur de ce muscle est telle qu'il protège faiblement l'artère dans une opération chirurgicale. Il faut le soulever délicatement avec une pince et l'inciser endédolant pour découvrirl'artère linguale.

Par son extrémité postérieure, la glande répond à la carotide externe et à la veine jugulaire interne; elle en est séparée par une distance assez faible pour qu'on ait à se préoccuper de ce dangereux voisinage au cours d'une opération sur la région.

Les rapports de la glande sous-maxillaire avec de nombreux vaisseaux montrent toute la gravité de son extirpation ou de celle des tumeurs qui l'environnent : des hémorrhagies mortelles en ont été plusieurs fois la conséquence. L'opération est toutefois possible, facile môme relativement à l'extirpation totale de la glande parotide que j'ai déclarée impossible. Il existe, en effet, une différence radicale entre ces deux glandes au point de vue de leurs connexions avec les vaisseaux et les tissus fibreux. Toutes deux, il est vrai, sont situées dans une loge aponévrotique, mais, tandis que la parotide adhère aux parois (à la paroi externe surtout) de cette loge qui envoie dans son épaisseur de nombreux prolongements, la sous-maxillaire en est indépendante : aussi, grâce à la laxité extrême du tissu cellulaire qui l'entoure de toutes parts, cette dernière est-elle énucléable. La glande sous-maxillaire reçoit de la faciale des branches nombreuses et volumineuses, mais moindres cependant que celles fournies à la parotide par la carotide externe. De plus, et surtout, la glande sous-maxiUaire n'est pas traversée comme la parotide par une artère et un nerf importants dont le sacrifice est fatal dans une extirpation sérieuse et complète de la parotide. Je rappellerai enfin la profondeur et Fétroitesse de la loge parotidienne, qui rendent les manœuvres opératoires difficiles ; je rappellerai également les rapports presque immédiats de la parotide avec la carotide et la jugulaire internes au fond de l'excavation.

Malgré le voisinage des vaisseaux, on peut donc sans témérité tenter l'extirpation de la glande sous-maxillaire dégénérée. M. Verneuil l'a enlevée plusieurs fois et a régularisé d'une manière heureuse l'opération, l'a rendue beaucoup moins grave en procédant par énucléation de haut en bas, doucement, lente-