RÉGION SUS-HYOIDIENNE LATÉRALE

ment, en liant h mesure les vaisseaux qu'il rencontrait. On redoublera de prudence en arrivant à l'extrémité postérieure delà tumeur où se trouvent les gros troncs carotidiens. On pourra, en suivant l'exemple de M. Verneuil, pédiculiser la tumeur en ce point et lier en masse. L'une des difficultés de l'opération consiste dans la profondeur h laquelle il faut pénétrer, en sorte que, si des artères volumineuses donnent au fond de la plaie, il est impossible ou du moins très-difficile de les lier. Je recommande particulièrement la torsion exécutée par mon procédé, qui plusieurs fois m'a rendu dans des cas analogues un véritable service.

Le canal excréteur de la glande sous-maxillaire, canal de Warthon, se dégage de l'extrémité antérieure delà glande pour pénétrer, immédiatement au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, dans le plancher de la bouche. Un prolongement de la glande accompagne le canal. J'ai suffisamment insisté sur le canal de Warthon (page 316) pour n'avoir pas à y revenir ici.

Dans la loge fibreuse occupée par la glande sous-maxillaire se trouve, sur le trajet du nerf lingual, le ganglion neneux sous-maxillaire, qu'il me suffit de mentionner.

Les ' ganglions lymphatiques jouent dans la région sus-hyoïdienne un rôle prépondérant. En nombre variable, ces ganglions sont situés dans la loge fibreuse de la glande, et en contact immédiat avec le tissu glandulaire. Lorsqu'ils sont tuméfiés, ils recouvrent la glande et font à la région sus-hyo!dienne une saillie parfois si bien circonscrite qu'on pourrait la croire formée par la glande elle-même. Velpeau ne prétendait-il pas qu'on n'extirpait jamais la glande, mais seulement les ganglions qui l'entourent?

Sila tumeur est récente et d'origine inflammatoire, on ne pourrait guère avoir affaire qu'à une adénite ou bien à la distension des culs-de-sac glandulaires par rétention de k salive. Or la douleur est extrêmement vive dans ce dernier cas, la tumeur est nettement circonscrite et on peut constater surtout qu'il ne sort pas de salive par le canal excréteur correspondant. Quant à l'inflammation primitive de la glande sous-maxillaire, elle est excessivement rare. On l'observe néanmoins dans certains cas ; la glande peut suppurer et le pus se faire jour par le canal de Warthon.

Un gonflement subit, limité à la loge sous-maxillaire, présentant un volume considérable d'emblée, accompagné d'une très-vive douleur, ne pourra guère être développé qu'aux dépens de la glande; on devra immédiatement rechercher si la salive s'écoule par le canal de Warthon, et l'on pratiquera le cathétérismedece canal. Dans un cas analogue que j'observai avec le docteur Millet, en 1873, la glande sous-maxillaire s'était tuméfiée subitement au milieu du repas et la douleur était si vive qu'elle provoquait une véritable angoisse. Tous les accidents disparurent presque immédiatement par le cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai avec un stylet fin. Je no pus déterminer si cette rétention brusque de la salive avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le canal excréteur, par un bouchon de mucus ou par un simple spasme du conduit. La malade n'avait jamais rendu de calcul salivaire.

La glande sous-maxillaire est plus que les autres glandes salivaires exposée h la production des calculs. S'ils sont d'un petit volume, ils pénètrent dans le canal de Warthon, deviennent sous-muqueux et sont éliminés après avoir provoqué de très-vives douleurs, dues sans doute à la résistance extrême qu'oppose

3'J(t ANATOMIK, TOPOGHAPniQUE.

le catiiil a la ilisloiisioii. (Juand ils ont acquis un volume consiilérablo, celui d'une noiselle, par exemple, ils rcsUal conlinÉs dans la glande, font saillie à la région sus-liyofdienne, se perçoivcnl ix travers la peau sous la forme de noyaux, dni's el doiveal ôtpe enlevés par cetUi région, s'ils déterniiuenl des accidents.

Lorsque la région sus-hyoïdienoo tout ouliére esL occupée par une tumenT' diirase, dure, de nature évidemmen t maligne, est-il possible de faire la part d& ce qui appartient k la glande sous-maxillaire el aux ganglions lymphatiques ? Si' l'induration est secondaiiT ri a «nccédé à nn épithélioma développiï sur la cii

incn

e»Pollde eiwme

cr.

grand

n«rr KTtind Iii|i.^1mm.

'il'.

ugul.-,™ inlrnic.

■HtM

tldieiiie

Cl lu «giou tu>-b

HB

muH

••rh digiUtiqui.

conscription lymphatique des ganglions, nul doute (juc ces ddrniei's soient seuls en cause, mais, lorsque la tumeur s'est développée primitivement dan» la région, le diagnostic devient à peu prôs impossible.

Comme toutes les glandes en grappe, la sous-maxillaire est susceptible de subir la dégénérescence cancéreuse et sarcomateuse. On l'observe louU'foia ti'às-raremenl. II en est de ni(>mu des adhérences et des ctiondromes de la gland», signalés çîi el là par les auteurs, mais que pour mon compte je n'ai jamais rencontrés.

Les ganglions sous-maxillaires reçoivent les vaisseaux lymphatiques provenant (le la peau dufroni, du iien. des lièvres; ceux i]Lii naissent de In joue ut de«

RÉGION Srs-HÏOIDIENNE LATÉRALE. 39)

gencives inférieures. Kn conséquence, une tumeur épitbéliale développée dans ces diverses régions pourra a'accom pagne r de l'engorgement des ganglions. C'est un des premiers phénomènes auxquels donne lieu l'érysiptle de la face.

Une affection fréquente, assez grave, intimement liée à l'inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, est le phlegmon sus-hyoïdien et l'abcès qui en est la conséquence. Voici la pathogénie la plus ordinaire de ce phlegmon : carie dentaire à la milchoirs inférieure, ostéo-périoslite alvéolodentaire, adénite consécutive. Souvent le% phénomènes se bornent là et le ganglion ne suppure pas, mais je rappelle que la glande sous-maxillaire et les ganglions sont enveloppés de tous côtés par une atmosphère celluleuse fort lâche ; l'inflammation se propage quelquefois du ganglion à ce lissu et produit un adéno-plegmon sous-aponévrolique,bien circonscrit àla région, qu'il ne dépasse ordinairement pas. La profondeur à laquelle est situé le foyer inflammatoire explique pourquoi la fluctuation n'y devient manifeste que tardivement: aussi ne faut-il pas attendre, pour ouvrir et débrider, que la présence du pus soit absolument évidente.

Lorsqu'on ouvre, même à l'aide d'une incision profonde, les abcès sousaponévrotiquesde la région sus-hyoïdienne, on n'a pas trop à se préoccuper des vaisseaux ile la région; ceux-ci, étant recouverts par le feuillet interne de la loge fibreuse, ne sont pas refoulés vers la peau, mais vers la cavité buccale où ils ne risquent pas d'ôtre atteints.

5° Plan musculaire. — Après avoir enlevé la glande sous-maxillaire, le tissu cellulaire, les ganglions qui l'entourent, et le feuillet aponévroLique profond, on trouve un plan disposé ainsi que le montre la ligure 1!20.

Ce plan estconstitué par des muscles sur lesquels reposent les vaisseaux et les nerfs de la région. Les muscles sont, en procédant de l'extérieur à l'intérieur : le stylo -hyoïdien, le digastrique, le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosso. Il est inutile de présenter ici une description détaillée de ces muscles ; que le lecteur veuille bien seulement remarquer la direction difTérente des fibres du mylo-hyoidien et de l'hyo-glosse, détail utile à connaître pour la ligature de l'artère linguale. Je signalerai également le bord postérieur du muscle mylo-hyoSdien (MM), dont le relief, très-appréciable, forme le bord antérieur du petit triangle hypoglossohyoïdien et constitue un point de repère important dans cette môme ligature.

Vaisseaux et nerfs de la région sus-hyoïdienne latérale.

Les vaisseaux sont ; l'artère et la veine faciales, l'arlérc et la veine linguales, avec leurs branches collatérales.

Les artères naissent parfois d'un tronc commun ; de même, les veines vont aboutir à la jugulaire interne par un tronc unique. Ce sont ces vaisseaux qui, dans l'cxtirpatioD des tumeurs de la région sus-hyoïdienne, constituent le pédicule sur lequel M, Verneuil jette une ligature pour prévenir toute hémorrhagie.

L'artère faciale passant au-dessus du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylo-hyoïdien pénètre dans la région sus-hyoïdienne, où elle correspond à l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire ; de là elle' se porte en haut, puis devient horizontale au niveau de la face supérieure et interne de

la glande sur laquelle elle se creuse une gouttière, et abandonne en ce point .un grand nombre de branches collatérales qui pénètrent de suite dans le parenchyme glandulaire. Après avoir fourni une branche souvent volumineuse, la tous-menlale^ Tartère faciale se redresse sur le bord de la mâchoire au-devant du masséter et suit le trajet incliné plus haut (page 288).

Quant à la veine faciale, elle accompagne Tartère, la croise et reste sur un plan plus superficiel.

• La disposition de Tartère et de la veine linguales intéresse plus vivement le chirurgien. Remarquons d*abord que ces deux vaisseaux, tout en suivant une voie parallèle, ne sont pas contigus dans la région sus-hyoïdienne, mais séparés Tun de Tautrc par le muscle hyo-glosse. La veine, située sur un plan plus superficiel que Tartère, répond à la face externe du muscle ; elle est de plus côtoyée par un nerf volumineux, le grand hypoglosse.

Le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien en avant, le ventre postérieur du digastrique en arrière, et le nerf grand hypoglosse en haut, délimitent un petit triangle dont Taire est occupée par le muscle hyo-glosse. La base du triangle est en haut et correspond au nerf hypoglosse, le sommet est en bas et correspond à Tos hyoïde. Il peut donc être désigné sous le nom de triangle hypoglosso'/iyoïdien. L'artère linguale le traverse d'arrière en avant, et c'est là qu'il convient de la découvrir pour en faire la ligature.

Les détails anatomiques qui précèdent permettent de se rendre exactement compte du meilleur procédé opératoire à mettre en usage ; il peut se résumer ainsi : pratiquer une incision courbe à concavité supérieure au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, de façon à encadrer le bord inférieur de la glande sous-maxillaire; relever la glande; chercher le tendon du muscle digastrique et le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien ; découvrir le nerf grand hypoglosse ; soulever doucement avec une pince le muscle hyo-glosse ; inciser ce muscle en dédolant. On trouve alors l'artère linguale, dont la direction est sensiblement parallèle à celle du nerf grand hypoglosse ; quelquefois, cependant, elle est située un peu au-dessus.

L'artère linguale fournit une branche collatérale importante, la sublfnguak, €elle-ci peut naître dans le triangle hypoglosso-hyoïdien, et l'on court risque alors de la prendre pour le tronc principal.

Outre le grand hypoglosse sur lequel je viens d'insister, la région sus-hyoïdienne contient le nerf lingual, auquel est annexé le ganglion sous-maxillaire. Situés tous tleux à la face externe du muscle hyo-glosse, le grand hypoglosse et le lingual forment en ce point un plexus anastomotique. Je mentionnerai encore le rameau mylo-hyoïdien du nerf dentaire inférieur, qui traverse obliquement la région pour se rendre au muscle mylo-hyoïdien et au ventre antérieur du digastrique, et enfin, tout à fait en haut et en arrière, le nerf glosso-phatyngien.

Région sus-hyoïdienne médiane.

Les deux muscles digastriques, insérés sur les côtés de la symphyse du menton dans la fossette digastrique^ ne tardent pas à s'écarter l'un de l'autre pour se porter en bas et en dehors et s'engager chacun sous l'arcade fibreuse qui le rattache à l'os hyoïde.