TRACHÉE-ART&RE

figure 122 montre que sur le sujet qui a servi au dessin elle eût été évitée dans une ponction sur la ligne médiane. On y trouve souvent un ou deux ganglions lymphatiques.

Les couches au niveau de cet espace sont : la peau, l'aponévrose, les muscles sous-hyoïdiens et la membrane crico-thyroïdienne. 11 est donc très-facile de pénétrer dans le larynx par cette voie. C'est celle qu'avait suivie d'abord Vicqd'Azyr et que conseillait Blandin. « On pourrait à la rigueur, dit cet auteur, faire la ponction delà membrane crico-lhyroïdienne avec un trois-quarts; je pense môme qu'avec des précautions convenables, ce serait là le meilleur mode opératoire. » L'opinion de Blandin n'a pas prévalu. Il ne paraît pas y avoir cependant d'inconvénient à ponctionner d'abord la membrane crico-thyroïdienne pour pratiquer ensuite la crico-trachéotomie, ainsi que le fait actuellement M. de Saint-Germain, maisje répète que l'espace ne permet l'introduction d'une canule à trachéotomie que s'il est agrandi.

Les plaies du larynx pratiquées à ce niveau répondent à la portion sous-glottique : aussi la phonation est-elle abolie.

Cartilage cricoide.

Le cartilage ancoïde présente une forme annulaire; on l'a comparé avec raison à une bague dont le chaton serait tourné en arrière. 11 mesure de 6 à lOmillimètres de hauteur en avant et de 20 à 25 millimètres en arrière.

La cricotomie est-elle dangereuse, comme le pensait Trousseau? Doit-on absolument rejeter l'opération de Boyer, c'est-à-dire la section du cricoïde et des premiers anneaux de la trachée après incision préalable de la membrane cricolhyroïdienne? Oui, chez l'adulte, car on peut tomber sur un cricoïde ossifié ; et, ne le fùt-il pas, la section du cricoïde serait d'un faible secours à cause de la difficulté d'écarter les deux lèvres de la plaie. Mais chez l'enfant, où le cartilage est flexible et tendre, il n'y a aucun inconvénient à employer cette méthode.

Quant à l'argument tiré du mémoire de M. Hénocque, à savoir que, sur 52 cas de fractures du larynx, 19, où il y avait fracture du cricoïde, ont été suivis de mort, il ne prouve rien relativement à la gravité de la section isolée du cricoïde ; il prouve seulement que la fracture de ce cartilage ne se produit que sous l'influence d'un traumatisme intense.

Trachée-artère.

La trachée-artère fait immédiatement suite au cartilage cricoïde et se termine à l'origine des bronches. Klle commence à la sixième vertèbre cervicale et finit à la quatrième dorsale. La trachée a la forme d'uu cylindre dont on aurait enlevé le cinquième postérieur environ.

Sa direction est verticale, mais il ne faut pas oublier que, dans ce plan vertical, elle se dirige obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, en sorte qu'elle est d'autant plus superficielle, et partant plus accessible, qu'on se rapproche davantage de son origine (voir la figure 146).

La trachée est composée d'anneaux cartilagineux incomplets dont les deux extrémités dirigées en arrière sont reliées entre elles par des fibres musculaires

TiLLAri. — Anat. topographiqne. 2t>

402 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

lisses. Les anneaux sont unis les uns ciux autres par une membrane fibreuse qui forme comme la charpente de la trachée. Cette membrane, très-résistante, est composée de fibres de tissu conjonctif et d'un grand nombre de fibres élastiques. Cette disposition permet de comprendre le développement bizarre de tumeurs gazeuses siégeant sur les côtés de la trachée et communiquant avec sa cavité; véritables hernies de la membrane fibreuse produites en général sous l'influence de violents efforts d'expiration.

Grâce à sa structure, la trachée est douée d'une remarquable élasticité qui lui permet de se prôler à tous les mouvements du cou.

Lorsque la trachée a été divisée en travers, les deux bouts s'écartent l'un de l'autre en raison de cette élasticité"; si la section est complète, le bout inférieur est attiré vers la cavité thoracique et il faut passer un fil au-dessous de l'un des anneaux cartilagineux pour le ramener en haut et le fixer au bout supérieur. Si la plaie de la trachée est incomplète, la position fléchie de la tète et du cou suffira en général pour amener le rapprochement. 11 ne faut, dans tous les cas, jamais suturer la peau, ce qui amènerait nécessairement de l'emphysème.

Ce dernier accident se produira surtout dans le cas de plaie étroite de la trachée et des téguments qui la recouvrent. 11 faudrait alors agrandir la plaie cutanée.

Lorsque les deux bouts de la trachée n'ont pas été rapprochés l'un de l'autre au moment de l'accident, ou qu'ils s'écartent malgré cette précaution, ils se cicatrisent isolément, diminuent de calibre et tendent à s'oblitérer. Cette tendance est surtout marquée pour le bout supérieur qui ne fonctionne plus. Ce dernier peut arriver rapidement jusqu'à l'oblitération complète. Il en résulte la production d'une fistule trachéale et la perte définitive de la voix. Dans un cas de ce genre, M. Dolbeau put, à l'aide de manœuvres ingénieuses et compliquées, obtenir le rétablissement normal de la respiration et de la voix (Thèse du D' Planchon, 1869).

Une autre espèce de fistule trachéale est celle qui est consécutive à la trachéotomie, lorsque la canule est restée trop longtemps en place : dans ce cas, qui est fort rare, la muqueuse trachéale et la peau sont réunies l'une à l'autre par une membrane cicatricielle. La guérison n'est obtenue qu'à l'aide d'une opération autoplastique, ainsi que Velpeau Ta fait le premier.

Le calibre de la trachée peut diminuer sous l'mfluence de causes organiques. Je signalerai surtout les rétrécissements d'origine syphilitique.

Les mouvements de la trachée sont facilités par l'atmosphère celluleuse, constamment dépourvue de graisse, qui l'enveloppe de toutes parts; on pourrait presque dire qu'elle glisse dans une membrane séreuse. Aussi peut-elle se mouvoir dans le sens vertical et dans le sens latéral. Grâce à cette mobilité, elle échappe aisément à la compression exercée par une tumeur développée sur ses côtés. Mais par contre il en résulte pour l'opérateur une réelle difficulté à fixer l'organe dans la trachéotomie. On y arrive toutefois à l'aide des doigts, et je n'ai pour mon compte jamais eu recours aux nombreux instruments plus ou moins ingénieux qui ont été imaginés à cet efl'et.

M. Sappey donne à la trachée une longueur moyenne de 13 centimètres chez l'homme et de il chez la femme ; d'après le môme auteur, le nombre des cerceaux cartilagineux chez l'homme varie de 12 à 16. Mais la véritable limite chirurgicale de la trachée est la fourchette du sternum, et ce sont les dimensions