RÉGION SUS-HÏOIDIENNE MÉDIANE

Les libres du muscle peaucîer ayant une directiun analogue à celle du ventre antérieur des digastriques, les deux muscles s'écartent égalementrun de l'autre, en sorte que dans cette région ils ne doublent pas la peau.

On y rencontre successivement ; la peau, le tissu cellulaire sous-cutaué, l'aponévrose cervicale composée de doux feuillets superposés, et le muscle mylohyoïdien. An-dessus de ce muscle se trouventlea muscles génio-hyo'idiens et les génio-glosscs.

A part l'absence du muscle peaucier, la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ont des caractères identiques & ceus qu'elles offrent à la partie latérale.

Au-dessus de l'aponévrose se rencontrent les ganglions lymphatiques sus-

GL, gang] «DU Ijinphi

hyoïdiens médians, qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques provenant de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton. Je n'en ai souvent rencontré qu'un seul, quelquefois deux. Ils s'engorgent comme les ganglions latéraux à la suite de l'épilhélioma de la lèvre inférieure, et leur extirpation offre de bien moindres difficultés ; comme eux aussi ils peuvent s'enHammer secondairement et être le point de départ d'un adéno-phlegmon sus-hyoïdien médian, dont les caractères cliniques diffèrent peu de ceux du phlegmon sus-hyoïdien latéral.

Les deux muscles mylo-hyoîdiens entre-croisent leurs libres sur la ligne médiane. 11 existe en ce point un raphé cellulo-graisseux do couleur gris jaunAtre qui correspond exactement à l'interligne celluleux qui sépare les deux génio-

hyoïdiens et génio-glosses sous-jacents. Il est utile de rechercher ce raphé lorsqu'on pratique la section de la mAchoire inférieure sur la ligne médiane comme temps préliminaire de Textirpation d*une tumeur du plancher de la bouche. Sans cette précaution, on intéressera les attaches de Tun de ces muscles.

B. — RÉGION SOUS-HYOIDIENNB.

La région sous-hyoïdienne est circonscrite : en haut, par l'os hyoïde ; en bas, par la fourchette du sternum ; sur les côtés, par le bord antérieur des muscles stemo-cléido-mastoïdiens droit et gauche.

Impaire et symétrique, la région sous-hyoïdienne présente de nombreuses variétés de forme et de dimension, suivant les âges, les sexes et les sujets.

Chez les enfants et les femmes, elle est uniformément arrondie, presque privée de saillies : aussi les points de repère pour la trachéotomie y sont-ils souvent difficiles à déterminer : chez Thomme^ au contraire, surtout chez les sujets maigres, les cartilages du larynx font à travers la peau un relief très-appréciable à la vue et au toucher.

11 existe deux méplats sur les côtés de la ligne médiane, et au-dessus du sternum une dépression variable suivant les sujets, mais constante, appelée creux sus-stomal, G*est un endroit périlleux que le chirurgien doit soigneusement éviter à cause des vaisseaux qui Tavoisinent. De plus, la trachée, quasi-souscutanée à son origine au cricoïde, est profondément située à ce niveau (voir fig. 146), d*où le précepte capital d'inciser le plus haut possible dans l'opération de la trachéotomie.

On trouve successivement dans la région sous-hyoïdienne, en procédant de haut en bas : Vos hyoïde; le cartilage thyroïde^ rattaché à Tos hyoïde par la membrane thyro'hyoîdienne ; le cartilage crtcoîde^ anneau très-étroit, surtout en avant, que relie au cartilage thyroïde la membrane crico-thyrotdienne ; Isl trachée-artère, qui, naissant de l'anneau cricoïdien, se dirige en bas jusqu'à la fourchette du sternum pour pénétrer dans le thorax.

Ces diverses parties, solidement rattachées l'une à l'autre, constituent le conduit laryngo-trachéal. 11 y faut ajouter le corps thyroïde, à cause de l'adhérence intime que présente la partie moyenne ou isthme de ce corps avec les premiers anneaux de la trachée. L'œsophage se trouve situé en arrière de la trachée, qu'il déborde un peu à gauche.

Le larynx, la trachée-artère, le corps thyroïde, la portion laryngienne du pharynx et l'œsophage, constituent donc les parties fondamentales de la région sous-hyoïdienne.

J'étudierai d'abord les couches situées au-devant du conduit laryngo-trachéal, ce conduit lui-même et ensuite l'œsophage.

Couches situées au-devant du conduit laryngo-trachéal, — Ces couches sont au nombre de quatre : la peau, une couche musculaire superficielle, une couche aponévrotique et une couche musculaire sous-aponévrotique.

Elles présentent une grande différence suivant qu'on les considère sur la ligne médiane ou sur les parties latérales (voir la figure 444).

Sur la ligne médiane le peaucier n'existe pas ; de plus, les aponévroses cervicales superficielle et moyenne se réunissent en un feuillet unique. Les deux

KbIUlON SOUS-IIYOIDIENNE. -.m,

*rles sleriKi-Iiyoïdiirii fl Ihyro-hyoïdion sont oiix-m&mes séparés l'un de

396 ANATOMIE TOPOGRAPDIQUE.

Tautre par ua inlerstice celluleux, en sorte qu'en réalité il n'existe sur la ligne médiane, au-devant de l'appareil laryngo-trachéal, que deux couches : la peau et l'aponévrose cer\'icale. Il faut ajouter cependant que cette disposition n*existe plus au bas de la région, où les deux feuillets aponévrotiques superficiel et moyen sont séparés Tun de l'autre par l'épaisseur de la fourchette sternale (voir fig. 146). Entre la peau et l'aponévrose, de môme qu'au-dessous de celle-ci, existe une couche de tissu conjonctif. La couche sous-cutanée est dense et serrée ; la couche sous-aponévrotique est beaucoup plus lâche et d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage de la partie inférieure de la région. Dans cette seconde couche se trouvent les vaisseaux sur lesquels j'insisterai plus loin. L'abondance variable du tissu conjonctif et le nombre plus ou moins considérable des vaisseaux qu'il renferme sont les deux causes principales qui rendent la trachéotomie facile ou difficile.

Sur les parties latérales on rencontre la peau, quelques fibres du peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle et les muscles sous-hyoïdiens, qui sont : le sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien, le thyro-hyoïdien et l'extrémité supérieure de l'omoplato-hyoïdien. Le premier de ces muscles occupe seul toute la hauteur de la région ; comme le slerno-lhyroïdien qui lui est sous-jacent, il est compris dans un dédoublement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale [soivfig, 146).

J'ai dit que la région sous-hyoïdienne était limitée latéralement par le bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens ; ce n'est pas absolument exact, comme le démontre la figure \\\, Le sterno-mastoïdien empiète en eflet sur la région et recouvre une partie des muscles sous-hyoïdiens. Il est séparé de ces derniers par un interstice celluleux dans lequel il faut pénétrer pour pratiquer convenablement la ligature de la carotide primitive à la partie moyenne du cou.

Conduit laryngo-trachéal.

On rencontre successivement, en procédant de haut en bas : l'os hyoïde, l'espace Ihyro-hyoïdien, le cartilage thyroïde, l'espace crico-thyroïdien, le cartilage cricoïde, la trachée-artère avec le corps thyroïde, qui lui est en quelque sorte annexé.

Je n'ai rien à dire de l'os hyoïde, si ce n'est qu'il peut se fracturer dans quelques cas très-rares. Le phénomène physiologique généralement noté est une gène de la déglutition. Sur un malade il survint une nécrose et le séquestre Ait éliminé par la bouche (M. Gossehn).

Espace thyro-hyoïdien.

Très-variable en hauteur suivant que la tète est fléchie ou portée dans l'extension, l'espace thyro-hyoïdien présente comme organe essentiel une menibrane fibreuse qui le ferme complètement et qu'on appelle membrane thyro-hyoîdienne.

La membrane thyro-hyoïdienne, très-résistante (TH, fig, 123), présente une hauteur d'environ 3 à 4 centimètres. Elle s'insère ; en bas, au bord supérieur du cartilage thyroïde, qu'elle engatne ; en haut, au bord postérieur de la base de l'os hyoïde. Que le lecteur remarque bien cette dernière insertion à l'os

ESPACE THYKO-IIVOIDIEN. 397

hyoïde, car elle fournit en grande partie l'explication des phénomènes pathologiques curieux que présente cette région.

A l'état physiologique, le larynx éprouve des mouvements incessants d'élévation et d'abaissement. Il en résulte la Tormation, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, d'une large cavité séreuse (BS) limitée en avant par le muscle Lhyrohyoïdien, l'aponévrose cervicale et la peau; en arrière, par la membrane Ihyrohyoïdienne. On l'appelle encore bourse séreuse de Boyer. KUe est susceptible de s'enflammer, de se remplir de liquide, et de donner naissance à une variété de kyste du cou. Toutes les fois qu'il existe une tumeur lisse, arrondie, réoi-

tente, indolente, solidaire des mouvements du larjmx et siégeant dans l'espace thyro-hyoidien, il est à peu près certain qu'il s'agit d'un hygroma de la bourse de Boyer.

Une des particularités intéressantes de son histoire, c'est que, lorsqu'elle a suppuré et qu'elle s'est ouverte à l'exlérieu r, il reste à la suite une fistule dont • la guérison s'obtient avec la plus grande difficulté. Cela est dû au proloiigemeot de la membrane en arrière do l'os hyoïde; les mouvements continuels de dégluf J tition déterminent en co point un glissement des. deux surfaces l'une contrB'fl l'autre et s'opposent à leur adhésion. Pour obtenir la guérison, il faut extirper '

398 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUK.

toute la bourse, en ayant soin d*enlever intégralement le cul-de-sac supérieur, sans quoi la récidive est fatale.

La membrane thyro-hyoîdienne est traversée sur ses parties latérales par Tartère et le nerf laryngés supérieurs.

En arrière de cette membrane se trouve un espace (GE) rempli par du tissu cellulo-graisseux et des glandes. Nélaton pensait que les kystes thyro-hyoldiens avaient pour point de départ ces glandes épiglottiques, opinion peu vraisemblable, car ils feraient alors saillie dans le pharynx et non sous la peau.

Le peloton cellulo-adipeux placé entre Tépiglotte et la membrane est susceptible de s'enflammer à la suite de la laryngite œdémateuse, ainsi que Ton! démontré Vidal et M. Sestier. Il existe de la douleur au-dessous de Tos hyoïde, et Ton a pu, dans quelques cas, reconnaître la fluctuation en pressant sur le foyer avec un doigt porté dans la bouche et Tautre sur le cou. Aussitôt Tabcès reconnu, il faudrait se hâter de Touvrir, soit par la bouche avec Tongle, ainsi qu'on Ta conseillé, soit par le cou en traversant la membrane thyro-hyoïdienne.

Plus profondément on rencontre Tépiglotte et ensuite le pharynx.

Une plaie pénétrante de Tespace thyro-hyoïdien aboutira donc au pharynx et comprendra successivement : les couches superficielles : peau, aponévrose, muscles ; la bourse muqueuse de Boyer, la membrane thyro-hyoïdienne, le peloton cellulo-adipeux, les glandes épiglottiques etTépiglotte. La plaie siégeant au-dessus des cordes vocales, la voix ne sera pas altérée.

En général, ces plaies sont assez graves. Un fragment d'épiglotte détaché pourrait tomber sur la glotte et déterminer une asphyxie immédiate ; le sang arrivant dans les bronches en grande abondance produirait le même résultat.

On peut pénétrera travers l'espace thyro-hyoïdien pour extirper des tumeurs sus-glottiques inopérables par les voies naturelles. Vidal (de Cassis) et Malgaigne ont donné à cette opération le nom de laryngotomie sotis-hyoïdienne. Par ce procédé, Follin enleva avec succès une dizaine de polypes implantés sur la muqueuse (|ui recouvre la face antérieure et la base des cartilages aryténoïdes. L'expression de laryngotomie indirecte^ sous laquelle le D' Planchon a désigné cette opération dans son excellent travail sur la laryngotomie, me paraît très-exacte, car on n'ouvre pas le larynx proprement dit.

Ainsi qu'il résulte des expérimentations cadavériques faites par les D" Krisliaber et Planchon, la voie sus-thyroïdienne ne donne accès que sur les tumeurs siégeant à la partie postérieure du larynx et au-dessus des cordes vocales supérieures.

Cartilage thyroïde.

Le plus volumineux des cartilagea du larynx, le cartilage thyroïde occupe la partie supérieure et antérieure de cet organe. Il est composé de deux lames quadrilatères qui s'unissent entre elles de façon à former en avant un angle saillant désigné sous le nom de pomme d'Adam, Cet angle est facilement perçu avec les doigts, surtout chez l'homme, et constitue le point de repère le plus précieux pour toutes les opérations que Ton pratique sur le larynx. Sur la ligne médiane, le cartilage n'est recouvert que parla peau et l'aponévrose ; sur les côtés il est de plus entouré par les couches musculaires signalées plus haut.

CARTtLAGB THYROÏDE. 3911

Béclarda décritau-ilevanldela saillie du Ihyroïik'une bourse sércuso appelée antélhypoïdienne, qui peut, comme la séreuse Ihynt- hyoïdienne, êlro le point de départ d'un kyste du cou.

La hauteur du cartilage thyroïde sur la ligue médiane varie en j^énéral de s! fi 3 cenlimèlres.

L'oriQce supérieur du larynx, c'esl-i-dire l'espace circonscrit latéralement parles replis aryténo-épiglottiques, correspond au bord supérieur de ce cartilage : aussi faut-il se rapprocher le plus possible de ce bord quand on veut agir sur la cavité laryngienne à travers l'espace thyro-hyoïdien.

La glotte, espace compris entrolesdeu^ cordes vocales inrérieures. correspond à l'union du tiers supérieur environ avec les deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde. Les cordes vocales se fixent en avant dans l'angle rentrant que Tormenl les deux lames du cartilage thyroïde ; eUes sont à peu près contiguOs l'une i^ l'autre à ce niveau. Entre les cordes vocales supérieure et inférieure existe le ventricule du larynx; il remonte en haut, de sorte que sa cavité répond environ au tiers supérieur du cartilage thyroïde.

Do ces divers rapports découlent les conséquences pratiqucs^uivantes : lorsqu'une tumeur occupera l'une des cordes vocales, l'espace ventriculaîre et à plus forte raison la portion sous-glottique du larynx, si elle ne peut être enlevée par les voies naturelles h l'aide des procédés modernes que l'on doit i la laryngoscopie, la seule opération rationnelle sera la Ihyroïdotomie, jadis proposée par Desault.

Je n'ai pas ù décrire ici le larynx en particulier, ce qui est du ressort de l'anatoinie descriptive, mais seulement ses rapports avec les autres organes de la région sous-hyoïdienne. L'étude du larynx intéresse surtout le physiologiste, et les diverses maladies dont il est atteint sont pour la plupart du domaine de la pathologie interne. Je ferai toutefois exception pour une afTeclion dont la connaissance est toute moderne et duo exclusivement à l'usage du laryngoscope, je veux parler des polypes du larynx,

Ces derniers ont été divisés en (ibretix, papillaires, glandulaires et muqueux.

Le fibrome du larynx peut être sessile ou pédicule. 11 s'implante le plus ordin.iirement sur les cordes vocales.

Le polype pupillaire, nu papillome du larynx, est le plus fréquent; il est constitné par l'assemblage d'une série de petites saillies qui lui donnent la l'orme d'un chou-fleur ou d'une mûre.

Il s'insère d'habitude sur une assez large surface et occupe de préférence la partie antérieure des cordes vocales inférieures.

Le polype glandulaire ou arfénomc est, comme le fibrome, sessile ou pédicule; it siège le plus ordinairement sur la base de l'épiglottc et les ligaments arvlénoépiglottiques.

Le polype muqueux ou myxame est le plus rare des quatre.

L'aphonie, la toux et les troubles respiratoires pouvant aller jusqu'à l'asphyxie, sont les phénomènes physiologiques que détermine la présence d'un polype du larynx. On peut reconnaître parfois leur présence avec le doigt, surtout chez les enfants, et s'ils occupent les replis aryténo-épiglottiques ou la base de l'épiglotle.

Il n'est pas très-rare do constater l'expulsion de débris de polype dans une quinte de toux, et c'était même le seul signe certain de cette maladie avant l'em-

ploi du laryngoscope. Aujourd'hui, rexamen laryngoscopiquc ne laisse pas dv doute sur l'existence et souvent môme sur la nature du polype.

Ouant à la thérapeutique de ces polypes, quant à savoir dans quels cas Vextirpalion doit être tentée par les voies naturelles, dans quels cas il convient de pratiquer la thyroïdotomie, je renvoie sur ce sujet aux traités spéciaux de médecine opératoire.

Les corps étrangers du larynx, quelles qu'en soient la nature et la provenance, nécessitent en général la thyroïdotomie.

La section du cartilage thyroïde devra être pratiquée sur la ligne médiane de façon à ménager l'insertion de chacune des cordes vocales ; la voix ne sera pas sensiblement altérée du fait de l'opération, si l'on suit rigoureusement ce précepte.

L'ossification du cartilage thyroïde n'est pas une contre-indication absolue à la thyroïdotomie; elle la rend seulement plus laborieuse et nécessite l'emploi de forts ciseaux ou d'une scie très-fine.

L'ossification des cartilages du larynx commence, en général, de 40 à 50 ans; elle peut toutefois être précoce, ainsi queM.Segonden a rapporté de nombreux exemples. Cette ossification est la cause prédisposante d'un accident rare, bien étudié par le D' Gavasse dans sa thèse inaugurale en 1859 et depuis par M. Hénocque en 1868 : la fracture du larynx; cependant la fracture peut se produire chez des sujets dont les cartilages ne sont pas ossifiés.

Le cartilage thyroïde, et cela était facile h prévoir en raison de sa forme et de sa situation, est plus exposé aux fractures que les autres cartilages du larynx.

H semblerait que la fracture dût toujours ôtre médiane et siéger à la rencontre des deux lames latérales; c'est en effet ce qui a lieu sur les cartilages complètement ossifiés. Mais en expérimentant sur de jeunes sujets, Gavasse observa avec surprise que la fracture occupait presque constamment les côtés de la ligne médiane. M. le D' Rambaud a expliqué le fait en démontrant l'existence normale d'un cartilage médian intermédiaire aux deux lames latérales. Ge cartilage a la forme d'un losange dont les angles latéraux sont très-obtus, tandis que les angles supérieur et inférieur, situés sur la ligue médiane, sont très-aigus ; M. Hambalid l'a comparé à une aiguille de boussole.

De cette disposition anatomique intéressante Gavasse tira la conclusion logique que la fracture du thyroïde a pour siège la suture qui unit le cartilage médian aux lames latérales, tant que les sutures n'ont pas disparu par suite du travail d'ossification.

Espace crico- thyroïdien.

On désigne ainsi l'espace qui sépare le cartilage thyroïde du cricoïde. Presque linéaire sur les côtés, cet espace est un peu plus grand sur la ligne médiane, où il mesure en hauteur 5 à 6 millimètres. 11 est toujours beaucoup trop étroit pour y faire pénétrer une canule à trachéotomie sans entamer le cartilage cricoïde. Une membrane fibreuse analogue à la membrane crico-thyroïdienne occupe ccl espace ; elle est également recouverte sur les côtés par un muscle, le crico-thyroïdien, muscle dont l'action a fourni matière à tant de discussions. Dans ce point on trouve constamment une artère, la crico-thyroïdienne; cependant la