CHAPITRE I

De répaole.

La définition de Vépaule n'est pas chose facile. Dans la pratique, il ne me semble pas y avoir de doute sur le sens qu'on doit donner à ce mot : l'épaule est constituée par le point de rencontre des trois os qui concourent à former l'articulation scapulo-humérale : l'omoplate, l'humérus et la clavicule; c'est la région qui a pour centre, pour organe principal, cette articulation. Nous nous comprenons très-bien en chirurgie lorsque nous parlons d'une affection de l'épaule ; cette expression éveille toujours l'idée d'une lésion articulaire ou périarticulaire; un abcès de l'aisselle n'est pas un abcès de l'épaule, une tumeur développée dans le creux sous-claviculaire n'est pas une tumeur de l'épaule; et cependant, étant donné que l'épaule n'est que le point de jonction du membre supérieur avec le thorax, l'aisselle et le creux sous-claviculaire en font théoriquement partie. De là vient la difOculté.

460 ANATOMIE TOPOGRAFHIQUE.

Pour le chirurgien, l'épaule, c'est l'articulation scapulo-humérale avec les parties molles qui l'entourent immédiatement; pour l'anatomiste, l'épaule est beaucoup plus vaste, c'est toute la racine du membre thoracique. — C'est donc sous ce dernier point de vue que je dois l'envisager.

L'épaule comprend cinq régions :

A. La région claviculaire ;

B. Le creux sous-claviculairc ;

C. La région scapulaire (fosses sus-épineuse, sous-épinouse, sous scapulaire) ;

D. La région scapulo-humérale ;

E. Le creux de l'aisselle ou région axillaire.

A . — RÉGION CLAVICULAIRE.

La région claviculaire se divise en une partie médiane et deux parties latérales correspondant au corps et aux deux extrémités de la clavicule.

La partie médiane de la région comprend les couches suivantes : la peau, les fibres inférieures du peaucier, un feuillet aponévrotique, prolongation du feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale, le périoste, l'os, le muscle sous-clavier, la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial et la paroi thoracique.

Les couches superficielles sont très-minces et permettent d'explorer la clavicule, soit avec l'œil, soit avec les doigts. Elles n'offrent rien de spécial à noter; je ferai seulement remarquer qu'au-dessous du peaucier se trouvent les filets de la branche sus-claviculaire du plexus cervical, lesquels, reposant directement sur un plan osseux, peuvent être facilement contusionnés. Je ne serais pas éloigné de croire que les douleurs extrômement vives qui persistent, rarement, il est vrai, à la suite d'une fracture de la clavicule, mais dont j'ai vu un exemple frappant, sont dues h l'emprisonnement, dans le cal, d'un de ces filets nerveux.

Le périoste est épais et se laisse très-facilement décoller de l'os, surtout chez les enf«lnts. Ce caractère du périoste dans l'enfance n'est pas spécial à la clavicule, mais il offre en ce point un intérêt particulier. Il résulte en effet de l'épaisseur du périoste et de sa faible adhérence à l'os que celui-ci peut être rompu sans que le périoste soit déchiré : d'où l'absence fréquente de déplacement des fragments chez les enfants, ce qui peut induire en erreur: méconnaissant une fracture, on permettra les mouvements du bras, et il en pourra résulter une pseudarthrose.

Le périoste se continue à la face inférieure de la clavicule avec l'enveloppe fibreuse du muscle sous-clavier ; grâce à celte disposition, la résection de l'os est relativement facile cl exempte de dangers, malgré le voisinage des gros troncs vasculaires et nerveux, qui se trouvent protégés par toute l'épaisseur du sousclavier. Cela est vrai surtout s'il s'agit d'une nécrose ou d'une carie, occupant même la totalité de l'os : mais, s'il s'agit d'un ostéo-sarcome volumineux^ la résection présente alors des dangers réels, à cause de l'adhérence possible des troncs vasculo-ner\eux à sa face profonde. Pour les éviter, le meilleur procédé de résection consistera à décoller soigneusement le périoste à la partie moyenne de la clavicule, à passer au-dessous d'elle une scie à chaîne et, après l'avoir divisée en deux moitiés, à les enlever séparément.

Par sa situation superficielle, la clavicule est un des os les plus exposés aux

RÉGION CLAVICULAIRË- «Hl

fracLurcs pur cause ilit(.>cle; remarquez de plus que laulavicule, jelée du Itiurax à l'épaule comme une sorte de pont suspendu, porte à faux vers sa partie moyenne. Malgré cela, les l'ractm'es par cause indirecte s'y observent le plu» souvent, ce qui est dû, quoi qu'en dise iMalgaigne, ii la direction de l'os.

La clavicule présente en elTet deux courbures en sens inverse qui l'ont fait comparer Justement à un 5 italique allongé; l'une est interne, à convexité antérieure, l'autre est externe, à convexité postérieure. Uuelle est la cause ordinaire des fractures de la clavicule ? C'est une chute sur le moignon de l'épaule ^ ur, dans cette chute, la clavicule se trouve s«rrée entre le sol et le sternum, auquel elle est solidement attachée ; ses courbures normales tendent fi s'exagérer, et la fracture se produit au niveau de l'une d'elles, presque toujours à la courbure interne. La solution de continuité siège ordinairement k l'union du tiers

externe avec les deux tiers internes, Ueu d'élection des fractures de la clavicule par cause indirecte. La clavicule peut céder en deux points à la fois, et l'on observe alors une fracture double avec fragment intermédiaire.

Ce mécanisme me parait expliquer l'obliquité des fragments et les chevauche* ments énormes qui en résultent. Le déplacement étant beaucoup moindre k la suite des fractures directes, ne convient-il pas de chercher dans la cause de la fracture, plus peut-être que dans le mode de traitement employé, lu raison de ces différences si grandes dans le résultat obtenu ? Chacun sait l'extrême difliculté, je dirais même l'impossibilité de maintenir réduites certaines fractures delà clavicule, tandis qu'avei' le même appareil et dans les mains du même chirurgien d'autres guérissent sansdilTormité appréciable. Le mécanisme de la n^acture doit donc, h mon avis, tenir une grande place pour l'appréciation du genre d'appareil qui a été employé.

Dans une chute sur le moignon de l'épaule, c'est la courbure interne qui s'exagère le plus souvent, et, comme cette courbure est allongée, on conçoit que l'os puisse céder en différents points, suivant l'inclinaison de l'épaule au moment du choc. Il cêtie parfois tout prés de l'extrémité interne, et la fracture pourrait alors être confondue avec une luxation sterno-clavîculairo. Mais la brisure peut se produire ait niveau de la courbure externe, qui est anguleuse et

462 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

d'un rayon beaucoup plus court que celui de la courbure interne : elle se fait alors toujours au môme endroit. Je ne saurais m'expliquer autrement ces fractures indirectes de l'extrémité externe de la clavicule, qui siègent entre Tapophyse coracoïde et Tacromion et ne présentent en général d'autres symptômes qu'une douleur vive à la pression dans un point très-limité.

La clavicule donne insertion par ses bords : en avant, au grand pectoral en dedans et au deltoïde en dehors ; en arrière, au sterno-cléido-mastoïdien en dedans et au trapèze en dehors. On a attribué à ces muscles une certaine action sur le déplacement des fragments, surtout au sterno-mastoïdien, qui porterait en haut et en arrière le fragment interne sur lequel il s'attache. Sans contester absolument cette action musculaire, je pense que la direction du choc joue un bien plus grand rôle dans le déplacement, car, si les muscles ont de l'influence sur le déplacement secondaire des fragments, ils n'en possèdent aucune sur le déplacement primitif.

La longueur moyenne de la clavicule est de 16 centimètres. Arrondie et presque cylindrique dans sa moitié interne, elle est aplatie dans sa moitié externe.

Au-dessous de la clavicule nous rencontrons le muscle sous- clavier, logé dans une gouttière que présente la face inférieure de l'os. Ce muscle, qui a la forme d'un fuseau, s'attache par son extrémité interne au cartilage de la première côte, et en dehors à la clavicule. Il en résulte que dans une fracture du corps de la clavicule il contribue à porterie fragment externe en bas et en dedans. Il protège les vaisseaux et les nerfs axillaires contre l'action des fragments.

J'ai montré, en étudiant les aponévroses du cou [fig. 147', les connexions intimes qui rattachent le muscle sous-clavier au feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et à la veine sous-clavière.

Au-dessous du muscle se rencontrent la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial, qui affectent entre eux des rapports importants que je signalerai en étudiant le creux sous-claviculaire.

Des deux extrémités de la clavicule, l'une, interne, la tôte, correspond à l'articulation sterno-claviculaire; l'autre, externe, comprend la partie située entre l'apophyse coracoïde et l'articulation acromio-claviculaire.

Nous trouvons au-devant de Yextrémité interne de la clavicule les mêmes couches que sur la partie moyenne ; de plus, cette extrémité est croisée superficiellement par le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien, et profondément elle donne attache au muscle sterno-cléido-hyoïdien.

L'articulation stetmo'claviculaire appartient à la classe des articulations mobiles ou diarthroses ; elle représente un double emboîtement réciproque et possède deux membranes synoviales : les surfaces articulaires, en effet, ne s'unissent pas directement, mais avec les faces correspondantes d'un fibro-cartilage interarticulaire. Fixé en haut à la clavicule et en bas au sternum, ce fibro-cartilage, bien étudié par M. Gosselin, sert de moyen d'union, mais son principal but est d'amortir le choc entre les deux surfaces. Il apporte un sérieux obstacle au déplacement en haut de l'extrémité interne.

La clavicule ne s'articule pas seulement avec le sternum, mais encore avec le cartilage de la première côte.

Trois ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur, et le troisième interclavi'

RÉGION CLAVICULAIRE.

cnlairc, unissent la clavicule iiu sternum. Un qualri&me llgunienl. extriimemeiil épais, appelé cnsloclaviculaire, l'attache solidement à la première côte.

Malgré ces divers moyens d'union, la clavicule se luxe assez fréquemment sur le sternum. L'extrémité interne se porto tantôt en avant, tantôt en arriére; elle peut se porter directement en haut. C'est ordinairement une pression violente e-tercée sur le moignon de l'épaule, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière, qui fait basculer l'extrémité interne de la clavicule dans un sens opposé. Une cause adjuvante puissante de luxation, en avant est une pression exercée sur l'autre moitié du thorax en sens inverse do celle qui est exercée sur le moignon de l'épaule. Dans la luxation en arriére, une action directe sur la clavicule

paraît jouer le rôle prépondérant. On a remarqué que, dans cette variété, la tête de la clavicule était souvent en même temps portée en bas, presque cachée derrière la l'ourchette stornale : il est probable qu'au moment du choc l'épaule avait été portée en même temps en avant et en haut. I.a présence de la clavicule derrièra le sternum détermine parfois des symptômes spéciaux. On a signalé une gène notable do la respiration pouvant aller jusqu'à la sufTocation, ainsi que de la difilculté dans la déglutition. J.-L. Petit observa des troubles graves résultant de la compression des vaisseaux, et A. Cuoper a vu un cas où l'artèra sous-claviére fut comprimée an point de supprimer le pouls radial.

Très-faciles h réduire en général, surtout dans les déplacements en haut, où la tiHe de la clavicule se laisse déprimer comme une touche de piano, ces luxations sont très-difllciles à maintenir réduites.

La luxation de l'extrémité interne de la clavicule est parfois spontanée ; un cas remarquable en a été publié par M. H. Cazin dans les Bulletin» de la Société de chirurgie en IHTlt ; le sujet était atteint de mal de Potl avec atrophie de la moitié du thorax du même côté. On en conçoit aisément le mécanisme.

46* ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

Vextrémùé externe de la région claviculaire est recouverte des mêmes couches superficielles que les autres points de la région, on y rencontre les filets de la branche sus-acromiale du plexus cervical. J'ai déjfi parlé des fractures qu'on y observe, il me suffira d'ajouter quelques mots relativement à Varticulaiion acromio'claviculaire et à ses luxations.

Cette articulation est une arthrodie, douée par conséquent de très-peu de mouvements; l'interligne articulaire est, suivant la remarque judicieuse de M. Grout, situé exactement sur le trajet d'une ligne verticale passant par la partie moyenne de la face antérieure du bras, notion très-utile à connaître en clinique pour l'exploration du moignon de l'épaule. Deux ligaments unissent entre elles les surfaces articulaires : l'un, supérieur, très-résistant, l'autre, inférieur, à peine marqué. Bien que les luxations de l'extrémité externe ne soient pas rares, elles seraient encore beaucoup plus communes, s'il n'existait d'autres moyens d'union pour la clavicule : celle-ci est en effet solidement fixée ù la face supérieure de l'apophyse coracoïde par deux ligaments très- résistants, distingués en antérieur ou trapézoïde et postérieur ou conoïde. Malgré cela, on conçoit qu'un choc violent portant directement sur la clavicule d'avant en arrière ou d'arrière en av.int déchire ces ligaments et produise une luxation; celle-ci ne peut être complète qu'à la condition que cette déchirure s'opère. Le moignon de l'épaule, n'étant plus maintenu écarté par la clavicule, tend à se rapprocher de la ligne médiane, et la luxation est presque toujours sus-acromiale. L'extrémité de l'os est plus ou moins portée en avant ou en arrière suivant le sens dans lequel s'est produit le choc; elle est parfois tellement dcjetée en arrière qu'elle pénètre dans les fibres du trapèze. La clavicule s'abaisse sous la pression du doigt avec la plus grande facilité, mais elle se relève tout de suite, en sorte qu'il est très-difficile de la maintenir réduite. Au-dessous de la clavicule ainsi relevée et formant relief sous les téguments existe une dépression dans laquelle peut plonger le doigt : aussi n'cst-il pas étonnant qu'à première vue cette lésion en ait parfois imposé pour une luxation de l'épaule : mais il suffit d'ôtre prévenu pour éviter l'erreur : la facilité de la réduction et la reproduction immédiate du déplacement servent, parmi beaucoup d'autres signes, à établir le diagnostic. C'est tout au plus si sous ce rapport on pourriiit confondre la luxation sus-acromiale avec une fracture du col de l'omoplate.

Une violence exercée sur l'extrémité externe de la clavicule dans lo sens vertical peut encore déterminer une luxation qui sera «alors sous-acromiale^ mais les cas en sont tellement rares, qu'on les compte depuis que J.-L. Petit a signalé le premier.

Que dire de la luxation sous-coracoidienne de la clavicule? Sans doute, tout esl possible : dans les grands Iraumatismes, on rencontre les déplacements les plus invraisemblables; cependant je voudrais voir celui-là pour y croire, car je ne conçois pas que la clavicule aille se loger sous l'apophyse coracoïde sans que les trois muscles qui s'y insèrent : coraco-br.ichial, courte portion du biceps et petit pectoral, aient été déchirés. A la rigueur, cela se pourrait i-encontrer dans les arrachements ou les broiemenls de l'épaule, mais la luxation n'est plus alors qu'un épiphénomène.

La clavicule a pour fonction de maintenir l'épaule écartée du thorax, à la manière d'un arc-boutant qui rattache ces deux parties Tune à l'autre. C'est

DU CREUX SOUS-CLAVICULAIRE. 46:i

pourquoi, la clavicule étant fracturée, Pépaulo se rapproche du tronc; de plus, la clavicule s'oppose à la chute de Tcpaule : d'où rabaissement de celle-ci et sa projection en avant, après la fracture. Moignon deTcpaule rapproché du tronc, abaissé et porté en avant, telles sont en effel les conséquences d'une fracture de la clavicule.

Malgaigne a dit avec raison que la clavicule sert î\ fixer la cavité glcnoïde presque directement en dehors, en sorte que l'humérus se porU» librement en dehors et assez librement en arrière. « Otez la clavicule, dit-il, la cavité glénoïde regardera en avant ; les mouvements en dehors et en arrière deviendront impossibles; le chien, par exemple, nage en battant l'eau en avant: il ne saurait décrire Tare de cercle que parcourt en dehors la main de l'homme. Il ne saurait ouvrir largement les bras, ni les étendre en croix, ni les élever en arrière et en dehors, ni porter les pattes derrière le cou, ni les croiser derrière le dos ; ce sont là des mouvements que permet la clavicule. »

Ces divers mouvements sont peut-être moins complets lorsque la clavicule est consolidée vicieusement ou qu'une pseudarthrose a succédé à la fracture, mais ils se font. J'ai soigneusement examiné à ce point de vue un jeune homme atteint de pseudarthrose de la clavicule droite datant de l'enfance. 11 exerce le métier pénible de garçon de café à Paris et possède l'usage absolument complet de son membre. 11 n'éprouve de gène qu'en portant un lourd fardeau sur l'ép<iule, ce dont rendent aisément compte les rapports de la face inférieure de la clavicule.

L'articulation sterno-claviculaire représente, ainsi que l'a fait remarquer Bichat, un centre mobile autour duquel s'exécutent les mouvements do circumduction de l'épaule, mouvements qui cesseraient d'exister en cas d'ankylose. Je ne sais si cette dernière affection a jamais été observée, mais on conçoit qu'elle puisse exister, etje pense que l'établissement d'une psei|darthrose do la clavicule rendrait à l'épaule l'amplitude de ses mouvements. Peut-être aussi une pseudarthrose de la clavicule serait-elle utile aux malades atteints d'imo îinkylose scapulo-humérale, en donnant plus de liberté aux mouvements de l'omoplate, qui ne serait plus ainsi rattachée au thorax que par les muscles. Ce sont là, bien entendu, de simples hypothèses, dont cependant la pratique, à un moment donné, pourrait peut-être tirer parti.

La clavicule est l'os dont le point d'ossification apparaît le premier ; c'est par contre l'un des derniers à posséder son ossification complète. L'extrémité interne en effet se développe par un point d'ossification indépendant de celui du corps et elle ne se soude au reste de l'os que vers l'âge de 20 ans. Je signale ce fait, car nous savons que le travail physiologique qui s'accomplit autour des épiphyses est assez souvent la source de phénomènes pathologiques grtives.

n.—DU CREUX SOUS-CLAVICULAIUE.

Au-dessous de la clavicule existe une dépression qui fait pendant à celle qui est placée au-dessus; on la désigne sous le nom de creux snusclaoiculaire, (iCtte région renferme l'artère et la veine axillaires, et c'est à ce niveau que se fait l'opération ainsi formulée : ligature de l'arthc axillaire au-dessous de la clavicule.

Très- variable suivant les sujets et les âges, le creux sous-ctlaviculaire peut être

TiLLAui. — Anat. topographique. 30