DU CREUX SOUS-CLAVICULAIRE

complètement effacé, dans les cas de luxation sous-coracoïdienne de Tépaule, de fracture de la clavicule ; il peut être remplacé par une saillie, comme dans la luxation intra-coracoïdienne, dans un phlegmon de la paroi pectorale, etc. Si une femme atteinte d'un cancer du sein présente un effacement du creux sous-claviculaire, c'est que très-probablement les ganglions lymphatiques sont envahis.

Après avoir enlevé les couches superficielles : peau, couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et aponévrose superficielle, on trouve une première couche musculaire représentée par le muscle grand pectoral, puis une couche celluleuse; viennent ensuite une aponévrose profonde, une deuxième couche musculaire constituée par le petit pectoral, le paquet vasculo-nerveux plongeant dans une atmosphère cellulo-graisseuse lâche renfermant des ganglions lymphatiques, et enfin la paroi costale.

Je n'ai rien à dire des couches superficielles, ni du muscle grand pectoral, sur lesquels j'aurai occasion de revenir en décrivant la paroi antérieure du creux de l'aisselle. La véritable région sous-claviculaire apparaît lorsque le muscle grand pectoral a été enlevé ; elle offre l'aspect que j'ai représenté figure 152. Sa forme est triangulaire ; le sommet du triangle (ST), est dirigé en dehors et répond à l'apophyse coracoïde, recouverte elle-même par les fibres les plus antérieures du muscle deltoïde ; la base (l'EI), répond à la paroi costale au niveau du premier espace intercostal.

La clavicule et le muscle sous-clavier en forment le bord supérieur, et le petit pectoral le bord inférieur : d'où le nom de triangle clavi-pectoral qui sert encore h le désigner. L'aire de ce triangle est recouverte par une lame fibreuse (AP), qui part de l'aponévrose d'enveloppe du muscle sous-clavier, dont elle n'est que la continuation. Très-solide à ce niveau, l'aponévrose clavi-peciorale se dédouble bientôt, de façon à envelopper complètement le petit pectoral. Elle est traversée d'avant en arrière parla veine céphalique (VC), qui, abandonnant l'interstice du grand pectoral et du deltoïde, se porte en arrière et en dedans pour se jeter dans la veine sous-clavière. Des branches de l'artère acromiothoracique la traversent d'arrière en avant, pour se rendre aux muscles. Nous nous occuperons de nouveau de cette aponévrose en étudiant le creux de l'aisselle.

Au-dessous de l'aponévrose, on trouve le paquet vasculo-nerveux. Ainsi que nous avons vu la jugulaire interne recouvrir une portion de la carotide primitive, de môme la veine axillaire recouvre une partie de l'artère axillaire, qu'elle dépasse notablement en volume. Cette veine est située en dedans et un peu en avant de l'artère. Vient ensuite l'artère axillaire, située en dehors et un peu en arrière de la veine; enfin, plus en dehors, les nerfs du plexus brachial. Un des cordons nerveux de ce plexus (PB), celui qui touche l'artère, est situé exactement sur le môme plan que ce vaisseau : d'où l'erreur commise dans cette région plus que dans aucune autre, consistant à prendre un nerf pour l'artère. Les autres cordons (PB), occupent un plan plus profond. Remarque importante : veine, artère et nerfs sont en contact immédiat^ ce qui n'a lieu ni au-dessus ni au-dessous de cett^ région.

PB', cordon superficiel du plexus brachial. PP. muscle petit pectoral.

PV, prolongement de cette aponétrosesurla veine axillaire. ST, espace correspondant au sommot du triangle «tou$(claTieulaire.

V, veine collatérale croisant l'artère axillaire et se rendant dans la veine axillaire.

VA, veine axillaire.

vr, veine céphalique.

NATWMIE TOPUr.RAPnHU'E.

Klk li3 - mio« scapuh-humirah ilf-oitf. - Aduli.^ ^ Grandeur i.alurelle. - Le bm 4 pendant lo long du Irinc. dtm» li posiUon inlnrmédiulre à b pronauon pI 4 1» supin.tloD. - L'humérus esl IdgÉrompnl abaissé.

RÉGION SGAPULO-HUMÉRALK.

du tendon du muscle sous-scapulaire, descend le long de ce bord après s'être distribuée dans les muscles de la région, et s'anastomose avec les deux autres scapulaires.

Les veines suivent le trajet des artères.

Les vaisseaux lymphatiques se rendent dans les ganglions du cou et de Taisselle.

Quant aux nerfs^ ils proviennent du plexus brachial ; ce sont le nerf sus-épineux et les branches sous-scapulaires.

La région scapulaire offre si peu d'intérêt chirurgical, que j'ai dû me contenter d'une simple énumération des organes qu'on y rencontre. Je signalerai spécialement les aponévroses, qui convertissent les fosses en véritables loges ostéo-flbreuses, en sorte que les collections purulentes y sont bien limitées; des fibromes peuvent naître de ces tissus fibreux, et l'angle inférieur de l'omoplate paraît être privilégié à cet égard.

Les fibres musculaires s'insèrent non pas seulement à un point de l'omoplate, mais à toute la surface de cet os, aux crêtes qu'on y trouve. Aussi les fractures du corps de l'omoplate ne s'accompagnent-elles pas de déplacement ; les fragments sont maintenus par les fibres musculaires qui les doublent en dedans et en dehors. Il résulte aussi de cette différence des muscles que les éclats d'os produits par une plaie d'arme à feu ont moins de tendance à se nécroser et peuvent être abandonnés à eux-mêmes. Cependant, lorsque les plaies suppurent trop abondamment, il ne faut pas hésiter à pratiquer la résection de l'os, soit totale, soit partielle, ainsi que l'a fait trois fois avec grand succès le D' Ghipault, d'Orléans, pendant la dernière guerre. La résection de l'omoplate a été également pratiquée plusieurs fois pour des lésions organiques. M. Rigaud en a publié une très-belle observation. Une première incision parallèle à l'épine de l'omoplate et une seconde parallèle au bord spinal conviendraient pour dénuder l'os en procédant d'arrière en avant.

Les mouvements de l'omoplate sur le thorax peuvent déterminer à ce niveau la production de bourses séreuses accidentelles susceptibles de s'enflammer et de donner naissance aux symptômes propres à ces sortes d'affections. M. le D' Terrillon a signalé l'existence de bruits de frottement dus à cette cause.

/>. — RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

La région scapulo-humérale ^ décrite encore sous le nom de moignon de tépaule^ est représentée extérieurement par la partie supérieure du muscle deltoïde, qui en marque les limites dans tous les sens; certains auteurs l'appellent pour cette raison région deltoïdienne. Elle a comme centre et comme organe principal l'articulation scapulo-humérale.

Les éléments qui entrent dans la composition de celte région sont peu nombreux. Nous y rencontrons, en procédant de dehors en dedans : 1° la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, et l'aponévrose d'enveloppe du muscle deltoïde; 2° le muscle deltoïde; 3** une couche de tissu cellulaire lâche, lamel-

CO, cavité glénoïdc.

COf muscle coraco-brachial.

CPt artère circonflexe postérieure.

DD. muscle deltoïde.

NC, nerf circonflexe.

TB, tendon de la longue portion du biceps.

VA, Toàte acruroto«coracoîdienne.

472 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

leux, et une bourse séreuse spéciale; 4** les tendons du biceps (longue et courte portion), et le muscle coraco-brachial ; S** la capsule articulaire; 6' la tète humé raie et la cavité glénoïde.

En réalité, au point de vue opératoire, l'articulation scapulo-humérale n'est recouverte que par les téguments et le muscle deltoïde, aussi est-elle très-facilement accessible.

Le moignon de Tépaule est régulièrement arrondi, ce qui est dû au relief que fait la tôte de Thumérusen dehors. Aussi, lorsque la tète de Thumérus a abandonné la cavité glénoïde, qu'elle s'est portée en dedans, le muscle deltoïde, qui n'est plus soulevé, s'affaisse, descend en ligne droite de l'extrémité de Tacromion sur laquelle la peau semble se réfléchir comme un vêtement qui serait placé sur une épaulette. Le moignon de l'épaule est aplati, anguleux, et racromion fait une saillie appréciable au toucher. Si on porte le doigt sur ce méplat, il s'y enfonce en déprimant le muscle et peut aller toucher la cavité glénoïde, si le sujet est maigre et peu musclé- La dépression sous-acromialc est rendue plus sensible encore en portant le bras dans l'abduction. Je signalerai également l'espèce d'encoche ou de brisure qu'on remarque en même temps à la face externe du bras au niveau de l'insertion deltoïdienne. Ce sont là d'excellents signes de luxation de l'épaule en avant.

La conformation du moignon de l'épaule est très-variable suivant les sujets. 11 en est chez lesquels la tôte humérale fait saillie, surtout en avant, en sorte que la dépression normale qui siège en arrière au-dessous de l'acromion est trèsexagérée et pourrait parfois faire croire à une luxation de l'épaule. Chez d'autres, le moignon est un peu aplati, comme fuyant, ce qui peut également embarrasser le diagnostic dans certains cas de contusion de l'épaule.

Je n'ai rien à signaler à propos des couches superficielles du moignon de l'épaule, si ce n'est que dans le tissu cellulaire sous-cutané, au niveau de la face supérieure de l'acromion, existe parfois une bourse séreuse, la bourse sus-acromiale, développée surtout chez les sujets qui portent des fardeaux sur l'épaule.

Les filets terminaux des branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical rampent dans la couche sous-cutanée et vont se rendre à la peau. La partie postérieure de la peau de l'épaule reçoit en outre une branche, dite rameau cutané de l'épaule, provenant du nerf circonflexe. On observe assez souvent à la suite des luxations de l'épaule une paralysie du deltoïde que l'on a attribuée à une contusion ou à une distension de ce nerf. M. T. Anger a eu l'idée ingénieuse de vérifier au moment de l'accident l'état de sensibilité du territoire cutané de ce rameau au point de vue du pronostic.

Le muscle deltoïde enveloppe de toutes parts l'articulation scapulo-humérale. Il se ùxe en haut : à la lèvre inférieure de l'épine de l'omoplate, au bord externe de l'acromion, et au tiers externe du bord antérieur de la clavicule. En bas, il s'attache par trois tendons aux deux branches et à la pointe du V deltoïdien. Ce muscle est fascicule ; entre ses faisceaux existe une certaine quantité de tissu cellulo-adipeux qui peut donner naissance à un lipome. Ces lipomes inlra-deltoîdiens s,owi ÎOTi difficiles à distinguer d'un kyste.

Le deltoïde est le muscle abducteur du bras ; il est seul à remplir cette fonction : aussi sa paralysie entraine-t-elle la perte complète de l'abduction. On ne sait pas encore bien au juste la cause de cet accident, qui se présente à la suite des luxations ou des contusions de l'épaule. Tient-il à une distension, une dé-

IIÈGION SCAPIJLO-HUMÉRALE. 473

chinire, une contusion du nerf circonflexe, ou simplement à une contusion du muscle lui-môme, ou à une immobilisation prolongée? cela est difficile à dire.

Dans tous les cas, la paralysie du deltoïde constitue un accident d'autant plus sérieux qu'il peut persister toujours. Il y aurait donc grand intérêt à la prévoir au moment môme de la luxation : c'est pour cela que la remarque de M. T. Anger est intéressante.

Le deltoïde est tapissé à sa face interne par une lame aponévrotique qui lui constitue, avec l'aponévrose superficielle, une gaîne complète. Plus profondément existe une couche de tissu cellulaire Irès-làche qui facilite les mouvements de la tète humérale. On y trouve toujours une ou plusieurs bourses séreuses. L'une d'elles, constante (BS, fig, i53;, est appelée sousdeltoïdienne. Elle est suffisamment développée à l'état normal pour contenir une trentaine de grammes de liquide. Cette cavité peut être le siège de collections séreuses ou purulentes que Ton rattacherait à l'articulation scapulo-humérale, si Ton n'était prévenu. L'examen attentif du jeu des surfaces articulaires permet d'éviter l'erreur. Une seconde bourse séreuse, qui ne m'a pas paru constante, siège audessus de l'apophyse coracoïde ; elle est beaucoup moins développée que la précédente.

Au-dessous de la couche celluleuse sous-deltoïdiennc se présentent : le tendon de la longue portion du biceps avant sa pénétration dans la gouttière bicipitale; les tendons de la courte portion, du coraco-brachial et du petit pectoral, qui s'attachent à l'apophyse coracoïde.

Vient ensuite la capsule articulaire. Fixée d'une part au pourtour de la cavité glénoïde et sur le col anatomique de l'humérus d'autre part, la capsule est remarquable par sa laxité, bien différente en cela de la capsule coxo-fémorale ; de plus, elle est peu résistante et n'oppose qu'un faible obstacle à la luxation de la tète de l'humérus. Elle est renforcée ou plutôt remplacée au niveau des tubérosilés interne et externe de la tête humérale par les tendons des muscles sous-scapulaire, sus-épmeux, sous-épineux et petit rond, qui font corps avec elle. Un faisceau fibreux parti de l'apophyse coracoïde la fortifie encore en avant. En avant et en bas, elle descend jusque sur le col chirurgical et se confond avec le périoste, en sorte que Ion peut pratiquer aisément la résection sous-capsulo-périostée par le procédé de M. Ollier. Cette capsule est incomplète. Elle est constamment perforée au niveau du tendon du sous-scapulaire. On trouve là une véritable boutonnière à travers laquelle s'engage un prolongement de la synoviale articulaire. Ce cul-de-sac synovial peut se distendre dans l'hydarthrose scapulo-humérale et faire saillie à la partie antérieure et interne du moignon de l'épaule, lieu d'élection pour la recherche de la fluctuation dans cette maladie.

Je rappellerai que l'ouverture de la capsule constitue l'un des temps difficiles de la désarticulation scapulo-humérale, parce que l'on engage généralement la pointe du couteau au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne pour aller diviser la capsule à son insertion glénoïdienne. La lame du couteau doit être appliquée verticalement sur la saillie de la tête humérale, de façon à ouvrir la capsule vers sa partie moyenne.

La capsule ouverte, on rencontre le tendon de la longue portion du biceps, situé dans l'intérieur de l'articulation. La synoviale envoie un prolongement qui

accompagne ce tendon dans la coulisse bicipîtale jusqu'à quelques centimètres au-dessous du point où il traverse la capsule.

11 résulte de ce qui précède que dans la région scapulo-humérale existent, indépendamment de la synoviale articulaire, cinq cavités séreuses : Tune souscutanée, la bourse sus-acromiale; quatre sous-musculaires, dont deux indépendantes : la sous-deltoïdienne et la coracoïdienne ; deux émanant de la séreuse articulaire : la sous-scapulairc et la bicipitale. On ne saurait trop se rappeler en chirurgie Texistence de ces membranes séreuses, sources fréquentes de maladies et d'erreurs de diagnostic.

Le tendon du biceps, jouant le rôle de ligament actif, apporte un certain obstacle à la résection de la tôte humérale, et Tun des premiers temps de l'opération consiste à le dégager de sa coulisse et à l'écarter avec un crochet mousse. La précaution est bonne en médecine opératoire ; il ne faudrait pas croire cependant que sur le vivant la section de la longue portion du biceps fût un accident sérieux, car il est bien vraisemblable que ce tendon, baignant dans le pus pendant tout le temps nécessaire à la guérison, s'exfoliera à la longue; pour mon compte, s'il me gênait tant soit peu dans la manœuvre, je le couperais sans remords.

Que devient le tendon de la longue portion du biceps lorsque la tète humérale se déplace? sort-il de sa coulisse ou bien accompagne-t-il l'os déplacé? Ce détail ne me paraît pas avoir occupé les chirurgiens ; et il a cependant son intérêt. Que le tendon reste en place dans les luxations incomplètes et sous-coracoïdiennes, c'est possible, et môme probable, mais il est difGcile d'admettre qu'il en soit ainsi dans les luxations intra-coracoïdiennes et sousclaviculaires : dans ces circonstances, ou il se déchire, ou il se luxe. Lorsqu'il se luxe, on conçoit que la tôte humérale puisse être saisie entre les deux chefs du biceps, qui forment boutonnière autour de son col et font obstacle à la réduction. J'ai observé en 1874 à l'hôpital Lariboisière, dans ces conditions, une malade dont le tendon du biceps avait quitté sa coulisse ; on le voyait et on le sentait rentrer et sortir. Les mouvements de flexion del'avant-bras sur le bras occasionnaient une douleur assez vive pour entraver les .fonctions du membre.

Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude détaillée des surfaces articulaires scapulo-humérales. Je dirai seulement que l'extrémité supérieure de l'humérus est divisée par le col anatomique en deux portions, l'une articulaire, ou tôte de l'humérus, l'autre non articulaire, qui comprend les deux lubérosités et le col chirurgical. Cette division anatomique est adoptée avec raison pour les fractures de cette extrémité.

La cavité glénoïde présente une forme ovalaire à grand diamètre vertical, la grosse extrémité regardant en bas. Cette cavité est si peu profonde que certains auteurs ont rangé l'articulation dans le genre arthrodîe, opinion qui n'a pas prévalu. Le bourrelet glénoïdicn augmente, il est vrai, sa profondeur, qui est toutefois bien loin d'être proportionnée au volume de la tête humérale. Cette dernière disposition, jointe à la laxité de la capsule, facilite singulièrement les mouvements du bras, mais, comme conséquence, prédispose aux luxations : aussi la luxation scapulo-humérale est-elle plus fréquente à elle seule que toutes les autres réunies. La cavité glénoïde repose sur une partie rétrécie de l'omoplate qui porte le nom de col. La fracture du col de l'omoplate s'accompagne toujours d'un grand déplacement; l'articulation tout entière s'abaisse avec le

RÉGION SGAPULO-HL'MEHALE.

fragmcnl qui la supporte, l'acromion fait saillie sous la peau et le moignon s'aplatil. On pourrait donc croire tout d'abord à une luxation de l'Épaule, mais ce sont là les seuls symptômes communs ii ces deux airections qu'un examen même superficiel fera facilement distinguer l'une do l'autre.

Bien que le rebord delà cavité glénoïdo soit mince et comme tranchant, il n'en existe pas moins des luxations incomplètes, dans lesquelles l'humérus est en quelque sorte à cheval sur ee rehord. On compreud difficilement à priori une surface sphérique restant en équilibre sur une crête de chaque cAté de laquelle sont deux plans inclinés ; sur le squelette, ce serait impossible, mais le fait existe et trouve son explication dans l'état de la capsule, qui, incomplètement déchirée, forme une boutonnière bridant la t^tc. Il est bien facile de le démontrer sur le cadavre, ainsi que je l'ai fait nombre do fois, en particulier pour la lôte du fémur, où les conditions sont identiques.

Au-dessous de la cavité glénoide se trouve une surface osseuse assez largo, il laquelle fait suite le bord axillaire de l'omoplate. Si par la pensée on prolonge ce bord en haut, il coupe la cavité glénoîde en deux parties situées l'une en avant, l'autre en arrière. La tète de l'humérus, en se déplaçant, ne peut se porter que directement au-dessus ou au-dessous de la cavité glénoïde, ou bien en avant ou en arrière de cette cavité. Or, la luxation en haut étant impossible il cause de la voûte acromio-coracoïdienne, il existe donc trois grandes espèces de luxations de l'épaiiio : la luxation en avant, la luxation en arrière et la luxation en bas.

La luxation en avant est infiniment plus fréquente que les deux autres; on n'observe guère que celle-là dans la pratique.

Suivant que la t^tehumérale est située soiisl'apophysecoracoïde ou en dedans d'elle, on l'appelle sous-coracoidienne ou tntra-coracnidienne. Dans ce dernier cas, la télé peut être poussée jusqu'au-dessous de la clavicule, de fai^on à remplir complètement le creux sous-claviculaire. On l'appelle alors luxation sous-claoiculaire .

Si la tète se porte en arrière, elle reste ordinairement sous l'acromion, la luxation est soui-acrami'a/e. Mulgaigne en a réuni 34 cas. Si la tète est portée plus loin, elle arrive dans la fosse sous-épineuse, la luxation e&iious-épineuseic'ai la plus rare de toutes. Aux quelques cas de cette variété qui existent dans la science je peux en ajouter un que j'observai à l'hôpital Saint-Antoine en 1867. C'était un jeune homme de 24 ans qui, ayant le bras droit pris dans un engrenage, fut entraîné plusieurs fois autour d'un volant. 11 en résulta un arrachement à peu près complet du bras à la partie moyenne et une luxation sous-éplneuse. Le sujet était maigre, et je pus, avec MM. les D" Ducastel et Thaon, alors mes internes, en acquérir une certitude absolue. Le bras avait été tordu plusieurs fois sur lui-même jusqu'à arrachement. J'ai produit sur le cadavre des luxations sous-épineuses par le même mécanisme. Depuis cette époque, j'ai obsené h. Lariboisièro un malade qui produisait à volonté sur lui-même la luxation sousacromiale.

La lële humérale se porte en bus lorsqu'elle se luxe dans un mouvement forcé et brusque d'élévation de l'épaule, et elle s-e place sur le bord axillaire de l'omoplate immédiatement aunlessous de la cavité glénoïde. Goyrand appela cette luxation sous-gléniiidienne. Elle est rare. J'en ai observé un cas à la Clinique sur une jeune lille; le déplacement s'était produit pendant qu'elle soulevait moment son bras en jouant à la raquette. Un malade que je vis à l'hôpital Saint- Louis en 1872 avait une luxation sous-glénoîdienne. Je me proposais de faire

mouler l'épaule pour conserver railitude si remarquable du bras (énorme abduction), lorsque, sous l'influence sans doute des explorations, la luxation se transforma en luxation en avant.

La synoviale articulaire n'offre rien de spécial à noter, à part ses prolongements dont j'ai déjà parlé. Elle est susceptible d'éprouver les mômes lésions que les autres séreuses articulaires ; il est toutefois remarquable qu'elle soit l'une des moins fréquemment atteintes : la synovite fongueuse y est rare ; Thydarthrose scapulo-humérale y est également très-rare. La présence du liquide détermine une saillie du moignon de l'épaule appréciable surtout à la partie antérieure, dans l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral. La tête de l'humérus abandonne la cavité glénoïde et tombe légèrement. On observe ce môme abaissement de l'humérus dans la paralysie du deltoïde et dans celle des muscles qui s'attachent aux tubérosités humérales. En repoussant le coude en haut à l'aide d'un mouvement brusque, on sent parfois le choc de la tôte contre la cavité, choc analogue à celui de la rotule sur les condyles du fémur dans rhydarthrosc du genou.

Si les arthrites de l'épaule sont relativement rares, il n'en est pas de même des raideurs articulaires qui suivent une immobilisation prolongée du bras. Je ne saurais trop prévenir de ce fait les praticiens. C'est ainsi, par exemple, qu'il est fréquent de voir, surtout chez les personnes déjà âgées, une impuissance presque absolue du bras succéder à une fracture de l'extrémité inférieure du radius et persister assez longtemps pour que la cause première cesse d'être invoquée. On pense à un rhumatisme, à une arthrite sèche, etc., tandis que la cause unique est l'immobilisation trop prolongée du membre. En conséquence, on fera exécuter à l'articulation scapulo-humérale de petits mouvements toutes les fois qu'ils ne seront pas absolument contraires au traitement.

L'articulation scapulo-humérale présente avec les saillies osseuses voisines des rapports utiles à connaître. Blandin avait déjà fait remarquer que l'épicondyle et l'acromion sont situés sur une môme ligne. Mais, détail plus important à connaître, cette ligne aboutit en haut à la grosse tubérosité humérale. Il résulte de ce dernier rapport qu'une ligne partant de l'épicondyle et menée parallèlement à l'axe du bras arrive à cette tubérosité. On peut donc de cette façon déterminer la position du trochin sur le vivant dans une luxation de Tépaule, et par suite celle de la tôte de l'humérus. J'ai l'habitude, à l'hôpital, à l'aide de cette donnée suffisamment exacte, de dessiner à l'encre sur la peau la tôte de l'humérus dans ses nouveaux rapports, ce qui rend les symptômes encore plus appréciables.

L'articulation est surmontée par une voûte ostéo-fibreuse, la voùle acrotniocovacoïdienne, qui limite absolument le mouvement d'ascension de la tête de l'humérus et s'oppose, ainsi que je l'ai déjà dit, aux luxations en haut.

Pour bien découvrir l'articulation, qu'il s'agisse de pratiquer une ré:?ection ou une désarticulation scapulo-humérales, il faut plonger le couteau sur le milieu de la voûte et diviser du môme coup les téguments, le deltoïde et le ligament qui unit l'acromion à l'apophyse coracoïde. L'incision partant du bord externe de l'acromion, proposée par Larrey pour la désarticulation deTépaule, a le grand inconvénient de ne pas découvrir la surface articulaire et de rendre l'opération plus difficile. Donc, c'est l'incision antérieure qu'il faut pratiquer toutes les fois qu'on veut ouvrir la capsule.

RÉGION SGAPrLO-lIUMÉRALE. 477

Recouverte et protégée par le deltoïde, Tapophyse coracoïde est très-rarement atteinte de fracture ; il est difûcile de la sentir sous le doigt pour déterminer si une luxation est sous-coracoïdienne ou intra-coracoïdienne. D'ailleurs, cette détermination n'a pas une grande importance pratique.

En arrière de Thumérus se trouve un nerf qui tient une place importante dans la pathologie de l'épaule, le nerf circonflexe , Né du plexus brachial par un tronc commun avec le nerf radial, le circonflexe descend, contourne le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, croise à angle droit le bord supérieur du muscle grand rond, et se place entre Thumérus et la longue portion du muscle triceps. 11 contourne la face postérieure du col chirurgical, en compagnie de Tartère circonflexe postérieure (NC, fig, i53\ arrive au niveau du bord postérieur du deltoïde, s'engage dans ce muscle par sa face profonde et s'y épuise. C'est au moment de pénétrer dans le deltoïde qu'il fournit le rameau cutané de l'épaule dont j'ai déjà parlé.

Le muscle deltoïde est le seul muscle abducteur du bras, et le nerf circonflexe est seul à lui fournir l'innervation. Toutes les fois que le circonflexe sera détruit, le deltoïde sera paralysé et le mouvement d'abduction perdu. Il y a donc un intérêt de premier ordre à conserver le tronc et le plus grand nombre possible des branches du circonflexe, dans la résection de la tôte de l'humérus.

Le nerf pénétrant le muscle d'arrière en avant, l'incision doit se rapprocher le plus possible de la partie antérieure. De plus, le circonflexe suit un trajet horizontal qui correspond environ à la partie moyenne de la hauteur du muscle, et fournit des rameaux, les uns ascendants, les autres descendants. Une incision horizontale, pratiquée à la partie supérieure du deltoïde, ménagerait donc, autant que faire se peut, les filets nerveux. C'est l'ingénieuse idée qu'eut Nélaton en proposant son procédé. Mais ce procédé est passible du reproche que je faisais il y a un instant à l'incision de Larrey : il faut attaquer la capsule pardessous l'acromion, et l'opération est difficile. J'en ai vu la preuve entre les mains de Nélaton lui-même.

Qu'on imagine toutes les combinaisons possibles d'incision autour de Tépaule, et on aura l'idée des nombreux procédés qui ont été proposés ou suivis pour découvrir la tête de l'humérus. Mais celui qui répond le mieux à toutes les indications, soit pour la facilité de l'exécution, soit pour la conservation du circonflexe, et aussi pour la substitution, séance tenante, d'une amputation à une résection, consiste en une incision verticale, antérieure, passant par le milieu de la voûte acromio-coracoïdienne.

Les artères de l'épaule sont les deux circonflexes, l'une antérieure, beaucoup plus petite, l'autre postérieure, plus volumineuse ; elles passent la première en avant, la seconde en arrière du col de l'humérus, et n'offrent aucun intérêt chirurgical. Les veines accompagnent les artères. Les lymphatiques se rendent aux ganglions de l'aisselle.

La réponse à la question suivante me paraît être un utile résumé de tout ce qui précède sur la région scapulo-humérale :

Étant donné un traumatisme de l'épaule, quelle lésion pourra se produire et dans quel ordre convient-il de procéder à l'examen?

l"" Rechercher si la tête de l'humérus est à sa place ; c'est là le point capital.

2" Y a-til une fracture? La fracture peut siéger sur le col chirurgical de l'humérus, sur le col anatomique, sur l'extrémité externe de la clavicule, sur

racromion, sur l'apophyse coracoïde et sur le col de Tomoplaie. On passera en revue ces diverses parties.

3* En Tabsence des lésions précédentes, on aura affaire à une contusion ou à une entorse.

S'il s'agit de lésions inflammatoires, le siège est-il dans le muscle deltoïde, dans les bourses séreuses sous-deltoïdiennes ou dans l'articulation ? telles sont les questions qu'il faudra résoudre.