LOGE ANTÉRIEURE DU DRAS

Epaisse à la face externe du bras, la j^eau est fine et sensible à la face interne. Elle est sujette aux érosions qui résultent d'un appareil mal appliqué ou trop longtemps maintenu. La peau du bras est très-mobile, c'est celle de la face interne que Tagliacozzi employait pour pratiquer la rhinoplastie par la méthode italienne. Elle est également très-apte ;\ servir aux greffes dermiques. Il faut savoir que les lambeaux ainsi détachés de la face interne du bras se rétractent beaucoup.

La couche celltuo-graisseuse sous-cutanée^ très-abondante chez les femmes et les enfants, est régulièrement répartie sur la circonférence du membre. Elle glisse facilement et sur la face profonde de la peau et h la surface de l'aponévrose : aussi n'est-il pas nécessaire de la disséquer dans l'amputation du bras; la simple traction par les mains d'un aide sufGt pour la rétracter. J'ajouterai que, l'aponévrose étant elle-môme très-mobile sur les couches sous-jacentes, il est inutile de disséquer et de relever une manchette. Un aide rétracte, à mesure que le chirurgien divise, les trois couches enveloppantes, et les muscles peuvent être coupés au niveau delà lèvre supérieure, qui se trouve ainsi suffisamment relevée. Il résulte de la laxité de la couche cellulo-graisseuse que les infiltrations de toute nature s'y font très-facilement.

On trouve dans la couche sous-cutanée la veine céphalique (VG, fig. i55) et la veine basilique (VB); cette dernière est accompagnée par le nerf brachial cutané interne (CI), qui traverse l'aponévrose sur un point plus élevé que le musculocutané. Celui-ci est encore profond dans le point où porte la coupe.

V aponévrose brachiale enveloppe tout le bras à la manière d'un manchon un peu plus épais en arrière qu'en avant. Je viens do dire que par ses deux faces l'aponévrose était peu adhérente, c'est ce qui permet les grands décollements à la suite des contusions, des morsures de cheval, par exemple, si fréquentes dans cette région.

De la surface interne de l'aponévrose brachiale, sur les parties latérales du bras, au niveau des deux gouttières interne et externe, se détachent deux expansions aponévrotiques qui vont se fixer sur l'os.

L'interne (CM, fig. 155) s'engage entre le biceps et le brachial antérieur d'une part, le triceps de l'autre, et va se fixer au bord interne de l'humérus : c'est Vsiponéyro^e inter-musculaïre intetme ; l'externe {CE, fig. 155) s'engage entre le brachial antérieur et le triceps, et s'attache au bord externe ou à la face externe de l'humérus : c'est l'aponévrose tnter-musculaire externe.

Le bras se trouve ainsi divisé en deux loges très-nettement séparées : l'une an^^riewre,rautre;}05/meMre. J'étudierai successivement le contenu de ces deux loges.

Il est évident que les organes présentent quelques différences de rapports suivant le niveau du bras où on les considère ; cependant ces différences sont assez légères et assez peu importantes en chirurgie pour que je sois autorisé à prendre comme type de description la partie moyenne du bras représentée sur la figure 155. Je signalerai du reste les principales différences chemin faisant.

Loge antérieure du bras.

Cette loge comprend : les muscles biceps et brachial antérieur, l'artère et les deux veines humérales. le nerf médian et^ le nerf musculo-cutané. C'est une

erreur grave, on en verra plus loin la raison, erreur que je constate dans la plupart des traités d'anatoraie chirurgicale, de mettre le nerf cubital dans la loge antérieure.

Le muscle biceps occupe la partie antérieure et interne du bras ; il s'attache en haut par ses deux chefs à l'omoplate, et en bas au radius, en sorte qu'il est absolument indépendant de Thumérus. Il appartient à la catégorie des muscles que j'appelle wwsc/t's //A;ys, par opposition à ceux qui adhèrent à Tos et qui méritent le nom de muscles adhérents. De plus, le biceps est séparé de Taponévrose d'enveloppe, et du muscle brachial antérieur, qui lui est sous-jacent, par une couche de tissu cellulaire très-làche. Aussi, lorsqu'il est divisé en travers, comme dans l'amputation circulaire du bras, par exemple, les deux bouts s'écartent-ils fortement l'un de l'autre, tandis que les muscles adhérents àTos restent au niveau de la section cutanée : d'où la nécessité impérieuse de couper les muscles en deux temps dans l'amputation du bras.

Le muscle biceps se déchire parfois en totalité ou en partie pendant une contraction violente, et le symptôme pathognomonique est une dépression profonde duc à l'écartement des deux bouts. C'est à cette tendance à Técartement qu'est également due la conicité du moignon, si fréquente à la suite de l'amputation circulaire. La flexion prolongée de Tavant-bras détermine rapidement une rétraction de ce muscle, que l'on sent sous la forme d'une corde dure et tendue. Elle cède d'ailleurs assez vite à l'usage des mouvements. Je reviendrai t\ propos du coude sur l'expansion aponévrotique et sur l'attache du biceps au radius.

Le muscle brachial antérieur repose immédiatement sur Thumérus, dont il entoure la moitié antérieure et auquel il adhère intimement. Les deux muscles brachial antérieur et biceps sont séparés l'un de l'autre par une couche de tissu cellulo-graisseux, lâche, lamelleux, au milieu de laquelle chemine le nerf musculo-cutané (MG, fig, 15o), après avoir traversé le muscle coraco-brachial et avant de devenir sons-cutané.

Entre le bord externe du muscle brachial antérieur et le long supinateur existe une gouttière au fond de laquelle se trouve le nerf radial. A la face externe du bras, le brachial antérieur est superficiel dans une grande partie de son étendue. Je parlerai, à propos du coude, de l'insertion inférieure de ce muscle.

Le paquet vasculo-nerveux du bras (fîg. 155) comprend l'artère humérale, les deux veines humérales et le nerf médian, qui sont situés dans la môme gaine.

11 répond à la face interne du bras et repose immédiatement sur l'aponévrose inter-musculaire interne. H résulte de ce rapport que, lorsqu'il est nécessaire de pratiquer au bras de larges et profondes incisions, soit pour une pseudarthrose, soit pour enlever des séquestres, des corps étrangers, des esquilles, etc., le lieu d'élection pour ces incisions est la face externe du membre. 11 faut pénétrer non pas entre le biceps et le brachial antérieur, comme disent certains auteurs, mais par la gouttière externe, entre le brachial antérieur et le triceps. On doit toutefois se préoccuper du nerf radial et de l'humérale profonde, qui, reposant directement sur l'os, se trouvent au fond de la plaie.

Le paquet vasculo-nerveux n'est séparé de l'humérus que par le bord interne du brachial antérieur, bord très-mince, qui n'empôche pas de prendre un point d'appui sur l'os pour établir une énergique compression. C'est, en effet, le lieu

Fig, ISG. — Réginlt de In parli

492 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

d*éleclion pour la compression de Tarière humérale, qu'on se serve des doigts, ou d'un garrot, ou d'une bande élastique : mais il est impossible, si ce n'est avec les doigts, d'agir sur l'artère sans agir en même temps sur le nerf médian: d'où la douleur vive qu'éprouve le malade.

Artère humé'ale. — Située à la face interne du bras sur le trajet d'une ligne qui réunirait le tiers antérieur du creux de l'aisselle à la partie moyenne du pli du coude, l'artère humérale occupe la gouttière bicipitale. Elle affecte un rapport immédiat avec le bord interne du biceps, qui la recouvre en partie chez les sujets fortement musclés : aussi le muscle biceps est-il à Thumérale ce qu'est le coraco-brachiâl à l'axillaire, c'est-à-dire son satellite, et sert-il de guide infaillible pour la découvrir.

Je dois faire ici une remarque importante. La gouttière bicipitale et par conséquent l'artère humérale occupent, ai-je dit, la face interne du bras, mais cela n'est vrai qu'à la condition de mettre le membre supérieur en supinalion. Si on le porte en pronation, la gouttière bicipitale devient tout à fait postérieure; qu'on incise alors sur la partie du bras qui, dans cette attitude, est interne, l'incision se trouve à plusieurs centimètres en avant de l'artère. En conséquence, il convient de toujours mettre le bras en supination quand on veut faire la ligature del'humérale, et il faut se garder de lui imprimer le moindre mouvement en sens contraire quand l'opération est commencée.

En portant le doigt dans la gouttière bicipitale, on sent : les battements de l'artère, la corde formée par le nerf médian, et la saillie du bord interne du biceps. Ce sont là les trois points de repère très-précis qui sentent à lier l'artère humérale à la partie moyenne du bras. Le dernier est le meilleur des trois: aussi faut-il commencer par mettre à nu le bord interne du biceps, comme si c'était le but de l'opération. La gaîne de l'artère étant immédiatement accolée à celle du biceps et placée en arrière d'elle, on n'a plus qu'à l'ouvrir pour trouver le vaisseau.

L'artère humérale est de toutes les grosses artères la plus sujette aux anomalies. La plus fréquente est la bifurcation prématurée du vaisseau, qui, au lieu de s'effectuer au pli du coude, se fait dans l'aisselle. Dans ce cas, l'une des branches est superficielle, quelquefois même, au dire de Meckel, immédiatement sous-cutanée, tandis que l'autre suit le trajet ordinaire de l'artère. Quand on rencontre cette anomalie sur le cadavre, on est frappé du petit volume du tronc de l'humérale, on est hésitant, mais on le reconnaît au voisinage des deux veines collatérales. On voit aussi, mais beaucoup plus rarement^ le tronc de l'artère humérale se bifurquer dans l'aisselle et se recomposer à la partie inférieure du bras. L'humérale fournit des collatérales que je signalerai en étudiant le point du bras où elles se trouvent.

Deux veines humérales accompagnent l'artère, la côtoient et s'anastomosent entre elles d'un côté à l'autre du vaisseau. Ce rapport explique la possibilité de l'anévrysme artérioso-veineux, fréquent surtout au pli du coude.

Le nerf médian (NM, fig, 156) accompagne l'artère humérale et occupe la même gaîne. Dans la région précédente, nous l'avons vu naître par deux racines et se placer ensuite en dehors de l'artère axillaire. Il descend parallèlement à l'artère, la croise au milieu du bras, et se place ensuite en dedans d'elle, en sorte que ces deux organes représentent la forme d'un X à branches Irès-rapprochées l'une de l'autre.