CHAPITRE m

Du Coude.

On donne le nom de coude ^ région du coude, pli du coude, région du pli du coude, à l'ensemble des parties molles qui entourent l'articulation huméro-cubito-radiale, à cette articulation elle-même, ainsi qu'à l'articulation radio-cubitale supérieure. Le langage anatomique diffère donc ici du langage habituel, puisqu'on entend en général, sous le nom de coude, la partie postérieure seule de la région ; une plaie du coude signifie ordinairement une plaie siégeant au niveau de l'olécrane.

Les limites de la région du coude sont artificielles; elles s'étendent à deux travers de doigt environ au-dessus et au-dessous du pli cutané résultant de la flexion de l'avant-bras sur le bras.

La région du coude est aplatie, de telle sorte que son plus grand diamètre est transversal. On y observe un certain nombre de saillies, les unes musculaires.

496 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

les autres osseuses. Les saillies musculaires siègent en avant et sont au nombre de trois, Tune médiane, les deux autres latérales. Les saillies latérales, constituées par les muscles épitrochléens en dedans, et épicondyliens en dehors, se dirigent de haut en bas et convergent vers Taxe du membre de façon à circonscrire une sorte de V dont la pointe est dirigée en bas. Entre les deux branches du V existe, surtout chez les sujets maigres, une dépression très-profonde dans laquelle s'enfonce le tendon du muscle biceps, qui forme ainsi la saillie médiane. Le biceps ne remplissant pas complètement Fécartement des deux branches du V, il en résulte une dépression située de chaque côté du tendon. Gerdy a comparé assez exactement les saillies musculaires du pli du coUde à un fer de lance, à pointe dirigée en bas et dont la hampe serait représentée par le tendon du biceps.

Les saillies osseuses sont formées de chaque côté par l'épicondyle et par Tépitrochlée; en arrière par Tolécrane. Ces trois éminences affectent entre elles des rapports dont je ferai mieux ressortir toute l'importance en étudiant Tartîculation.

De chaque côté de Tolécranc, sur la face postérieure du coude, existent deux gouttières dont l'interne, un peu plus étroite, Qst surtout remarquable par la présence du nerf cubital. Ces dépressions disparaissent et sont même remplacées par des saillies dans les synovites fongueuses, dans Thydarthrose de l'articulation du coude. C'est en ce point qu'il faut aller chercher la fluctuation. Si par hasard on désirait faire une ponction, on choisirait la gouttière externe.

On distingue au coude une région antérieure et une région postérieure que la plupart des auteurs décrivent séparément. Je trouve préférable d'étudier les diverses couches que présente le coude en procédant de la face antérieure vers la face postérieure.

On y trouve successivement :

1** La peau.

2° Une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée antérieure.

3® Un plan vasculo-nerveux sous-cutané.

4* Un premier plan aponévrotique.

5* Un plan vasculo-nerveux sous-aponévrotique.

6° Un premier plan musculaire.

V Un plan osseux.

8° Un deuxième plan musculaire.

9° Un deuxième plan aponévrotique.

10** Une couche celluleuse sous-cutanée postérieure.

il* La peau.

1® Peau, — La peau qui recouvre la face antérieure du coude est fort mince et permet de voir par transparence les veines placées en dessous. Elle s'excorie facilement lorsqu'on y applique des lacs ou des bandes fortement serrés. On l'a vue se déchirer sous l'influence de tractions énergiques ou de pressions exercées de l'intérieur à l'extérieur par les surfaces osseuses luxées ou fracturées. Elle présente un pli transversal lorsque l'avant-bras est fléchi sur le bras, mais ce qu'on n'a peut-être pas fait assez remarquer, c'est que ce pli s'efface complètement dans l'extension du bras et ne saurait par conséquent servir de point de repère : il est donc très-loin de ressembler sous ce rapport aux plis du poignet et moins encore à ceux de la paume de la main, qui sont permanents. Aussi,

Df COUDE. *B7

quand on veut pratiquer la ligature di- l'humérale aii pli du coude, si l'on n'a la précaution de marquer d'avancs la situation précise de ce pli, le bras étant fléchi, on n'a plus dt^ point de repÈre lorsque le bras est étendu, et l'on fait général l'incision plus haut qu'il ne convient.

Le pli cutané, loin de correspondre à l'interligne articulaire, est situé de 2 à 4 centimètres au-dessus ; il correspond envii-on ik la saillie de l'épitrochlée. Malgaigne a voulu tirer de la posi tîon de ce pli par rapport aux sui'faces articulaires des conséquences pour le diagnostic différentiel entre la fractupe et la luxation ilu coude, suivant que le pli est placé au-dessus ou au-dessous de la saillie de l'estrémité inféneuro de l'humérus, mais ce que je viens de dire me parait on atténuer beaucoup l'importance.

f Couche cellalo-graisiseuxe som-culanée antériettre . — Cette couche est exlrômcment variable suivant les sujets. Abondante en général chez les enTunts et les Temmes, elle acquiert quelquefois chez ces dernières une épaisseur telle qu'elle masque tous les reliefs extérieurs de la région. Insignillant dans la plupart des antres régions, ce détail prend ici une certaine importance k cause de la saignée. Une couche épaisse de graisse rend parfois cette opération réellement difRcile. On ne voit pas trace de veines & l'extérieur, malgré la compression circulaire exercée sur le bras ; sans des notions anatomiques précises sur leur direction, on serait dans l'impossibililé de les ouvrir. Avec rhabitude, ou peut itie par le toucher ; la veine remplie de sung laisse percevoir sous lo doigt un cordon mou et EluctuHnt qui affecLe la direction connue de l'une des veines superflcielies. Sur les sujets gras, il n'est pas rare de voir un peloton adipeux s'interposer entre les lèvres de la plaie et s'opposer à la sortie du sang. Il peut arriver aussi que le parallélisme entre la pluie de la veine et celle de la peau se détruise, circonstance favorable à la production d'un thrombus,

3° Plan vaseulo-nei'Veux superficiel {fii/, 157). — Dans l'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée cheminent les veines et les nerfs superficiels du pli du coude.

t ont une importance toute particulitre, eu égard à la saignée du bras. Elles présentent une disposition que j'ai reproduite sur la ligure 137 dans sa plus grande simplicité; c'est la disposition type, autour de laquelle on peut grouper toutes les variétés, qui sont du reste fort nombreuses.

Trois veines montent de l'avanl-hras vers le coude : deux latérales, les veines radiale et cubitale ; la troisième est la veine médiane. Celle dernière, arrivée au pli du coude, se divise en deux branches : l'une interne (MB), la méiliane basilique, l'autre externe (MC), la médiane cèphalique. La médiane basilique se dirige aussitôt en haut et en dedans pour aller s'unir h. la veine cubitale et former le tronc de la vnne baiilir/ue, qui se rend lui-môme dans l'axillaire au niveau du creux de l'aisselle. La médiane cèphalique se porte également en haut, mais en dehors, et s'abouche avec la veine radiale pour former la veine cèphalique, que nous avons suivie précédemment dans l'interstice du grand pectoral et du deltoïde jusque dans la région du creux sous-claviculaire. Au point de bifurcation, la veino médiane reçoit une branche anastomotique venant des veines |)rofoiH. ■ 1. Il en résulte qu'une compression circulaire exereée sur le bras facilite la t sortie du sang par la pi(|ùre d'uue veine superQciello : mais, si la compression est telle que la circulation artérielle soit interrompue, le sang ne coule pas, puisqu'il n'arrive plus à l'avant-bpns,

ANATOMIE TOCOGHAPHlQUIi.

r\g. Ift-, — tté!/i«H au pli du coïKlt. - liras di-mi. — Adulln ïieonreuK. - Ora

AH, irltre bmnëriili.

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BF, mUKlc ruuU ptiiMlenr.

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II suffit de jeter un coup d*œil sur la figure 157 pour saisir de suite le rapport de la veine médiane basilique avec Tarte re humérale. Ces deux vaisseaux, diri-» gés presque parallèlement, ne sont séparés Tun de Tautre que par l'expansion aponévrotique du biceps (E A) : d*où Textrôme danger de blesser Tartère dans la saignée de cette veine. Si la région du pli du coude est le siège par excellence de Tanévrysme artérioso-veineux, cela tient à cette disposition anatomique : aussi cette affection est-elle beaucoup plus rare depuis que la saignée du bras est elle-même pratiquée plus rarement.

Les personnes ignorantes, entre les mains desquelles arrive le plus souvent cet accident, sont d'autant plus portées à piquer la médiane basilique, qu'elle est généralement plus volumineuse et partant plus accessible que la médiane cephalique.Malgaigne raconte dans son Traité d'anatomie chirurgicale qu'il eut un jour le malheur de blesser l'artère humérale dans une saignée, et, pour éviter pareil accident, il conseille l'emploi d'une lancette h un seul tranchant. Il est des cas où la veine médiane basilique, tout en étant voisine de l'artère, s'en écarte cependant suffisamment pour qu'on puisse l'ouvrir sans crainte. Mais si, pour une raison quelconque, on était forcé de saigner sur cette veine, si les battements de l'humérale indiquaient que les deux vaisseaux sont complètement superposés, et si l'on ne pouvait reporter la veine soit en dedans, soit en dehors, de façon à l'éloigner de l'artère, dans ce cas, la conduite véritablement chirurgicale consisterait à dénuder la veine au bistouri par une incision parallèle à sa direction et à la piquer ensuite à ciel ouvert. Règle générale, il ne faut jamais saigner sur la médiane basilique d'après la méthode ordinaire.

La veine médiane basilique présente un volume très-variable suivant les sujets ; de plus, ses parois sont parfois tellement épaisses, que, se rapprochant en cela de la veine poplitée, elle ressemble presque à une artère ; sur certains sujets gras, à expansion bicipitale mince, ce peut même être une cause d'erreur dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude; j'ai souvent vu chez l'opérateur novice une certaine hésitation à ce sujet, et non sans raison. Indépendamment des rapports que je signalerai plus loin, il suffit de se rappeler que la veine médiane basilique est isolée, tandis que l'artère est flanquée de deux veines.

La veine médiane céphalique se porte en haut et en dehors, croise le tendon du biceps et repose ensuite sur le muscle brachial antérieur. On ne fait courir aucun risque au malade en piquant cette veine : c'est donc elle qui doit être choisie pour la saignée du bras. On pourrait encore ouvrir les veines radiale ou cubitale, mais elles fournissent difficilement la quantité de sang nécessaire, la piqûre étant faite au-dessous de l'anastomose avec les veines profondes.

La disposition des veines que je viens de décrire a été comparée assez exactement à une M majuscule ; il faudrait toutefois se garder de croire qu'elle est constante; rien n'est au contraire plus variable : quelquefois la médiane manque ainsi que la céphalique; d'autres fois c'est la médiane basilique qui fait défaut, etc., etc. Ceci du reste n'a que peu d'importance, puisqu'on ne doit, en principe , ouvrir une veine qu'après s'être assuré qu'elle n'est pas sur l'artère.

Les nerfs superficiels sont l'un externe, le musculo-cutané ; l'autre interne, le cutané interne. Le premier, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent, chemine au bras entre le brachial antérieur et le biceps; il se dégage du

bord externe de ce dernier muscle à 5 ou 6 centimètres au-dessus du pli du coude et traverse Taponévrose brachiale pour devenir sous-cutané. Il se divise ensuite en un certain nombre de filets qui se rendent à la peau de Tavant-bras, en passant presque tous en arrière de la veine médiane céphalique.

Le cutané interne, qui a traversé Taponévrose sur un point plus élevé que le précédent, se divise en filets passant au contraire pour la plupart en avant de la veine médiane basilique. Il en résulte que les nerfs courront plus de chance d*ètre lésés dans une saignée de cette dernière veine que de Tautre; nouvelle raison pour toujours préférer la saignée de la médiane céphalique. Ce n*est pas que la blessure de Tun des filets nerveux du coude présente par elle-même une grande importance, mais elle laisse parfois à sa suite des névralgies traumatiques d'une intensité extrême et très-tenaces, surtout lorsque le nerf n*a été que piqué. Il faudrait alors compléter la section.

4** Premier plan aponévrotique, — Au-dessous de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et des organes qu'elle renferme on rencontre Taponévrose. Le manchon fibreux qui enveloppe le bras s'amincit considérablement au voisinage du coude et se trouve réduit à une simple toile celluleuse sur les saillies musculaires latérales, mais il est renforcé sur la ligne médiane par une lame fibreuse fort importante qui porte le nom d'expansion aponévrotique du biceps (ËA, fig. 157). Partie du bord externe du tendon du muscle biceps, cette aponévrose se dirige obliquement en bas et en dedans, recouvre d'abord le tendon lui-même, puis l'artère humérale, le nerf médian, et s'épanouit sur les muscles épitrochléens en se continuant avec l'aponévrose antibrachiale.

J'ai déjà dit que l'expansion du biceps séparait la veine médiane basilique de l'artère humérale : or cette expansion présente de grandes variétés d'épaisseur. Dense et résistante chez les sujets vigoureux, elle peut être tellement mince qu'il y faut regarder avec attention pour la distinguer du tissu cellulaire ordinaire. C'est pour cela que je conseille, par exception, de la diviser sur la sonde cannelée dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude. Je dis par exception, car c'est, à mon avis, une pratique déplorable, celle qui consiste à diviser sur une sonde cannelée tous les plans fibreux qui recouvrent un vaisseau ; la sonde cannelée doit servir à dénuder les artères, mais non à les découvrir. L'usage de cet instrument donne à l'opérateur une fausse sécurité : n'est-il pas plus prudent de diviser couche par couche avec un bistouri, qui n'entame, en définitive, à la fois qu'un dixième de millimètre, si l'on veut, plutôt que de couper aveuglément tout ce qui a été chargé au hasard sur la sonde? Ce n'est donc pas pour ménager plus sûrement l'artère que, dans mes cours de médecine opératoire, je conseille de diviser l'expansion du biceps sur une sonde cannelée : c'est pour en faire un temps spécial de l'opération, pour donner à cette section une plus grande importance, et établir l'un des jalons les plus utiles de la ligature de l'humérale. Si, en efi^et, sur un sujet où cette expansion est à peine marquée, on la divise sans le savoir, et c'est fréquent, il y a de fortes chances pour qu'on ne trouve plus l'artère qu'avec de grandes difficultés.

On considérait jadis comme un accident sérieux la piqûre de l'expansion du biceps dans la saignée ; je ne pense pas que cette opinion soit fondée, à moins toutefois que la pointe de la lancette ne reste dans la plaie.

5® Plan vasculo-nerveux sous-aponévrotique {fig. 157). — Le second plan vasculo-nerveux comprend : l'artère humérale, ses veines satellites et le nerf

DU COUDE. $0f

médian. J*y ajouterai le tendon du muscle biceps, qui se trouve compris dans un même plan. Ces organes sont entourés d'une atmosphère cellulo-graisseuse plus ou moins abondante.

L'artère humérale présente une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Du bord interne du muscle biceps elle se porte vers le pli du coude, dont elle occupe la partie moyenne, et se divise ensuite en radiale et cubitale, en sorte que ces deux dernières artères à leur origine font encore partie de la région qui nous occupe. La meilleure incision pour découvrir Tartère humérale au pli du coude est donc la suivante : marquer le pli du coude pendant la flexion du bras, inciser la peau obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, de telle sorte que le milieu de Tincision corresponde à la partie moyenne du pli du coude.

Recouverte par Texpansion du biceps, Tartère humérale repose sur le muscle brachial antérieur; elle est en rapport en dehors avec le tendon du biceps et en dedans avec le nerf médian .

Deux veines satellites accompagnent Tartère. Placées de chaque côté, elles lui adhèrent intimement par les nombreuses branches qu'elles échangent entre elles en avant et en arrière du vaisseau, circonstance qui rend plus dif&cile la dénudation de l'artère.

Il résulte du rapport de l'artère humérale avec la médiane basilique et avec les veines humérales qu'une plaie peut intéresser à la fois l'artère, la veine superficielle, une veine profonde, et donner naissance à une variété singulière d'anévrysme artérioso- veineux. Un fait semblable a été observé; il porte dans la science le nom de cas de Park.

L'artère humérale a été blessée un grand nombre de fois, surtout à la suite de la saignée. La compression directe et la flexion de l'avant-bras sur le bras ont pu quelquefois suffire à la guérison, mais il ne faut pas compter sur cet heureux résultat. Le plus ordinairement il survient un anévrysme difi^us primitif ou bien un anévrysme artérioso-veineux qui nécessiteût l'intervention chirurgicale.

La ligature des deux bouts, après ouverture du sac, c'est-à-dire la méthode ancienne, est la seule qui mettra le malade à l'abri d'une hémorrhagie secondaire, surtout dans l'anévrysme artérioso-veineux. Un malade atteint d'un anévrysme diffus primitif du pli du coude à la suite d'une saignée malheureuse faite par une religieuse présentait une énorme tuméfaction du bras. Je fis la ligature de l'axillaire et ouvris ensuite cette immense poche qui était sur le point de se rompre. Il ne s'écoula pas de sang, et tout allait bien, lorsque le septième jour survint une hémorrhagie qui m'obligea à lier les deux bouts dans le sac, non sans quelque difficulté. Je présentai peu de temps après à la Société de chirurgie le malade complètement guéri. Dans un cas semblable, la vraie conduite à tenir est donc d'ouvrir largement le sac d'emblée et de lier les deux bouts.

Lorsque le bras est depuis longtemps fléchi à angle droit et qu'on tente de le redresser brusquement, l'artère humérale peut se déchirer. Elle y est d'autant plus exposée que, normalement, l'extension forcée de l'avant-bras détermine un aplatissement du vaisseau et l'interruption ou, ce qui est plus exact, une notable diminution du cours du sang. Je ne vois du reste aucune Indication qui autorise le chirurgien à tenter légitimement cette extension brusque.

Une flexion forcée de Tayant-bras sur le bras détermine plus sûrement que l'extension rinterruption du cours du sang, phénomène qui a été utilisé pour la cure de Tanévrysme artérioso-veineux du pli du coude.

Le nerf médian est situé en dedans de Tartère ; nous venons de voir que Tartère quitte la face interne du bras pour se porter vers la ligne médiane ; quant au nerf, il suit un trajet rectiligne et gagne le muscle rond pronateur, entre les deux faisceaux d'insertion duquel il s'engage. Il en résulte qu'au pli du coude le rapport entre le nerf et Tartère n'est plus aussi immédiat qu'au bras : aussi, tandis qu'on découvre nécessairement le nerf médian en liant l'artère à la partie moyenne du bras, on ne l'aperçoit souvent pas en liant le même vaisseau au pli du coude. Ce nerf n'en constitue pas moins un point de repère extrêmement précieux, et je pus en apprécier toute l'importance dans le cas auquel je faisais allusion plus haut.

Le tendon du muscle biceps est situé sur un même plan que l'artère humérale et le nerf médian. Il se présente, comme ce dernier, sous la forme d'un cordon arrondi, mais plus volumineux, de couleur blanche, mais brillant et nacré, tandis que le médian est d'un blanc mat. Le tendon, situé immédiatement en dehors de l'artère, forme avec l'expansion aponévrotique une sorte de gouttière dans laquelle est logé le vaisseau. Il ne tarde pas à abandonner l'artère humérale et s'enfonce profondément vers la pointe du V que forment les saillies musculaires interne et externe. Il s'enroule sur l'extrémité supérieure du radius pour aller s'attacher à la tubérosité bicipitale de cet os et à la partie la plus postérieure de cette tubérosité. Il résulte de cette insertion que non-seulement le biceps est un fléchisseur de l'avant-bras sur le bras, mais aussi un supinateur puissant, puisqu'il ramène, en se contractant, les deux os de l'avant-bras au parallélisme. Il y a donc un grand intérêt, dans la résection du coude, à no pas sacrifier ce tendon, ce qui d'ailleurs ne présente aucune difficulté. Entre le tendon et la partie antérieure de la tubérosité bicipitale, qui est encroûtée de cartilage, existe une bourse séreuse qui peut être le point de départ d'un kyste du pli du coude.

L'artère humérale est, en définitive, située entre deux cordons blancs qu*on peut reconnaître facilement au fond d'une plaie, même très-anfractueuse ; si le tendon se présente, il faut reporter ses recherches en dedans ; si c'est le nerf médian, les reporter en dehors et sur le même plan dans les deux cas.

Les organes essentiels de la région étant situés en avant de l'articulation, la voie antérieure est interdite pour la résection du coude. De plus, les os profondément situés en avant sont recouverts par des muscles, tandis qu'en arrière et sur les côtés les saillies osseuses sont sous-cutanées et très-facilement accèssibles. C'est donc dans ces derniers sens qu'on devra attaquer l'articulation.

Indépendamment de l'artère humérale et de ses deux branches terminales, le coude présente encore un cercle artériel formé par l'anastomose des quatre récurrentes avec les collatérales externe et interne de l'humérale. L'une d'elles, la récurrente radiale antérieure, née de la radiale, s'anastomose au niveau de répicondyle avec la terminaison de l'humérale profonde. La récurrente radiale postérieure, fournie par le tronc de Tinterosseuse, et le plus souvent par l'interosseuse postérieure, s'anastomose au même point avec les deux précédentes.

Les récurrentes cubitales antérieure et postérieure naissent directement de

la cubitale, souvent par un tronc commun, et s'anastomosent au niveau de répitrochlée avec la collatérale interne, branche de Thumérale. II existe donc autour du coude un cercle artériel complet largement ouvert, qui permet de lier, sans crainte de gangrène, Tartère humérale, et qui joue dans les plaies de la paume de la main un rôle important sur lequel je reviendrai plus loin.

6* Premier plan musculaire. — L'artère humérale et ses veines collatérales, le nerf médian et le tendon du biceps, reposent sur le muscle brachial antérieur, qui leur est immédiatement sous-jacent et dont ils sont seulement séparés par une couche de tissu cellulaire lâche. Au muscle brachial antérieur j'ajoute les deux saillies musculaires latérales, qui jouent d'ailleurs un rôle insignifiant dans la pathologie du coude. Je rattache aussi le nerf radial à cette même couche, parce qu'il se trouve compris entre le brachial antérieur et les muscles épicondyliens.

Le muscle brachial antérieur (fig, 160) est étalé au devant do l'extrémité inférieure de l'humérus, qu'il recouvre complètement. Il passe en avant des surfaces articulaires et ses fibres se condensent sur un tendon qui va s'insérer à la base de l'apophyse coronoïde du cubitus. Il est important de remarquer la manière dont se firit cette insertion, et la figure 160 a pour but de le montrer. Le tendon s'insère sur une surface osseuse rugueuse, qui mesure environ 15 millimètres de hauteur. Or, dans la résection du coude, la conservation de ce tendon est indispensable, puisque le brachial antérieur est, avec le biceps, le seul agent du mouvement de flexion de Tavant-bras sur le bras, et encore est-il plus spécialement fléchisseur. On pourra donc, si la lésion descend bas sur l'apophyse coronoïde, détacher une portion du tendon sans le séparer complètement. Dans tous les cas, on aura soigneusement recours à la méthode de M. OUier : on décollera le tendon en en conservant la continuité avec le périoste du cubitus, en sorte que le muscle puisse recouvrer une grande partie de ses propriétés, résultat que rendrait impossible la section du tendon : dans ce dernier cas le muscle se rétracterait vers le bras et abandonnerait définitivement son insertion cubitale.

Je me bornerai à énumérer les muscles qui forment les saillies musculaires latérales.

La saillie externe ou épicondylienne comprend quatre muscles : le long supinateur, le premier radial externe, le second radial externe et le court supinateur.

La saillie interne ou épilrochléenno comprend les muscles : rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, cubital antérieur, fléchisseur superficiel, fléchisseur profond des doigts.

Au fond de l'espace que limitent la saillie épicondylienne et le bord externe du brachial antérieur se trouve le nerf radial, qui repose sur la face antérieure de l'humérus après avoir quitté la gouttière de torsion et traversé d'arrière en avant l'aponévrose intermusculaire externe.

Le nerf radial est d'abord situé dans le sillon de séparation du long supinateur et du brachial antérieur, puis entre ce dernier muscle et le premier radial externe. Arrivé au niveau de l'épicondyle, il se divise en deux branches, l'une antérieure ou cutanée qui accompagne l'artère radiale, l'autre postérieure ou musculaire qui traverse le muscle court supinateur et se rend aux extenseurs de la main et des doigts.

T,Oi AKATOMIE TOPOGBAPHIOUE.

Il Taut faire en sorle de ne pas couper le norf radial dans la résecUon du coude quand on emploie lincision externe; celle-ci suit ft peu près le trajet que je viens d'attribuer au nerf, mais cite passe en dehors des muscles épicondyliens, tandis que le nerf est en dedans, ce qui permet d'éviter facilement ce dernier.

7' Plan osseiix ou articulation du coude. — Le plan osseux comprend l'extrémilé

des trots os qui concourent à former l'articnlalion du coude. J'y rattache le nerf cubital, dont les connexions avec le squelette de la région sont si intimes t qu'on ne peut l'en séparer dans une description topographique.

Sans décrire isolément chacun des os qui concourent à former le coude, je m'attacherai à faire connaître leurs rapports réciproques, ainsi que les iinporlantes déductions chirurgicales qui en résultent.

On rencontre sar rexirémité inférieure de rhuménis, en procédant de dehors en dedans : Tépicondyle , le condyle, la trochlée, Tépitrochlée. Du côté des os de Tavant-bras : la cupule du radius et la cavité sigmoïde du cubitus, cette dernière formée par deux crochets : Tun antérieur, Tapophyse coronoïde; Tautre postérieur, l'olécrane.

Je ne saurais trop engager le lecteur à se rendre un compte exact de la disposition respective des surfaces articulaires du coude et des saillies osseuses qui les circonscrivent.

Deux saillies osseuses limitent de chaque côté la région du coude : Tune externe, Vépicondyle^ Tautre interne, Vépitrocklée. Cette dernière fait sous la peau une saillie beaucoup plus accusée que la première. Cela tient d*abord à ce que Tépitrochlée déborde en dedans le bord de la diaphyse humérale plus que ne le fait en dehors Tépicondyle, et aussi à ce que le bord interne de Thumérus forme une sorte d'angle rentrant avec la saillie de Tépitrochlée ; en dehors, au contraire, le bord externe se continue insensiblement avec Tépicondyle, suivant une ligne régulièrement courbe. Aussi les lacs appliqués sur le coude pour réduire une luxation de Tépaule ont-ils de la tendance à glisser en dehors et sont arrêtés au contraire par la saillie de Tépitrochlée. Par la même raison, la peau reposant immédiatement sur Tépitrochlée court risque d'être excoriée. Lorsque le bras repose trop longtemps par sa face interne sur un plan résistant, à la suite d'une amputation de Tavant-bras, par exemple, on observe assez souvent la production d'une eschare au niveau de l'épitrochlée : aussi faut-il mettre à ce niveau un coussin troué.

L'épicondyle et l'épitrochlée sont situés sur une même ligne horizontale, mais cette ligne est bien loin de représenter l'interligne articulaire ; elle est située notablement au-dessus. C'est pourquoi, si dans la désarticulation du coude par la méthode à lambeau antérieur on traverse les parties molles d'une tubérosité à l'autre, les surfaces articulaires se trouvent nécessairement découvertes sur les côtés dans une certaine étendue.

Au lieu d'être horizontal, l'interligne articulaire est oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; il en résulte que les deux extrémités de l'interligne ne sont pas situées à égale distance de l'épicondyle et de l'épitrochlée, que l'interligne est plus rapproché de la première de ces saillies que de la seconde.

En dehors, la partie la plus saillante de lépicondyle est éloignée du rebord de la cupule radiale d'environ 2 centimètres ; la distance entre la partie la plus saillante de l'épitrochlée et le bord inférieur de la joue interne de la poulie humérale est d'environ 3 centimètres. L'inclinaison de l'interligne articulaire est donc de 1 centimètre.

Il résulte de ces rapports que dans l'amputation du coude à lambeau antérieur par transfixion, si l'on opère sur le bras droit, on ponctionnera à 3 centi- T êtres au-dessous de l'épitrochlée et on fera suivre au couteau un trajet oblique, de façon que la pointe sorte à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle et réciproquement, si on opère sur le bras gauche. Je dois faire remarquer que l'obliquité de l'interligne ne porte pas sur l'articulation radiohumérale, qui est horizontale, mais seulement sur l'articulation humérocubitale.

Le diamètre transversal de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'adulte est en moyenne de 6 centimètres. Mais l'interligne articulaire n'a pas une égale

largeur. Il mesure environ les deux tiers de cet espace, c'est-à-dire 4 centimètres seulement, dont 2 pour la surface condylienne et 2 pour la surface trochléenne. Or, le rebord de la cupule radiale se trouve à peu près situé sur la même ligne verticale que Tépicondyle : par conséquent entre la trochlée et répitrochlée existe un espace de 2 centimètres environ qui n'est pas articulaire, et Malgaigne a fait observer avec raison que le cubitus pourrait se luxer en dedans et occuper cet espace sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté, mais il existerait alors un déplacement latéral de Tolécrane, dont je vais parler dans un instant.

/ De l'obliquité de l'interligne articulaire en bas et en dedans il résulte que / Taxe de l'avant-bras ne se continue pas exactenjent avec celui du bras. Ces deux segments du membre se rencontrent sous un angle, très-faible, il est vrai, ouvert en dehors. Aussi les tractions exercées sur le bras à l'aide de lacs fixés au poignet n'agissent-elles pas directement suivant l'axe de l'humérus, et mieux vaut-il appliquer les lacs extensifs sur le coude. C'est grâce à cette obliquité que dans la flexion normale de Tavant-bras sur le bras le premier croise le second de façon que la main se porte vers la cavité buccale. Ce n'est qu'à l'aide d'une forte supination, due à la contraction énergique du muscle biceps, que l'avant-bras peut se fléchir directement contre le bras.

Comment reconnaître l'interligne articulaire de façon à pouvoir y pénétrer d'emblée avec la lame du couteau ?

J'ai déjà fait remarquer que le pli articulaire ne saurait être ici d'aucune

utilité, car il disparaît dans l'extension. L'interligne articulaire étant, ainsi que

nous venons de le voir, beaucoup plus rapproché de la peau en dehors qu'en

dedans, c'est par le côté externe ou radial qu'il conviendra de le rechercher.

Le premier point de repère est la saillie formée par l'épicondyle. Cette saillie

occupe le côté externe de Tarticulalion ; mais, grâce aux muscles épicondyliens

qui font relief en dehors et en avant, elle paraît être, surtout chez les sujets

très-musclés, reportée un peu en arrière. A 2 centimètres environ au-dessous

du point le plus saillant de l'épicondyle et sur une même ligne verticale, on

sent le rebord lisse, arrondi, de la cupule du radius. Immédiatement au-dessus

/de cette cupule existe une dépression très-facile à sentir avec la pulpe du

/ doigt : or cette dépression correspond exactement à l'interligne articulaire.

• Si, le doigt reposant sur ce point, on imprime à l'avant-bras des mouve-

/ ments de pronation et de supination, on sent la tête du radius rouler sur

son axe.

Je ne saurais trop recommander de se familiariser avec cette exploration ; c'est à coup sûr le meilleur mode d'orientation dans l'examen du coude, qu'il s'agisse de faire une désarticulation, une résection, ou bien de distinguer une luxation d'une fracture.

Toutes les fois donc qu'il se présentera un malade atteint d'une lésion du coude, ilfautcommencerpar déterminer la situation précise de la tête du radius et par conséquent l'interligne articulaire. On acquiert ainsi la certitude que le radius est ou n'est pas luxé. Si, au lieu d'une saillie arrondie, le doigt rencontre à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle une dépression profonde, c'est que le radius n'est pas à sa place, et on n'aura plus qu'à rechercher s'il est en avant ou en arrière de l'humérus ; c'est de la même façon et en imprimant à l'avantbras des mouvements de pronation et de supination qu'on reconnaîtrait,

par la crépitation, ruxîslence d'une fracture de l'extrémité supérieure du radius.

Dans la désarticulation du coude, le couteau devra pénétrer ou sortir exactement au-dessus de la tête du radius.

Indépendamment des deux saillies osseuses latérales, il en existe entre elles une troisième, située sur la face postérieure du coude ; c'est l'olécraue. La posilion de l'olécrane varie suivant que le coude est étendu ou fléchi. Lorsque le membre est dans l'extension, comme sur la figure 138, la partie la plus saillante de l'olécrane, Ia pointe du coude, est située sur la mûme ligne transversale que les deux luhérosités interne et externe. Mais dans la flexion, comme sur la

liîj;ure 139, l'olécrane s'abaisse ; dans la demi-flexion, il se trouve situé à 3 limètres au-dessous de la ligne et à 3 centimètres lorsque la flexion est i plête. Consêquemment, dans une luxation du coude en arrière, l'olécrane dépassera la ligne (|ui réunit les deux tubérosilés, si le membre est dans l'extension ; et, si le membre est demi-Uéchi, la partie culminante de l'olécrane arrivera au niveau de la ligue. Le degré d'ascension de l'olécrane varie, du reste, bien entendu, suivant que la luxation est complète ou incomplète.

Lorsque l'avanUbras est fortement fléclii, le sommet de l'olécrane abandonne la cavité ulécranienne de l'humérus et vient au contact avec la trochlée. Si dans cette attitude une force quelconque agit d'arrière eu avant sur le cubitus ou d'avant en arrière sur l'humérus, les os de l'avanl-bras peuvent se luxer en avant de l'humérus sans fracture de l'olécrane, accident d'ailleurs iullniment plus rare que la luxation en arrière, qui est la luxation classique du i-oude.

A l'état normal, dans l'extension du bras, non-seulement la pointe de Tolécrane se trouve sur le trajet d'une ligne transversale qui réunirait les tubérosités humérales interne et externe, elle est de plus située dans un même plan vertical, c'est-à-dire qu'elle ne les dépasse pas en arrière. Dans la luxation en arrière, au contraire, l'apophyse coronoïde étant venue se mettre à la place de Tolécrane, celui-ci fait sous les téguments une forte saillie qui déborde de beaucoup celles de l'épicondyle et de l'épitrochlée, d'où l'augmentation du diamètre antéro-postérieur du coude. Plus l'olécrane est remonté, moins la saillie est considérable ; cette saillie augmente dans la flexion de l'avantrbras et disparaît presque dans l'extension, phénomène qu'il est aisé de comprendre.

L'olécrane siège, avons-nous dit, entre les deux tubérosités humérales, mais il ne correspond pas exactement à la partie moyenne de l'espace qui les sépare, ainsi que l'ont écrit la plupart des auteurs ; la pointe de l'olécrane est plus rapprochée de l'épitrochlée d'environ 12 à 15 millimètres. Cela est surtout trèsappréciable chez les enfants et les sujets peu musclés : aussi la gouttière interne, celle qui loge le nerf cubital, est-elle moins large que la gouttière externe.

Dans la luxation directe en arrière, la distance qui sépare l'olécrane des tubérosités ne varie pas, mais il n'en est pas de même dans les luxations latérales en dedans ou en dehors. On comprend aisément l'importance du rapport anatomique précédent pour le diagnostic de ces luxations.

Si j'ai insisté avec quelques détails sur le rapport des saillies osseuses du coude entre elles et avec l'interligne articulaire, ce n'est pas que la luxation complète des deux os de l'avant-bras en arrière, qui est la plus commune, soit généralement difficile à reconnaître, mais il n'en est pas de même des luxations incomplètes et surtout des luxations partielles, dont le diagnostic est souvent assez difHcile pour qu'on ait besoin de faire appel à toutes ses notions anatomiques, et encore est-on sujet à erreur. Étant donné un traumatisme du coude, on procédera au diagnostic par élimination en commençant par la luxation ; c'est elle qui doit surtout préoccuper le praticien, car avec le repos du membre et le temps les autres affections peuvent guérir même sans sa participation. La tête du radius a-t-elle conservé ses rapports avec l'épicondyle ? la saillie de l'olécrane estrelle dans le môme plan horizontal et le même plan vertical que les tubérosités humérales ? telles sont les deux questions capitales qu'il faudra résoudre d'abord, en utilisant les données anatomiques précédentes.

L'extrémité inférieure de l'humérus présente au-dessus de la trochlée un amincissement extrême. Là existent deux dépressions: l'une antérieure, destinée à loger l'apophyse coronoïde dans la flexion, l'autre postérieure, qui reçoit le bec de l'olécrane dans l'extension de l'avant-bras. On se fera une bonne idée de l'épaisseur de l'humérus à ce niveau d'après la coupe représentée figure 160. On conçoit aisément d'après cela que les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus se produisent fréquemment dans une chute sur le coude. Ces fractures sont le plus souvent articulaires,c'est-à-dire que du trait transversal partent des traits verticaux qui divisent le fragment inférieur en plusieurs fragments. A part quelques variétés que j'aurai occasion de signaler plus loin, on ne saurait guère préciser le genre exact de fracture, et l'on se borne en général à dire : fracture du coude.

L'articulation du coude appartient à la classe des diarthroses, genre ginglyme

angulaire ou trochlée. L'emboîtement des surfaces articulaires est tellement ] joxact qu'il ne se passe dans la jointure que des mouvements de flexion et û'ex^J tension ; il n'y a pas de mouvements latéraux. Lorsque ces derniers existent, c'est que les ligaments ont été distendus ou déchirés : ainsi, par exemple, les mouvements latéraux se rencontrent dans la luxation complète des deux os de l'avant-bras et constituent un bon signe ; ils se rencontrent également à une certaine période de la tumeur blanche du coude et indiquent un état avancé de la maladie. Pour constater l'existence de ces mouvements anormaux, il faut immobiliser complètement l'articulation de l'épaule en saisissant le bras d'une main au-dessus du coude et en imprimant de l'autre à l'avant-bras des mouvements de totalité.

C'est sans doute à l'emboîtement parfait des surfaces articulaires que sont dues la roideur et l'ankylose qui surviennent si rapidement dans le coude à la suite d'une contusion, d'une entorse, ou même d'une immobilisation prolongée sans lésion : aussi ne faut-il pas le laisser trop longtemps emprisonné dans un appareil sans lui imprimer des mouvements. Quelle que soit la lésion du l membre supérieur qui nécessite l'immobilisation du coude, on devra toujours,V dans la crainte d'une ankylose, mettre l'avant-bras à angle droit sur le bras.

Si le coude est ankylosé à angle droit à la suite d'une tumeur blanche, je suis d'avis de ne rien tenter pour ramener des mouvements plus étendus, de consolider au contraire l'articulation dans cette nouvelle position. Si l'ankylose est survenue à la suite d'une arthrite, d'une contusion, d'une fracture, on fera exécuter à l'articulation des mouvements faibles et répétés. 11 ne faut pas re- i dresser le coude de force, brusquement, dans une môme séance ; on pourrait | déchirer l'artère humérale, et le bénéfice obtenu n'est pas en rapport avec le risque qu'on fait courir au malade.

11 n'en est pas de môme, si le coude est ankylosé à angle obtus, et à plus I forte raison si l'ankylose est rectiligne. Quelle que soit alors la cause qui ait ' déterminé l'ankylose, il faut agir pour le ramener au moins à angle droit, si Ton ne peut ramener la totalité des mouvements. La flexion brusque sous le chloroforme est, à mon avis, autorisée dans ce cas, môme quand il en devrait résulter une fracture de l'olécrane. Si l'ankylose était osseuse et infrangible, on ferait une résection du coude, car une ankylosé à angle obtus frappe presque absolument le membre supérieur d'inutilité.

Les ligaments qui unissent les os du coude sont faibles et n'opposent que peu de résistance à la pression des surfaces articulaires : aussi les luxations du coude sont- elles de toutes les plus fréquentes après celles de l'épaule. Il existe un ligament antérieur, un postérieur et deux latéraux. Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour leur description, me contentant de les énumérer. On a pensé que le faisceau olécranien du ligament latéral interne, dont M. Sappey a fait un ligament spécial sous le nom de postéro-interne, pouvait, flans certains cas, s'opposer à l'ascension de l'olécrane fracturé à sa base.

La synoviale ne présente rien de spécial à signaler. Par son cul-de-sac supérieur, qui est très-lâche, elle donne attache à quelques fibres du muscle triceps qui l'attirent en haut au-dessus du bec de l'olécrane. Au-dessous de la syno viale et au niveau des cavités coronoïde et olécranienne, existent deux pelotons adipeux dont le postérieur est beaucoup plus volumineux que l'antérieur ^PA, fig. 160).

Non-seulement le radius s'articule par sa cupule avec le condyle humerai, il s'unit encore avec le cubitus, ce qui constitue Varticulation radio-cubitale supérieure.

Cette articulation, à\ie pivotante, a pour principal moyen d'union le ligament annulaire^ dont je n'ai pas à présenter ici la description. Sous l'influence d'une pression directe ou dans un mouvement forcé de pronation et de supination, ce ligament peut se distendre ou se déchirer de façon à permettre le déplacement de la tète du radius, qui se porte en arrière de l'humérus, ou en avant, ce qui est de beaucoup le plus fréquent ; la tête du radius arc-boutée sur la face antérieure de l'humérus oppose un obstacle invincible au mouvement de flexion de l'avant-bras. Une cause de luxation du radius assez curieuse est la fracture du corps du cubitus. Le chevauchement des fragments détermine un raccourcissement de l'avant-bras qui oblige le radius à remonter sur l'humérus. On conçoit que la réduction de la luxation, ou plutôt le maintien de la réduction, déjà très-difficile à l'ordinaire, devienne dans ces cas à peu près impossible. Une fracture du corps du radius pourrait également, si le chevauchement était considérable, déterminer à la longue une luxation isolée du cubitus.

L'extrémité inférieure de l'humérus se développe par quatre points d'ossification destinés au condyle, à la trocblée, à la tubérosité externe et à la tubérosilé interne.

Le condyle et la trochlée se soudent ensemble vers l'âge de 15 à 16 ans; l'épicondyle se soude vers la même époque, et Tépitrochlée se soude la dernière entre 16 et 17 ans. C'est au môme moment que l'épiphyse tout entière se sonde au corps de l'os.

11 résulte de là que chez les jeunes sujets, jusqu'à l'époque de la soudure, les fractures du coude ne sont le plus souvent que des décollements épiphysaires. Le décollement peut porter sur toute l'épiphyse ou seulement sur l'une des parties. C'est ainsi qu'on observe assez souvent un décollement isolé de l'épitrochlée à la suite d'une chute sur le coude. Le diagnostic est assez facile, car, indépendamment de la douleur dans un point limité, on peut saisir l'os entre les doigts, lui imprimer des mouvements et produire de la crépitation. Ce flécollement épitrochléen ne modifie pas sensiblement la forme de la région.

L'ossification de l'extrémité supérieure du cubitus ne procède pas de la même manière. Le point osseux primitif développé dans la diaphyse s'étend en haut de façon à former toute l'apophyse coronoïde et les deux tiers inférieurs de l'olécrane. Deux points osseux complémentaires se développent à la partie postérieure et supérieure de cette dernière apophyse, l'un au niveau de l'insertion qu'elle fournit au triceps, l'autre sur son sommet. Ils se soudent au corps de l'os vers l'âge de 15 à 16 ans. Il est rare d'observer l'arrachement de l'épiphyse olécranienne. Malgaigne fait d'ailleurs remarquer que ce n'est pas l'épiphyse proprement dite qui s'arrache, puisqu'on observe le plus ordinairement une petite couche de tissu osseux adhérente au cartilage épiphysaire.

La synoviale de l'articulation du coude se réfléchit sur le col du radius au niveau du bord inférieur du ligament annulaire. Si une fracture intéresse la portion intra-articulaire du radius, cette portion, isolée de toutes parts, peut se comporter comme un corps étranger et être éliminée.

Le nerf cubital offre des connexions si intimes avec l'articulation du coude, que sa blessure est un des prmcipaux accidents pouvant survenir au cours d'une

i^secUou. Il occupe l;i g«ullitro intemt< dit cuiide, c'est-à-dire ccIIp nui pst liinitiîc par le bord iiilL'rne de l'oléiTaiie en ilelioiB- et, l'ùpîtroclilt^e «ii dcdmis. Il s'engage ix ce niveau eulre les deux tuiiduus il'iuislTttiiu du muscle cubital antérieur et repos(' iniitiédlatciuful sur k^ ligament latéral interne de rarticuliitiou : aussi, dans certaines luxations du coude avec vastes délabrements, en a-t-on parfois cuuslaté rarrachemenl.

Le procédé de résection du cuude (]iii met le plus sûrement à l'abri de la lésion du uerT ciitiilal est celui de Nélaton. Il consiste à attaquer l'arliculalloii par son

LA, liginmil i>Bltrwur de 1'uUiul.iJan.

''6té externe; fl découvrir d'abord l'articulation radio-humérale à t'aide d'une incision verticale combinée avec une incision horizontale et h enlever dés le début rGxtrémit« supérieure du radius. Cette large plaie permet alors do luxer en dehors le cubitus, manœuvre qui a pour elfet do dégager te nerf cubital dtt sa gouttière, de telle sorte (jn'on n'aper(;oit mCme pas ce nerf durant l'opération.

8* Ûtitrihne }>lan musciiiaire. — lin arrière du plan osseux est un deuxième plan musculaire constitué par lu triceps. C«! muscle, <(iii occupe ii lui seul la logo iiostérieure du bras. s'ins('i-e par un ti-ndou Irés-épais sur la face postérieure et supérieurt! de l'nlécranc (MT, fig. \W'. Cette insertion se fait sur une

512 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

surface osseuse haute d'un cenlimètre et demi environ et éloignée de 5 à 6 millimètres du bec de Folécrane. Les fibres tendineuses se continuent en ce point

avec le périoste (PE) du cubitus. Le triceps est Textenseur de Tavant-bras sur le bras.

L'articulation du coude est donc mise en mouvement par trois muscles : le biceps et le brachial antérieur produisent la flexion; le triceps, Textension. 11 y a, dans une résection du coude, un intérêt majeur à conserver les agents du mouvement, et j\ii dit plus haut comment il fallait se comporter avec les muscles de la flexion. Je répète qu'il est très-facile de ménager les insertions du biceps et du brachial antérieur, mais il n'en est pas de môme de celles du triceps. Jusqu'à M. OHier, on considérait comme fatal le sacrifice de ce muscle, et il était convenu qu'un réséqué du coude perdait les mouvements actifs d'extension, que ceux-ci se produisaient seulement par la chute passive du bras. Cela étant admis, on ne tentait même pas la conservation du tendon du triceps, on le coupait dès le début de l'opération pour faciliter la manœuvre.

Je considère donc comme très-importante la modification que M. OUier a apportée dans ce temps opératoire. A l'aide d'une incision suivant une ligne brisée qu'il pratique sur les parties latérales externe et postérieure du coude, il détache soigneusement le tendon du triceps de son insertion olécranienne et conserve la continuité des fibres tendineuses avec le périoste du cubitus. Il en résulte qu'après la guérison l'action du muscle est conservée et que les malades jouissent d'un mouvement actif d'extension.

On doit tenir un grand compte de l'action du triceps dans la production des fractures de l'olécrane. Une chute sur la pointe du coude produit assez souvent une fracture de cette apophyse : mais cette fracture a-t-elle lieu par cause directe, ou bien est-elle le résultat d'une violente contraction du muscle qui arracherait la portion d'os sur laquelle il s'implante?

11 est toujours très-difficile de répondre rigoureusement à cette question. Si on en jugeait par analogie avec ce qui se passe à la rotule, on penserait que la cause indirecte est de beaucoup la plus commune ; cependant il est vraisemblable que la fracture se produit souvent par cause directe, en raison du peu d'écarlement habituel des fragments. Lorsque cet écartement existe, il n'est pas dû îl l'élévation du fragment supérieur, mais h la flexion du membre qui entraîne en bas le cubitus, et la preuve, c'est que l'écartement disparut aussitôt par l'extension de l'avant-bras sur le bras.

Dans cette deuxième couche musculaire je dois signaler avec le triceps la présence du muscle anconé, qui paraît en être la continuation.

0** Deuxième plan aponêvvotique, — Le muscle triceps est recouvert par une aponévrose plus résistante que celle qui recouvre en avant les saillies musculaires. Elle est la continuation de l'aponévrose humérale et se continue en bas avec celle de l'avant-bras.

iOo Couche celluleuse sous-cutanée postérieure (CL, fig. 150). — Entre la peau et le tendon du triceps existe une couche celluleuse remarquable par le peu de graisse qu'elle contient et l'existence dans son épaisseur d'une bourse séreuse constante appelée bourse olécranienne (BS, fig, 160). Cette bourse peut être le point de départ d'un hygroma aigu ou chronique. Sa présence au niveau du coude donne aux contusions et aux plaies contuses de cette région un caractère particulier. En efl'et, la bourse s'enflamme, l'inflammation se propage aisé-

ment au tissu cellulaire du voisinage et produit un phlegmon du coude et de la face postérieure du bras. G*est pour cela que les plaies, même superficielles, de cette région, méritent une attention spéciale.

11* Làpeau de la face postérieure du coude n'offre rien de particulier à noter, si ce n*est qu'elle est plus épaisse et moins sensible que celle de la face antérieure.