CHAPITRE IV

Oe rAvant-bras.

Vavant'bras est la portion du membre supérieur comprise entre le coude et le poignet : il s'étend donc en bas environ à deux travers de doigt au-dessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus.

L'avant-bras, si justement nommé le manche de la main^ comprend dans sa structure un grand nombre de muscles dont les fibres se condensent sur des tendons au voisinage du poignet.

Il présente la forme d'un cône dont la base est en haut : de là une certaine difficulté pour relever la manchette daps l'amputation circulaire. Il est aplati, à grand diamètre transversal, ce qui facilite au contraire l'amputation à deux lambeaux, antérieur et postérieur.

On distingue à l'avant-bras une face antérieure et une face postérieure.

Les couches communes qui le recouvrent sont : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, et l'aponévrose d'enveloppe.

Fine et glabre à la face antérieure, la peau est plus épaisse et couverte de poils à la face postérieure. Elle est moins mobile que sur le bras, aussi ne peuton se contenter de la faire rétracter par un aide pour obtenir une manchette, il est nécessaire de la disséquer et de la relever.

Très-variable suivant les sujets, la couche cellulo-graisseuse est parfois assez épaisse pour donner à l'avant-bras une forme arrondie. C'est dans cette couche que cheminent les veines radiale, cubitale et médiane, pour gagner le pli du coude. On y retrouve également les branches terminales des nerfs cutané interne et musculo-cutané. Je signalerai spécialement les filets du radial et du cubital qui traversent l'aponévrose pour venir s'anastomoser avec les deux nerfs précédents, ce qui peut avoir une certaine influence sur le retour de la sensibilité dans le cas de section nerveuse pratiquée au-dessus du point anastomosé.

L'aponévrose d'enveloppe est résistante. Assez adhérente à la couche cellulograisseuse par sa surface externe, elle l'est encore davantage par sa surface interne aux muscles sous-jacents, qui prennent insertion sur elle et sont, à cause de cela, d'une dissection difficile, circonstance qui me parait plaider en faveur de la méthode à lambeaux contre la méthode circulaire.

De l'aponévrose d'enveloppe se détachent des cloisons aponévrotiques qui vont s'insérer sur les faces latérales du radius et du cubitus, et, comme ces deux os sont unis par le ligament interosseux, il en résulte la formation de deux

TiLLios. — Anal, topographique, 33

loges, Tune antéro-externe, Tautre postérieure. J'étudierai le contenu de ces loges et ensuite le squelette de Tavant-bras.

Loge antéro-externe de l'avant-bras.

La loge antéro-externe [fig, 161) est de beaucoup la plus importante ; elle contient en effet les vaisseaux et nerfs qui se distribuent à la main.

Dans la loge externe se trouvent les muscles long supinateur, premier radial externe, second radial externe et court supinateur. Ces muscles sont superposés dans Tordre où je les ai énumérés, de façon que le long supinateur est sous-cutané et le court supinateur en contact immédiat avec le squelette. Le long supinateur est des quatre muscles celui qui nous intéresse le plus, parce qu'il est en rapport presque immédiat avec Tartère radiale et peut être considéré comme le muscle satellite de ce vaisseau. J'ai déjà parlé de sa portion brachiale, de ses rapports avec le muscle brachial antérieur, avec le nerf radial et l'aponévrose intermusculaire externe.

A l'avant-bras ce muscle descend verticalement le long du bord externe de l'avant-bras et fait sur la face antérieure un relief en rapport avec le développement musculaire du sujet ; le corps charnu du muscle ne tarde pas à rencontrer le rond pronateur, et c'est précisément le point de jonction de ces deux muscles partis l'un de l'épitrochlée, l'autre de l'épicondyle, qui forme la pointe du V du pli du coude; le rond pronatcur passe ensuite au-dessous du long supinateur, et ce dernier, continuant son trajet vertical pour aller s'attacher à l'apophyse styloïde du radius, descend parallèlement au tendon du grand palmaire, qui est placé en dedans de lui.

Dans la loge antérieure il existe trois plans musculaires superposés : un superficiel, un moyen, un profond. Dans le premier plan se trouvent l'artère radiale et le nerf radial ; entre la couche moyenne et la couche profonde se rencontrent l'artère cubitale et le nerf médian ; au-dessous du plan profond sont l'artère interosseuse et le nerf interosseux (voir /î^. 162), en sorte qu'il existe à l'avant-bras trois plans de muscles auxquels correspondent trois plans de vaisseaux et de nerfs.

Plan musculaire superficiel {fig. 161). — Il est composé de quatre muscles : le rond pronatcur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Ces muscles forment un faisceau qui s'insère à l'épitrochlée et à la face profonde de l'aponévrose antibrachiale, ce qui en rend la dissection assez difficile. Le faisceau ne tarde pas à se dissocier : le rond pronatcur se porte en dehors, en coupant obliquement la face antérieure de l'avant-bras, et va se fixer à la face externe de la partie moyenne du radius; le grand palmaire descend obliquement de dedans en dehors et, passant sous le ligament annulaire du carpe, s'attache à la partie antérieure et supérieure du deuxième métacarpien ; le petit palmaire suit, quand il existe, le môme trajet, mais s'arrête au ligament annulaire, sur lequel il s'insère. Quant au cubital antérieur, il descend verticalement le long du bord interne de l'avant-bras et s'attache au pisiforme, qu'il enveloppe. Séparés les uns des autres dans la moitié inférieure de l'avant-bras, ces quatre tendons laissent entre eux un intervalle dans lequel on aperçoit les faisceaux du plan musculaire sous-jacent, le fléchisseur superficiel des doigts.

Le rond pronatcur et le long supinateur sont situés dans une gatne aponévro-

IIE L AV.v\T-BHAS.

tique différente, chacun de ces muscles possédant une gaine propre. Il existe entre eux une dépression, une sorte de gouttière que le doigt peut apprécier. Le sillon de séparation ou Tinterstice de ces deux muscles est marqué par une ligne jaune plus ou moins prononcée, et Ton trouve entre eux une couche de tissu cellulaire lâche avec un peu de graisse.

Il existe donc à la face antérieure et externe de Tavant-bras une gouttière formée en dehors par le muscle long supinateur, en dedans par le muscle rond pronateur en haut, et le tendon du grand palmaire en bas; c*est cette gouttière que suivent Tartère radiale et la branche antérieure ou cutanée du nerf radial.

L'artère radiale naît au pli du coude et semble par sa direction continuer le trajet de Thumérale. D'abord oblique en bas et en dehors entre le long supinateur et le rond pronateur, elle gagne la partie externe de Tavant-bras, devient ensuite verticale entre le tendon du long supinateur et le tendon du grand palmaire, et arrive au poignet, où nous la retrouverons plus loin. L'artère radiale est donc située sur le trajet d*une ligne allant de la partie moyenne du pli du coude à l'apophyse styloïde du radius. Une incision pratiquée sur le trajet de cette ligne la mettra sûrement à découvert, et c'est en effet la ligne d'incision cutanée pour la ligature de l'artère radiale. On peut être appelé, en cas de plaie, à faire cette ligature sur tous les points de l'avant-bras, mais dans les exercices de médecine opératoire on ne la pratique qu'en haut dans la portion charnue, ou en bas dans la portion tendineuse, c'est-à-dire au poignet.

L'artère radiale à sa partie supérieure est superficielle ; elle n'est recouverte que par la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et un seul plan aponévrotique : mais l'interstice musculaire dans lequel elle repose peut être très-profond lorsqu'on opère sur un sujet fortement musclé. Il existe dans la ligature de la radiale à ce niveau une cause d'erreur que je crois avoir signalée le premier. On donne le conseil d'inciser les couches superficielles et d'écarter en dehors le muscle long supinateur pour mettre l'artère à découvert : or on est exposé à échouer, si l'on suit exactement cette règle, c'est-à-dire si Ton pénètre dans la gaine du long supinateur. L'artère radiale est bien en effet dans l'interstice des deux muscles, mais elle est dans la gaine du rond pronateur et non pas dans celle du long supinateur. Il est vrai que, si le sujet est très-peu musclé, on aperçoit l'artère par transparence à travers la gaine de ce dernier muscle; mais, si la gaine fibreuse est épaisse, on ne voit pas trace de vaisseau, et l'on arrive jusque dans l'épaisseur des couches profondes sans trouver l'artère. Il n'est pas d'opérateur qui n'ait dû constater le fait. Or le moyen certain d'éviter cette erreur est d'ouvrir non pas la gaine du long supinateur, mais celle du rond pronateur.

L'artère radiale est côtoyée par une ou deux veines satellites.

Quant au nerf radial, nous l'avons vu, au pli du coude, descendre entre le bord externe du brachial antérieur et la saillie des muscles épicondyliens jusqu'au niveau de l'épicondyle, où il se divise en deux branches, l'une antérieure ou cu-

ba, muscle brachial antérieur. CA, muscle cubital antérieur, es, muscle court supinateur.

FS, muscle fléchisseur superficiel.

GP, muscle grand palmaire.

PP, muscle petit palmaire.

LS, muscle long supinateur.

NC, nerf cubital.

SU, nerf médian.

NR, nerf radial.

!•' R, muscle premier radial externe.

RP, muscle rond pronateur.

RR, artère récurrente radiale antérieure.

VC, Teine cubitale (la Teine interne est masquée par le

nerf cubital).

y H, Teine humérale (une seule Tetne a été laissée pour

la clarté de la figure).

VR, teine radiale.

tanée, l'autre postérieure ou musculaire. La branche antérieure accompagne l'artère radiale ; elle est située en dehors d'elle, mais dans une gaine différente, dans la gaine du long supinateur. On ne doit pas apercevoir le nerf radial quand on lie l'artère, et, si on le rencontre, c'est qu'on est dans une fausse voie : il faut se reporter plus en dedans.

Plan musculaire moyen. — Ce plan est constitué par un seul muscle, le fléchisseur superficiel des doigts. Large et aplati, ce muscle s'insère à l'épi trochlée, sur le côté de l'apophyse coronoïde du cubitus et au bord antérieur du radius, c'est-à-dire qu'il s'étend d'un bord à l'autre de l'avant-bras. Il donne bientôt naissance à quatre tendons que nous retrouverons dans les régions suivantes.

Plan musculaire profond, — Deux muscles le composent : le fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur du pouce. Ces deux muscles comblent l'espace interosseux ; c'est entre eux que cheminent l'artère interosseuse antérieure et le nerf interosseux.

Entre le plan musculaire moyen et le profond sont situés l'artère cubitale, le nerf cubital et le nerf médian.

ISartère cubitale naît ordinairement de l'artère humérale au pli du coude. Un peu plus volumineuse que la radiale, la cubitale se détache obliquement de son tronc d'origine, oîi elle est croisée par le nerf médian, qui passe en avant. Elle plonge aussitôt dans l'espace angulaire qui sépare les deux saillies musculaires latérales du pli du coude et se porte en bas et en dedans. Elle passe au-dessous des muscles épitrochléens : rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, fléchisseur superficiel, et repose sur le brachial antérieur, puis sur le fléchisseur profond des doigts. Arrivée dans la portion tendineuse de l'avant-bras, elle devient superficielle, se place entre le tendon du cubital antérieur, qui est en dedans, et le faisceau le plus interne du fléchisseur superficiel, qui est en dehors, gagne enfin la gouttière du pisiforme, oîi nous la retrouverons plus loin.

L'artère cubitale à l'avant-bras s'étend donc de la partie moyenne du pli du coude au pisiforme, mais on voit qu'une ligne droite ralliant ces deux points ne représenterait pas exactement le trajet de l'artère, car celle-ci décrit une courbe dont la concavité regarde en dehors.

Elle présente deux portions bien distinctes : l'une sous-musculaire, l'autre sous-aponévrotique. La portion sous-musculaire de l'artère se dirige très-obliquement en bas et en dedans dans le tiers supérieur de l'avant-bras, l'artère devient ensuite verticale jusqu'à sa terminaison (voir fig, 161).

Il ressort de là que, pour lier l'artère cubitale dans son tiers supérieur, il faudrait couper tous les muscles épitrochléens qui la recouvrent, car il n'y a pas d'interstice musculaire qui puisse y conduire : c'est une opération qui n'a jamais chance d'être pratiquée sur le vivant et qu'il est inutile de répéter sur le cadavre. On ne doit donc lier l'artère cubitale que dans le tiers moyen et le tiers inférieur de l'avant-bras. Si une raison quelconque difficile à prévoir obligeait à lier la cubitale au niveau de son origine, il serait préférable de faire une incision analogue à celle qui sert à découvrir Thumérale au pli du coude.

On ne doit pas employer cette formule : « ligature de l'artère cubitale à sa partie supérieure, » mais bien : « ligature de l'artère cubitale à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur de l'avant-bras. » L'incision qu'il convient de pratiquer à la peau doit comprendre partie égale du tiers supérieur et du tiers moyen de l'avant-bras, de façon à lier le vaisseau au milieu de la plaie.

La portion verticale de Vartère cubitale prolongée en haut irait aboutir à Tépitrochlée, ce qui a conduit les chirurgiens à donner comme ligne d'incision cutanée pour la ligature de la cubitale une ligne allant de Tépitrochlée à la face externe du pisiforme.

Ce n'est pas que cette ligne conduise directement sur le vaisseau encore en ce point très-rapproché de Taxe du membre, mais elle correspond exactement à rinterstice séparant le muscle cubital antérieur, qui est en arrière, du fléchisseur superficiel, qui est en avant. Une fois cet interstice découvert et incisé, il faut se garder d'aller directement d'avant en arrière entre le cubital antérieur et les fléchisseurs, ce qui conduirait à la face postérieure de l'avant-bras : il faut, au contraire, cheminer horizontalement en soulevant le muscle fléchisseur superficiel, puisque l'artère repose sur le fléchisseur profond.

Il peut se faire que l'artère cubitale ne soit pas dans le point que je viens d'indiquer : c'est qu'alors l'artère humérale s'est bifurquée prématurément : au lieu de passer en arrière des muscles épitrochléens, la cubitale passe en avant, elle est sous aponévroliquc, et on la trouverait en pratiquant une incision parallèle à la direction réelle du vaisseau.

Le nerf cubital occupe au coude la gouttière interne limitée par l'olécrane et l'épitrochlée. Descendant verticalement entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond, il rencontre bientôt l'artère cubitale, se place à son côté interne et ne l'abandonne plus jusqu'à la paume de la main. Le nerf et l'artère n'affectent donc de rapport entre eux qu'à partir du tiers moyen de l'avanlbras ; dans le tiers supérieur, ils sont séparés par un intervalle de forme triangulaire à base supérieure.

Quand on pratique la ligature de l'artère cubitale au tiers moyen, le nerf cubital se présente donc d'abord à l'opérateur ; à l'inverse du nerf radial, il constitue, après l'interligne musculaire, le point de repère le plus important de cette ligature. Quand on ne trouve pas la cubitale au côté externe du nerf, on peut affirmer qu'il existe une anomalie. Il faudrait cependant se garder de prendre le nerf médian pour le nerf cubital, ce qui peut arriver quand, ne suivant pas les règles précédentes, on passe à travers le muscle fléchisseur superficiel au lieu de passer au-dessous.

En résumant les rapports respectifs des artères radiale et cubitale avec les nerfs du même nom, on voit que les deux lierfs sont situés excentriquement par rapport à l'axe du membre. Les rapports du nerf cubital avec l'artère sont plus immédiats que ceux de l'artère radiale et du nerf radial entre eux, puisque ces derniers ne sont pas situés dans la môme gaîne.

Le nerf médian occupe au pli du coude le côté interne de l'artère humérale, dont il est séparé par quelques millimètres. 11 croise ensuite la cubitale à son origine en passant en avant, puis, s'engageant entre les deux faisceaux d'insertion du muscle rond pronateur, va se placer sur la ligne médiane de l'avantbras, entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond. Comme les artères, il devient superficiel dans la portion tendineuse de l'avaut-bras, et se* mêle aux tendons fléchisseurs, dont il a presque la forme et le volume, mais non la couleur brillante et nacrée. Il est situé plus bas, entre le tendon du grand palmaire en dehors et le faisceau externe du fléchisseur superficiel en dedans. Les rapports respectifs des artères, des nerfs et des tendons, à la partie inférieure de l'avant-bras, sont d'une haute importance, mais je

répète que tous ces rapports trouveront mieux leur place à propos du poignet Le nerf médian est accompagné dans les trois quarts inférieurs de Tavant-bra.' par une artère souvent petite, parfois assez volumineuse, fournie par Tartère interosseuse antérieure et appelée artère du nerf médian.

Le nerf médian innerve tous les muscles de la loge antérieure de Tavant-bras, sauf le muscle cubital antérieur et les deux faisceaux internes du muscle fléchisseur profond, qui reçoivent leur innervation du nerf cubital. Il fournit de plus le rameau interosseux et le rameau palmaire cutané.

Les muscles de la loge externe, supinateurs et radiaux, sont animés par le nerf radial.

Entre le plan musculaire profond et le ligament interosseux se trouvent Varth*e interosseuse anté*ieure et le nei*f interosseux. De la face postérieure de Tartère cubitale, au niveau de la tubérosité bicipitale du radius, naît le tronc commun des artères interosseuses ; il se divise presque aussitôt en deux branches qui s'enfoncent profondément dans la région. L'une, antérieure, reste en avant du ligament interosseux ; l'autre, postérieure, se place en arrière.

L'artère interosseuse antérieure, accolée au ligament interosseux, descend entre le muscle long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond des doigts, fournit l'artère du nerf médian, s'engage en arrière du muscle carré pronateur, et se porte à la face dorsale du poignet, où elle s'anastomose avec la dorsale du carpe fournie par la radiale.

Présentant quelquefois un volume égal à celui de la radiale, l'interosseuse antérieure doit toujours être tordue ou liée dans une amputation de l'avantbras.

En résumé, dans la région antéro-externe de l'avant-bras nous trouvons quatre espaces compris : le premier entre la peau et la première couche musculaire ; le second entre la première et la deuxième couche musculaire ; le troisième entre la deuxième couche musculaire et la troisième ; le quatrième entre la troisième couche musculaire et le ligament interosseux. Chacun de ces espaces contient un groupe de vaisseaux et de nerfs ; premier espace : nerfs cutané interne et musculo-cutané, branches perforantes des nerfs radial et cubital, veines superficielles de l'avant-bras et quelquefois l'artère cubitale lorsqu'elle procède d'une bifurcation prématurée de l'humérale ; deuxième espace : nerf radial, artère radiale et veines radiales profondes; troisième espace : nerf médian, nerf cubital, artère et veines cubitales; quatrième espace: artère interosseuse antérieure, nerf interosseux.

Les vaisseaux et les nerfs cheminent au milieu d'une couche plus ou moins abondante du tissu cellulo-graisseux, et c'est dans ces espaces que s'infiltre le sang dans les contusions et les fractures de l'avant-bras, que s'infiltre le pus dans les abcès sous-aponévrotiques, qui dénudent si rapidement les os et cntrciînent souvent la mort par infection purulente.

Loge postérieure de Tavant-bras.

Plus petite que la loge antéro-externe, la loge antibrachiale postérieure {fig, 162) est presque exclusivement occupée par des muscles. Ils y forment deux couches : l'une superficielle, l'autre profonde.

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ANATOMIK TOPOGnAPHlQUE.

Lu couche ninsciilairc superficielle compremi quiilrL' inusck's : TL-xIcnsour commun des doigts, l'eslenseur propre dn pelîl doigl, le cubital postérieur cl t'anconé. Ces muscles prennent insertion sur la f;ico profonde de l'aponéTTose, qui leur fournil on outre des cloisons spéciales fort résistnntes.

La couche musculaire piofondo comprend également quaire muscles ; le long abducteur du pouce, le long o\lensf?ur du pouce, k' court extenseur dn

, LKP KM LA

le fl6ehlueiif proronil le ttttauar propre d.

pouce et l'extenseur propre de l'index. Je reviendrai, à propos du poignet, sur quelques-uns de ces muscles qui présentent une tlisposilion et une aptitude patholo^que curieuses à signaler.

On ne trouve dans cette région qu'une seule artère, l'inlerossouse postérieure, qui fournit la récurrente radiale postérieure.

Tous ces muscles reçoivent leur innervation rie la branche postérieure du nerf radial. Née du tronc commun au niveau de la tête du radius, celte branche traverse lo court supinateur, contourne le radius comme le sciatique po- 1

plité externe contourne le péroné, et se place entre les deux couches musculaires, au milieu desquelles elle s*épuise.

Ne tenant compte en ce moment que du mode de distribution des nerfs aux muscles de l'avant-bras, nous voyons que le nerf radial tient sous sa dépendance le mouvement d'extension de la main et des doigts et le mouvement de supination ; le nerf médian, le mouvement de pronation et une grande partie du mouvement de flexion de la main et des doigts; le nerf cubital, une faible partie du mouvement de flexion; notions que Ton doit toujours avoir présentes h Tesprit dans les cas de paralysie partielle.

Squelette de Tavant-bras.

Le squelette de tavant-bras est composé de deux os, le radius et le cubitus, se regardant par un bord tranchant sur lequel s'insère un ligament interosscux qui les unit et en môme temps sépare la région antérieure de la postérieure. Perforé en haut et en bas pour laisser passer des vaisseaux, ce ligament donne insertion par ses deux faces aux couches musculaires profondes, et peut, jusqu'à un certain point, apporter obstacle au chevauchement des fragments dans les fractures de l'avant-bras.

Les deux os présentent leur grosse extrémité tournée en sens inverse : celle du cubitus est en haut et celle du radius en bas. Le cubitus est à peu près rectilignc; le radius est au contraire incurvé de façon que sa convexité regarde en dehors. Il on résulte que les deux os, rapprochés et unis ensemble en haut et en bas, s'écartent seulement dans la partie intermédiaire, et qu'il n'existe pas d'espace interosseux aux deux extrémités de l'avant-bras.

Recouverts par de nombreux muscles en avant et en arrière, les os de l'avant-bras sont presque sous-cutanés par leurs faces latérales. On les explore très-facilement de ce côté, surtout le cubitus, que l'on peut suivre facilement à travers la peau depuis l'apophyse styloïdc jusqu'à l'olécrane. Malgaigne repousse l'amputation à lambeaux dans la crainte que les os, n'étant plus dans cette méthode recouverts par la peau sur les côtés, ne se nécrosent : mais il est toujours facile de les scier assez haut pour qu'ils soient recouverts par la peau et les muscles. La meilleure méthode d'amputation de l'avant-bras consiste, selon moi, à tailler deux lambeaux semi-elliptiques en avant et en arrière, ne comprenant d'abord que la peau, à les disséquer dans la hauteur de 2 centimètres environ, à diviser ensuite les muscles dans le môme sens que la peau, de manière à former des lambeaux cutanés-musculaires qui recouvrent trèsbien les os et donnent un bon moignon. Si, pour une cause quelconque, on voulait extirper une portion ou môme la totalité des os de l'avant-bras, c'est sur les côtés qu'il faudrait pratiquer l'incision cutanée.

La situation superficielle du cubitus explique la fréquence des fractures directes de cet os dans une chute sur l'avant-bras, d'autant plus que dans la chute c'est toujours le bord interne qui porte. Cette fracture est souvent méconnue, de môme que la fracture isolée du corps du radius, parce que l'os sain, formant attelle, s'oppose au déplacement des fragments. Quand à la suite d'une chute un malade accuse une très-vive douleur sur un point du trajet des os de l'avant-bras, il faut toujours songer à la possibilité d'une fracture et rechercher

la crépitation, qui n'est pas en général difficile à percevoir. J'ai déjà dit à propos du coude qu'une fracture du cubitus pouvait déterminer une luxation du radius sur l'humérus; c'est d'ailleurs ce qu'on observe quelquefois sur l'articulation péronéo-tibiale supérieure à la suite d'une fracture du tibia.

Les os de l'avant-bras sont recouverts dans leur partie supérieure, en avant et en arrière, par d'épaisses couches musculaires. En bas ils ne sont séparés de la peau que par les tendons, les vaisseaux et les nerfs. De cette disposition anatomique découle une conséquence pratique des plus importantes. Un appareil de fracture appliqué sur l'avant-bras, surtout chez les enfants, peut comprimer les artères radiale et cubitale sur le plan osseux qui les supporte directement et amener une gangrène complète de la main. Les exemples de pareils désastres ne sont pas très-rares. Un appareil de fracture de l'avant-bras ne rfo/Y^awaii causer de doulmr. Pour peu que le malade se plaigne, on doit lever l'appareil. Il faut être aussi prévenu de ceci : un appareil a été appliqué dans la journée, et vous revoyez votre malade le lendemain malin ; on vous dit qu'il a beaucoup souffert durant quelques heures de la nuit , mais tout est calme maintenant, il ne souffre plus : gardez-vous de vous en tenir à ce récit, enlevez tout de suite l'appareil, et vous trouverez à coup sûr un point déjà sphacélé.

Les deux os de l'avant-bras présentent une légère concavité qui regarde en avant. Cette forme prédispose aux fractures indirectes des deux os par l'exagération de flexion. C'est ainsi que se produisent les fractures de l'avant-bras chez les enfants. Elles présentent ceci de très-remarquable à cet âge de la vie qu'elles sont souvent incomplètes ; le seul symptôme est une incurvation du membre. Les os se comportent comme un morceau de bois vert qui, fortement ployé, cède du côté de la convexité et résiste du côté de la concavité. On ne peut souvent redresser la tige qu'au prix d'une solution de continuité complète, et c'est ce qui arrive également chez les enfants ; en réduisant, on perçoit souvent un petit bruit sec qui annonce que la fracture vient d'être complétée.

Lorsque les deux os de l'avant-bras sont parallèles entre eux, le membre est dit en swpma/ion; lorsqu'ils s'entre-croisent, il est dit en pronation. Dans la supination, la paume de la main regarde directement en avant; dans la pronation, elle regarde directement en arrière. La main prend toutes les positions intermédiaires à ces deux attitudes extrêmes. La conservation de ces mouvements si indispensables à l'usage régulier du membre supérieur est l'une des grandes préoccupations du chirurgien dans le traitement des fractures de l'avant-bras. Le mécanisme de ces mouvements si ingénieux est d'une extrême simplicité. Le cubitus reste complètement fixe (i); c'est le radius qui se meut. Pendant que l'extrémité supérieure de cet os pivote sur le condyle humerai sans subir aucun déplacement, son extrémité inférieure, à laquelle est attachée la main, décrit un demi-arc de cercle autour de la tête du cubitus comme axe. Le corps mw^ des deux os s'entre-croise alors à angle aigu, et, quand la pronation est com- -T^ plète, ils se touchent , c'est-à-dire que l'espace interosseux a disparu : l'espace interosseux acquiert donc sa plus grande largeur dans la supination et disparaît complètement dans la pronation. En conséquence, la condition anatomique in-

(I) M. le D' O. Lecomtc n admet pas cette fixité du cubitus, et, dans un mémoire très-étudié (Archives de médecine, 1874), développe, entre autres propositions, la suivante : « La rotation de Tavant-bras et de la main s'exécute par le mouvement simultané, harmonique, similaire, des deux os de Tavant-bras, le cubitus et le radius. »

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dispensable à la production de ces deux mouvements est Tintégrité de l'espace interosseux. De là les discussions sans fin sur la meilleure manière de conserver Tespace interosseux dans le traitement des fractures complètes des deux os de Tavant-bras, sur Tattitude qu'il convient de donner au membre durant la consolidation.

La question est cependant facile à résoudre d'après ce que je viens de dire. La pronation serait une position funeste, puisque les quatre extrémités fracturées, se trouvant alors au contact, pourraient être englobées dans un cal unique qui anéantirait à tout jamais les mouvements. La supination, au contraire, maintient les fragments écartés et permet une consolidation isolée de chaque os : théoriquement, la supination est donc l'attitude qu'il faut donner à l'avantbras pendant la formation du cal, et c'est celle que Malgaigne conseille énergiquement. Mais il suffit de maintenir soi-même son avant-bras dans la supination complète pour constater que cette attitude devient rapidement intolérable. D'ailleurs, l'expérience a démontré que la supination complète n'était pas nécessaire pour obtenir une consolidation avec intégrité des mouvements. Il faut dans les fractures des deux os de l'avant-bras donner au membre une attitude intermédiaire à la pronation et à la supination. Une précaution indispensable est d'immobiliser complètement l'articulation radio-carpienne ; il n'est pas utile d'immobiliser le coude.