EXAMEN DU MARTEAU SUR LE VIVANT

moitié supérieure de haut en bas el d'avant en amère par une ligne blanchâtre a, b, c, qui esL le mancbe du martean.

Vue par sa face interne, elle est convexe vers son centre, surmontée par la tèle du marteau, et traversée près de son pûle supérieur par la corde du tympan. Mais il est beaucoup plus intéressant pour nous de savoir l'aspect sous lequel elle se présente sur le vivant.

Nous dirons d'abord qu'on désigne les deux extrémités du diamètre vertical sous le nom de pôles supérieur et inférieur. La dépression centrale est appelée Miïhilic, elles moitiés situées au-dessus et au-dessous de l'axe horïzontal portent le nom de sas-ombilicales et soui-ombilicales.

Pour explorer la membrane du tympan sur le vivant il faut un spéculum et un miroir. Je préfère le spéculum univalve, celui de Toynbee, par exemple ; le meilleur miroir est celui dcTrœltsch, miroir concave de 12 centimètres de foyer.

L'examen du pavillon et de l'entrée du conduit auditif peut être fait à la lumière directe, mais celui de l'intérieur du conduit et surtout de la membrane du tympan ne saurait être pratiqué convenablement qu'avec la lumière réfléchie. C'est, à n'en pas douter, ce mode d'éclairage qui a permis à l'otiatrique de faire des progrès si considérables dans le diagnostic des maladies du tympan et de la caisse.

La lumière naturelle est préférable h la lumière artiQcielle, et la meilleure sera celle qui proviendra d'un ciel chargé de nuages blancs. On voit Irès-raal avec un ciel bleu. L'examen à une vive lumière, en plein soleil, a l'avantage de mieux montrer certains détails, l'intérieur do la caisse, par exemple, mais on ne peut continuer longtemps cet examen, à cause de la chaleur développée dans l'oreille et aussi de celle qu'éprouve l'explorateur,

Le malade étant donc assis, l'oreille placée à contre-jour, le chirurgien introduira le spéculum et le maintiendra avec la main gauche en lui imprimant les peUts mouvements de bascule nécessaires pour explorer les divers points du conduit ou de la membrane ; de la main droite il dirigera la lumière. S'il désirait avoir la liberté de cette main pour faire une manœuvre quelconque dans l'oreille, il emploierait le miroir frontal.

Examen du marteau sur le vivant.

De même que dans l'examen du fond de l'œil il faut d'abord chercher la papille pour s'orienter, de même dans l'examen du tympan on doit rechercher d'abord Vapophyse externe du marteau. Cette apophyse se présente sous la forme d'une petite saillie conique, de couleur bluncho ou blanc rosé, siégeant toujours 1 la partie supérieure du tympan, tout près de sa circonférence et un peu en avant du p6le supérieur. A cette petite saillie fait suite une Ugne sombre qui se détjiche nettement sur le fond gris demi-transparent du tympan et dont la direction est oblique de haut en bas et d'avant en arrière : c'est le manche du marteau. L'extrémité de ce manche s'arrête un peu au-dessous du centre de la membrane, au niveau de la dépression ombilicale qu'elle détermine, et présente souvent là un léger renflement en forme do spatule, très-variable suivant les sujets. Le manche du marteau divise ainsi la membrane en deux parties, et

Fig. 38. Memb, rùml la vie sur (grandie trois roj

101 JLNATOMIB TOPOGRAPBIOUB-

non en deux moitiés, car la partie antérieure est un peu moindre que la postérieure.

Rien n'est donc pins facile que de s'orienter dans l'examen du tympan : nous dirons que telle lésion siège au-âessns ^ de l'ombilic, au-dessous de l'ombilic,

en avant ou en arrière du manche do marteau , au pôle supérieur, au pAIe inférieur.

L'apophyse externe du marteau fait une saillie très-petite à l'élat normal, celle que ferait une petite lêle d'épingle, par exemple, et, bien qu'on la distingue aisément avec un peu d'habitude, elle se fond en quelque sorte avec le reste de la membrane. Il est des cas au contraire (fIg. 38) où elle apparaît comme une véritable perk blanche, ou encore une pustule qui serait accolée au tympan, tant elle s'en détache nettement; le manche du mar-

a, (ItMnitt iDKncure ou spilujilumie du mioebe du , ' i ' r -. '• ■ • i

marlctu. ''^'''l <!<» ^^^ '^'^ SUlte CSt auSSI plUS

c, rrfltt lumineui. ■ ,. franchement accusé, alnsî quc l'extré-

' 'nembriniidu i^mpiD. oiité spatullformc ; ces cas sont pa-

thologiques, et ils témoignent d'iinr augmentation de la dépression ombilicale ou, si l'on veut, de l'enfoncement de la membrane vers le promontoire. Ce fait trouvera son explication dans (e paragraphe suivant.

De l'ombilic dn tympan.

Non-seulement la membrane du tympan est inclinée sur l'horizon du degré que nous avons signalé, elle est de plus déprimée un peu au-dessous de son centre, de telle sorte qu'elle est concave du côté du conduit auditif, et convexe du côté de la caisse. Cette dépression appelée ombilic du tympan est due à l'ench&ssement du manche du marteau dans l'épaisseur de la membrane, à la direction obhque de cet osselet et à la traction constante de son extrémité inférieure vers le promontoire.

Supposons une cause quelconque attirant encore davantage le centre de la membrane vers la paroi opposée de la caisse : à mesure que la partie inférieure du manche du marteau se rapprochera du promontoire, c'est-à-dire se portera en dedans, la partie supérieure éprouvera un mouvement de bascule, en vertu duquel elle sera portée en dehors, d'où la saillie plus grande en ce sens de l'apophyse externe. 11 en résultera nécessairement que le manche du marteau sera vu en raccourci. Or, quelles sont les causes qui peuvent attirer vers la caisse l'ombilic du tympan? Ce seront le plus souvent l'épaississemonl et la rétraction de la muqueuse de la caisse, c'est-à-dire l'otite chronique scléreuse. La saillie exagérée de l'apophyse externe du marteau prouve donc que l'ombilic est attiré vers le promontoire et constitue l'un des meilleurs signes

DU llliFLET LCMINEIX DU TYMPAN.

diagnosliques de Tnlile chronique sÈclic. On conijoil que le mtme phénomène se produise par la pression d'un corps étranger à la surface externe du tympan et à la suite de la contracture du muscle interne du marteau; de même, la < trompe d'Eustache Étant destinée, avec le conduit uiiditiF, k maintenir une * égale pression sur les deux faces de la membrane du tympan, si elle est obstruée, l'équilibre de pression sera rompu et l'air atmosphérique n'agira plus que sur la face externe : la membrane sera donc refoulée vers la caisse. Il en résulte que l'un des symptômes de l'obstruction de la trompe d'Eustache est la saillie exagérée de l'apophyse externe du marteau dans le conduit auditif.

Que la membrane du tympan soil refoulée en dedans par un corps étranger, » par la pression atmosphérique ou bien par la rétraction de la chaîne, ce ' mouvement ne peut s'exécuter sans que l'étrier vienne presser d'une égale quantité sur la membrane de la fenêtre ovale, sur le liquide du vestibule, et par leur intermédiaire sur les filets terminaux du nerf auditif. Or, de même i que sous l'inDuence d'une excitation directe le nerf optique réagit lumière, le ' nerf auditif réagit son. La pression de l'étrier sur la membrane vestibulaire est au nerf auditif ce qne la pression exercée h la surface extérieure du globe de l'œil est au nerf optique; celle-ci produit une impression lumineuse qu'on appelle /j/ios/ihéne, la pression de l'étrier produit le bourdonnemeiil. Les bourdonnements sont les phosphènes de l'oreille ; ils sont d'autant plus intenses que la pression sur le nerf auditif est plus grande, et ils varient de timbre et de forme suivant les points du nerf comprimés.

Le manche du marteau qui fait suite à l'apophyse externe est Oauqué normalement de deux petites artères qui le recouvrent en partie et on masquent la couleur. Ces vaisseaux deviennent plus apparents après une injection d'eau chaude dans l'oreille ou un examen un peu prolongé à une vivo lumière, mais ils disparaissent quelquefois, dans l'otite scléreuse, par exemple, ce qui donne au manche du marteau, à peu de chose près, l'aspect qu'il présente après la mort, k savoir, celui d'une ligne blanche, siiillante, nettement détachée : aussi lotite scléreuse est-elle à l'examen du tympan ce qu'est l'atrophie de la. papille à l'examen ophtbalmoscupique, c'est-à-dire que le Ijmpan se présente alors avec une netteté parfaite, parce qu'aucun vaisseau n'en masque plus les détails.

On pourra donc calculer le degré de la dépression ombilicale du tympan d'après la saillie de l'apophyse externe et le raccourcissement apparent du manche du marteau.

Les auteurs indiquent encore comme signe important de la dépression ombdicale la déformation d'un certain reflet lumineux dont nous allons nous occuper mainlenanl.

Du reflet lumineux du tympan.

Dans la portion sous-onibilicale existe toujours, lorsque le tympan est normal, une tache brillante, lumineuse, analogue à celle que l'on observe sur la cornée. On a donné à cette tache le nom de triangle lumineux. Signalé par Wilde de Dublin, ce triangle a été étudié par différents auteurs et en particulier par Pohtzer. On s'est surtout attaché à découvrir la cause de sa production, et iln'est pas; douteux qu'il ne soit le résultat de l'inclinaison du tympan et surtout

i 06 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

de la dépression ombilicale, comme l'a démontré. Poliizer. Sur une membrane plane il n'existe pas de reflet lumineux, tandis que, si Ton vient à en déprimei le centre, le reflet lumineux apparaît.

Laissant de côté la question, encore très-obscure, du mode de formation de ce triangle, ce qui n'a d'ailleurs pour nous qu'un intérêt secondaire, nous l'envisagerons seulement au point de vue clinique.

Voici ce que disent à cet égard les auteurs : le reflet lumineux du tympan i la forme d'un triangle équiLitéral dont le sommet correspond à Tombilicetb base à la circonférence de la membrane. Il est situé dans la portion sonsombilicale et placé un peu en avant du mancbc du marteau, de façon à formef avec ce dernier un angle obtus ouvert en avant. Lorsque la dépression ombilicale augmente, c'est-à-dire que le tympan se rapproche du promontoire, le trian^ s'allonge, se rétrécit et devient isocèle ; il s'élargit au contraire lorsque le tympan se porte en dehors.

11 est très-exact que les mouvements du tympan modifient le triangle ionûneux : aussi attache-t-on en général une importance assez grande à la fon» de ce triangle dans les maladies de l'oreille; ou cherche s*il est allongé, raccourci, élargi, rétréci ; s'il est plus ou moins brillant, s'il a changé de place. s'il est réduit à un point ou transformé en rectangle, etc., mais il est bia évident que ces données ne peuvent avoir de valeur qu*autant que la fonor normale est parfaitement déterminée et constante. C'est ce dont j'ai Touh m'assurer par rexam(?n d'un certain nombre de tympans physiologiques représentés sur la ligure 3î).

Ces membranes ont été toutes dessinées le môme jour et avec le mèflK éclairage, à une vive lumière solaire, par M. le docteur Esbach, sur quelqnesuns des élèves de mon service; l'acuité auditive était normale chez tous ce jeunes gens : or on peut constater qu'il n'y a pas deux triangles lumineoi semblables. Je n'en ai pas trouvé un seul qui représente le type décrit comme normal, à savoir, un triangle équilatéral. Comment donc attribuer une valeur clinique quelconque à un signe qui présente d'aussi nombreuses variétés physiologiques ?

11 faudrait, pour en tirer une conclusion légitime, avoir examiné la foriM du triangle avant l'apparition de la maladie, ce qui n'a évidemment jamais lieu.

Je ne décrirai pas autrement le reflet lumineux du tympan, les figures ci-jointes valant mieux qu'une description. Je ferai cependant remarquer qor l'acuité auditive n'est nullement en rapport avec la largeur ou la forme ploî ou moins régulière de ce reflet. Ainsi les sujets n*** 7 et 2, dont les tympans présentent, le premier un seul petit point lumineux, et le second un triangle assez bien formé, avaient une acuité auditive extrêmement développée, beaucoup plus que celle de tous les autres.

L'inclinaison du reflet lumineux sur le manche du marteau est non moins variable à l'état physiologique : le plus souvent ces deux parties forment par leur rencontre un angle obtus ouvert en avant, quelquefois un angle droit ou presque droit.

Ce reflet étant évidemment dû à l'inclinaison et à la courbure de la membrane du tympan, ce qui. précède prouve que cette inclinaison et cette courbure varient avec chaque sujet, et qu'en conséquence on ne saurait tirer qu*un

' RKri.KT T,I'H1NEII\ DU TÏMPAN.

logique [geviàiee deux ToiA cl demie).

)i«lie»nt djM l'^pxis

médiocie parli, au poînl de vui? clinîqiii'. lU- sa l'orme, de ses dimeii^îifins, de son siégi' et de son éclat.

Iim A^ATUMI1C TOPOUKAi'UlQUE.

I,c lynipiiii il li'lat noriiial est transluciile : aussi, lorsqu'il t'st forU;meiU éolaiii', piuil-oii voir \v.\v triiiisparonce la gniiirti' branche on branche verticale de l'ciicUiiiH!, ijui (lescciiil paralli-iemeiil au uiaiirbe (iu ntartcan, moins lia- (juo lui, en arrii-ri- et .sur uii plan plus prorond. On peut aussi apercevoir assfl fitcilemcnt la corde du tympan, qui traverse horizonlalemcnt la portion sufoinbilicalo, tnul pri-s <Iu pôle supérionr, iiuus l'aspoct d'une ligne grisiitrc.

De la couleur du tympan.

I,a ftu/eiir de la nieiiiliranc iln tynipau à Iclat physiologique est un linf p'iinlK les plus iniporlaiits et les plus dil'fleites il déterminer de son étude. I! esl im|iortanl, parce que liiute nialadic do la caisse on de la membraur s'accompagne d'un i'ban;,'enienl de coloration, et diflicile en ce que, dans un certain nombre de cas, ce simt des nuances senleiuenl qui séparent l'élal normal de l'élal pathologique.

D'après Tni'Uscb, " la membrane est brillante, transparente et tl'iino ooulenr firis-perle. » D'après Piililner " la membrane du ty[iq)au est un milieu transparent, maisirouldc, ({ui lélléchil une partie de la lumière qu'il reçoit el en laisse passer une autre qui éilaiie la caisse du lyuq)au. I^a caisse, ou pliitùt le prumontoiro qui se (rnuve placé en l'ace de la membrane, renvoie fi travers celli' dernière, vers l'u'il de l'uliservaleur, une partie de la lumière qu'il a reçue. U couleur du tympan est dduc nue couleur cnmpi)Si?e de sa coloration propre, de celle de la lumière qui sert à l'éclairage, et entln de la couleur et delà quantité de lumière (|iic leuvnie le promontoire. A l'état normal et vue à b lumière ordinaire du jimr. celle cnulenr peut être le mieux eompavéo au fp^ nenlre, auquel s'ajoutent de légers Ions violets et jaune brunâtre clairs.-

La membrane du tympan h l'état pbysiolugique présente, selon moi, un* couleur grise tirant nu peu sur le violet; elle esl hrillautc, miroitante, et offff l'aspect velouté d'un finit qui a conservé sa fleur.

l,a coloration du tynq)an est plus foncée chez l'enrant, ce qui tïcnt h l'épaisseur pins grande de ta membrane ; elle est ipiw ** blancliAtre chez le vieillanl.

®.\ l'état pathologique, elle peut Mre noire, qu'elle »<ii[ intiltrée de sang, ou que le sang soit contenu dans la caisse. Elle peut présenter des eechymosr« paitielles. J'en constatai une sur nu jeune oonfrèrr qui en prenant un bain chaud s'était aninsé h rel'ouler l'eau dans le conduit auditif avec son doi^l (lig. *0j. Dans le point oii siégeait l'ecchymose, en l'ift w. ~ Mf«ii,raii- iiii tim,- ^"''''''^ ''" maricau, cxisie aujourd'hui une plaquf j»m pathologiqut (grandi.. «'■isàtiH! ; la membrane esl à ce niveau flasque el deux roi» et dpmici. couiplélenu-nt privée de résislauce; l'acDîté aiidilivr

a un peu diniiimc de ce eùlé.

\m membrane peut être rouge. Irès-vascnlarisée, dans lu niyringite «iguP.

jiar exemple; on déterminera cette etd'u-atiou rouge en iujeclanl de l'eau [jède

dans le condnil, ou bien en éclairant la membrane jiendanl nu cerLiin temps

avec une vive lumière. La rtnigeur esl eneoir Irès-prououcée lorsqu'on vient

l)K LA COUUEUH DU TÏM^A^^. Mtn

d'enlever un honchuii cénimincux. Elle occupe surloul alors le pûle supérieur au niveau de l'apophyse externe, et m'a paru Toraier une arcade à eoncavilé inrérieiire, divisée en deux parties à peu prta symétriques par le manche du marteau, comme la luette divise le bord libre du volte palatin.

Lorsque la niyrinf,'ite n'est pas primitive, mais secondaire, qu'elle succède & une inllammalion suppurative de la caisse, les vaisseaux m'ont paru airecter une disposition difTérenle de celle qui précède, ainsi que le démontre la figure il.

La piËce qui a servi à ce dessin me fui apportée toute fraîche k Claniart par mon élève et ami le docteur de la fiellière. M. C. Labbé la dessina aussitàl. Le malade était phthisique et la caisse pleine do pus.

D'après ce que j'ai vu, la membrane du tympan présenterait une vascularisation différente, suivant que son inilammation procède du conduit auditif ou bien de la caisse. Dans le premier cas, lorsque la myring^te n'est en déflnitiye qu'une otite externe profonde, il n'y u d'hyperémie que <laos le paiut où se distribuent les vaisseaux qui vont du conduit auditif el de l'artère stylo-mastoïdienne à la membrane du tympan, c'est-à-dire vers le pûle supérieur. Dans le second cas, lorsque la myringite n'est que la conséquence d'une otite interne, l'hyperémifi occupe surtout le département où vont se distribuer les branches , du rameau tympanique qui se rendent de 1» caisse à la membrane. Les premiers vaisseaux vont principalement h la portion sus-ombilicale et les seconds à la portion sous- ombilic aie du tympan.

La mombnme du tympan, au lieu d'Ôtre grise comme h l'élat normul, peut présenter une teinte blanc mnt plus ou moins uniforme. C'est ce qu'on observe dans l'otite seléreuse, et cette coloration est due fi l'absence des vaisseaux, qui finissent par s'atrophier et disparaître dans cette maladie; les vaisseaux de la portion sus-ombilicale m'niit paru s'atrophieren dernier lien ; an début decelte

HO ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

maladie ou aperçoit encore une artère qui descend en côtoyant le manche do marteau, tandis qu'à une période plus avancée on n'en voit plus de traces, môme après un examen prolongé à une vive lumière. Cette marche clans IV trophie des vaisseaux tend bien à prouver que les altérations du tymi>an sont consécutives à celles de la caisse.

On y trouve aussi des plaques blanches, qui sont de nature très-diverse; quelquefois elles traduisent seulement à Textérieur certains états de la c-aisse. ainsi qu'on aperçoit, par exemple, à travers la cornée , les épanchements df pus ou de sang dans la chambre antérieure. (Juand elles occupent Tépaisseur même de la membrane, ces plaques peuvent être des concrétions crétacées, compatibles avec une acuité auditive normale, ou bien des cxsudats qui témoignent d'une myringite interstitielle antérieure et que Ton peut comparer trèsjustement, quant à leur forme, leur couleur et leur mode de production, aoi leucomes de la cornée. Les tympans représentés figure 39 montrent conibiee ces taches blanchâtres sont fréquentes et variées à l'état physiologique. Peotètre sont-elles le résultat des inflammations si communes dans la première enfance. Une fois j'ai observé une concrétion qui se ramollit et s'ulcéra de façooi perforer la membrane ; je la rattachai alors à un tubercule à cause de Télil générfil du sujet, qui était tuberculeux. J'ai recherché plusieurs fois cette myringite tuberculeuse primitive sans la retrouver, tandis que la myring;ite est au contraire très-fréquente à la suite de l'otite interne des tuberculeiu. comme Ta démontré M. de la Bellière dans sa thèse inaugurale.

Enfin la membrane du tympan peut présenter une teinte blanc jaunàtrf. lorsqu'elle est infiltrée de pus : tout détail de sa surface a disparu sous one couche uniforme. Il faut prendre garde que cet aspect peut être dû non pasànne infiltration, mais à une simple applicati(Mi du pus à sa face externe. Nobj avons signalé plus haut les bourgeons charnus que l'on trouve souvent dao" ce dernier cas au-dessous du pus, et (jui, s'ils sont multiples, donnent à la membrane du tympan un asj)ect framboise.

La membrane du tympan est d'une minceur exlrème et peut ôtrc comparée sous ce rapport à une feuille de baudruche. Malgré cela, et comme la baudruche elle-nu^me, elle est tenace et relativement fort résistante, grâce à la disposition (les couches qui la constituent. La minceur est une condition physique indispensable au fonctionnement régulier du tympan, et c'est en anéantissant celte propriété que les myringites déterminent un certain degré do dysécie. Il est assez facile d'ailleurs de constater l'épaississement dïi tympan sur le vivant à l'absence absolue de transparence (jui en résulte.

(iCtle membrane n'est douée, à l'état normal, que d'une très-légère élasticité, ce que démontre le peu d'écarlement des deux bords d'une plaie qu'on y pratique.

Structure de la membrane du tympan.

Quoique très-mince, la membrane du tympan présente une structure asseï compliquée. Elle est formée de trois couches très-faciles à démontrer (i) : Tune,

(1) L'cxUtencc de cos couclies est parfois démontrée par certains phénomènes pathologiqiiM- C'est ainsi que M. de la Bellière a dis<iéqué des membraïu's du tympan sur lesquelles il n*eiiiUit

STBUCTUHE DE LA MEMBRANE UU TYMPAN. Hl

superficielle, cutanée (U , est lu prolongation de In peau du conduit auditir externe ; l'autre, moyenne (A), est fibreuse; la troisième, profonde (C), est formée par la muqueuse de la caisse.

La première peut se dédoubler en couche épilUéliale et couche dermique, la seconcio en couche de fibres radiées et couche de fibres circulaires, en sorte qu'il y a en réalité cinq plans successifs, qui sont : l'La couche épithéliale; 2* La couche dermique (dennoïde de Toynbee) ; 'A' La couche des fibres radiées ; 4* La couche des fibres circulaires; S" La muqueuse.

D'après Toynbee, ces couches ne seraient que la ))roluiigu(ion et lit juxtaposition des membranes qui tiipissent les deux cavités voisines, c'est-à-dire la peau du conduit auditif externe et la muqueuse de ta caisse : ainsi nous avons vu que la portion osseuse du conduit auditif externe était tapissée par la peau doublée du périoste, qui y adhère intimement; cette peau, suivant Toynbee, formerait les trois premières couches, tandis que les deux couches profondes ne seraient autre chose que le périoste de la caisse et ia muqueuse.

La continuation de la peau du conduit auditif avec la couche superficielle du tympan est surtout visible à la partic supérieure (dans le point oii l'anneau tympanique est interrompu). Elle se présente sous la forme d'une bande fîr ta, — chaîne /tes omelelt rue rfc profil, i-enfermant des libres élastiques , des - «"^'"rf" '"arieau et île ittrier. - Dj- ., . , . .,, , ,, rerses couches compos'int la mttnfirane au

ftrténoles et un illet nerveux. Cette ,j,„,,„„. (Figur,- d.mi-!.ci.<ïmaL.|uc,) bande cutanée accompagne le manche ^ eouchcmo t«acM Gbreuu du marteau jusqu'à l'ombilic et a été b,' eourht cm^éE. décrite encore sous le nom de muscle \,' 'î^dl mifUnT externe du marteau, muscle que l'on e. h™che «rticir do rcnciunK. considérait comme un relâcheur du c', in™i« im»™* du m.rtïMii. tympan, par opposition au muscle in- b. •pophi'" "i«nn du nurmu. terne, qui est tenseur : mais cette bande / muKic de vtititr. ne renferme aucune fibre musculaire, pas plus du reste que la couche moyenne, qui est exclusivement fibreuse.

Cette couche moyenne du tympan ou couche fibreuse contient le manche du marteau dans son épaisseur; elle est constituée par deux plans distincts, que l'on peut voir à l'teil nu : l'un superficiel, formé de fibres radiées ; l'autre profond, composé de fibres circulaires ; le premier provient du périoste du conduit, le deuxième du périoste de la caisse, au dire de Toynbee. Les fibres radiées partent de la périphérie de la membrane, où elles s'attachent au cercle lendi-

plus <[uc la couche citentc dcrmo-épidnraiiqut;. Par conin ■iguè prjmtlivp, on observait arec la derni^ro évidence unt et une hernie de la mnqueufie )i travers celte ulcération.

H 4 ANAT0M1E TOPOGRAPIIIQUE.

seni (le point de départ à Toynbce pour imaginer son tympan artificiel. Il est des malades aftectés de perforation du tympan avec surdité très-prononcée chez lesquels louïe est immédiatement améliorée dans des proportions trèsnotables par rinlroduction dans le conduit auditif externe d*un petit cylindre d'ouate. J'en ai observé un exemple fort curieux sur une jeunb fille anglaise qui avait précisément reçu à Ijondres les soins de Toynbce. Cet auteur a imaginé de remplacer les cylindres d'ouate par une petite rondelle de caoutchoor ayant la forme du tympan, au centre de laquelle est fixée une tige en argent qui sert à Tintroduire jusqu'au fond du conduit auditif. Toynbee pense que le tympan artificiel agit en confinant les vibrations sonores dans la cavité tympanique ; peut-être e§t-ce en les transmettant directement à ce qui reste de h chaîne des osselets. Quoi qu'il en soit de la théorie, le fait existe, et le chirurgien devra toujours songer à ce moyen, infidèle souvent, mais simple et jamais dangereux, lorsqu'il traitera une perforation du tympan accompagnée de dysécie.