FORME ET UIMENSIONS DE LA CAISSE DU TÏMPAN

turclle. Adulte.)

Forme'et dimessloiis de la caisse du tympan.

Avant de sigualer les détails que présente chacune des parois, il est indispensable de donner une idée exacte de la cavité qu'elles drconserivenl, c'est-à-dire de la caisse elle-même. On ne peut se rendre bien compte de la Torme de la caisse et surlouL des rapports respeclifsde ses deux parois principales, la paroi tympanique et la paroi labyrinthique , que sur une coupe verticale passant par le milieu du promontoire et de la membrane du tympan. C'est toujours dans ce sens que le chirurgien envisage la région, soit pour explorer, soit pour faire les opérations, et il est essentiel de savoir à

, . , . . - 1 1. ■ .i,- j f\t. <*■ — Couve F/rticale de In

quel pomt de la paroi labyrmthiquo correspond l^^^^ ,;„ tympan. (Grandaw rwchaque partie de la membrane. Des deux figures ...

ci-jointes la plus petite représente une caisse du tympan d'adulte dont j'ai conservé les dimensions normales le plus exactement possible: la plus grande est la môme grandie trois fois.

La caisse est loin de présenter une profondetir égale dans tous les points; la partie la plus profonde correspond à la voùlc ou plafond de la caisse Bel mesure 6 millimètres; c'est là que sont logés ta lôle du marteau et le corps de l'enclume ; ta partie la plus étroite est en H, c'eslii-dire ii la hauteur de la saillie du promontoire et delà dépression ombilicale du tympan; elle mesure 1 millimètre cl demi. Le plancher de la caisse C est plus étroit que le plafond; il mesure \ millimètres.

J'ai signalé ces mensurations parce qu'ellu> ont une réelle importance. On voit en elfut avec quelle précaution il faudra ponctionner le tympan au niveau de l'ombilic, si l'on ne veut pas que la pointe de l'instrumenl aille se flcber dans le promontoire ; la paracentèse pratiquée audessus el UU-deSSOUS laisse plus de marge sans B, (l'uruL miKnciirt na eriuiune.

doute; l'espace est bien étroit cependant, puisque o^™ HBi"^Qri»bl'l"l'iîi'il«f, dans la partie sous-ombilicale, où l'opération eIk, pjiroi bus™ oiHïbi«bhiii«. doit être pratiquée de préférence, il est à peine g! «™ui™u(BUf' "Cnt. de 4 millimètres. ". pr™<ii"oire.

La hauteur de la caisse est de 13 uiillim&tres; c'est également la distance qui sépare la paroi antérieure de la postérieure. Ces dimensions sont celles do la pièce ci-contre. Elles peuvent varier de 1 millimètre à i millimètre et demi pour chaque partie, suivant les sujets.

11 est intéressant de comparer la figure que donne la coupe verticale d'une caisse d'adullc avec la mûme coupe faite sur une caisse d'enfant nouveau-né

rois.)

i. — Cou/If i>ei-ticale de la \e du tympan. — (Mtime pièce ' I (irécédpiiip. grossie trois

tlft ANATONIE TOPOGHAPIDQUE.

(dg. 30) : un voil que celle-ci est beaucoup plus grande que celle de l'adulle en haulcur et en prorondeur, phénomène dont le développement de l'appareil auditif fournit l'explication.

Étudions maintenant successivement chacune des parois de la caisse.

Paroi tympanlcpie.

La paroi externe de la caisse, ou pai-ni tympanique, est loin, ainsi qu'on peut le voir sur les figures il et •!.">, d'ôLre formée en entier par la membrane du tympan, comme le disent les autcnrs. Cette paroi est partie osseuse, partie membraneuse. Elle est osseuse eu haut et membraneuse en bas, où se trouTe enchâssée la membrane du tympan, qui occupe un peu plus de la moitié de sa hauteur. Je prie de remarquer que la membrane du tympan no s'insère pas tout il fait à la partie inférieure de la paroi, et qu'il existe au-dessous d'elle une sorte de petite goutlière G, Dans celle (toultitre vont se loger les corps étrangers d'un petit volume lorsqu'il la suite d'une iiiter\'ention maladroite ils ont été repoussés à travers le tympan, ainsi qu'on en voit souvent des exemples. On conçoit que ces corps étrangers puissent s'enkyster dans ce point et y séjourner toute la vie sans provoquer d'accidents, conmie aussi ils peuvent Htv le point de départ de névralgies ou d'otitos rebelles.

La membrane du tympan est également loin d'occuper toute la largeur de In paroi externe de la caisse, puisque celle-ci est fi peu près aussi lai^c que haute, c'est-à-dire que son diamètre horizontal mesure l"i milIiniMres ; or nous avons vu que la membrane du tympan est large d'environ 11 millimètres.

J'ai suffisamment insisté plus haut sur l'aspect qu'offre la membrane du tympan pour n'y pas revenir ici.

Paroi tabyrl&thique.

Ijd paroi interne na laliyrinihique csi. celle dont la description est lapins dif-

tottiricuff de la •.•ahse du tympan, de la trompe d'Eunlaclie H de inpophyue masinide.

H, orlHcc |iiF lti[ncl la corde du tjinpaii p«nt(i« dcM

r.,Driflec de coramuniuiion (i«c Ittecllulo n

B, bM de euilltr.

F, nlief rorint ftt l'><|ii«liic de Fallope.

G. pjnmide.

l'AllOI LABYRlNTilIOlJE.

licilc, à cause de lu iiiulliplicilû dos urgaiics qu'un y rencoulre. Nous avi pensé qu'une coupe verlicale du rocher passant par le centre de la caisse ti, parallèle <l son grand axe aiderait singulièrement fi en saisir les nombreux. détails.

Cette face n'a pas la même hauteur dans ses difTérents points ; elle n'est pas ijuadrilatère: au milieu elle mesure 13 millimètres, tandis qu'en avant et en arrière, il la rencontre des pai-oîs masLoïdieane et tubaire, elle ne mesure plus que 5 à 6 millimètres.

Prenant pour point de repéra l'ombilic du tympan, nous trouvons sur la paroi labyrinthique, immédiatement en regard de l'ombilic, une saillie osseuse 1 appelée prumontuife. Le promontoire n'est séparé du tympan que par une distance de 1 millimètre et demi h i millimètres et peut être aperçu par transparence à l'aide d'un bon éclairage.

Au-dessus du promontoire se trouve un petit canal au fond duquel est mi oriGcc de forme ovalaire K ; ce canal a reçu le nom de fosse ovale, el le trou celui de fenêtre ovale; cette Fenêtre est llgurée ici avec ses dimensions normales. Permée à l'état frais par une membrane Ubrcuse qui n'est autre que le périoste du vestibule, elle est complètement recouverte par la base do l'étrier, qui y adhère de la manière la plus intime. Cette adhérence est si grande qu'une longue suppuration de la caisse n'entraîne pas l'étrier ; plusieurs fois même j'ai trouvé l'étrier en place sur des crânes secs qui avaient macÉré. La fenêtre ovale s'ouvro dans le vestibule. Au-dessous du promontoire est la fenélre lunde i ; elle est, comme la précédente, placée au fond d'un entonnoir el fermée par une membrane Ubrcuse il laquelle on donne le nom de lijmpan secotiiiaire- La fenêtre ronde est l'aboutissant de la rampe tympanique du limaçon.

Ces deux fenêtres Jouent un rùle capital dans l'audition, puisque c'est à travers elles que passent les ondes sonores pour aller impressionner le nerf acoustique : aussi leur obstruction ou bien l'épaississement des membranes qui les ferment sunt-ils des causes de dysécie absolue et tout à fait irrémédiable.

Un a longuement discuté la question de savoir si la communication des vibrations a lieu par l'intermédiaire de l'air agissant sur la fenêtre ronde ou bien par l'intermédiaire des osselets mettant en mouvement la fenêtre ovale.

Chescldeu, A. Cooper, Scarpa, ont pensé que les vibrations se transmettent au labyrinthe exclusivement par la fenfitre ronde, s'appuyant sur ce fait que l'audition peut encore exister alors que toutou partie de la chaîne des osselets est détruit.

Muncke et Millier ont pensé que les deux fenêtres et surtout l'ovale servaient lie passage aux vibrations sonores.

D'autres, llaller en particulier, ont nié toute action de communication par la fenêtre ronde. C'est aussi l'opinion de M. Auzoux, qui a donné une explication entièrement satisfaisante de l'action de la membrane qui la clàt.

M. Gariel, agrégé de la Faculté, à la thèse duquel nous empruntons ces quelques détails de la physiologie de l'oreille, accepte complètement l'opinion de M. Auzonx el il l'expose ainsi :

" L'oreille inlerne formant une cavité entièrement fermée et dont les parois osseuses sont dénuées complètement d'élasticité, à l'exception des membranes des fenêtres, et l'eau qui remplit complètement cette cavité étant incompressible, ce liquide ne pourra prendre un mouvement vibratoire que si, tandis

118 ANATOMIK TOPOGRAPHIQUE.

qu*il subit une secousse en un point, la fenêtre ovale, il se trouve quelque part un élément de paroi qui puisse céder. Tel est vraisemblablement le rôle de la fenêtre ronde : permettre par son élasticité le mouvement du liquide Iab}Tiothique que tendent à produire les secousses communiquées par la membrane de la fenêtre ovale : la fenêtre ronde n*a donc, en somme, dans raudition, qu*iiii rôle purement passif. »

Immédiatement en arrière et au-dessus de la fenêtre ovale est un relief osseux F, Vaqueduc de Fallope, dans lequel se trouve contenu le nerf facial. Ce nerf n*est ainsi séparé de la cavité de la caisse que par une mince lamelle osseuse, et encore cette lamelle est-elle parfois criblée de trous. Aussi conçoit-on que la suppuration de la caisse puisse la détruire, ainsi que le nerf, et déterminer une paralysie faciale. Trœltsch a émis l'idée ingénieuse que les paralysies faciales d^origine rhumatismale pourraient être dues à Taction de Taîr de la caisse sur le nerf à travers la paroi de Taqueduc de Fallope.

Au-dessous de Taqucduc de Fallope, entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde, on rencontre une petite saillie osseuse G qui, en raison de sa forme, a reçu le nom de pijramide. Elle est dirigée d'arrière en avant, un peu de dehors en dedans, et creusée à son centre d'un petit canal qui livre passage au tendon du muscle de Tétrier.

Entre la pyramide et l'aqueduc de Fallope existe en H un petit orifice. C'esl par là que la corde du tympan sort de l'aqueduc pour pénétrer dans la caisse et la traverser horizontalement d'arrière en avant.

Au-dessus et en avant de la fenêtre ovale se voit une forte saillie osseuse E qui fait relief dans la caisse : on la désigne sous le nom de bec de cuiller. C'est en ce point que se réfléchit à angle droit le muscle interne du marteau pour se porter de la paroi labyrinlhique à la paroi tympanique sur le marteau.

Ajoutons que la paroi labyrinthiquc est recouverte par la muqueuse de la caisse, laquelle contient dans son épaisseur les filets du rameau de Jacobson.

De la description qui précède il résulte que, étant donné Tombilic du tympan et le promontoire qui y correspond comme points de repère, les parties de la paroi labyrinthiquc que le chirurgien a intérêt à ménager sont placées au-dessus et en arrière du promontoire. Nous avons déjà formulé plus haut le précepte que la paracentèse de la membrane du tympan doit être pratiquée de préférence dans la portion sous-ombilicale : nous pouvons donc y ajouter maintenant : elle sera pratiquée autant que possible en avant du manche du marteau.

Paroi crftnienne.

Cette paroi correspond à la voûte de la caisse (B, fig. i5) ; elle mesure de 5 à 6 millimètres de largeur. C'est sur elle que s'attachent les ligaments qui fixent en haut la tête du marteau et le corps de Tenclume. On peut, d'après nos coupes verticales, se rendre un compte exact de son peu d'épaisseur. Sur la figure 44 elle n'a guère qu'un millimètre.

Le plafond de la caisse correspond à l'union de la portion écailleuse et de la portion pétrée du temporal ; chez Tenfant existe, à ce niveau, une fissure à / travers laquelle pénètrent la dure mère et quelques flnes artères méningées qui ; se rendent à la muqueuse. Ces communications vasculaires entre la cavité crânienne et la caisse persistent chez l'adulte. Aussi comprend-on aisément le dé-

PAROI TUBAIRB. 119

veloppenienl de inéDingu-encéphalili? fi ta suite des otites moyennes, el l'on est rnSme étonné, en considérant la gracililé de la paroi, de ne pas voir snrveiiir plus souvent cette grave complicalion. Un a signalé dans ces derniers temps des thromboses du sinus pétreiix supérieur consécutivement h nne otite moyenne. La paroi supérieure s'avance souvent au-dessus du conduit auditir, ce qu'on peut constater en particulier sur la coupe de l'oreille du nouveau-né (Qg. 30). Il en résulte qu'un abcès de l'oreille externe peut communiquer avec la caisse et déterminer consécutivement une méningo-encéphalile sans que la membrane du tympan soit perforée.

Paroi Jugulaire.

La jiaroi inférieure ou jugulaire est ainsi désignée à cause de son rapport avec le golfe de la veine jugulaire interne L, Elle correspond au plancher de la caisse el mesure environ 4 millimètres de largeur. Elle a la forme d'une gouttière, c'est-à-dire qu'elle est très-favorabli^tment disposée pour l'accumulation du pus ou du sang et pour le séjour des corps étrangers. Or, ces matières éprouvent une grande difticuUé à s'écouler au dehors, puisque, mCme dans l'hypothèse d'une perforation du tympan, la gouttière est nécessairement audessous de l'oriDce el plus encore au-dessous de l'ouverture tympanique de la trompe d'Eustache B'''. Le pus croupit donc sur la paroi inférieure, et rien de surprenant à ce qu'il finisse par déterminer la carie, ulcérer la jugulaire et provoquer une hémorrhagie mortelle. Aussi les douches d'air sont-elles trèsutiles dans les cas de suppuration de la caisse pour chasser le pus et nettoyer la cavité. Ajoutons que la paroi inférieure présente des orifices destinés au passage du rameau de Jacobson et de l'artère tympanique, qu'on y a signalé normalement de petils trous qui mettent en contact immédiat les tuniques de la veine et la muqueuse de la caisse. Cela explique comment, à défaut d'ulcération, une olile moyenne peut déterminer île proche en proche une înllammation de la veine et par suite la production d'une thrombose.

La jugulaire interne est accompagnée par les nerfs pneumogastrique, spinal et glosso-pharjTigien, qui sortent en mômo temps qu'elle par le trou déchiré postérieur : aussi ces nerf« peuvent-ils être enllammés par voisinage.

Les rapports de la jugulaire interne avec la caisse expliquent pourquoi les sujets anémiés qui ont des bruits de souffle vasculaire perçoivent une sorte de bourdonnement qu'il ne faut pas confondre avec celui qui résulte d'une augmentation de pression du liquide labyrinthiquo.

Paroi tabalre.

La paroi antérieure tubaire présenle à considérer l'cmlioiichure de la trompe d'Eustache dans la caisse 13". Cette embouchure se fait à la partie supérieure de la paroi et sur le prolongement de la paroi labyrinthique et non de la paroi tympanique. Nous y reviendrons en détail en étudiant la trompe d'Eustache elle-même.

Cette paroi n'est séparée de l'artère carotide interne M que par une mîace couche osseuse, ce qui explique la mort par hémorrhagie artérielle dans les

i20 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

caries du rocher, accident qui n'est pas absolument rare. On comprend aussi pourquoi certains sujets éprouvent dans l'oreille de violents battements isochrones aux pulsations artérielles, ce dont ils sont parfois fortement incommodés.

Paroi mastoïdienne.

Cette paroi est formée par la partie la plus interne de Tapophyse mastoîde. mais ce qu'elle offre de plus remarquable, c'est un orifice C, plus ou moins large suivant les sujets et les âges, faisant communiquer la cavité de la caisse avec les cellules mastoïdiennes.

Cet orifice occupe la partie supérieure de la paroi. Il suffit do jeter un coup d'œil sur la figure 46 pour voir qu'il est situé exactement sur le prolongement de celui de la trompe d'Eustache, en sorte que la trompe, la caisse et les cellules mastoïdiennes, forment en réalité un seul canal continu, dilaté en ampoule vers son milieu.

Il résulte de là qu'un instrument introduit dans la caisse par la trompe pénétrerait directement dans les cellules mastoïdiennes. 11 en est de même des gaz et des liquides qu'on introduit avec une certaine force.

Membrane muqueuse de la caisse du tympan.

Les parois de la caisse du tympan sont tapissées par une membrane muqueuse qui recouvre également la chaîne des osselets.

La muqueuse de la caisse du tympan mérite plutôt, malgré son extrême minceur, le nom de libro-muqueuse, car elle est si intimement liée au périoste que ces deux membranes n'en forment, en réalité, qu'une seule, analogue sous ce rapport à la membrane muqueuse de la voûte palatine. Nous avons déjà tu que, d'après Toynbee, c'est le périoste de la caisse qui, en se portant sur U membrîme du tympan, en constitue la couche fibreuse profonde ou circulaire.

Cette muqueuse est lisse, pâle et recouverte d'un épithélium pavimenteux. Kolliker a constaté sur un décapité la présence de cils vibratiles partout, excepté sur la membrane du tympan et sur les osselets.

On n'y a pas jusqu'à présent décrit de glandes, bien que leur présence soil probable.

Elle se continue sans ligne de démarcation appréciable avec la muqueuse de la trompe d'Eustache et par suite avec celle du pharynx: aussi est-il fréquent de voir une otite interne succéder à une pharyngite, et l'on peut dire que l'état pathologique de la caisse est sous l'influence de celui du pharynx. La muqueuse diî la caisse est susceptible de subir diverses modifications dont nous ferons mieux voir toute l'importance après avoir étudié la chaîne des osselets.

Vaisseaux et nerf^ de la caisse du tympan.

Les artères de la caisse du tympan viennent de plusieurs sources : i* le rameau tympanique, provenant de la maxillaire interne et qui pénètre par la paroi inférieure; 2*" le rameau carotidien, qui se détache de la carotide interne et pénètre par la paroi antérieure ; 3*» le rameau stylo-mastoïdien, qui accom-