VAISSEAUX ET N8RFS DB LA CAISSE DU TYMPAN. (SI
pagno la corde du tynip;in ('l pénMre par In paroi poslùrieurc ; 4" les rameaux méningés, provenant de la méninge moyenne et qwe nous avons vus pénétrer dans la caisse par la paroi supérieure.
Venues de ces quatre sources différentes, les artères de la caisse s'anastomosent entre elles et forment un riche plexus qui s'hypérémie dans l'inflammation de la caisse et donne h la muqueuse une coloration rouge vif nniforme, ainsi qu'on peut le voir facilcmcnl sur le promontoire à travers une perforation du tympan, La déchirure de ce réseau vasculaire dans les fractures du rocher rend sufllsammenl compte do l'écoulement de sang qui se fait par l'oreille. On comprend aussi comment une commotion violente de la tôtc déterminant la déchirure do la muqueuse de la caisse, avec ou sans rupture de la membrane du tympan, peut donner lieu à un écoulement de sang par l'oreille et à une collection sanguine de la caisse, sans qu'il y ait fracture do la base du crâne, ainsi que j'en observai un exemple bien remarquable à Lariboisiëre (1).
Un jeune homme tomba du haut d'un escalier dans une cave et y resta deux heures sans connaissance. Quand on le releva, la 161e reposait sur une flaque de sang sortant de l'oreille gauche. A son arrivée k l'hâpital, je diagnostiquai une fracture probable du rocher, tout en spéciRant des réserves formelles basées sur la marche ultérieure de la maladie. Le huitième jour, le malade pouvait se lever, venir à la salle d'examen des oreilles et rester debout deux heures sans aucune fatigue. Je constatai une déchirure de la membrane du tympan dans la portion sous-ombilicale en avant du manche du marteau, et la présence d'un caillot occupant toute la caisse. La surdité était complète de ce côté.
La sortie des caillots, facilitée par quelques douches d'air, s'eiïectua parla trompe; la cicatrisation de la membrane du tympan, que je suivis presque pas K pas, s'opéra assez vite pour que le malade put quitter l'hôpital le quinzième jour avec une acuïté auditive à peu près normale.
Bien qu'on puisse objecter que rien ne prouve l'absence de fracture, puisqu'il n'y a pas eu d'autopsie, je pense que la marche de la maladie doit en faire absolument rejeter l'idée, car ce n'est pas aussi simplement que nous voyons d'habitude se comporter les fractures de la base du crâne.
Les veines de la caisse ne paraissent pas suivre le trajet des artères et vont se jeter les unes dans le golfe de la jugulaire, les antres dans le sinus pêtreux supérieur, et d'autres eiiAn dans lo sinus latéral. Le voisinage de ces sinus veineux favorise singulièrement la formation de thromboses dans leur intérieur h ia suite des otites internes, et nous avons signalé plus haut la gravité extrême de la thrombose des sinus de la dure-mère.
Quant aux ner/'i, ils proviennent principalement du rameau de Jacobson, branche du glosso-pharyngien. Après avoir pénétré dans la caisse par un canal spécial,ce nerf est en quelque sorte palissé contre la paroi labyrinthique dans de petits sillons que présente à cet effet le promontoire, et fournit h droite et à gauche des filets qui ne rendent à la muqueuse et aux membranes des fenêtres.
Le rameau auriculaire du pneumogastrique, qui donne au conduit auditif sa sensibilité, envoie un fllct à la portion de muqueuse qui tapisse la face postérieure de la membrane du tympan.
Étudions maintenant le contenu de la caisse, c'est-ii-dire la «rAofne des nsjeffU^ les muscles moteurs de cette rhaine et la rorde du tympan.
[I) Obncrvalinn XV delà llièse dii dnripur Lp Biiil.
in
Chaîne des osselets.
Fig. 47. — Osselets vus de face. — (Vn<î portion seulement de la membrane du tympan a été conservée.)
#1, tète du marteau.
6, corps de l'enclunip.
c, branche horizontale de l'onclunic.
(/, branche \erticale de l'enclume.
^, apophyse eiterne du marteau.
ff manche du marteau.
g, extrémité inrérieure ou spatule du marteau. hf corde du tympan, i, membrane du tympan.
j, insertion du muscle interne du marteau. Ar, point d'entrée do la corde du tympan dan<< la
caisse.
/, point de sortie de la corde du tympan dans la
caisse.
Les osselets de rouie sont au nombre de trois : le marteau^ Yenclume et Yërw,
Enlre renclume et Tétrier on décrit un quatrième osselet, Vos lenticulaire^ que nous croyons pouvoir négliger.
Ces osselets forment une chaîne qui reUe la paroi tympanique àla paroi labyrinthiqoe. ou mieux la membrane du tympan à U fenêtre ovale. Le marteau et Tétrier, qui occupent les deux bouts de la chaîne, sonl incrustés solidement, le premier dans li membrane du tympan, le second dans la membrane de la fenêtre ovale, et reliés entre eux par Tenclume. Il en résulte que h moindre oscillation imprimée au marteau est transmise à Tétrier par l'intermédiaire de l'enclume.
Je renvoie aux traites d'anatomie descriptive pour rétude isolée de chaque osselet le chirurgien ayant surtout besoin de connaître la chaîne en position.
Quand on examine la chaîne de face, on n'en voitqu'une partie, ainsique le montreU figure M, La tête du marteau (a), le corps de renclume [b) et sa branche (c), sont complètement soustraits à l'exploration ; ilsoccu- |)eut toute la portion de la caisse placée audessus deranneau tympanique et répondent! la paroi supérieure ou crânienne, à laquelle les attachent des ligaments assez résistants.
On n'aperçoit donc de face que le manche (lu marteau et son apophyse externe ; sur un plan plus profond et postérieur, une partie de la grande branche, ou branche verticale de l'enclume, dont Texamen ne peut se faire sur le vivant qu*avec un fort éclairage à travers une membrane bien translucide.
La tête du marteau et le corps de l'enclume sont articulés entre eux et forment une énarthrose. Les surfaces articulaires sont encroûtées de cartilage, recouvertes par une synoviale et maintenues en rapport par une capsule fibreuse.
Les maladies de cette articulation ne sont pas bien connues, j'entends les maladies primitives, car les surfaces sont vite
Fig. 48.— Chaîne des osselets vue de profil, Muscles du marteau et de Vétrier. — Diverses couches composant la metnbrane du tympan. — (Figure demi- Hchématique.)
A, couche moyenne ou fibreuse.
B, couche cutanée, r., couche muqueuse.
D, tèle du marteau.
E, branche \erticale de l'enclume.
F, étrier.
G, muscle interne du marteau.
H, apophyse externe du marteau.
1, manche du marteau.
J, muscle de l'étrier.
ciiaine: Des osselets. 1!3
atléréeii duns les suppuiatiuiis dti la caisse. Nul duiite cependatit que celle arliculalion ne soit susceptible de s'enllaminer comme tes autres et d'être frappée d'ankylose consécutive, ce qui d'uilleurs ne doit apporter que peu d'obstacle & la transmis si ou dus vibrations, puisque le mouvement de bascule en dehors de la t6te du marteau ne s'en trouve que légèremenl entravé.
La disposition générale de la chaîne des osselets et le mécanisme de son jeu sont faciles à saisir sur une pièce vue de prolll ^flg. 48).
L'étrier s'articule par arthrodie avec l'extrémilé inférieure de la grande branche de l'enclume, et le moyen d'union est une capsule. L'articulalion entre ces deux osselets se fait à angle droil, .c'est-à-dire que l'étrier est situé dans un plan horizontal, et la branche de l'enclums dans un plan vertical. Supposons une cause quelconque agissant au niveau d« la dépression ombilicale, de façon A la porter en dedans vers le promontoire : le marteau exécute un mouvement de bascule en vertu duquel, pendant que le point 1 se porte en dedans, le point D se porte en dehors. Le point D, c'est-à-dipe la léte du marteau, eu se portant en dehors, attire dans le même sens le point E, qui est le corps de l'enclume. Or, le corps de l'enclume ne peut se porter en dehors sans que l'extrémité inférieure de sa branche verticale il laquelle s'attache l'étrier se porte en dedans et vienne presser sur la fenêtre ovale.
Le mouvement des osselets de l'ouïe a été comparé IrÈs-justement par Hugnier à un mouvement de sonnette. La plus légère oscillation produite au point I est immédiatement transmise en F, et l'enchâssement du manche du marteau dans l'épaisseur de la membrane du tympan n'a pas évidemment d'autre but que de le rendre absolument solidaire des plus imperceptibles mouvements de la membrane.
La transmission des ondes sonores au labyrinthe se faisant exclusivement par la fenêtre ovale, ainsi que nous l'avons établi plus haut, on conçoit aisément que la rupture de la chaîne, agent de transmission, entraîne la surdité. Hais il n'est pas nécessaire que la chaîne des osselets soit interrompue pour ne plus transmettre les vibrations sonores, il suftit qu'elle soit immobilisée. C'est ainsi qu'agit sur la fonction du Toute l'épais sissement de la membrane du tympan. Il en sera de même de l'oblitération de la voûle de la caisse, qui s'opposera au mouvement de bascule de la léte du marteau en dehors : mais la cause principale de rimmobilisaliou de la chaîne est l'ankylose, et en particulier celle de l'étrier sur la fenêtre ovale, ainsi que l'a démontré Toynbeo par de nombreuses pièces analomiques.
La cause ordinaire de l'ankylose est l'otite moyenne sèche, t laquelle nous avons souvent fait allusion dans les pages précédentes. A l'étal normal, les osselets ne sont pas à nu dans la caisse : ils sont recouverts par la muqueuse. G l'Ace à sa minceur extrême, cette membrane n'oppose aucun obstacle aux mouvements des osselets; mais, qu'elle s'épaississe, qu'elle devienne fibreuse, elle leur constituera une gaine inextensible, et les surfaces articulaires, rendues immobiles, finiront par s'ankyloser complètement. La muqueuse qui recouvre Ips parois de la caisse subit alors la mOme transformation, c'est-à-dire qu'elle devient épaisse et inexteusible, qu'elle est frappée de sclérose.
Les membranes des fenêtres peuvent devenir le siège de concrétions calcaires- 1 ou osseuses. Il se forme également des brides, des fausses membranes, qui, en se rélractaiil, rapprochent les parois l'une do l'antre, en sorte que l'ombilic se
i2i ANATOMIB TOPOGRAPHIQUB.
déprime davantage vers le promontoire et que Téirier s'enfonce dans la fenêtre ovale. C'est là ce qui, suivant moi, produit les bourdonnements continus, incessants, insupportables, véritable supplice pour beaucoup de malades.
La muqueuse de la caisse, devenue par une marche lente, mais fatale, complètement sclérosée, étouffe les vaisseaux, frappe d'immobilité membranes et osselets : une dysécic complète en devient la conséquence. Tout ce travail de transformation se fait d'une façon insidieuse et sans provoquer la moindre douleur : aussi a-t-on désigné jusqu'à ces derniers temps cet état sous le nom de surdité ner>'euse, opinion qui paraissait confirmée par ce fait bizarre que te sourds de cette catégorie entendent miq.ux au milieu du bruit que dans le àlencc. L'otite scléreuse paraît bien avoir son point de départ dans la caisse et se rapproche assez, ce me semble, de l'arthrite sèche, de l'arthrite déformante.
Gomme pour celle dernière allection, le traitement n'a qu^une minime influence sur la marche de lotite scléreuse. C'est tout au plus si, avec les douche» d'air ou de vapeurs médicamenteuses, on peut en retarder le développement Lorsque l'ankylosc de l'étricr dans sa niche n'est pas complète, la douche d'air repoussant en dehors la membrane du tympan dégage l'osselet, diminue d'autant la pression labyrinthique et supprime les bourdonnements qui en sont la conséquence. Mais rétrier ne tarde pas à reprendre sa place, et les bourdonnemenk reparaissent aussi intenses.
La chaîne des osselets est mise en mouvement par deux muscles s^attachant à ses deux extrémités, l'un au marteau, l'autre à l'élrier.
MLSCLK DU MARTEAU.
Appelé encore muscle interne du marteau^ ce muscle est logé dans un canal osseux parallèle à la trompe d'Eustache et situé au-dessus d'elle. Il appartient par excellence à la catégorie des muscles réfléchis : en effet, arrivé au niveao du bec de cuiller (E, flg. i6), imnicdialenient au-devant de la fenêtre ovale, ce muscle se réfléchit à angle droit sur cette saillie osseuse pour se porter de dedans en dehors, c'est-à-dire, de la paroi labyrinthique à la paroi tympaniqae. eu traversant la caisse, et va s'attacher, non pas au col, ainsi qu*on le dit généralement, mais au manche du marteau; l'insertion se fait au-dessous de l'apophyse externe, sur un point que je préciserai encore mieux dans un instant. On peut, au point de vue de l'action du muscle, le considérer comme prenant soi point fixe au bec de cuiller et son point mobile au mart^'au.
Le tendon du muscle du marteau glisse sur le bec de cuiller à l'aide d*une synoviale qui disparaît dans les otites sèches. 11 est en outre enveloppé d'une gaine fibreuse qui se continue d'une part sur le corps du muscle et raccompagne d'autre part jusqu'à son insertion au marteau. C'est, à n'en pas douter, cette gaîne fibreuse que décrit Toynbee sous le nom de ligament tenseur de la membrane du tympan, « ligament tubiforme dans l'intérieur duquel est placé k tendon du muscle tenseur du tympan, » bien qu'il le fasse insérer en dedans an promontoire. Cette gaîne aurait pour propriété, d'après Toynbee, dé maintenir constante la dépression du tympan sans que le muscle ait besoin d*agir incessamment. Si, après avoir ouvert la caisse, dit Toynbee, on tire sur le tendon do muscle de façon à porter en dedans la membrane du tympan, le ligament se relâche; laisse-t-on revenir la membrane à son état do tension normale, le ligi-
HUSCLK DB L'ËTHlfiR.
.'iitiL- (lu (yrii|iiui, H
I le point mobile.- ^^^^^|
re au-ilessoiis ilu' ^^^^^M
le du cet osselet, ^^^^H
il est ilistenili). La secUuii du ligament iflililk- h bien que le Leiiilùii du muscle snil conservé.
Ij'aclion générale de ce muscle est ties plus simples : il attire le point mobile, iparteau, vers le point fixe, bec de cuiller, et. comme il s'insère au-dessous du' col du marteau (fig. 48), c'est la partie inférieure ou le manclie du cet osselet,
Kt non pas sa lëte, qui est attirée en dedans. La tète basi^ule en consétiuencfi tse porte en dehors, entraîne avec elle te corps de l'enclume, dont la branche ■verticule, basculant dans le même sens que le manche du marteau, repousse l'élrier en dedans et l'enfonce dans lu fent'tre ovale. Le muscle du marteau, en :ontractant, exagère donc la dépression ombilicale, tend le tympan et imprime des oscillations h la membrane de la fenélre ovale et au lifjnido du lahyrinihe par l'intermédiaire de l'étrier.
Certaines personnes possèdent la propriété de faire contracter à volonté leur muscle interne du mai teau, ce qui se traduit par un petit bruit do claquement, dû au mouvement brusque de la membrane.
D'après M Bonnafont, le muscle interne du marteau ue sérail qu'un tenseur .partiel de la membrane du tympan. Son aiHion n'interviendrait que dans la production des sons aij^s, et la tension porterait seulcmput alors sur la partie de la membrane placée eu arrière du manche du marteau.
Le tendon du muscle mtenie du marteau s'attachant immcdialement audessuus de I apophj se externe, il est .1 la rigueur possible et mf^me facile d'en pratiquer la section dans tes cas de eonlrac:ture ou de rétraction du muscle; mais les indications de cette opération ne me paraissent pas suDisamment dérWminées. D'ailleurs je ne la conseillerais que lorsqu'il exisU' uni' surdité complèle du mPme côté.
Le muscle de félrîer est également un muscle réfléchi dont le corps charnu est comme le précédent enlormé dans un canal osseux. Il représente ta quatrième partie environ du muscle du marteau. Il donne naissance à un tendon qai se réfléchit à angle droit au sommet de la pyramide G pour aller se fixer sur le col de l'étrier eu dehors du point de réunion des deux branches de cet osselet. On peut donc considérer le muscle de l'étiier comme prenant son point fixe au sommet de la pyramide et son point mobile sur l'étrier. Or, la direction de ce tendon n'est pas absolument horizontale, mais bien un peu oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il résulte do sa direction liorizonlule qu'en se contractant, le muscle attire la tête de l'étrier vers la pyramide, c'est-ù-dire vers la paroi postérieure de la caisse : mais, puisque l'étrier est enclavé par sa base dans la fenêtre ovale, it ne peut être attiré en totalité, mats seulement exécuter un mouvement de bascule en vertu duquel s« branche antérieure se dégage de la fosse ovale, tandis que la branche postérieure s'y engage davantage. Cependant ce mouvement n'est pas le seul : il est certain que de la direction légèrement oblique de dehors en dedans qu'alTecle le tendon du muscle résulte, en même temps que le mouvement rie bascule précédent, un mouvement de totalité en vertu duquel la base de l'étrier tend à se dégager de la fenêtre ovale. Ce n'est d'ailleurs pas ici le Heu de discuter plus longuement l'action du muscle de l'étrier, qui u exercé la sagacité d'un grand nombre i
