Ï millimètres, tun Ificn devra avoir iirùseiilu

lorsqu'il rem pél

CAVnÈ LT l'AllOlS UE L'UIIHITË. tât

Irer des instruments dans celte cavité, soit pour extraire un corps étranger, soit pour ouvrir un phlef^mon post-oculaire. Il devra aussi se rappeler un détail iaiportant, c'est que le nerf optique occupe à peu pr6s la moitié postérieure de cet espace ; pour éviter lie le couper, ainsi que je l'ai vu faire une fois, il sera bon, en ouvrant les abcès profonds, de ne pas s'écarter des parois.

La cavité orbitaire offre h considérer quatre parois, quatre angles, une base et un sommel-

Les parois sont divisées en supérieure, inférieiae, interne et exteifi". Parois sttpéi-ieure et inférieure. — D'une façon générale elles sont concaves, et leur concavité regarde Taxe de l'orbite ; si on les examine de plus prés, on s'aperçoit sur une coupe verticale an téro- postérieure qu'elles ne sont pas en rénlité concaves dans toute leur longueur, mais que leur courbure a la forme d'un S italique trèsallongé rappelant celle de la clavicule.

Ces parois répondent : la supérieure, aux fosses cérébrales antérieures ; l'inférieure, au sinus maxillaire. La paroi supérieure ou voûte de l'orbite, formée en avant par le frontal, en arrière par les petites ailes du sphénoïde, est extrêmement mince dans presque toute son étendue, sauf en avant vers la base de l'orbite, où elle offre, nu contraire, une épaisseur considérable. Cette tame osseuse présente les caractères de la lame vitrée des os du crâne, c'est-à-dire qu'elle est cassante. On s'explique aisément les plaies pénétrantes du crAne à travers cette paroi; toutefois, la courbure de la voûte orbitaire rend ces deruiércs plus rares: il sufûl, en elFei, de jeter un coup d'œil sur la ligure 60, pour comprendre-

qu'un instrument ne pénétrera dans la ca- e. ntrr irai-orhiuirt. vite crânienne qu'A la condition d'être con- g', piroiTDietne'de'r'rbùe! duit obliquement de bas en haut.

Le chirurgien ne devra pas oublier la minceur et la fragilité de la voûte orbitaire lorsqu'il fera l'extirpation des tumeurs de l'orbite, de celles surtout qui, comme le carcinome, adhèrent à la paroi.

La paroi inférieure, la plus longue des quatre, forme le plancher de l'orbite et la voûte du sinus maxillaire. Elle est constituée presque exclusivement par la face supérieure du maxillaire supérieur. Cette paroi est fort remarquable en ce qu'elle loge dans son épaisseur le nerf sous-orbïtaire, terminaison du nerf maxillaire supérieur. Ce nerf (D, f>g.&\) est recouvert par une paroi osseuse si mince qu'on l'aperç^iil nettement par transparence sous l'aspect d'une ligne blanchâtre dirigée obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans. Ce détail a une importance considérable en médecine opératoire, lorsqu'il s'agit de faire la résection du nerf maxillaire supérieur, puisque, avec un éclairage convenable, on

a renK iphâm I

tS2 ANÀTOMIE TOPOGR AFRIQUE.

pourra le voir. La paroi inférieure de l'orbite est moins résistante encore que la supérieure : aussi les tumeurs la délruisent-elles rapidement pour envahir le sinus maxillaire, de même que les tumeurs de ce sinus se propagent facilemecl à la région orbitaire. Cet envahissement du sinus peut même Être la source d'une illusion pour le chirurgien qui croira, après une première opération, par exemple, que la tumeur ne récidive pas, tandis qu'au contraire elle aura pris un développement considérable, grâce à la capacité du sinus, mais il sera averti, s'il considère que le nerf sous-orbi taire, traversant cette paroi, est toujours englobé, comprimé, détruit même par la tumeur, ce qu'annoncera d'abord une violente névralgie, et plus tard la paralysie de la portion de la face à laquelle se distribue ce nerf.

Dans la résection de l'os maxillaire supérieur, ou doit, avant d'extraire l'os,

Kig. Oî. — Coupe horizontale ik l'orbite, pmtiqiife à la pnitie mojenni- dm os propret du >ta.

A. parai nltnc de rorbilc. 1 T., oj propret du an.

U. ptroi interne de l'orbiie, I U, cluitan dci roatci nualu.

couper le nerf sous-orbitaire pour en éviter l'arrachement. Quant à séparer le maxillaire à son union avec l'apophyse orbitaire du palatin, c'est un temps itbsolument inutile, la paroi inférieure de l'orbite cédant très-facilement à un simple mouvement de bascule exercé do haut en bas sur le maxillaire.

Parois latérales de l'orbite. — Elles sont lune interne (B , l'autre externe (A, fig. 62;.

Ces deux parois sont loin de présenter la même direction : la paroi interne est presque rectiligne d'avant en arrière, tandis que la paroi externe est trèsoblique dans le même sens.

Constituée par l'os planum de l'ethmoïde en arrière, par l'unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur en avant, la paroi interne n'est pas tout à fait rectiligne, comme on le dit généralement : elle présente une lég^ convexité externe, ce qui augmente encore lu difQculté qu'on éprouve à péné-

CAVllE ET PAIIOIS DE L'OHDITE. i5i

Irei" dans l'orbite par le côté interne. Celle paroi, en rapport avec les fosses natales et les cellules ethmoîdales, est d'une extrême minceur : aussi les corps étrangers la traversent.-ils avec la plus grande fucililé. De même la perforation (le l'ungiiis, proposée pour fournir aux larmes une voie directe dans les fosses nasales lorsque le canal nasal est oblitéré, peut se faire trës-ai»ément.

La paroi esterne, la plus résistante des quatre, est conslituée en arriére par le sphénoïde, en avant par l'os malaire et le frontal ; elle est remarquable par son obliquité, et forme un véritable plan incliné en arriére et en dedans : aussi est-ce toujours en suivant celte paroi qu'il faut aller attaquer le nerf optique quand on veut pratiquer l'énucléation du globe de l'œil par le procédé que j'ai signalé, opération rendue ainsi l'une des plus simples de bi cbirurgie. Ajoutons à cela que la paroi interne est surplombée par la racine du nez, Umdis que l'externe ne fait qu'une saillie trés-légèrc à l'extérieur, et que le globe de l'œil esl plus rapproché de la paroi interne que de l'externe. Bien que résistante, la paroi externe peut néanmoins être détruite par les tumeurs de l'orbite, qui viennent alors faire issue dans la région temporale au-dessous de l'aponévrose, lies prolongements peuvent passer assez longtemps inaperçus, grâce à la proffindeur où ils siègent, et tromper ainsi sur la marche du néoplasme.

Il résulte do ce qui précède que les parois de l'orbite pourraient être utilement désignées sous les noms de; supérieure ou crânienne, inférieure ou maxillaire, interne ou nasale, externe ou temporale, dénominations qui auraient l'aviinlage d'indiquer tout de suite leur principal rapport.

Angles île l'orbiie. — Les angles correspondent Ù la rencontre des quatre plans qui composent la pjTamide orbîlaire et se divisent en supéro-iutcrue, supéroexterne, inféro-intenie etinféro-externe.

A l'augle supérieur et interne correspond la poulie de réflexion du muscle ^rand oblique, ainsi que les trous orhitaires internes; à l'angle supérieur et externe se trouve la cavité destinée à loger la glande lacrymale ; à l'angle inférieur et interne siège l'orifice supérieur du canal nasal : je n'insiste pas en ce moment sur la fossette laci-ymale, ni sur le canal nasal, devant y revenir plus loin.

Le dernier des quatre angles de l'orbite, l'angle inférieur et externe, intéresse tout particulièrement le chirurgien. Dans la résection du maxillaire supérieur, l'un des temps les plus dtfliciles, sinon le plus difficile de l'opération, consiste à passer la scie à chaîne do l'orbite dans la fosse zygomatique, pour scier l'os malaire que la pince de Liston, même vigoureusement maniée, peut à grand'peine entamer. Or, c'est la connaissance de cet angle inférieur et externe qui servira de guide. Bien qu'il soit mousse, on le sent aisément en explorant avec la pulpe du doigt les parois externe et inférieure. On constate alors l'existence d'une fente, /'ew(e s/ihéiw-maxillaire {fig.Qi et 63j, qui, bien que recouverte sur le vivant par le périoste orbitaire, esl néanmoins appréciable au loucher.

Cette fente se dirige obliquement d'arri&re en avant et de dedans en dehors : li-és-élroiteon arrière, elle s'élargit considérablement en avant, et peut acquérir jusqu'il un centimètre de largeur : mais il faut noter que cette largeur, variable suivant les sujets, peut n'être que de 2 à 3 millimètres, ce qui en rend la recherche beaucoup plus difûcile.

L'extrémité antérieure de la fente spbé no-maxillaire, c'est-à-dire le point oîi il faut faire pénétrer l'aiguille courbe, pour la section del'os malaire, esl située

134 ANATOMIE TUPOliltAPUUJUE.

à 13 millîiiiètres en arrièi-e du rebord de CorbUe >fig. 61), nolif.n dont il esl à pein

ulild de signaler l'importance pour la médecine opcraloipe.

Baie. — Un quadrilatère dont on aurait énioussi^ les angles représente s exactement la base de l'orbite. Le diamètre horizontal est généralement un plus grand que le diamètre vertical, mais cela estvarîabU'. Ainsi la base quej'ld fuit dessiner ici ru hasard se trouve présenter ses deux diamètres égHux(35miM limëlres). Je rappellerai que la base de l'orbite n'est pas la partie la plus larg de la pyramide, ce que j'ai déjà, montré sur la Dgnre 60.

La base de I orbite est obliquement coiipi'*!' de dedans en dchurs. «l'avanl e

arrière, et aussi do haut en bas, en sorte que le bord interne dépasse e

le bord externe {fig. 62}, et que le bord supérieur dépasse dans le même sem

mais d'une moindre quantité, le bord inrérîeur {jig. 60},

Cette direction de la base de l'orbite augmente notablement le champ de 1 vision, mais le globe de l'œil en devient beaucoup plus accessible aux violence extérieures du côté externe. C'est pour cela du reste que le chirurgien don choisir ce cûté pour opérer la cataracte.

La base de l'orbite est circonscrite par quatre bords, qui sont : supérieur» iofM rieur, interne et externe. Le bord supérieur, incliné sur l'horizon en bas et e dehors, est remarquable par l'échancrure située à l'union de son tiers intert avec ses deux tiers externes et qui sert ii loger le nerf frontal. Les trois a ne présentent rien qui doive être signalé.

J'ai fait remarqner toute la délicatesse des parois orbilaires, réduites qu'elleas

APONÉVROSE DE L"ÛHDITE OU APONÉVROSE DE TENON. l5o

sont parfois à une lamelle papyracée ; il ii'^sl pas moins utile de montpei", par opposition, combien les rebords de l'orbilo sont solides. Regardez la figure 60, vous verrez les deux rebords, surtout le supérieur, constitués par une colonne très-épaisse de tissu compacte. De plus, le bord libre est mince, presque tranchant, et l'on conçoit aisément que dans une chute la peuu des paupières puisse être coupée de dedans en dehors à ce niveau.

Sommet. — Le sommet de l'orbite, fortement tronqué [fig. 60), correspond noQ pas au trou optique, qui occupe la paroi supérieure, mais à la fente sphénoïdale dans sa partie la plus large. L'orbite communique avec la cavité crânienne par cette ouverture.

Les parois de l'orbite peuvent ûtre détruites par des tumeurs qui naissent de la cavité orbitaire pour envahir les parties voisines : crâne, fosses nasales, tempe, sinus maxillaire, fosse zygomatique ; par des néoplasmes provenant primitivement de ces diverses régions pour gagner ensuite l'orbite. Elles sont parfois elles-mêmes le point de départ de certaines exostoses à forme éburaée dont il est aisé de comprendre l'arlion sur le globe de l'œil, qu'elles a chassent de sa cavité,

Pa.rtle3 molles contennes dans l'orbite.

Lesparlies molles de l'orhite sont rées l'une de l'autre par une cloison fibro-celhileusequi porte le nom d'aponévrose orbitaire. L'une de ces loges, la plus petite (A),* est antérieureet réser\-ée auglobe de l'œil; l'autre (BB), un peu plus grande, postérieure, contient les vaisseaux et nerfs destinés au globe, ainsi que les graisses de l'orbite. On a discuté et l'on discutera encore sur uerlains détails de l'aponévrose orbitaire, mais un fait acquis, c'est qu'il existe dans l'orbite deux loges indépendantes l'une de l'autre.

J'étudierai d'abord la cloison (C) intermédiaire aux deux loges, c'est-à-dire l'aponévrose orbitaire, et ensuite le contenu de ces deux loges elles-mêmes, de la postérieure d'abord, de l'antérieure ensuite.

s deux loges distinctes, sépa-

<B, logt paUiritare I, praloag«iiitnUde l

Aponévrose de l'orbite ou aponévrose de Tenon.

étu<lié<

Cette aponévrose a d'abord é ■si, à b.jn droit, souvent décrite

jar Tenon, sons le nom dnqiiLil elli- .t ensuite l'objet des recberchos ^\^•

i56 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUfi.

Bonnet, d'Hélie, de Bogros, de M. Richel, et dans ces derniers temps de M. Sap-

L'aponévrose de Tenon ne constitue pas un plan fibreux simple, plus ou moins résistant, analogue à Taponévrose temporale, par exemple : c'est une toile cellulo-Qbreuse, lâche, lamelleuse, grisâtre, demi-transparente comme le tissu conjonctif, entourant toute la portion scléroticale du globe de Tœîl d'une pari

et allant se fixer au pourtour de Torbite d'une autre part.

C'est sans nul doute cet aspect, différent de celui des membranes aponévrotiques ordinaires, qui fait que certains auteurs n'en ont pas donné de description spéciale; et en réalité ce n'est pas une aponévrose, au point de vue anatomique. Toutefois elle mérite ce .nom, si l'on considère qu'elle constitue entre le globe oculaire et les graisses de l'orbite une cloison, peu résistante, il est vrai, sur certains points, mais très-forte sur d'autres et dans tous les cas complète. Ces réserves faites.

voici comment il faut comprendre, à mon avis, l'aponévrose orbilaire.

Il existe deux maniëi'es d'eu démontrer l'existence. La première consiste à émicléer complètement le globe de l'œil en rasant la sclérotique et en coupant le nerf optique à son entrée dans l'œil. C'est ce qu'a fait Bonnet de Lyon. On voit alors sa face antérieure (EE), face concave, exacloment moulée sur l'hémisphère postérieur du globe; cette face est unie et tellement lisse qu'on a décrit au devant d'elle une véritable séreuse (Bogros). A sa surface se trouvent l'extrémité antérieure des muscles droits (D, D) légèrement rétractés après leur section sur la sclérotique et la section du nerf optique. Celte démonstration, si péremptoire, pourrait à la rigueur suffire au chirurgien, car il acquiert ainsi la preuve évidente que le globe de Iceil occupe dans l'orbite une cavité distincte (A) ; il comprend la possibilité d'en pratiquer l'ablation totale sans ouvrir la loge postérieure, circonstance qui rend singulièrement bénigne cette importante opération.

La seconde manière de découvrir cette aponévrose consiste à la préparer d'arrière en avant, comme je l'iii fait pour la figure 66. La partie postérieure de l'orbite étant enlevée, j'ai extrait avec des pinces tout le tissu adipeux qui remplit la loge postérieure, de façon à parvenir jusqu'à la face postérieure du feuillet, dont la préparation précédente nous a montré la face antérieure. Ce feuillet, mince et lamelleux au niveau du pôle postérieur du globe, où il prend

Fig. G5. — Schéma monfrnnt la lof/e antérieure de Corbitr après ablation du globe de l'œil.

A, loge antérieure de l'orbito.

A', loge postérii'ure.

B, périoste orbitairu.

C, feuillet palpébral de raponévrusc orbitairc.

D, D, tendons des muscles droits supérieur et iuférieur. EE, feuillet oculaire de l'aponévrose orbilaire.

F, F, niu»cles droits supérieur et inférieur. C, nerf optique.

APONÉVllOSE DE L'OflBITE OV APONÉVROSE PE TENON, naissiiiice, recouvre la sclérotique daiis sa moitié pusléi'ieure environ; rencon- IraDl les muscles droits de l'œil uinsi que la partie rélléchie du muscle grand oblique, il revêt alors les caractères d'un»' véritable aponévrose blanche et résistante, fournit &. ces muscles des gaines qui seront étudiées dans un instant el va se fixer au pourtour de l'orbite par des prolongomenis dont quelques-uns, les latéraux principalement, offrent une grande résistance.

L'idée générale que l'on doit se faire de l'aponévrose orbitaire est donc, en délinitive, celle d'un diaphragme peu résistant en arrière, plus résistant en avant, ou, si l'on veut, d'une sorte de cupule recevant danssa concavité le globe de l'œil. Cette cupule présente une face an térieure et une face postérieure. La face antérieure est concave, lisse unie, moulée sur i'hémisphét postérieur du globe, qu'elle en brasse lâchement; la face posté Heure, convexe, est en rappotl avec les graisses de l'orbite, mais a rencontre do la préc<5denle, ell fournit des prolongements trC".

résistants qui se portent les un snr les muscles, les autres vers la base de l'orbite, et constituent en réalité la partie essentielle de laponévrose. Des deus extrémités, l'une, antérieure, très-évasée, s'insère au pourloup orbitaire ; la postérieure, très-étroite, entoure le nerf optique à son entrée dans l'œil et se prolonge h sa surface en se confondant avec le névrilème.

Certains auteurs. M, Hichel entre autres, ne considèrent pas l'aponévrose comme constituée par les seules parties que nous venons de décrire. Ils lui reconnaissent encore un feuillet dit orbitaire, par opposition au précédent qu'ils appellent oculaire. Ce feuillet orbitaire, partant du trou optique et de ta fentesphénoidale,oùilse conLinueavecladure-raère, tapisse les parois osseuses, auxquelles il adhère faiblement, surtout en haut et en bas, el se rend directement ù la base de l'orbite. Arrivée là. cette lame flbreuse se dédouble, suivant M. Hichet, en deux feuillets: l'un qui se continue directement avec le périoste du frontal, l'autre qui se réfléchit d'abord en bas, puis en arrière, en s'adossant à la conjonctive qu'il renforce, et va précisément former le feuillet oculaire, de sorte que ces deux feuillets, orbitaire et oculaire, ne constitueraient qu'une seule el mi>me membrane continue. M. Sappey s'est élevé énergiqucment contre cette manière de voir. Pour lui, le feuillet orbitaire n'est pas une aponévrose, mais un vrai périoste qui ne se continue pas plus avec la dure-mère en arrière qu'avec le feuillet oculaire en avant. 11 ne reconnaît comme aponévrose que ce derniefi feuillet et rejette absolument la comparaison, ingénieuse du reste, qu'on tenté de faire entre celle aponévrose el les deux lames d'un bonnet de cdIoUj

Flg. (il). — Cuupe iin'lkair el t'-ausvertale dt l'orbile pntuattt en tirrUre du ghU de l'iril. — Êpaiinuitmitent de l'oponévrote orbitaire parlanl rlu pourlour du nerfnplique pûur aller ne fixera la bote de Corbite.

138 ANATOMiE TOPOGRkPUIQUE.

M. Sappey a raison : sans doute les deux feuillets orbitaire et oculaire ne sodI pas formés par une même membrane se repliant sur elte-mËme à la base de l'orbite, et la preuve, c'est que la texture de ces deux parties n'est pas la même. 11 est également vrai que le périoste de l'orbite ne se continue pas histologiquement avec la dure-mére. L'argumentation du savant anatomiste est irréfutable. Cependant, la du^e-m^^e et le périoste de l'orbite s'unissent si intimeroenl qu'ils paraissent se continuer l'un avec l'autre au sommet de l'orbite ; d'autre part, le périoste, arrivé à la base de l'orbite, se continue manifestement avec la partie évasée du feuillet oculaire, désigné encore sous le nom de fascia sous-coujonctival,en sorte que, bien que ces dilTérents plans fibreux ne forment pas une seule et mfime membrane, ils n'en constituent pas moins un revêtement continu ; ]ti

Fig. Gl. — Schéma montrant l'ensrmble de l'aponévrose orbitaire sur une coupe verticale antiro-postérieure de Forbite.

Ilot MiUiK dv r»poii*»roM. i F, périoile dn fronluU

pièces qui le composent n'ont pas, il est vrai, une texture identique, mais sont en réalité réunies bout à bout, ainsi que j'ai essayé de le démontrer parle schéma ci joint (lig. 67).

Je dirai donc pour me résumer : l'aponévrose de l'orbite est constituée par une lame celluIo-Hbrcuse F, étendue du pourtour de l'orbite au pôle postérieur du globe de l'œil, I^es rapports qu'elle affecte dans ce trajet avec l'œil et avec les paupières permettent de lui reconnaître deux portions, une portion oculaire (A) et une portion palpébrale (F). Elle partage l'orbite en deux loges, l'une antérieure, largement ouverte en avant, destinée au bulbe oculaire ; l'autre postérieure, contenant graisse, muscles, vaisseaux, nerfs; celte dernière est limitée en avant par la face postérieure de l'aponévrose précédente, en an-ière et sur le»