LOGE POSTÉRIEURE DE L'ORBITE

Placée en arrière et sur les côtés du globe de l'œil, cette loge est remplie par de la graisse. Au milieu de cette graisse, qui est molle, demi-fluide, peu cloisonnée, qui se laisse enlever facilement avec les pinces sous forme de petits pelotons, se trouvent placés dos organes nombreux, à l'égard desquels elle joue en quelque sorte le rôle de remplissage. Ces organes sont : les muscles de l'œil, l'artère et la veine ophthalmiques et les nerfs de l'orbite.

Mascles de Foeil.

(]es muscles sont au nombre de six : quatre djoùs et deux obliques.

Les quatre muscles droits, désignés sous les noms de supérieur, inférieur, interne et externe, naissent du sommet de l'orbite, où ils s'attachent : le premier ou supérieur à la gaîne du nerf optique, les trois autres au cordon fibreux appelé tendon de Zinn. Réunis en une sorte de faisceau à leur point de départ, ils divergent presque aussitôt, se portent en avant et pénètrent dans la loge antérieure de la manière que nous avons décrite plus haut. Changeant ensuite légèrement de direction, ils s'infléchissent vers l'axe de l'orbite, s'enroulent autour du globe de l'œil et s'insèrent à la sclérotique au pourtour de la cornée.

Les obliques constituent un système opposé à celui des droits. Au nombre de deux, le grand et le petit oblique, ils se portent d'avant en arrière et s'enroulent également autour du globe de l'œil à la manière d'une sangle.

L'étude des muscles de l'œil est des plus complexes et entourée de sérieuses difficultés.

Nous nous occuperons successivement :

P Du mode d'insertion des muscles droits à la sclérotique ;

2** De leur influence sur la statique du globe ;

3° De leur influence sur ses mouvements.

Mais avant d'entrer dans cette étude il m'a semblé utile de donner l'explication de certains termes dont je me servirai fréquemment.

L'œil étant considéré comme une sphère, on désigne sous le nom de méridiens tous les grands cercles passant par le centre de la sphère.

On dislingue trois principaux méridiens :

Deux sont verticaux, l'autre est horizontal.

Des deux méridiens verticaux, l'un est antéro-postérieur ; il passe parle centre de la cornée, le centre de l'œil, pour aboutir au point opposé du globe, au niveau de la macula, 11 est désigné sous le nom de méridien ou plan méridien vertical, et divise le globe de l'œil en deux moitiés latérales.

L'autre méridien vertical est transversal, il coupe le globe en deux hémisphères, l'un antérieur , l'autre postérieur : c'est Véquatetw de l'œil ou plan équatorial.

TiLLAux. — Anat. topographique, 1 i

Le troisième méridien est horizontal ; il divise le globe en deux moitiés : Tune supérieure, l'autre inférieure.

A ces trois méridiens correspondent trois axes qui sont : 1° L'axe antéro-postérieur AB, désigné encore sous le nom d*axe optique, sur lequel le globe s'incline soit en dedans, soit en dehors (rotation) ; un axe vertical dont la projection est en 0, autour duquel pivote le globe, de façon que le point A se porte successivement en dedans ou en dehors (adduction, abduction), et un axe horizontal CD sur lequel l'œil bascule de manière que le point A se porte successivement en bas et en haut (élévation et abaissement).

Une ligne qui réunit les deux attaches d'un muscle s'appelle la ligne (faction du muscle, et le plan qui passe par cette ligne et par le muscle se nomme plan du muscle. C'est ainsi que la ligne EF représente la ligne d'action des muscles droits supérieur et inférieur, ou leur direction, ou encore la projection du plan de ces muscles.

Le mouvement imprimé au globe de l'œil par un muscle s'exécute autour d'un axe perpendiculaire au plan de ce muscle.

Ainsi, la ligne EF représente la projection du plan des droits supérieur et inférieur, et la ligne GOll la perpendiculaire à ce plan. Par conséquent, la contraction des droits supérieur et inférieur imprime au globe un mouvement autour de l'axe de révolution GOH.

De môme la ligne IJ représente le plan des obliques. La perpendiculaire à ce plan sera Kl,. : KL est donc l'axe de révolution autour duquel se meut le globe de l'œil sous l'influence de la contraction des obliques.

De même aussi la perpendiculaire au plan des droits latéraux, qui n'est autre que le méridien horizontal, est l'axe vertical lui-môme dont la projection est en 0.

DU MODE d'insertion DES MUSCLES DROITS A LA SCLÉROTIOUE.

Fig. 70. — Figure montrant la projection des plans mérifliens et des plans musculaire * (œil droit).

L'insertion des muscles droits sur la sclérotique demande à ôtre décrite avec précision pour bien faire comprendre la myotomie oculaire. Ainsi que le démontre la figure ci-jointe, cette insertion ne se fait pas à la même distance de la cornée pour chaque muscle. Elle est successivement à 5, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne d'insertion des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Ces tendons sont faciles à reconnaître sur le vivant, ils se présentent sous la forme de fibres nettement parallèles, blanches, nacrées, très-brillantes, distinctes par conséquent de la sclérotique, dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait suivant une ligne large de 8 à 10 millimètres environ et sur une surface très-étroite.

La conjonctive glisse facilement au devant du tendon : aussi, pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la conjonctive au niveau du point

DU ROLB DES MUSCLES DE L'ŒiL. 1<)3

d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi l'ormé, et d'inciser l'apnnévrosf- dans un second temps, 11 sera alors facile du passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section. Ou obtiendra un résultat très-diffûrent, suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En effet, nous avons vu que d'une part cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur la sclérotique au devant rie l'insertion des droits ; que d'autre part la gaine fibreuse Fournie par l'aponévrose au corps du muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et que cette ffaine fibreuse adhéreute au muscle est ellc-môme solidement fixée au rebord

Fig. "I. — Iiisi:rliû!t Jfn iiiuiclff droils de Cail sur la sdéi'utique.

de l'orbite. Il en résulte que, même après la section du lendoo d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe rie l'œil, a condition que la gaîno fibreuse ait été respectée. Il ne faurirait pas croire, eu effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu, si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais, si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe : il se rétractera dans la loge postérieure, sou action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup les espérances du chirurgien, c'est-àdire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contrc-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à obser\'er dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotomie, opération d'ailleurs très-simple en elle-même et presque toujours inofi'ensive. Un strabisme très-prononcé uécessîtera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident ; aussi n'est-ce que par l'exaraen attentif, la meosaratioa exacte du degré de stra-

bisme, et aussi, il faut bien le dire, après une certaine expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à sa section.

De Graefe a voulu faire de la strabotomie une opération presque mathématique en proposant de reculer l'insertion du muscle rétracté d*une quantité égale à celle que mesure le strabisme. Pour un strabisme de 4"", par exemple, on reportera l'insertion du droit à i""" en arrière. C'est en détachant plus ou moin<! les adhérences du tendon avec la capsule de Tenon qu'on arrivera ainsi à greffer sur un point plus ou moins reculé de la sclérotique le bout du muscle divisé. L'idée est ingénieuse sans doute, mais bien difficile à mettre exactement en pratique.

MOUVEMENTS d'ÉLÉVATFON KT DABAISSEUENT DE LA PUPILLE.

Le globe de l'œil est un sphéroïde à enveloppe inextensible, suspendu dans la cavité orbitaire. Ce sphéroïde est mis en mouvement par deux groupes de muscles : les droits et les obliques. Les droits prennent leur point fixe en arrière, au sommet de l'orbite, et leur point mobile en avant sur le globe : ils tendent par conséquent à ramener celui-ci eu arrière, ils sont réti-acteurs du globe. Les obliques prennent leur point fixe en avant à la base de l'orbite et leur point mobile en arrière : ils tendent donc par leur contraction simultanée à ramener le globe en avant; ils sont protracteurs du globe. Ces deux groupes de muscles sont par conséquent antagonistes. Ce sont deux forces tendant à porter l'œil, l'une en arrière, l'autre en avant ; mais ces forces se font équilibre, aussi bien à l'état de repos qu'à l'état de mouvement de l'organe, en sorte que le globe de l'œil reste suspendu entre elles dans le môme point de l'espace.

Ainsi, premier point : le sphéroïde oculaire est suspendu dans l'orbite; il y est maintenu en équilibre constant aussi bien à l'état statique qu'à Tétat dynamique par deux forces opposées qui se neutralisent.

Le globe de l'œil, grâce à cette merveilleuse disposition des muscles, ne pouvant se porter ni en avant ni en arrière, pivote donc sur lui-môme, et ne subit que des mouvements de rotation : aussi pouvons-nous dire dès maintenant : les muscles de l'œil, qui, par leur contraction simultanée, agissent sur la totalité du globe comme rétracteurs ou protracteurs, ne peuvent agir individuellement que comme rotateurs. Tous les muscles de l'œil sont donc rotateurs du globe.

La fixité du centre de mouvement est assurée par des moyens multiples; précaution indispensable, car la force qui tend à attirer l'œil en arrière est plus gi'ande que la force opposée ; les quatre muscles droits l'emportent en puissance sur les deux muscles obliques, et l'équilibre eût été rompu, si Taponévrose ne fût venue en aide à l'action des obliques en limitant celle des droits.

Qu'on se rappelle, en effet, la disposition générale de cette aponévrose : elle représente une toile fibreuse, concave, sorte de capsule solidement fixée au rebord de l'orbite, emboîtant dans sa concavité l'hémisphère postérieur du globe, qui roule à sa surface : l'aponévrose n'est-elle pas admirablement disposée pour s'opposer à tout mouvement de recul du globe?

De plus, au moment où les muscles droits la traversent pour aller se fixer k la sclérotique, Taponévrose leur fournit une gaine solide qui leur adhère intimement, de façon à associer leur action à la sienne propre ; par surcrott de

ou IIOLE DES MUSCLES UE l.ŒIL. Ill!>

procauUoii, de ces gaiiios sa détachyiil des faisneaux librcux très-résislanls qui vonl se fixer solidement à la base de l'orbite, Taisceaux si justement appelés par Tenon tendons d'arrCt. N'est-il pas évident que ces g;alnes et ces prolongements Dbreux ont pour but de limiter l'action du groupe musculaîri' rf^tracteur an bénéfice des obliques, en un mot, d'assurer la constance du centre de mouvement du globe 'l

Les dispositions précédentes ont encore un autre but. L'ci'il est enveloppé d'une membrane inextensible, i! est vrai, mais cependant molle, dépressible; de plus, son contenu est demi-liquide : l'œil était donc susceptible de céder k une certaine pression. Or l'intégrité de la Torrae de l'organe est indispensable à son fonctionnement régulier ; grâce à Téquilibre du globe, celui-ci ne pouvant éprouver que des mouvements de rotation, loute chance de compression cl de déformation disparaît, puisqu'il tourne sans résistance dans le sens opposé, à la moindre soUicitatioo de l'un de ses muscles. Nous sommes donc bien loin des théories qui faisaient jouer aux muscles droits un rôle important dans l'accommodalion. On admettait que ces muscles, en comprimant le globe latéralement, augmentaient son diamètre aniéro-postérieur et avançaient ou reculaient ainsi le foyer sur la rétine. Il est démontré aujourd'hui que non-seulement le centre do mouvement du globe est constant, mais encoi'e que dans les divers mouvements qu'il exécute sa forme est absolument inaltérable.

Avant d'étudier les mouvements du globe do l'œil en général, il me parait utile de déterminer l'usage particulier de chaque muscle.

Toutefois, les détails dans lesquels nous allons entrer plus loin suftlsanl amplement h l'étude isolée des droits, je no m'occuperai ici que des oftlii/nes.

Muscles u/ilit/ues. — Les obliques sont au nombre de deux : le grand et K- petit oblique.

Le grand oblique s'insère au sommet de l'orbite sur la gaine du nerf optiquy, mais eu réalité nous devons le considérer comme prenant insertiuu i la partie supérieure et interne de la base de l'orbite au niveau de la poulie, sur laquelle il se réfléchit en F' (fig. 72). De ce point le grand oblique se porte de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, s'enroulant sur le globe, A la partie supérieure duquel il passe au-dessous du muscle droit supérieur, pour aller se fixer en P, c'est-à-dire en arriére de l'équateur de l'œil (TOH), sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe optique (SRI.

Le petit oblique naît aussi h la partie interne de la base de l'orbite, mais de la partie inférieure de cette base en dehors du sac lacrymal (en G), De là il se porte de dedans en dehors, d'avant en arrière, s'enroule sur le globe, à la partie inférieure duquel il passe, au-dessus du muscle droit inférieur, pour aller se llxer on un point Q, c'est-h-dire en arrière de l'équateur de l'œil, sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe optique.

Les deux obliques prennent donc leur attache fixe en dedans b. la base do l'orbile en G et en F, et leur attache mobile au globe en P et en H, sur deux points très-rapprochéa l'un de l'autre. Ils constituent ainsi une véritable sangle musculaire obliquement enroulée en arrière et en dehors autour du globo: le point fixe est placé beaucoup en avant du point mobile. La preniii^re couse-

quence de cette disposition est que, lors de la contraction simultanée de ces deux muscles, ils attireront le globe en avant : nous avons déjà vu, en effet, qu'ils sont protracteurs du globe ^ par opposition aux droits, qui sont rétracteurs. C'est cette action des obliques qui explique la projection du globe de FœU en avant à la suite de la strabotomie mal faite dont nous parlions précédemment. Mais cette sangle musculaire, vu l'obliquité de son insertion sur le globe en

PQ, imprime nécessairement à celui-ci un mouvement total d'abduction qui porte la cornée en dehors.

Les deux obliques sont donc abducteurs, c'est-à-dire que tous les deux portent la pupille en dehors.

Ils ont en outre une action propre à chacun d'eux.

Indépendamment du mouvement d'abduction commun à chacun des obliques, le grand oblique représenté par la ligne F'P fait basculer le globe de haut en bas, suivant un diamètre AB, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, de façon à porter la pupille R en bas, en sorte que le grand oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en bas.

Le petit oblique représenté par la ligne GYQ fait également basculer le globe de l'œil autour du même axe que le précédent, mais, comme il passe au-dessous du sphéroïde au lieu de passer au-dessus, le mouvement de bascule se produit de bas en haut, et la pupille est portée en haut, en sorte que Je petit oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en haut. Les deux obliques, par leur action simultanée, ont donc pour usage : 1** de maintenir l'équilibre du globe; 2« de lui imprimer un mouvement total d'abduction. De plus, comme action isolée, le grand oblique porte la pupille en bas ; le petit oblique la porte en haut. Mais nous allons voir que les muscles obliques ne se bornent pas à produire des mouvements isolés, qu'ils s'associent aux muscles droits, et que leur action est même inséparable de celle de ces derniers pour produire la vision binoculaire. Le globe de l'œil exécute trois ordres de mouvements :

1® Un mouvement d'adduction ou de convergence, la pupille regardant directement en dedans, et un mouvement opposé d'abduction ou de divergence^ la pupille regardant directement en dehors.

Fig. 72. — Schéma montrant la direction des musdes par rapport nvx axes du globe de Vœil. (Go globe représente l'œil humain grandi deux fois.)