RÉGION OCCIPITO-FRONTALE

ligne courbe temporale sur les côtés ; celle de droite et celle de gauche forment en réalité une seule région, la région occipilo- frontale ; Va deuxième, bien circonscrite, en haut, en avant et en arrière, par la ligne courbe temporale, a pour limite inférieure l'arcade zygomatique : c'est la région temporale; la troisième est assez exactement représentée par l'apophyse mastoïde et constitue la région mastoïdienne.

Certains auteurs rattachent en outre à la voûte du crâne une quatrième région, dite sous-occipitale, correspondant à ce que l'on désigne sous le nom de fossette de la nuque : il m'a semblé que cette partie, ayant pour centre l'articulation occipito-atloïdienne, se rapportait plus logiquement à la topographie du cou.

Nous décrirons donc successivement à la voûte du crâne les trois régions suivantes :

A, Région occipito-frontale ;

B, Région temporale ;

C, Région mastoïdienne.

A. — RÉGION OCCIPITO-FRONTALE Inimités de la réf^ion.

La région occipito-frontale^ dont nous connaissons déjà les limites sur le squelette, doit être circonscrite de la façon suivante sur le crâne recouvert des parties molles : en avant, une ligne transversale allant d^une apophyse orbitaire externe à l'autre et passant immédiatement au-dessus des sourcils (ceux-ci forment une région spéciale) ; en arrière, une ligne également transversale, allant de la base d'une apophyse mastoïde à l'autre en passant par la protubérance occipitale externe; sur les côtés, une ligne courbe à concavité inférieure, reliant entre elles les apophyses orbitaire externe et mastoïde. Le sommet de cette courbe, assez difficile à déterminer d'une façon précise, se trouve environ à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique.

Cette région représente un vaste quadrilatère assez régulier dont le grand axe est antéro-postérieur. Les bosses frontales en avant, la bosse occipitale en arrière, les bosses pariétales sur les côtés, en constituent les principaux caractères extérieurs.

Saperp<MiitioB des plans.

Les parties molles de la région occipito-frontale offrent des dispositions que l'on ne retrouve nulle part ailleurs : d'où le caractère tout spécial de leurs lésions traumatiques et pathologiques.

Une coupe verticale antéro-postérieure pratiquée sur les côtés de la ligne médiane présente les couches suivantes (flg. 2) :

l'* La peau (ABC);

2« Une couche cellulo-adipeuse (DEFG), qui fait partie de la peau;

3* Un premier plan fibreux auquel s'attachent plusieurs muscles (H) ;

4" Une couche de tissu conjonclif lâche et mince (I);

4 ANATOHIB TOPOGBAPHIQUE.

5' Un second plan llbrciix, le pt^ioste (K);

6' Uno cnnche soiis-pénosliiiiie(L)

7" Un plan osseux (JM) ;

8" Un troisième pijin ilbreux, la dure-mère (N).

On se fera une idée Irès-netti! de la région en rcmarqiKiuL ([irVIle est consEè tuée par cinq plans superposés : la peau, l'aponéirose épici-Auienne, le périost* la paroi osseuse et la dnre-mfre, qui circonscrivent quatre espaces que l'e peut désigner ainsi : espaces sous-cuL-iné, sous-aponévroliquo, sous-périostiqiii et sous-osseux. Nous verrons plus loin que cette division n'est pus arlificiolle e qu'elle trouve sa justification dans les phénomènes pathologiques.

Ces plans et ces espaces présentent des dispositions si dissemblables, qu'itl nous Tant les étudier séparément dans leur ordre de superposition.

!• Penn {ABC}. — La peau du crlne est remarquable par son épaisseur, plus I considérable que dans la plupart des autix» régions du corps. Celle épaisseur va | d'ailleurs en augmentant d'avant en arrièro. Glabre eu avant dans la partie qui J correspond au Tront, la peau dans le reste de son étendue est recouverte par les \ cheveux obliquement implantés à la face profonde du derme et dans la coucha f cellulo-graisseuse sous-jacente.

Les glandes sébacées annexées aux follicules pileux sont exti'émement ubon- ' dantes et, à l'inverse du follicule, siègent superficiellement. Sur une coupe du i cuir chevelu ces glandes se présentent sous la forme de petits points blan-J

flÉGION OCCIPITOFRONTALE.

cliitti'cs(B) l'L'guH^remcnl ilisposés. La richesse de celle rôgion en glandes bacées explique poiipfjuoi Ton y rencontre si souvent des loupes on kystes sébacés, anatomiqneiDenl conslilués par une accu mu la lion de sébum dans une glande distendue dont le conduit excréteur est oblitéré. Ces kystes, susceptibles d'atteindre un développement considérable, offrent alors un épaississement notable de leurs parois et une modiBcalion du produit de sécrétion qui s'est ramolli : au début, au contraire, la tumeur qu'ils Turmont est lisse, arrondie, ferme, quelquefois ci6me très-dure et si superlîoiello, que l'on peut apercevoir par transparence la couleur blancbiltre de son contenu. Ils s'énucléenl alors , comme une bille que l'on chasserait entre doux doigts, par une incision qui donne seulement quelques gouttes de sang. Si simple que soit l'opération, nous pensons néanmoins qu'il est en général préférable d'extirper ces kystes avec le caustique, surtout lorsqu'ils ont atteint un certain volume, cette méthode incitant plus sûrement le malade à l'abri de l'érysipÈle. Les glandes sébacées se rencontrent dans toute l'étendue de la région occipito- frontale.

Nous ne ferons que mentionner l'existence des divers champignons qui constituent la teigne ; leur siège est à l'orifice du follicule et dans le follicule. Il est aisé de concevoir d'après ce siège que la guérison ne saurait 6tro obtenue sans arracher le bulbe pileux.

Il n'est pas sans utilité de rappeler ici que les cheveux sont une cause puissante d'irritation pour les plaies du cuir chevelu, et que le premier soin du chirurgien dans toute plaie de cette région doit É^tre d'en raser soigneusement le pourtour.

Nous reviendrons plus loin sur les riches réseaux vasculaires de la peau du crine,

û° Couche i:eUtd<i-grameuse sous-culanée (DEFG). — De la face profonde du derme se détachent des cloisons fibreuses (G) résistantes et fort nombreuses qui se portent vers le plan musculo-aponévrotique sous-jacent. Ces cloisons ne sont pas moins adhérentes au plan fibreux qu'à la face profonde de la peau. Sur une coupe perpendiculaire elles représentent de petites colonnes grisâtres ayant une hauteur variable allant jusqu'à 5 ou 6 miUimètres, assez régulièrement parallèles entre elles, reliant intimemont les plans cutanés et fibreux ; ees colonnettes limitent des loges de forme elliptique dans lesquelles sont emprisonnés de gros pelotons adipeux (D). Il résulte de cette curieuse disposition, fréquente d'ailleurs dans les points du corps destinf^s h supporter des pressions, que la peau, la couche cellulo-graisseusc sous-cutanée et le plan musculolibreux sous-jaeont, no forment on réalité qu'une seule et mOmo couche atlei- , gnant à elle seule une épaisseur presque égale à celle de tout le reste de la paroi crduienne, y compris le squelette. L'adhérence entre les trois plans qui constituent cette couche est si intime, que la dissection en est fort difUcile, sauf en avant et en arriére, oii se trouvent deux muscles que nous signalerons dans un instant. Un ne iieul guère disséquer la peau qu'avec des ciseaux ; de même, le meilleur mode de préparation de l'aponévrose épicrâoionno est le grattage, qui permet sans l'entamer de détruire les cloisons libreuses et d'enlever la graisse. Après avoir ainsi préparé l'aponévrose cpicrùnienne, on observe que sa face supérieure présente un aspect gaufré dû à une multitude de petits alvéoles ou dépressions qui logent les extrémités des lobules graisseux. Cette couche de graisse est assez abondante pour que sa diminution soit sensible à

la suite des maladies : d*oii il suit que le cuir chevelu est susceptible de maigrir comme les autres parties du corps ; œt amaigrissement est même rapidement assez sensible chez quelques individus pour qu'ils s'en aperçoivent à leur

coiffure.

Un détail important dans la topographie de la région occipito-frontale, dont nous verrons bientôt les nombreuses conséquences, concerne le siège des vaisseaux. Ces derniers sont à peu près exclusivement situés dans cette couche fibro-graisseuse, aux cloisons de laquelle ils adhèrent intimement (EE).

3<> Couche mmculo-aponévrotique (H). — On désigne en général cette couche sous le nom d'aponévrose épicrunienne , Epaisse et très -résistante, elle donne attache par ses extrémités antérieure et postérieure à des fibres musculaires : aussi Ta-t-on comparée avec raison à un muscle digastrique. A rextrémité antérieure s'attachent les deux muscles frontaux. Ils descendent de ce point de chaque côté de la ligne médiane pour s'insérer à la peau qui recouvre l'arcade sourcilière en s'entre-croisant avec les muscles sourcilier, orbiculaire des paupières et pyramidal. Contigus en bas par leurs bords internes, ils divergent en haut, de sorte que l'aponévrose envoie dans leur intervalle un prolongement angulaire. Au bord postérieur de l'aponévrose épicrânienne s'attachent les muscles occipitaux, dont l'insertion Wxc est aux deux tiers externes de la ligne courbe occipitale supérieure. La disposition de ces muscles en arrière est fi peu près identique à celle des frontaux en avant : les uns et les autres sont larj^es et minces ; seulement les occipitaux présentent une hauteur moitié moindre que celle des frontaux. De plus, les muscles occipitaux sont séparés l'un de l'autre par un espace plus considérable, do soito que l'aponévrose, se prolongeant dans cet espace resté libre, vient prendre attache directement t\ la partie interne de la ligne courbe supérieure et à la protubérance occipitale externe.

L'aponévrose présente une face supérieure et une face inférieure. De la première partent les colonnes fibreuses qui vont se continuer avec la face profonde du derme, ce ((ui donne à cette face l'aspect gaufré déjà signalé. On y remarque encore des sillons, des gouttières analogues fi celles qui existent à la face interne des os du crâne, et produites d'ailleurs par la môme cause, le passage des vaisseaux. Cette disposition explique pourquoi certiiins de ces vaisseaux restent béants à la coupe, leurs parois adhérant de toute part comme celles des sinus. La face inférieure est en rapport avec la première couche de tissu conjonctif (I).

L'aponévrose épicrânienne se prolonge latéralement sur les tempes, où nous la retrouverons, mais elle ne constitue plus alors une aponévrose dans le sens rigoureux du mot. Réduite à une simple toile celluleuse reposant sur l'aponévrose temporale, elle se continue jusqu'à l'arcade zygomatique et au pavillon de l'oreille, en donnant attache aux petits muscles auriculaires antérieur et supérieur, qui lui sont superposés; passant ensuite en dehors de l'arcade zygomatique sans y adhérer, elle se perd dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané de la joue.

Cette aponévrose donne donc attache à des fibres musculaires en avant, en arrière et sur les côtés, ce qui a permis à Cruveilhier de la comparer au centre phrénique du diaphragme.

4® Couche de tissu conjonctif (l). — Au-dessous de l'aponévrose épicrânienne.

VAISSEAUX DB LA IIEGION OCCIPlTO-Kno.NTALE. 7

enlre celle lame et le périosle, se Irouve une coucbe do tiaau conjonclif fort remarquable. Ëllo présente des caractères absolument opposés & ceux de lu couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ; en effet, elle est lamelleuse, très-lâche, dépourvue de graisse ; c'est une sorte de feuillet séreux destiné à faciliter les glissements des couches précédentes sur le périoste ; grâce à cela, certains individus jouissent de la propriété d'imprimer h leur cuir chevelu des mouvements de locomotion d'avant en arriére et d'arrière en avant, par la contraction allernative des muscles frontaux et occipitaux. Cette coucbe contient à peine quelques vaisseaux qui lui soient propres ; ceux-ci la traversent seulement pour so porter aux parties plus profondes. 11 existe donc sur la voùlc du crâne une sorte de grande cavité virtuelle, toujours prCle à an laisser distendre par des liquides ou par des gaz, et favorable ù la production des vastes décollements si communs dans cette région. C'est celle coucbe qui se détacbe sons forme de longs écbeveaux dans les phlegmons diffus du crâne.

5' Périoste (K). — La couche périoslique est ici, comme ailleurs, partout continue. Elle est remarquable par son peu d'adhérence à la voûte du crâne, sauf dans les points correspondimt aux sutures, oii elle est solidement fixée; elle est également plus épaisse qno dans la plupart des autres points du squelelte, et l'on conijoit qu'elle puisse aisément circonscrire certains épanchcments: aussi mérite-t-elle bien réellement de constituer une couche spéciale.

0° Couche sout-péiiosliifae (Lj. — La couche sous-périos tique est une dépendance de la face profonde du périoste. Au-dessous du périoste se trouve l'espace s ou s-pé lies tique. Beaucoup plus resserré que l'espace sous-aponévrotique, il n'est pas moius utile à comiaitro pour comprendre un certain nombre de faits pathologiques, La couche sous-périostique est assez lâche pour permettre le décollement du périoste. Il n'est pas nne seule partie du corps oii le décollement soit aussi facile ; et l'on sait qu'il suffit du manche du scalpel pour l'opérer dans les autopsies. Le peu d'adhérence du périoste aux os, joint à son épaisseur, explique bien pourquoi cette membrane fait souvent partie du lambeau dans les plaies de la voûte du crâne.

Une autre remarque fort importante, c'est que le périoste ne coulicnl que très-peu de vaisseaux. Nous verrons plus loin les curieuses conséquences qui résultent de ce fait, au point de vue de la nécrose et de la reproduction des os du crâne.

Je ne ferai que mentionner ici la septième et la huitième couche, constituées par les os et- la dure-mère, leur description se lattachant plus logiquement â l'étude du squelette. Disons toutefois que Uis parties molles et les parties dures de la région occipito-frontale présentent entre elles des connexions vasculaires qui rendent solidaires un certain nombre d'affections extra et iatra -crâniennes.

Vaisseaux de la régioa occipito-froutale.

Les vaisseaux de la région occipito-frontale se divisent en artériels, veineux et lymphatiques.

Vaiiseaux artériels (Kg. 1). — Les arlÈres jouent un rôle prépondérant dans

la région qui nous occupe et méritent une description spéciale. Nulle part, en

I effet, elles ne sont aussi abondantes. C'est â ce poiut qu'une bonne injection

transforme les téguments de la voûte du crâne en un lacis inextricable de vaisseaux, à cause des anastomoses que présentent entre elles les différentes artères, soit du même côté, soit d'un côté à Tautre. Elles proviennent toutes, sauf les frontales, de la carotide externe.

Les troncs artériels sont, en procédant d'avant en arrière : 1* les frontales ; 2* la temporale superficielle; 3° Yauriculaire; 4« Voccipitale.

1<* Frontales, — On les divise en frontale interne et frontale externe. La frontale interne, Tune des deux branches terminales de Tophthalmique, se dégage au niveau do l'angle interne de l'œil, à une faible distance de la ligne médiane, séparée seulement par la racine du nez de sa congénère, avec laquelle elle s'anastomose. C'est la présence de ces petites artères qui assure la vitalité du lambeau frontal dans la rhinoplastie par la méthode indienne, malgré l'étroitesse du pédicule. Blandin signala que, loin de se sphacéler, ce lambeau, vu la présence de deux artères dans son épaisseur, avait plutôt une tendance à la pléthore.

La frontale extejme ou sus-orbitaire, branche collatérale de l'ophthalmique, sort de l'orbite par le trou sus-orbitairc, en compagnie du nerf du môme nom. Gomme la précédente, elle fournit des rameaux à la peau du front et aux muscles. Elle s'anastomose en dedans avec la frontale interne et en dehors avec la branche antérieure de la temporale superficielle. Cette artère, bien qu'accompagnant le nerf frontal externe, est assez petite pour ne pas préoccuper le chirurgien décidé à faire la section sous-cutanée de ce nerf.

2"* Temporale superficielle. — Branche de bifurcation de la carotide externe, la temporale superficielle se dégage de la loge parotidiennc dans Vangle que forment la racine longitudinale de l'arcade zygomatique et le condyle du maxillaire inférieur le plus souvent au devant de la veine. Cet angle est le point de repère indiqué par M. Farabeuf pour lier l'artère avant sa bifurcation. A un centimètre environ au-dessus de celte arcade, et quelquefois plus, elle se dinse en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure; la première s'anastomose en avant avec la frontale externe, la deuxième en arrière avec l'auriculaire et Tcccipitale ; l'une et l'autre communiquent largement sur la ligne médiane avec la temporale superficielle du côté opposé.

Cette artère fait sous les téguments un relief souvent très-appréciable : aussi la choisissait-on jadis pour pratiquer l'opération si bien oubliée aujourd'hui de l'artériotomie. Avec la radiale elle est de toutes les artères la plus fréquemment atteinte de plaie. La temporale superficielle présente à un haut degré un caractère propre à la plupart des artères du crâne, celui d'être flexueuse-. C'est sans doute à cette disposition qu'elle doit d'être le siège de prédilection de la varice artérielle, affection caractérisée par l'augmentation du volume de l'artère et de ses flexuosités avec altération des parois.

3** Auriculaire postérieure, — Née de la carotide externe, cette artère est située immédiatement en arrière du pavillon de l'oreille et appartient presque exclusivement à la région mastoïdienne. Dans les abcès profonds de cette région, abcès sous-périostiques, elle est soulevée en dehors avec les téguments et court grand risque d'ôlre intéressée lorsqu'on en pratique l'ouverture. C'est là, du reste, un point de pathologie intéressant et peu connu sur lequel nous insisterons plus tard. Elle fournit une branche au pavillon de l'oreille et deux autres branches dont l'une s'anastomose avec la branche postérieure delà temporale^

VAISSEAL'X DE U REGION OCClPlTO-FROiNTALE. «

landis que l'aulre se porle transversalement en arrière pour s'anaslomoacr avec l'occipitale.

i" Occipitale. — Née, comme la précédenU;, du la carotide externe, cette artère apparaît dans la partie la plus reculée do la région. Son volume est considérable : d'abord située entre l'apophyse transverse de l'atlas et lapopliyso mastoïde, sons le splénius et le petit compkwiis, elle marche en arrière et en haut h un Iraoen de doigt du bord postérieur rugueux tangible et de l'apophyse masloïde (Fai-abeuf, Ligatures). Elle pénétre ensuite dans la couche cellulo-graisseuse et s'anastomose largement avec la branche postérieure de la temporale, l'auriculaire postérieure et l'occipitale du ciïté opposé.

En résumé, nous voyons que les diverses artères destinées à la voûte du crâne ont une disposition identique; toutes se portent de bas en haut, décrivent des flexuosités nombreuses et s'anastomosent entre elles par inosculalion. La circulation artérielle jouit donc dans cette région d'une activité extrême: aussi les plaies du cuir chevelu donnent-elles lieu à des bémorrhagies très-abondantes ; on comprend de même que la région soit fréquemment le siège de tumeurs érectiles.

Il est très-important de déterminer le lieu précis où se trouvent ces artères par rapport aux diverses couches précédenament étudiées. Là existe une disposition qu'on ne retrouve nulle part dans l'économie et de laquelle découlent des L'OTiséqnences pratiques du plus haut iutérét. Ordinairement tes artères de quelque volume sont sous-aponévro tiques et ne deviennent sous-cutanées qu'à leur terminaison, lorsqu'elles vont donner naissance aux cupitlaires; une incision n'intéressant que la peau, lorsque celle-ci est saine, donne à peine quelques gouttes de sang, si l'on excepte toutefois la pulpe .des doigts. Au contraire, toutes les artères du crino, dès qu'elles arrivent aux limites du cuir chevelu, se placent dans la couche sous-cutanée ; aucune n'est sous-aponévro tique, toutes sont superHcielles : or nous avons déjà insisté sur la disposition de cette couche lihro-graisseuse; nous savons qu'elle est dense, résistante, très-adhérente à la peau et à l'aponévrose sous-jacente, pui&qn'en réalité ces trois plans n'en forment qu'un seul; les artères sont en quelque sorte incrustées dans cotte couche, et la dissection n'en est guère possible qu'à petits coups de ciseaux ; elles cheminent eniro les pelotons adipeux et adhèrent aux cloisons Dbreuses qui séparent ces derniers.

Voyons les conséquences prochaines résultant de ces dispositions.

L'adhérence des parois artérielles à la couche sous-cutanée empêche que les artères ne puissent se rétracter en aucun sens, aussi restent-elles plus ou moins béantes à la coupe. Or la rétraction des artères, la diminution immédiate de leur calibre, sont des phénomènes constants après leur section, et l'hémostase spontanée ne reconnaît pas d'autre cause. Les artères du cuir chevelu ne sauraient donc éprouver après leur section cette double rétraction que dans dos limites très-resireinles el insuHlsautes pour amener l'hémostase : aussi leurs plaies s'accompagnent-elles d'une hémorrhagie abondante et prolongée. Il est fréquent do voir un blessé inondé de sang, sur lequel, après avoir enlevé les caillots et les cheveux qui encombrent la plaie, on est tout surpris de ne rencontrer qu'une lésion insignifiante.

Le traitement des bémorrhagies de la voûte ilu crùne emprunte quelque particularité h cette adhérence des vaisseaux au sein de la couche Ûbro-graisseusc.

10 ANATOMIK TOPOGRAPHIQUE.

Nous venons de dire qu'ils y sont comme incrustés ; on conçoit dès lors qu'il soit presque impossible de dégager lartère pour la lier : aussi faut-il peu compter sur la ligature des artères du cuir chevelu comme moyen hémostatique. La torsion, exigeant pour être bien faite les mêmes conditions que la ligature, n'est pas plus applicable dans cette région. Heureusement ces artères reposent sur un plan osseux résistant, partout bien disposé pour rendre la compression efficace. La compression, en effet, est le vrai moyen de traitement des hémorrhagies du cuir chevelu, et le succès est certain, à condition cependant qu'elle soit immédiate. Nous entendons par là que la plaie doit être préalablement dégagée des caillots, des corps étrangers, des cheveux qui la recouvrent, de façon que la compression porte directement sur le vaisseau et Taplatisse contre les parois du crâne ; c'est pour n'avoir pas pris ces précautions que Ton échoue, etil n'en peut être autrement, puisque la compression ne s'exerce alors sur l'artère que par l'intermédiaire d'un corps mou, le caillot. Cependant, môme avec l'aide d'une compression médiate et partant insuffisante, l'hémorrhagie s'arrête d'abord, et le chirurgien peut croire qu'il a réussi ; mais bientôt nouvelle hémorrhagie, nouvelle compression, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait fait, ce par quoi il faut toujours commencer, le nettoyage exact de la plaie et la compression directe. L'hémorrhagie doit se reproduire, en effet, dans ces conditions : car, si l'hémostase spontanée primitive n'a pu survenir par suite du défaut de rétraction des deux bouts de l'artère divisée, la même cause s'oppose à l'hémostase définitive, c'est-iVdire à la production d'un caillot solide, tant que la lumière du vaisseau n'est pas oblitérée par la compression.

Il est une déplorable manière cle traiter les hémorrhagies du cuir chevelu trop souvent mise en pratique. Sans se donner la peine de couper les cheveux, de nettoyer la plaie ni de la découvrir, on croit courir au plus pressé eu appliquant sur le point d'où vient le sang de la charpie imbibée de perchlorure de fer et une compression par-dessus. Outre que cette méthode est presque toujours inefficace, elle a de plus l'inconvénient de produire une croûte épaisse, dure, qui irrite la plaie et détermine la formation d'érysipèles ou de phlegmons. Je repousse absolument l'emploi du perchlorure de fer dans ce cas, à moins que tous les autres modes de traitement ne puissent pas recevoir d'application.

Ce qui précède s'applique aux hémorrhagies du cuir chevelu consécutives à une plaie accidentelle ; mais il en est qui succèdent à une plaie chirurgicale, h une incision pratiquée pour ouvrir un abcès, par exemple. Les mêmes moyens de traitement devront lui être opposés. Il est bon toutefois de savoir qu'ils peuvent échouer, à cause de la disposition suivante : si l'abcès siège au-dessous de la couche fibro-graisseuse, il repousse en dehors les vaisseaux, de sorte que ceux-ci en occupent la paroi externe et sont nécessairement divisés par le bistouri. La ligature et la torsion ne sont pas plus applicables que dans le cas précédent; mais la compression elle-même peut être inefficace, parce que la peau, étant épaissie, distendue, gondolée, ne saurait être exactement appliquée sur les os du crâne. Ayant eu dernièrement à traiter un cas de ce genre, je n'ai pu me rendre maître de l'hémorrhagie qu'en comprimant la peau dans toute son épaisseur entre les deux branches d'une pince à verrou laissée en place pendant quarante-huit heures (1).

(1) Depuis la première édition de ce Traité, cette pratique a été érigée en méthode de traitement des plaies artérielles par M. Vcrneuil sous le nom de fbrdpressure ,

VAISSEAUX DE U RÉGION OCCIPITO-FIIONTALE. tl

Je Rie l'ésumc en disiint : Les héitinrihagios du cnîr chevelu emprimtenl un caractère tout particulier à la présence des artères dans la couche sous-cutani^e, et surtout à leur adhérence intime à cette couche. La ligature et la torsion n'y sont pas applicables, tandis que la compression réussit presque toujours, à condition d'i^tre immédiate et énergique. En cas d'échec de ce moyen, il faut compi'imer la poau entre les deux branches d'une pince à arrôt au niveau mCme dn point d'ofi vient le sang.

Les plaies du cuir chevelu difTèrenl de celles des autres parties du corps et ont été l'occasion de beaucoup de travaux, de beaucoup de discussions ; cependant les détails anatomiques qui précédent jeltenl surleur histoire une si vive himiÈre, que nous croyons indispensable «l'en parler ici.

Ces plaies se divisent, eu égaid à la région, en deux grandes classes, suivant qu'elles intéressent l'aponévrose épicrànienne ou bien qu'elles ont respecté cette membrane : elles sont donc sous-ajionévroliques ou Êus-aponévi-otiçues. Il résulte de la laxité extri^me de la couche lamelleuse, de la texture très-serrée de la couche sous-culanée, que les premières out une grande tendance à l'écartemcnt de leurs bords, qu'elles sont n lambeau, tandis que les secondes n'ont aucune tendance îi l'écartemenl des bords et sont aam lambeau. Il nous semble que cela suffit pour juger celte grosso question de pratique si souvent débattue : FauL-il appliquer la suture aux plaies du cuir chevelu? La suture étant pai- ellem^me, dans l'espèce, une manœuvre plut&t nuisible qu'utile, nous dirons : Lors- <|ue la plaie est sans lambeau (elle sera le plus souvent alors sus-aponévrotique), n'employez jamais de suture ; lorsque la plaie est fl lambeau (l'aponévrose est dans ce cas nécessairement intéressée), appliquez quelques points de suture uniquement pour maintenir le lambeau en place : car il ne faut pas oublier que la suppuration s'établit souvent au-dessous du lambeau et peut Mre la cause d'accidents mortels : d'où la nécessité de surveiller activement le malade et d'enlever les sutures à la première menace de suppuration.

Il n'est pas rare d'observer à la léte des plaies k lambeau d'une dimension telle qu'une partie de la calotte crânienne soit découverte ; le lambeau est rabattu sur le front et recouvre la face, ce qu'explique aisément lu lasilé de la couche sous-aponévro tique. Une autre conséquence des dispositions anatomiques de la région, relativement h ces grands lambeaux, est Fort intéressante à noter: si étendus qu'ils soient, jamais ils ne se gangrènent. En elTet, les lambeaux cutanés se sphacèlent en général il cause du peu de vaisseaux qui en traversent le pédicule : or c'est dans la peau, avons-nous vu, que siègent toutes les artères delà voûte du crâne; le lambeau abondamment fourni d'artères est donc très-vivace : aussi convient-il de toujours le réappliquer tout de suite sans se préoccuper de sa nutrition- Ces plaies à immenses lambeaux guérissent généralement très-bien.

Les artères ne sont pas toutes situées dans l'épaîaseur de la peau; quelquesunes, fort ténues, à la vérité, traversent l'aponévrose pour se rendre dans la couche lamelleuse et le périoste : nous pouvons conclure dès maintenant, du peu de vascularisation du périoste, que les éléments de nutrition sont loin d'arriver aux os du crâne exclusivement par son intermédiaire. C'est lii un fait important dont je signalerai plus loin les conséquences pathologiques.

Pour compléter ce qui a trait à la circulation artérielle de la voûte crânienne, j'ajouterai que quelques arlérioles pénètrent jusque dans la cavité du cnlne en

12 ANATOMIC TOPOGUAPUIQUE.

passant par les trous dont les os sont percés en certains points, notamment par le trou pariétal et le trou mastoïdien. Ces artérioles constituent Tune des voies de communication entre les deux circulations extra et intra-crâniennes, communication à laquelle tous les auteurs font jouer avec raison un grand rôle dans la propagation des inflammations du cuir chevelu à l'encéphale.

Veines. — Les veines de la voûte du crâne forment un système spécial qui se compose de trois ordres de canaux : les veines superficielles ou tégumeniatres^ les veines diplolques^ situées dans l'épaisseur des os, entre les deux lames du tissu compacte, et les veines émissaires ou communicantes reliant la circulation veineuse extra-crânienne avec celle de l'intérieur du crâne.

Les veines tégumentaires d'une importance moindre que celle des artères, accompagnent en général ces dernières et sont situées au-dessous d'elles. Elles reposent directement sur l'aponévrose épicrànienne, qui présente une sorte de gouttière où se logent les plus volumineuses, telles que les branches de la veine temporale. La veine frontale ou prépa7*ate a joui jadis d'une certaine célébrité à cause de la saignée qu'on y pratiquait pour diverses affections de la tête : c'était une pauvre ressource, avantageusement remplacée par des sangsues lorsqu'il y a indication de tirer du sang.

Les veines diploïques ont été décrites pour la première fois par Dupuytren sous le nom de canaux veineux des os. Ces veines, réduites à la tunique interne seule, rampent dans l'épaisseur du diploé, où elles présentent d'assez nombreuses ramiûcations ; spéciales à chacun des os du crâne avant la synostose, les veines diploïques communiquent entre elles lorsque la soudure est effectuée. Nulles chez l'enfant, elles atteignent chez le vieillard leur plus grand développement. Les veines diploïques communiquent à travers de nombreux pertuis avec les sinus de la dure-mère d'une part et avec les veines tégumentaires d'autre part. Eu égard à leur siège, les canaux veineux ont été divisés en frontauXy temporaux^ pariétaux, occipitaux.

Les veines qui établissent les communications entre l'extérieur et l'intérieur du crâne ont reçu le nom de veines émissaires ; elles traversent les trous qui leur sont destinés, principalement les trous pariétal et mastoïdien, pour s'aboucher dans le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral. Ces anostomoses veineuses rendent compte de la solidarité qui existe entre les téguments du crâne et les méninges dans les inflammations; elles expliquent l'existence des embolies ou des thromboses signalées dans les sinus du crâne â la suite de certaines maladies, telles que l'anthrax, par exemple, qu'il siège à la nuque et môme à la face, embolies qui constituent en grande partie la gravité de cette affection : elles permettent aussi de comprendre le mode de production de certaines tumeurs sanguines dont je dois dire ici quelques mots.

Loin de moi la pensée de vouloir présenter au lecteur un chapitre complet sur les tumeurs sanguines du crâne; je désire seulement mettre en lumière les points plus ou moins obscurs que les détails d'anatomie topographique qui précèdent me paraissent élucider.

Il ne saurait être question que des tumeurs sanguines qui empruntent un caractère spécial à la région, et non des tumeurs érectiles, des anévrysmes, qui n'offrent ici rien de particulier. Les tumeurs sanguines présentent un certain nombre de variétés fort distinctes : la collection peut se faire dans le premier espace»

VAISSEAIX DE U RÉGION OCCIPITO-FHONTALE. ccst-à-dire clans te point D ; dans le deuxième espace (1) on dans le LroisiÈme espace (L), c'est-ù-dire que la tumeur siingiiine peut ôtre :

1° Sous-cutanée;

2° Soiis-aponévrotique ;

3° Sou s-pé ri 08 tique.

Cette (iernièro variété, la tumeur sous-périostique, communique ou ne communique pas avec les sinus veineux intra-crânions i d^où, en déflnitive, quatro variétés d'hématomes de la voûte du crâne.

Ce que j'ai dit précédemment du siéf^e: presque exclusif des vaisseaux dans la couche H bro- graisse use sous-culanéo autorise <t penser à priori que la première variété do tumeur sanguine, la tumeur sous-cutanée, doit être la plus fréquente, et la clinique le démontre à son tour. Cette couche, dense, trèsserrée, ne permet pas au sang de s'étendre au loin; il reste enfermé dans un point limité, circonscrit de tous ci>tés par les Lractus Qbreux qui relient la peau U l'aponévrose épicrànicnne. Le sang forme saillie à la surface du tégument, et c'est à cette variété de tumeur qu'il faut, selon moi, rései'ver le nom do bosse sanguine.

Chacun connaît la pratique vulgaire et efllcace qui consiste à comprimer solidement celte bosse sanguine avec une pièce de monnaie aussitôt après sa production ; on disperse ainsi le sang dans les aréoles du voisinage de façon h activer la résorption en même temps qu'on ferme les vaisseaux source de l'hémorrbagio. Lorsque la bosse sanguine persiste, elle subit une évolution curieuse et peut devenir, ainsi que l'a signalé J.-L. Petit, l'occasion d'une erreur grave de diagnostic. La partie centrale se ramollit de plus en plus et s'alTaisse, tandis que les bords deviennent durs et saillants. Il en résulte qu'au toucher on perçoit au pourtour un bourrelet de consistance ferme, presque osseuse, et au contre une dépression dans laquelle le doigt s'enfonce sans résistance. Si l'on rapproche de ces symptOmes physiques le commémoratif d'une chute ou d'un coup sur la tète, on comprend aisément qu'un chirurgien non averti s'imagine avoir affaire à un enfoncement du crAne.

L'épanchemcnt sanguin de la deuxième variété se produit dans la couche celluleuse sous-aponévrolique. Or. cette couche étant lAche et lamelleuse, le sang s'y répandra avec la plus grande facilité ; rien ne fait obstacle fi l'inllltralion, et, si la source du sang n'est pas promptoment tarie, il s'opère un décollement complet des parties molles du crâne,ainsiqueMalgaigneencitcun exemple dans son Anatovtie chirurgicale. Cette variété est beaucoup moins fréquente que la précédente, ce qu'explique suffisamment le très-petit nombre de vaisseaux situés dans le second espace.

La troisième variété, ou tumeur sanguine s ou s- péri os tique, peut communiquer avec la circulation intra-crânienne : d 'autres fois la communication n'existe pas. Voyons d'abord ta tumeur sanguine sous-périostique non communicanie.

Cette sorte de tumeur peut sans doute s'observer chez l'adulte et <i tous les Ages de la vie, sous l'inlluence d'un traumatisme ; elle est toutefois beaucoup plus rare dans ces conditions que la bosse sanguine proprement dite, à cause du peu de vaisseaux que contiennent le périoste et la couche sous-périoslique, mais c'est sous le périoste que siège le céphalêmalome. Le céphalématome est propre à l'enfanl nouveau-né. Il se forme presque toujours sur le côté droit du crâne et dans un point précis qui correspond .'i l'angle supérieur et postérieur du

44 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

pariétal. J*accepte volontiers ropiniondeValleix,à savoir, que cette tumeur sanguine est le résultat de la pression exercée par le col de l'utérus au moment du passage de Tenfant ; les os du crâne du fœtus étant comme spongieux et beaucoup plus vasculaires que ceux de l'adulte, la pression de l'utérus en exprime une sorte de rosée sanglante qui se dépose dans le périoste. — La production du céphalématome ne s'accompagne jamais de rupture de gros vaisseaux ni de fracture.

La tumeur sanguine sous-périostique communicante consiste en une collection de sang veineux sous-périostique, communiquant, soit directement avec les sinus de la dure-mère, soit avec les sinus du diploé, par les orifices agrandis de canaux dont j'ai signalé plus haut l'existence. Elle ne paraît pas être traumatique; son caractère pathognomonique est d'être réductible, de disparaître en grande partie, si le sujet est debout, de se produire quand il incline la tète, et de donner parfois naissance à un certain nombre de troubles cérébraux, bien étudiés dans la thèse de M. Dupont. Le diagnostic de ces tumeurs est facile, à condition toutefois qu'on soit prévenu de leur existence. — Une dame d'une quarantaine d'années vint me demander conseil pour une petite tumeur qu'elle portait au front et qu'un médecin avait proposé d'enlever avec le bistouri, pensant avoir affaire à une loupe. En effet, la tumeur, par sa forme, sa consistance, son siège, donnait tout d'abord l'idée d'un kyste sébacé. Sur l'affirmation de la malade que cette tumeur présentait des oscillations dans son volume, j'exerçai à sa surface une pression continue et graduelle pendant quelques secondes, et la fis disparaître complètement ; à la place je sentis une dépression sur la table externe du frontal. Ces sortes de kystes sanguins communiquent-ils avec les sinus de la dure-mère ou seulement avec les veines du diploé ? La question me paraît difficile à résoudre sur le vivant; cependant le siège de la tumeur à la partie inférieure du front et en dehors de la ligne médiane me fit penser, dans le cas précédent, que la communication avait lieu seulement avec les veines diploïques. — Le seul traitement applicable à cette afl'ection est un appareil de contention et de protection.

Il convient de signaler encore l'existence à la voûte du crâne de tumeurs sous-périostiques constituées par le liquide céphalo-rachidien. Elles sont fort rares, puisque la science n'en possède que trois exemples.

Une autre tumeur non moins singulière a été décrite par le docteur Louis Thomas, de Tours (Thèse inaug., 1865), sous le nom de pneumatocèle du crâne. Denonvilliers, dont M. Thomas était alors l'interne, reçut dans son service un malade atteint d'une affection bizarre qu'il n'avait jamais obsenée : c'était une tumeur siégeant à la voûte du crâne et offrant comme caractère particulier d'être sonore à la percussion, lisse, élastique ; elle était apparue spontanément, sans coups ni chute. M. Thomas se livra à cette occasion à des recherches qui lui permirent de découvrir quelques autres faits analogues. Il résulte de ces recherches que le contenu de ces tumeurs n'est autre que l'air atmosphérique, et que le point de départ est le sinus frontal ou les cellules mastoïdiennes, cavités renfermant normalement de l'air. Sous une influence morbide, ces cavités s'étendent au delà de leurs limites ordinaires ; les espaces aréolaires du diploé s'agrandissent, puis la table externe de l'os se résorbe en un point donné ; apparaît alors la tumeur, qui va grossissant à mesure que l'air devient plus abondant, et le décollement du péricrâne peut s'étendre à une grande distance.

VAISSEAUX DE LA HEGION OCGIPITO-FKONTALE. La résorption sénild des os du ciilne me paraît foiiinir l'cxplicutioii lalioniicllo du phénomène pathologique. Comme pour tes tumeurs sanguines communicantes, le seul traitement doit être une contention méthodique.

Si la richesse vasculaire des téguments du crâne exerce une heureuse inllnence sur la nutrition des vastes lambeaux du cuir chevelu, par contre elle prédispose aux lésions inflammatoires, à i'éri/s^éle, par exemple : cette affection est, en effet, très-fréquente dans la région qui nous occupe, et emprunte aux dispositions aoatomiques -signalées pins haut quelques caractères spéciaux que nous devons indiquer. C'est ainsi que, vu l'épaisseur de la peau, la rougeur est moindre que dans les autres régions; la densité extrême du derme et do la couche sûus-dermîque fait que la tuméfaction y est également moins prononcée, ce qui explique pourquoi cette maladie a été souvent méconnue au cuir chevelu, d'autant plus que la présence des cheveux est encore un obstacle à l'exploration. h'érysipèle présente une gravité particulière due à la communication des deux circulations veineuses intra el extra-crlniennes et à la possibilité de la transmission par les gaines vasculaires de l'indammalion de la peau aux méninges et au cerveau.

Le phlegmon du crâne emprunte aussi aux dispositions anatomiques précédentes des caractères qu'il importo de noter. Comme pour les tumeurs sanguines, je divise le phlegmon du cuir chevelu en : som-cutané, sous-aponévrati'que et iom-péiottîque.

Le phlegmon aous-aponéorotique mérite surtout d'attirer l'attention. Signalé spécialement par Polt, J.-L. Petit et Dupuytren, ce phlegmon gagne rapidement toute la surface du crâne, ce qu'explique bien la disposition de la couche lamelleuse sur laquelle j'ai tant de fois insisté. La résistance de l'aponévrose en dehors, des os en dedans, rend compte de la diffusion rapide de ce phlegmon et de l'étranglement qui l'accompagne. Les nerfs de la région se trouvent soumis à une compression intense, d'où les atroces douleurs qu'ont mentionnées les auteurs comme propres à cette affection. On pourrait la désigner sous le nom de phlegmon large du crâne, par analogie avec le phlegmon large du cou. Il présente la gravité du phlegmon diffus en général, sans compter ce qu'ajoute au pronostic ordinaire le voisinage de l'encéphale. On devine aisément que liseul traitement actif convenable consiste dans de grandes et profondes incisions libératrices destinées h arrêter la marcha envahissante du phlegmon et à calmer les douleurs, traitement conseillé du reste par Polt et J.-L. Petit et auquel il sera bon d'avoir recours hâtivement.

On se fera, je pense, une idée très-nette de la disposition des abcès de la voûte du crâne, en remarquant qu'ils se prêtent h la même classilication que les épanchenients sanguins el que le phlegmon, c'est-ù-dire qu'ils sont sous-cutanés, sous-apooévro tiques el sous-périostiques. La couche où ils se développent imprime aux abcôs, comme aux tumeurs sanguines, un caractère différent : l'abcès soits-culanê est nettement délimité et a peu de tendance à s'étendre, tandis que l'abcès sous-aponévrotique s'étend au loin et peut décoller tout le péricrâne. Quant à l'abcès sous-péiiostique, il est relativement fréquent, à cause de la nécrose des os du crâne, fréquente elle-même, dont il est le plus souvent la conséquence. On a remarqué que dans ces cas il existe à peu près consliimment un décollement de la dure-mère dans le point correspondant k l'abcès extérieur.

ANATOMIF. TOPOGHAPHIOUE.

Vaisseaux lymphatiques [lig. 3/.

Los vaisseaux lymphatique* du cuir cheveli] iiaisseiil par des réseaux irbt rirhes occupant la ligne médiane et une petite étendue de rhaque côté relie ligne. Ces réseaux, situés ù la partie la plus superflcielle du den

Fig. 3. — Vaùitatix lymphùtiqutt de ta voûte du crâne et de la face.

GA. finiupa nDUrienr. ~ CH, groupe m o^mi. — GP. Eroupe p«l«rirur.

comme dans les autres parties de l'économie, donnent naissance il des b fjui, à 3 centimètres environ de la ligne médiane, s'enfoncent déjîi Irès-avanU dans les téf;umcnts et pénètrent mfme plus profondément que les artîresji Colle situation pi'nfondf ries Imnrs tymplialiques explique p(nirqu"i on iTtil^

NERFS DE LA BÉGION OCCIPITO-FRONTALE. si rarement des Iruinées d'angioleucito se dessiner sur la peau du crAne.

Les troDcs lymphatiques se réunliisent blcntiM de manière à former trois groupes dislincts : le groupe frontal, le groupe pariétal et le groupe occipital.

Les vaisseaux du premier groupe, ou groupe frontal (GA), se dirigent à peu près parallèlement à l'arcade sourcilière et gagnent les ganglions parolidiens, auxquels ils aboutissent. Aussi est-ce dans la région parolidienne qn'îl faudra rechercher les engorgements ganglionnaires consécutifs à une plaie du front.

Le groupe moyen, ou groupe pariétal (GM), est composé de troncs plus volumineux ({ue ceux du précédent ; ces troncs vont aboutir aux ganglions mastoïdiens en suivant une direction à peu prts verticale.

Les vaisseaux constituant le groupe occipital (GP) se portent directement en bas el en arrière et se rendent dans les ganglions sous-occipitaux. Quelques-uns gagnent les ganglions cervicaux situés sous le muscle slcrno-masloîdien et même parfois les ganglions sous-maxillaires : car tous ces ganglions forment une chaîne non interrompue que l'on peut injecter assez facilement du mCme coup, à condition toutefois de se servir d'une tète de très-jeune enfant.

Cette disposition des lymphatiques du cuir chevelu rend bien compte des engorgements ganglionnaires si fréquents h la deuxième période de la syphilis. M. Ricord avait d'abord pensé que l'engorgement des ganglions sous-occipitaux pouvait se produire sans lésion des troncs ou des réseaux correspondants, et que c'était un résultat de l'infection syphilitique générale : aussi, suivant une expression pittoresque, proposailril de tâter à la nuque le pouls de la syphilis. Cette opinion n'a pas prévalu. Nous acceptons aujourd'hui que l'adénite cervicale postérieure est consécutive à l'éruption imp»5tigineuse qui se produit à peu près constamment après l'apparition de la roséole. A ce titre, elle présente encore une importance considérable dans le diagnostic de la syphilis.

Nerfs (fig. I). i

A part quelques rameaux du facial, les nerfs du cuir chevelu sont exclusivement sensitifs. Ce sont les nerfs frontaux en avant, le nerf auriculo-temporal sur les côtés au devant de l'oreille, les ramillcalions terminales des branches auriculaire et mastoidienne du plexus cervical superUciel derrière le pavillon, et le grand nerf sous-occipital en arrière.

Le trajet de ces différents nerfs est important à connaître, car ils sont souvent le siège de névralgies opiniâtres ; je signalerai en particulier le nerf frontal ou sus-orbilairp, dont il n'est pas rare d'avoir à pratiquer la section.

Sur UUL' coupe antéro-postérieure de l'orbite on voit au-dessus du globe de l'œil le muscle droit supérieur et le relcvenr de la paupière, puis le périoste. Le nerf frontal so trouve placé immédiatement au-dessous du périoste. 11 se divise j en deux branches très-près de la base de l'orbite ; quelquefois la division so fait un peu plus en arrière : ces deux branches sortent de la cavité orbitaire pour se réfléchir sur le front en deux points différents. Si l'on partage le bord supérieur de l'orbite en trois parties égales, le nerf sus-orbitaire ou frontal externe se rencontre un peu en dedans de la limite du tiers interne et des deux tiers externes. 11 sort de l'orbite par un petit canal osseux ou par une écbancrure fermée à l'aide d'un ligament : on peut facilement sentir l'échancrure avec le doigt; elle

TiLLiDi. — Aiial. InpagraphiqHf. ï t

IB ANATOMIB T0P0GRAPB1QUE.

constitue, quand elle existe, un point de repère précis. Le nerf frontal interne sort de l^orbite entre le trou sus-orbitaire et la poulie du grand oblique, sur le milieu de la ligne qui réunirait le point de sortie du frontal externe à la racine du nez. Je signalerai encore un rameau nerveux qui passe dans la poulie do grand oblique, ainsi qu^un filet qui, pénétrant dans répaisseurdeTos frontal, sort du niveau de la bosse frontale, filet dont la présence expliquerait la persistance de certains accès névralgiques après la section du nerf frontal sous la peau. Il existe deux procédés de section du nerf frontal. Par la méthode sous-cuUnée, on introduit un ténotome au niveau du tiers interne de Torbite, sous la peau du front, au-dessus du sourcil, puis on en tourne le tranchant vers Tos frontal. Ce procédé est facile, mais souvent insuffisant, car les deux bouts se rapprochent et la régénération se fait rapidement. La seconde méthode consiste à réséquer une grande longueur du nerf dans la cavité orbitaire. Pour cela, U faut pratiquer sur le rebord de Torbite une incision comprenant la peau, le muscle orbiculaire et le ligament palpébral ; on pénètre ensuite dans la loge postérieure de Torbite, où il est facile de suivre le tronc même du nerf frontal. En effet, ce nerf, étant dans Téchancrure sus-orbitaire, peut être saisi avec une pince et disséqué aussi loin que possible en arrière : il est alors facile d'en en< lever toute retendue nécessaire.

B. - HIÏGION TEMPORALE

Limites et constitution de la région.

Située de chaque côté sur les parties latérales du crâne, la région temporale présente sur le squelette des limites nettement accusées : Tapophyse orbitaire externe du frontal et l'os malaire en avant, le conduit auditif externe et la base de l'apophyse mastoïde en arrière, le bord supérieur de l'arcade zygomatique en bas et la ligne courbe temporale en haut, constituent ces limites : elle est représentée par ce qu'on appelle en ostéologie la fosse temporale. M. Broca a fait remarquer qu'il existe deux lignes courbes temporales superposées ; Tune supérieure, plus courte, sur laquelle s'insère l'aponévrose, l'autre inférieure, plus longue, qui donne attache au muscle temporal (voir fig. 10). Sur un crâne recouvert de parties molles, la délimitation exacte de la région temporale est beaucoup moins aisée ; mais, comme il importe de la fixer surtout sur le vivant et que le muscle temporal s'insère exactement sur les limites de cette région, nous pensons avec Malgaigne qu'il suffira de faire contracter ce muscle pour avoir une donnée très-précise à cet égard.

La région temporale (ainsi désignée de lempus^ tempera, parce que c'est sur elle que le temps signale d'abord sa marche) ne peut être bien étudiée que sur une coupe verticale et transversale du crâne passant environ par le milieu de Tarcade zygomatique : c'est seulement ainsi qu'on se rend un compte exact de sa forme et en quelque sorte de son squelette (fig. 4).

Si l'on fait abstraction des téguments qui la recouvrent, on voit que la région temporale est nettement circonscrite par deux plans, l'un profond, plan osseux (T), l'autre superficiel, plan fibreux ou aponévrose temporale (FF'). Le plan osseux, d'abord dirigé verticalement, se porte bientôt en dedans pour gagner

>B', i;»u celluld ■riipeui luui-ruline.

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20 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUB.

la base du crâne, de fagon à représenter une ligne courbe à convexité externe; le plan fibreux, intimement fixé au bord supérieur du précédent, Tabandonne aussitôt pour se porter directement en bas et légèrement en dehors, où il se fixe à Tarcade zygomatique : ces deux plans réunis entre eux en haut descendent donc en divergeant jusqu*au bas de la région, et limitent ainsi un espace ayant la forme d'une pyramide triangulaire dont le sommet répond, en haut, à la ligne courbe temporale (E), et la base, en bas, à Tarcade zygomatique (I); cet espace constitue la loge temporale. De la convergence en haut des deux plans limitants, de leur divergence en bas, il résulte que cotte loge est hermétiquement close supérieurement et largement ouverte inférieurement, où elle se continue sans ligne de démarcation avec la fosse zygomatique (U).

Ces deux régions, la loge temporale et la fosse zygomatique, ne constituent en réalité, au point de vue chirurgical, qu'une seule et môme région : aussi les produits pathologiques, abcès, tumeurs, se propagent-ils avec la plus grande facilité de Tune à Tautre.

La partie la plus profonde de la loge temporale correspond à sa base, audessus de 1 arcade zygomatique, mais cette profondeur n'est pas la même dans tous les points ; elle est double en avant de ce qu'elle est en arrière. Quoique variable suivant les sujets, la profondeur de la loge temporale, c'est-à-dire la distance qui sépare la paroi osseuse de la paroi fibreuse, mesure 2 centimètres et demi environ au niveau de l'apophyse orbi taire externe, et diminue d*ayant en arrière jusqu'à ne plus présenter que 1 centimètre. Voyons maintenant comment sont groupés les divers éléments de la région autour de cette loge et dans la loge elle-même.

Les couches qui composent la région temporale sont, les unes communes à la voûte du crâne et à la tempe, les autres particulières à cette dernière région.

i" PARTIES COUMUNGS A I A RÉGION TEMPORALE ET A LA RÉGION OCCIPITO-PRONTALB.

Placées en dehors de l'aponévrose temporale, ces couches nous sont déjà connues ; cependant elles subissent, en passant du vertex à la tempe, des modifications qu'il importe de signaler. De plus, cette étude formera le complément de la région occipito -frontale, en nous indiquant la manière dont se comportent les téguments du crâne à leurs extrêmes limites.

Ces couches superficielles sont au nombre de quatre : la peau (A), le itssu cellulo-graisseux sous-cutané (BF), Vaponévrose épicrânienne (CC), la lame cetluleuse sous-aponévrotique (DD'). D'une façon générale , ces diverses couches présentent en haut des caractères identiques à ceux de la région précédente ; elles perdent ces caractères à mesure qu'elles approchent de l'arcade zygomatique, où elles n'offrent plus rien de commun avec la disposition du cuir chevelu. C'est ainsi que la peau, moins épaisse, moins dense, adhère moins intimement à la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée : aussi peut-on Tuliliser pour la confection des lambeaux autoplastiques. Recouverte de cheveux en arrière et en haut, la peau est glabre en avant ; ces cheveux sont généralement les premiers qui perdent leur pigment.

La couche sous-cutanée, d'abord constituée par des cloisons fibreuses limitant des aréoles remplies par des pelotons adipeux juxtaposés comme des colonnettes, change bientôt d'aspect ; les cloisons s'allongent, s'amoindrissent et