RÉGION TEMPORALE

finissent par disparaître; il en est ainsi par conséquent des aréoles, en sort que, vers la partie inrérieiire de la région, la fiouehe cellulo-graisseuse sousciitanéo revêt le même aspect que partout ailleurs (S); les vaisseaux situés dans cette couche ne présentent plus avec elle l'adhérence si intime sur laquelle j'ai précédemment insisté.

L'aponévrose épicrAnienne recouvre toute la région temporale, et, comme les autres couches, perd la plupart de ses caractères à mesure qu'elle descend. On dit généralement qu'elle se termine à l'arcade zygomatique en se confondant avec l'aponévrose temporale ; c'est une erreur, ainsi qu'on peut s'en assurer facilement sur notre coupe : l'aponévrose s'amincit de plus en plus et, passant en dehors do l'arcade zygomatique sans y adhérer, va se terminer en mourant dans la couche cellulo-graisseuse de la joue.

Je signalerai la présence des deux petits muscles auriculaires antérieur et supérieur. Loin de donner insertion aux fibres aponévmliques, à la manière d'un muscle digastriquc, ces muscles forment un plan indépendant situé à la face externe de l'aponévrose, ainsi que l'a démontré M. Sappey. Ce même auteur a signalé à ce niveau l'existence d'un muscle temporal superficiel composé de libres lisses très-pàles et qui n'est pas visible k l'œil nu chez le plus grand nombre des sujets.

La quatrième couche (DD'}, ou couche celluleuse, située entre l'aponévrose épicrànienne et l'aponévrose temporale, présente des caractères à peu près identiques h ceux de la région précédente, c'est-à-dire qu'elle est licbe, lamelleuse, complètement dépourvue de graisse, bien disposée par conséquent pour faciliter les glissements, favoriser les décollements et les collections sanguines ou]purulentes : il suffit en effet du manche du scalpel pour détacher le cuir che- i velu de Ta pouévrosc temporale. J

.\. Apotiévrose temporale (F, F', F"). — La première de ces couches est l'aponévrose temporale, dont nous connaissons déjà le rôle au point de vue de la constitution de la région et qu'il importe maintenant d'étudier en elle-même. Sa forme reproduit exactement celle de ta région, c'csl-à-dire qu'elle est triangulaire; la hase du triangle est en haut et s'attache à la ligne courbe temporale ; son sommet tronqué vient se fixer au bord supérieur de l'arcade zygomatique. (Voir la figure 1, qui montre en B la région temporale vue de face.)

L'insertion à la ligne courbe se fait par un seul feuillet (F), tandis que l'insertion h l'arcade zygomatique se fait par un feuUIet double (F', V). En efl'et, simple en haut, dans son tiers supérieur, l'aponévrose temporale se dédouble en bas dans le reste de son étendue ; de ces deux feuillets, l'exterue (F") s'attache au bord supérieur de l'arcade zygomatique, l'interne (F") s'attache ù la face interne | de cette même arcade; de l'écartement de ces deux feuillets résulte un intervalle constamment rempli de graisse (G) et contenant parfois une artère, la temporale moyenne (ft), et des veines ; une coupe verticale nous montre cet espace avec sa véritable forme, celle d'un triangle isocèle très-allongé.

Brillante, nacrée, resplendissante, l'aponévrose temporale est douée d'une grande résistance. En rapport avec l'épaisseur, cette résistance augmente d^J haut en bas. ■^

22 A^AT0II1B TOPOGRAPBIQUE.

B. Loge temporale. — La loge temporale contient de dehors en dedans : une masse adipeuse constante (H), un muscle (L), le périoste (E), des vaisseaux et des nerfs.

Le muscle occupe à peu près exclusivement la loge temporale. Il est cependant recouvert, à la partie inférieure de la région, par une masse adipeuse (H) qui joue un rôle considérable, eu égard à la configuration de la tempe. En effet, ce peloton adipeux diminue dans les maladies : d'oii les dépressions profondes siégeant au-dessus des arcades zygomatiques chez les sujets amaigris. C'est la graisse qui masque les saillies osseuses de la région.

On voit par ce qui précède que le tissu adipeux forme trois couches distinctes, complètement séparées l'une de l'autre : une première couche sous la peau (B'), une deuxième couche dans le dédoublement des deux feuillets de l'aponévrose temporale (G), une troisième couche dans la loge temporale elle-même, entre le muscle temporal et son aponévrose (H} ; cette demiËre se continue avec les gros paquets graisseux renfermés dans la fosse zygomatique (U).

Jumelé temporal. — Ce muscle reproduit, comme l'aponévrose qui le recouvre, la forme de la région : il est triangulaire. U s'insère par sa face profonde à la paroi osseuse de la fosse temporale dans toute son étendue, et par sa face superficielle à l'aponévrose temporale partout où n'existe pas de graisse interposée ; les flhres musculaires parties des différents points de la fosse temporale

Fig. i. et G. — Mode itinamiiiin du lendvn du muade temporal à Capoji/igte coronoU/e. Fig. S. Face externe. — Fi)t, 6. Face interne.

B. iuicrlian dm Bbnt UrMarvvn. E, oriHee >D|i<tifiir du cinit dcniiire.

D, lue nltritt de l*ap<iplii[K ïoronoidd. |

convergent vers les deux faces d'un tendon très-résistant avec lequel elles se continuent; nous devons insister spécialement sur le mode d'insertion de ce tendon à l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur.

Comme le montrent les figures 5 et 6, l'apophyse coronoïde (B) n'est pas complètement engainée par le tendon; l'insertion se fait au bord antérieur, au bord postérieur et au sommet de cette apophyse. Elle se fait aussi uux deux faces,

IIECION TKHPOIULE.

mais dune fn(;oii Iri's-in égale : e'esl à in*iiie si la face externe (D, est recouverte par les fibres tendineuses, tunitis qu'à la face interne (D) l'inseptinn descend jusque vers la base de l'apophysa, Cn dernier détail n une véritable importance en médecine opératoire. En eQ'et, l'un des temps dirflciles de l'extirpation de l'os maxillaire inférienr est la section du loiidon du muscle temporal ; pour bien accomplir ce temps, il convient de raser de pr^s l'apophyse cnronoîde. et l'on emploie à cet etfet de forts ciseaux courbes dirigés sur l'indicateur gauche, pendant qu'un aide al)ai9SC forlcoieDt le corps de lu mâchoire pour rendre accessible l'atlache du muscle, ce qui n'est pas toujours facile lorsque l'apophyse coronoïde est trës-développée. Or, à cette difficulté se joint encore l'insertion h la face interne qu'il faut soigneusement détacher; sans cette précaution, on arrache avec l'os de longs faisceaux de fibres charnues, accident qui peut donner naissiUQce i un phlegmon profond et à des fusées purulentes s'étcndaiit jusqu'aux limites supérieures de la région.

Au-dessous du muscle temporal se trouve une cauche très-mince de périoste, sur Icquels'insérent les fibres charnues (E'). Le mode de continuité du périoste de la fosse temporale avec le périoste du crâne a été diversement compris par les auteurs ; on peut se faire une idée très-nette de ce mode de continuité sur la coupe verticale de la région figurée plus haut. Le péricràne, arrivé à la ligne courbe temporale (E), donne insertion à l'aponévrose temporale (F;, avec laquelle il est si intimement uni que ccllu-ci semble en être la continuation, puis il passe au-dessous du muscle, tapisse toute la fosse temporale et se continue avec le périoste de la base du crâne. La couche pÉriostique qui revfil cette région est beaucoup plus minco que la couche correspondantr' de la région occipilo-frontale ; elle adhère plus intimement au plan osseux soiis-jacent : aussi ne trouvet-on pas ici la couche celluleuse sous-périostiqtie que j'ai signalée dans la région iiccipîto-frontale. II en résulte qu'on ne saurait obsener & la tempe les variétés de colloctioos sanguines ou purulentes dites sous-périostiquvs.

C. Paroi oueuse. — Cette paroi, constituée par l'écaillé du temporal, par une portion du pariétal, une petite partie du frontal et la grande aile du sphénoïde, a pour caractère spécial d'être extrêmement mince, si mince qu'elle est parfois transparente au niveau de l'écaillé. C'est qu'en elTet il entre peu de tissu spongieux dans sa structure : aussi obseno-t-on une fragilité extrême du crâne â cet endroit, d'où la gravité particulière des contusions et des chocs qu'on y observe. Il convient toutefois de faire remarquer qu'il existe à ce point de vue des différences très-grandes suivant les sujets: quelques-uns présentent une épaisseur relativement considérable de la paroi osseuse temporale, de sorte que, grâce à cette disposition, grlVce aussi â l'épaisseur de la couche musculaire dont elle est recouverte, lu tempe est parfois susceptible d'offrir aux violences extérieuresune grande résistance.

Vue du cAté du cr&ue, ta paroi temporale présente des sillons qui servent à loger les branches collatérales de l'artjtre méningée moyenne (0), dont nous signalons plus loin le siège exact.

D. Couche» prof ondei. — Au-dessous du squelette on rencontre la dure-mère, qui en ce point adhère très-làchement aux os sous-jacents, circonstance dont je montrerai bienlôt l'importance à propos des épanchements de sang intra-cr&niens. On trouve ensuite la masse encéphalique. Il m'a paru intéressant et lile 5 la fois de figurer cl d'i'numérer les parties de l'f ucépbido qui forment

ANATOMIË TOPOGRAPilIQUEpmroiid i\e la région lumpurale, ne l'ùl-ci: qu'à lili-t» tle<

Fi);. T.— Pnriion de [encéphale con-espondant a ta région temporale.— Le» os oui été seetionnis OHi] niveau de la ligne courbe temporale et la dure mère a Hé rabntlue.

h t, ipontTniM «picrtniennc.

AVM, mrlÈR mCnïiigte mayflniic.

AOE, (puplijM orbilalre ci1era< BA, bnncha ■DUrimn de lu hI BP, bnuicbe pottérfenre dg la M r.AE, coniluil uidiliC ciWrne.

CFA, eircoamluliDn tnatmie u« i— CP. dcyiirmo cinaDToliliun

SPT, iciHUM lurilltle Icmponlc.

Ss! iciMUM Ile Sïlïiu*.

La scissure de Sylvius tout onliëre;

Lii moitié inrérieure environ do la srissure fie Holiuulo ;

l,;i iiii-.ili(- iiilV-rioiirc li^■^ s.'Îssiiits |i;iiMllèlc l'ninl.ile cl paiMlliMc iiarii^lM?

VAISSBAUlt ET HBHFS W. LA RÉGION TEMPOIIALE. ïii

1^1 scissuri; t'rontitle iiilërJeiire ;

Lii scissure parallèle l(!in|Kirale diiiis pi'eE(]iu' IdiiIc sa longueuretimc partie de la scissure temporale inférieure.

Les circonvolutions en rapport avec la région temporale sont les suivantes :

La troisième circonvolution frontale ciu circonvoUiUon de Broca tout entière ; une partie île la deuxième circonvolution frontale ;

La moitié inférieure environ des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes;

Une petite partie du lobule pariétal inférieur ;

Les trois circonvolutions temporales prcsijuc dans toute leur étendue.

En pénétrant plus profondément encore, on rencontrerait les noyaux gris centra us.

Vaisseaux et nerfs.

Si l'on accepte que la région tumpurule a pour limite externe la peau, pour limite interne l'encéphale (et c'est ainsi cju'il faut, selon moi, la comprendre), on voit que les artères doivent être divisées en trois groupes : groupe sous-cutané (S), groupe sous-aponévrotique (Q), groupe sous-osseux (0). Le premier groupe comprend larlère temporale superficielle; le second, les artères décrites sous le nom de temporale moyenne et temporales profondes; le troisième, la méningée moyenne : un instrument vulnéranl porté dans la région temporale rencontrera nécessairement ces li-ois groupes d'artères.

L'artère temporale superficielle apparaît à la tempe au-dessus de l'arcade z]'gomati<|ue : de profonde qu'elle était dans la région parotidienne, elle devient superficielle pour se placer dans la couche sous-cutanée, se dirige presque aussîtât de bas en haut et d'arrière en avant, de façon à couper obliquement la région, et se divise en deux branches collatérales, l'uno antérieure, l'autre postérieure. Une incision verticale pratiquée dans la région temporale, pour peu qu'elle offre une certaine étendue, rencontrera donc le tronc ou les branches de cette artère : aussi n'est-il pas étonnant que les plaies de cette région s'accompagnent fréquemment d'hémon-hagies abondantes dont on se rend d'ailleurs très-facilement maître par la compression ou la ligature des deux bouts dans la plaie.

J'ai signalé plus haut les tlexuosités du l'arlcre temporale et sa prédisposition au développement delà varice artérielle. Il est une autre atfcction plus rarement observée, dont rendent bien compte les rapports anatomiques de la temporale superficielle. En effet, celte artère est accompagnée par la veine du même nom, qui lui est sous-jacente et lui adhère asseï intimement, d'où la po»sibilité de la lésion simultanée de ces deux vaisseaux et la production d'u wiévrysme artério-veineux ou plutât dune varice unévrysmale, comme Laugier en publia un exemple il y a quelques années ; ces deux alTections pourraient Mre facilement confondues, car un de leurs symptAmes communs est le bruit de soufile : mais, outre le caractère de ce souflle, qui dilTère dans les deux cas, intermittent dans le premier, continu avec redoublement dans le second, il est un autre élément de diagnostii' qui ne peut tromper: le doigt appliqué sur' un p'iiul Irés-liniité, corri-spinidaiil à l'ui'ilicc d*.' rnmmiieiralioii entre i'ar-

26 ANATO)IIE TOPOGRAPBIQUE.

tère et la veine, supprime tout bruit de souffle, s'il s'agit d'une varice anévrysmale.

Les artères du second groupe sont désignées sous le nom d'artères temporales profondes. L'une d'elles, la temporale moyenne, naît quelquefois de la temporale superficielle à une petite distance au-dessus de l'arcade zygomatique, traverse le feuillet externe de l'aponévrose temporale, et se termine dans le peloton adipeux compris entre les deux feuillets (R) ; les autres, situées plus profondément, se distribuent dans le muscle par sa face profonde après s'être détachées perpendiculairement du tronc de la maxillaire interne (P; : ce sont les temporales profondes antérieure et postérieure (Q .

L'artère méningée moyenne (0), logée, ainsi que nous l'avons dit, dans l'épaisseur de la dure-mère, affecte avec la région temporale les rapports suivants : si l'on trace une ligne horizontale partant de l'apophyse orbitaire externe, on rencontre l'artère méningée moyenne, sur le trajet de cette ligne à 3 centimètres environ en arrière de l'apophyse. Il faut donc autant que possible éviter d'appliquer une couronne de trépan sur ce point, sous peine de provoquer une hémorrhagie grave et fort difficile à arrêter.

Lorsqu'un malade est atteint de fracture du crâne, si le chirurgien est autorisé à penser que le trait de la fracture s'étend de la voûte à la base en passant à 3 centimètres environ en arrière de l'apophyse orbitaire externe, il devra redouter que l'artère méningée moyenne ne soit intéressée. Or la déchirure de ce vaisseau est d'une extrême gravité : il en résulte, en effet, un épanchement sanguin qui, vu le volume de l'artère blessée, est presque toujours suffisant pour déterminer une compression mortelle du cerveau.

Les veines de la région temporale ne méritent aucune mention spéciale : nous connaissons la disposition de la veine temporale superficielle ; les veines temporales profondes accompagnent les artères du même nom. Il en est de même de l'artère méningée moyenne, qui, contrairement à une opinion longtemps admise, présente deux veines satellites.

Le nerf\Q plus important de la région est le nerf auriculo-temporal. L'auriculo-temporal ou nerf temporal superficiel est une des branches sensitives du maxillaire inférieur. Après avoir fourni une anastomose importante au nerf facial, il contourne le col du condyle de la mâchoire, se porte verticalement en haut entre le pavillon de l'oreille et la base de l'apophyse zygomatique, pour se distribuer à la peau de la tempe.

Si l'on voulait en pratiquer la section, il faudrait le chercher en avant du tragus vers la base de l'apophyse zygomatique, facile à sentir avec le doigt. L'artère temporale superficielle peut aussi servir de guide par ses battements, car le nerf la côtoie. C'est à la section du nerf auriculo-temporal qu'il faut sans doute attribuer les succès mcr\'eilleux qu'obtenait un charlatan dont parle M. Hichet dans son livre : les névralgies dentaires les plus opiniAlros cédaient instantanément à une incision faite au devant du tragus. Les îiutres nerfs de la région n'offrent pour le chirurgien aucun intérêt. Désignés sous le nom de nerfs temporaux profonds, ils naissent de la branche motrice du nerf maxillaire inférieur au nombre de trois (temporaux profonds, antérieur, moyen et postérieur), et sont destinés au muscle crotaphyte, qu'ils pénètrent par sa face interne en suivîint à peu près la distribution des artères.

En résumé, les divers éléments dont se compose la région temporale, considérés

VAISSEAUX ET NBRFS DE LA RÉGION TEMPORALE. socs une forme synlhétique, sont groupés de la façon suivante en procédant du la superficie vers la profondeur (voyez les figures 1, 4 et 7} :

l' La peau ;

2' La couche graisseuse aous-cuLanée, comprenant l'artère et la veine temporales superHcielles, le nerf auriculo-temporal ; les muscles auriculaires et des filets du facial ;

3° Le prolongement latéral de l'aponévrose épicrlniumie ;

4° La couche celluleuse sous-aponévrotique; I l'euillel externe ; I couche gra.isseuse intermédiaire, au milieu de

3° L'aponévrose temporale / laquelle on trouve parfois une artfcre tempn- I raie moyenne ; I feuillet interne ;

6' La couche graisseuse sous-aponévrotique, occupant le tiers inférieur environ de la loge temporale ;

iLes artères temporales profondes et les nerfs temporaux profonds sont situés dans l'épaisseur du muscle, qu'ils pénètrent par sa face profonde ;

8» Le périoste ;

!)" La paroi osseuse;

10" La dure-mère, contenant dans son épaisseur l'artère méningée moyenne, et enfin l'encéphale.

J'ai indiqué, chemin faisant, les considérations spéciales qui se rapportent aux plaies, aus contusions, aux lésions pathologiques de la région temporale. Ajoutons que les abcès se divisent en deux classes bien distinctes, suivant qu'ils sont sus- ou sous-aponévrotiques : les premiers siègent en dehors, les seconds en dedans de l'arcade zygomalique. Ces derniers nnt une tendance naturelle à fuser dans la fosse zygomatique, qui n'est, en déQuitivc, que l'aboutissant de la fosse temporale. Ces uhoès sont heureusement fort rares : s'il était nécessaire d'en pratiquer l'ouverture, il nous semble que le lieu d'élection serait immédiatement au-dessus de l'arcade zygomatique . Je formule ainsi cette opération : <k un centimètre au-dessus de l'arcade, pratiquer une incision verticale, diviser couche par couche, en se rappelant bien qu'il existe à ce niveau trois plans aponévro tiques et trois couches de tissu adipeux, avant d'arriver sur le muscle; inciser enfin ce muscle paralli-lement à la direction des fibres.

La région temporale ne donne naissance h aucune tumeur qui lui emprunte des caractères particuliers, mais, par suite de son voisinage avec la cavité crânienne, et surtout avec la cavité oibitaire, elle peut Ctrc secondairement envahie par des produits pathologiques nés primitivement dans ces cavités. Or, si l'on songe à la profondeur de la loge temporale, à la résistance des parois qui la circonscrivent, on conçoit qu'un prolongement déjà volumineux l'ait envahie, sans que rien à l'extérieur ait révélé son existence. C'est ainsi que, ayant k opérer un malade atteint de cancer mélauique de l'œil, je dus enlever par-dessous l'arcade zygomatique un prolongement du volume d'une grosse noix, qui avait g.igné la loge temporale en traversant la paroi externe de l'orbite, et dont il était impossible de soupçonner la présence ; ce qu'on comprendra d'uutanl plus

AKATOHIB TOPOGRAPBIQL'E.

aisément «ju'au voisinage de l'orbîUî, derrière Vos malaire, la fosse tempe atteint sa plus grande profondeur.