DU GLOBE DE L'ŒIL

Le globe de tœil est un sphéroïde suspendu dans la cavité de l'orbite, où il est maintenu par deux forces qui, tendant à le porter l'une en arrière, l'autre en avant, se font équilibre et l'empêchent d'exécuter d'autres mouvements que ceux de rotation sur place. Il repose en arrière sur un plan fibreux, lequel est lui-môme doublé d'une couche épaisse de graisse qui lui forme un point d'appui moelleux. Il glisse avec la plus grande facilité sur cette toile fibreuse,qui présente à cet effet une surface lisse et unie dont quelques auteurs ont fait une séreuse. En avant, il est en contact avec la face postérieure des paupières, surtout de la supérieure, qui se moule sur lui.

Le globe de l'œil affecte une position très-variable par rapport à la base de l'orbite : parfois il affleure cette base, d'autres fois il la déborde, et peut enfin ôtre plus ou moins débordé par elle. Ce fait n'est pas sans avoir une certaine importance dans l'opération de la cataracte : un œil saillant, en effet, expose davantage à l'issue du corps vitré ; un œil enfoncé offre de sérieuses difficultés pour bien exécuter le temps de la ponction et de la contre-ponction. *

Bien qu'il y ait des variétés dans le volume du globe, il ne faudrait pas croire cependant que sa saillie en avant traduise une augmentation réelle de volume. Ces différences tiennent surtout à ce que l'œil est plus ou moins porté en avant. Quelles sont les dimensions respectives du globe de l'œil et de la cavité orbitaire? La cavité de l'orbite présente des dimensions très-variables, puisque nous avons donné comme longueur à l'axe antéro-postérieur de cette cavité 4 à 5 centimètres. J'admets les chiffres suivants comme suffisamment exacts pour le chirurgien :

/ Diamètre antéro-postérieur 40 à 50 millim. Cavité orbi taire. \ — vertical à la base 35

( — horizontal à la base 40 Globe de l'œil d'après / Diamètre antéro-postérieur 24""*,2

les mesures | — vertical .23 ,2

faites par M. Sappey. ( — horizontal 23 ,6.

Il résulte du rapprochement de ces dimensions que le globe occupe environ la moitié antérieure de la cavité orbitaire, ce qui varie du reste suivant la sàiï-

iSO ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

lie plus ou moins grande qu'il fait en avant. Il n'est éloigné des parois supéneore et inférieure que de quelques millimètres ; la distance qui le sépare des parois latérales est un peu plus considérable. Si Ton ajoute que l'œil n*est pas symétriquement placé dans Torbite, mais qu'il est plus rapproché de la paroi interne que de Texterne, on arrivera à cette conclusion déjà formulée précédemment que c'est par le côté externe qu'il faut pénétrer de préférence dans Torbite pour pratiquer l'énucléation du globe de l'œil.

Voici d'ailleurs comment je conseille de procéder à cette opération:

Diviser la conjonctive et le fascia sous-conjonclival avec des ciseaux courbes, au niveau de l'attache à la sclérotique du muscle droit externe ; diviser le tendon de ce muscle ; au lieu de continuer la section des tendons tout autour delà cornée, porter immédiatement les ciseaux par la boutonnière conjonctivale jusque sur le nerf optique ; diviser ce nerf à son entrée dans le globe de l'œil; saisir le pôle postérieur du globe avec une pince à griffes et l'attirer au dehors à travers la boutonnière conjonctivale ; achever ensuite l'opération en rasant la sclérotique.

Cette énucléation d'arrière en avant se fait avec une grande rapidité et met, plus que les autres procédés, à l'abri de l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite.

IjC poids du globe de l'œil est de 7 à 8 grammes.

A la naissance, l'œil présente des dimensions relativementtrès-considérablcs; elles diffèrent de 3 ou 4 millimètres seulement de celles qui précèdent. Nous avons signalé une disposition analogue pour l'appareil de l'ouïe, ce qui d'ailleurs est en rapport avec le développement considérable du système nerveux à cette époque de la vie. Le globe de l'œil peut être, au contraire, frappé àla naissance d'un arrêt de développement portant sur sa totalité, ce que Ton désigne sous le nom de Microphthalmie.

L'axe antéro-postérieur du globe est normalement en rapport avec la puissance de l'appareil dioptrique ou réfringent de l'œil. C'est ce qui a lieu chez l'emmétrope. Mais il n'en est pas toujours ainsi.

Cet axe, qui est de 24 millimètres, je suppose, chez un sujet emmétrope, peut être ou plus long ou plus court avec un même appareil dioptrique. Il en résulte des maladies de la réfraction qui sont la myopie et Vhypepmélropie.

A l'état normal, l'appareil dioptrique de l'œil est disposé de façon que le foyer se fasse sur la rétine : mais supposons un même appareil dioptrique avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il ? Le foyer se fera, non plus sur la rétine, mais en avant de cette membrane sur laquelle se produisent des cercles de diffusion. Cet état constitue la myopie.

Supposons, au contraire, un diamètre antéro-postérieur trop court: l'appareil dioptrique est disposé pour faire converger les rayons lumineux à 24 millimètres en arrière de la cornée ; si l'écran rétinien se trouve seulement à 22 millimètres, il est évident que le foyer se fera à 2 millimètres en arrière de l'écran, qui ne recevra, lui, qu'une image très-diffuse. Cet état, dont nous devons la connaissance à l'illustre Donders, constitue l'hypermétropie.

La myopie et l'hypermétropie sont donc deux affections dépendant d'un vice de conformation du globe de l'œil. Le diamètre antéro-postérieur est trop long dans le premier cas, il est trop court dans le second, eu égard, bien entendu,

MEMBRANES DE L'fElL. 181

à l'appareil dioptrique, c'câl-à-dire aux milieux l'érriugeiiU. Le mynpe a besoin (le divergence, ce que lui doiinont des verres concaves ; l'hypermétrope n'a pas assez de convergence, il l'oblient par des verres convexes.

La myopie et l'hypermétropie, étant le résultat d'un vice de conformation, sont par là m6me congénitales, cl la myopie ne tarde pas en effet à se manifester chez l'enfant. Mais comment se fait-il que l'hypermétrope ne s'aperçoive de son infirmité qu'à un âge quelquefois avancé, 23, 30 ans, par exemple ? Cela tient à ce que l'agent actif de l'accommoda lion [muscle ciliaire] vient en aide h l'appareil de la réfraction pour forcer la convergence à se faire sur la rétine. L'équilibre entre les deux itpparcils, qui est physiologique chez l'emmétrope, n'eslobtenu chez l'hypermétrope que grAceà un effort du pouvoiraccommodalif. 6l, cet effort étant inslinctif, le sujet n'en a pas conscience. Mais il arrive un moment où le muscle de l'accommodation se fatigue et devien t impuissant fi fournir ce qui manquait de réfraction. L'hypermétropie devient alors manifeste, de lalente qu'elle était. Voici comment elle se manifeste en général ; le sujet commence un travail de lecture, d'écriture ou de couture; pendant 10 minutes, un quart d'heure, la vision est nette, mais bienlûL les lettres deviennent confuses ; un instant de repos suffit à ramener la netteté des images. Le sujet recommence son travail, et les mtmes phénomènes se reproduisent. Sur\'iennenl ensuite des douleurs circum-orbilaires trés-vîves et du larmoiement. Le repos de l'organe ranl^ne encore tout dans l'ordre, et ainsi de suite.

Ce qui manque .i l'hypermétrope, ai-je dit, c'est de la réfraction: Il faut donc lui en fournir h l'aide de verres convexes. 11 est un préjugé du monde et qui régne encore parmi bon nombre de médecins: Une faut pas, à\l-on, s'accoutumera porler des /oneifes,' erreur grave qui peut faire succédera une lésion purement dynamique au. début des altérations organiques. Aussitôt que l'hyperiné- Iropie deviendra manifeste, on fera porterfpourlavision rapprochée seulement, puisque l'hypermétrope voit très-bien a distance) des verres convexes en rapport avec le degré de la maladie.

Eu égard il la forme que présente le globe de l'a-il, et en le comparant à une sphère, on lui a reconnu uapôle anlàieur correspondant au centre delà cornée, elunpàlepiiUérieur, au point diamétralement opposé. Les deux pôles sont situés aux deux extrémités de l'axe antéro-postérieur du globe ou axe nptlque. Le pAle postérieur correspond, non pas à l'entrée du nerf optique dans l'œil, mais k 3°"" ,30 environ plus en dehors, au niveau de la tache jaune, ou macula lulea : aussi, quand on veut examiner la tache Jaune k rophthalmoscope, faul-il faire i-egarder le malade directement en face.

Ces données générales étant connues, abordons l'étude des parties constituantes de l'œil.

Mon but dans ce livre étant de m'atlacher seulement aux déUiils d'anatomie nécessaires pour comprendre la pathologie ol la médecine opératoire, c'est uniquement ji ce point de vue que j'envisagerai l'appareil de la vision.

Le globe de l'œil est composé de inembranex et de milieux.

Membranes de roell

Les iiiemfirones de l'œil sont, en procédant de dehors en dedans: la srlérottf/ue cl la cornée ; la choroïde et Virii : la rétine ; la memhrn'ie hi/aloide.

182 ANATOMIE TOPOGRAPHIOIE.

Sclérotique.

LdL sclérotique est une membrane fibreuse résistante, complètement inextensible, constituant pour les milieux de Tœil leur principal agent de protection et donnant insertion par sa surface extérieure aux divers muscles qui meuvent le globe.

Sa couleur est généralement d*un blanc mat. Son aspect brillant en avant est dû au revêtement épithélial qui la recouvre. La coloration de la sclérotique présente d ailleurs des nuances nombreuses, qui impriment à la physionomie un caractère particulier. Une malade de mon service présentait des sclérotiques presque bleues ; ces nuances, oscillant entre le blanc et le bleu, tiennent au plus ou moins d'épaisseur de la membrane, ce qui permet d'apercevoir par transparence la couche pigmentaire sous-jacenle. L'abus des collyres au nitrate d'argent peut aussi altérer la oouleur normale de la sclérotique, qui prend aloi^ une teinte noire.

L'épaisseur de la sclérotique augmente légèrement d'avant en arrière ; elle est en général à ce niveau de 1 millimètre. Sa partie la plus mince siège en avant, au niveau des insertions des muscles droits. — Si résistante qu'elle soit, la sclérotique peut céder sous l'influcnco d'une pression intérieure continue, s'amincir peu à peu, et donner naissance h une tumeur arrondie, siégeant en avant sur les côtés de la cornée, ou bien en arrière sur lescôtés du nerf optique, tumeur à laquelle on donne le nom de stapinjlôme de la sclérotique.

La sclérotique présente deux ouvertures : Tune postérieure, plus petite, pour laisser pénétrer dans l'œil le nerf optique, située à 1 millimètre au-dessous et à 3 millimètres en dedans de l'axe optique ; l'autre antérieure, plus grande, dans laquelle est enchâssée la cornée ; nous avons déjà vu que la gaîne fibreuse dn nerf optique se continue avec la sclérotique au niveau de l'orifice postérieur.

Composée presque exclusivement de faisceaux de fibres de tissu lamineux entre-croisés dans tous les sens, comme ceux qui entrent dans la texture du derme, la sclérotique nest pas élastique, ainsi que le disent à tort certains auteurs. Elle peut sans doute se laisser distendre à la longue, dans l'hydrophthalmie, par exemple, mais cette distension est le résultat d'une modiGcatiou nutritive. La sclérotique se tend, mais ne se distend nullement sur le cadavre, sous l'influence d'une pression, si énergique qu'elle soit, exercée à Taide d'une injection.

Ce défaut d'élasticité nous explique les atroces douleurs qu'éprouvent les malades dont l'œil se trouve soumis à une pression intérieure brusque et intense, comme dans le glaucome aigu, par exemple; la sclérotique ne pouvant céder, les nerfs ciliaires qui la traversent et cheminent entre elle et la choroïde pour se rendre à l'iris et à la cornée sont fortement comprimés par le liquide : aussi est-il très-urgent de diminuer le plus tôt possible la pression intra-oculaire, cause de tout le mal dans le glaucome aigu, par une simple ponction ou mieux par une iridéctomie.

La sclérotique peut être blessée par des corps étrangers do toute nature. Rien de singulier à cet égard, si ce n'est qu'ils ont un peu plus de gravité lorsqu'ils siègent au niveau du cercle ciliaire, à cause du voisinage de l'iris. Mais une blessure curieuse de la sclérotique et qui résulte encore de son défaut d'élasti-

S<;l.KllOTlUl K. Ifl

i-ilé, cVst liii ruplui'i! iiuliiTcle, proiiiiile 111*11 plus de dehors en deduiis, mais tl dedans en dehors, à la suile d'une violeiile pression exercée sur le globe par ui rorps arrondi. lilxeniplo : un homme fortement nlcnnlisé rpnlrc le soir dans s

1, pétiwli du rronUI.

niit/ir f'trtieùie atltéittinjondiiiln.

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chambre

is lumière, il tombe, et la partie exleime de l'œil porte viulemmenl

11 r^ H'imlti^ïa Hn lil ■ îia rnnïtij tA 1p lAnitpmaîii uni» nitïtlii'g de la SCll^-

lamure sans lumière, u tomoe, et la partie exierne ae 1 œu porie viuiemmeni ir l'encoignurG d'unbois de lil : je constate le lendemain une rupture de la sc\^- »tique h, sa partie interne (c6t6 opposé à celui où a porté le choc), et comme

)nséoni>iii'p Mni> lirv.itinn •;nii«-i'nnûinrfïv:ilr' <lii rrishiliiti.

rotique h sa part fOH'séqui'nie une 1

-L'onjonctivalL' du

18i ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Cornée.

La cornée est une membrane transparente enchâssée dans Touverture antérieure de la sclérotique, à la manière d'un verre de montre ; elle appartient au segment d'une sphère plus petite que la sphère scléroticale.

Vue par sa face postérieure, la cornée est circulaire; vue en avant, elle est légèrement ovalaire, à grand diamètre horizontal, ce qui est dû au biseau de sa face externe, biseau un peu plus prononcé en haut et en bas que sur les côtés.

L'épaisseur de la cornée, moindre au centre qu'à la circonférence, est d'environ i millimètre. Cette épaisseur est la source d'un accident opératoire assez fréquent entre les mains des débutants. Le couteau à cataracte pénètre dans répaisseur des lames de la cornée, au lieu de cheminer dans la chambre antérieure, et taille «ainsi un lambeau aux dépens des couches antérieures. La cause de cet accident est la ponction faite parallèlement à l'iris : on l'évitera en pon^ tionnant perpendiculairement à la surface de la cornée et en ramenant ensuite l'instrument au parallélisme avec l'iris quand on verra la pointe dans la chambre antérieure.

La cornée est composée des couches suivantes en procédant de dehors en dedans :

4* Couche épithéliale; 2** lame élastique antérieure ou membrane de Bowman; 3* substance propre de la cornée ; i** lame élastique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) ; 5** couche épithéliale postérieure.

La partie essentielle de la cornée est la substance propre, ou tissu cornéen. Elle est composée de fibres de tissu conjonctif qui paraissent se continuer directement avec celles de la sclérotique, en sorte que ces deux membranes n'en formeraient qu'une seule ; mais si cette proposition est histologiquement vraie, la pathologie ne vient pas à l'appui. Quelle ressemblance, en effet, y a-t-il entre les aptitudes pathologiques de la cornée et de la sclérotique ? Comment reconnaître une nature identique à deux membranes qui n'ont pas une seule lésion commune?

La courbure de la cornée est normalement régulière, mais parfois tous ses méridiens n'ont pas la même courbure. Elle est alors presque toujours plus convexe dans son méridien vertical que dans son méridien horizontal. Il en résulte une asymétrie qui est la cause presque exclusive de Y astigmatisme^ anomalie de la réfraction caractérisée par la différence dans la puissance réfringente des méridiens de rœil.

La cornée ne reçoit ni artères ni veines. Les vaisse<aux delà conjonctive arrivent jusqu'à sa circonférence sous forme d'anses. Recklinghausen, à Taide de son procédé d'imprégnation au nitrate d'argent, a décrit des lymphatiques dans li cornée, mais M. Sappey, dont la compétence à cet égard ne saurait être mise en doute, persiste à en nier l'existence.

En revanche, la cornée reçoit un grand nombre de nerfs qui proviennent soit de ceux de la conjonctive, soit des nerfs ciliaires, et ont été découverts par Schlemm ; au centre de la membrane, les tubes nerveux ont perdu leur gaine et ne présentent plus que le cylindre axe.

Le mode de nutrition de la cornée est absolument spécial à cette membrane

CIJHNKE. is;i

el encore lurt obscur. On iic saurait le ciiuipiirer à celui des JkdLs, des poils ou des cartilages, car, bien qu'il n'y ait aucun appurl de sang artériel dans la cornée. If uelle est donc la membrane de l'économie dont Igs plaies se cicatrisent plus rapidement que celles de la cornée? Une section linéaire pratiquée le matin peut n'&lre plus appréciable le soir même. C'est là le témoignage d'une nutrition tr6s-active, et, d'un autre cùté, nous voyons tous les jours avec quelle lenteur désespérante se réparent certains ulcères de la cornée, ce qui prouverait une nutrition très-languissante.

La preuve de l'activité nutritive se trouve encore dans lu kératite ou inflammation de la cornée, maladie d'une extrême fréquence et qui revêt des formes nombreuses, dont la cause nous échappo le plus souvent comme le mode de nutrition lui-même. Peu de membranes sont aussi sujettes à s'ulcérer que la cornée transparente.

La kératite peut être liée à l'affection décrite dans ces dernières années sous le nom de zona frontal, zona ophtkalmt'que, et signalée pour la première fois en 1866 par Ilutcbinson.

Le ïona ophtbalmique est une éruption herpétique développée sur le territoire innervé par la première branche du trijumeau (1). 11 est l'expression cutanée de l'irritation et de Tinllammation de cette briinche nerveuse dont les lllels peuvent être simultanément ou isolément atteints.

L'éruption cutanée et les lésions oculaires qui l'accompagnent sont des troubles Iropbiques, c'est-à-dire doivent être attribués à une influence directe du système nerveux sur la nutrition.

Les ulcères de la cornée s'accompagnent ou non de développement de nouveaux vaisseaux et occupent des sièges divers. Tantôt c'est la première couche ou couche épithéliale seulement qui est comme dépolie, ulcérée, et à l'éclairage latéral on voit à la surface de la cornée une multitude de petits points très-rapprachés les uns des autres, ou bien on obsene un petit ulcère dont le point de départ est souvent une phlyclène ; l'ulcère détruit successivement la lame élastique antérieure, gagne le tissu propre, peut traverser la lame élastique postérieure et produire une perforation dans laquelle s'engage de suite l'iris. Ces ulcères ont «ne marche très-lente, et restent longtemps limités fi la couche moyenne : aussi voit on parfois la membi-ane élastique postérieure, repoussée en avant par l'humeur aqueuse à travers l'ulcération, former h, l'extérieur une petite hernie transparente. Ces ulcères déterminent une photophobie et un larmoiement des plus intenses, ce qui tient à l'action de la lumière sur l'extrémité terminale des nerfs de la cornée mis & nu.

Je rappellerai que l'inilication principale à remplir dans les cas d'ulcère, et surtout d'ulcère central de la cornée, est de maintenir toujours l'iris dilaté k l'aide de l'atropine, pour faire obstacle à la production des adhérences de cette membrane avec la cornée, c'est-à-dire des synéchies antérieures.

La kératite interstitielle ou plastique peut être rapidement suppurative, comme dans les ophlbalmies purulentes, par exemple, et déterminer la perte rapide de l'œil. Le plus souvent la suppuration est localisée et donne lieu à un abcès intra-cornéen : il faut alors pratiquer immédiatement la paracentèse avec un couteau lancéolairc pour donner issue au pus, qui sans cela perforera la cornée.

1 oplitlialniique et des làtions oculairei qui l'y

186 AiNATOMlK TOPOGKAPHIQUE.

Mais la forme la plus fréquente de la kératite est celle qui s^accompagne d*épanchements plastiques plus ou moins abondants dans Tépaisseur du tissu propre de la cornée avec production de vaisseaux. Tous les chirurgiens connaissent Textrême difficulté de la gucrison de ces kératites, surtout quand elles sont anciennes, quand la cornée ne représente plus qu'une membrane rouge, charnue (pannus^.

Il n'est pas douteux que l'obstacle à la guérison ne provienne de la présence dans répaisseur de la cornée des nombreux vaisseaux artériels de nouvelle formation: aussi le meilleur mode de traitement consiste-t-il à les détruire. Un bon moyen pour cela est de toucher chacun des troncs principaux sur la conjonctive avec un crayon de nitrate d'argent. Un moyen plus radical est Ibl tonsure de la conjonctive, proposée par Furnari, c'est-à-dire l'ablation avec des ciseaux courbes de la conjonctive, tout autour de la cornée.

La tonsure de la conjonctive réussit parfois merveilleusement à rendre à U cornée sa transparence et par là même un certain degré de vision : mais elle peut aussi échouer, et je pense que la maladie est alors au-dessus des ressources de l'art. Voici ce qui se passe, selon moi, dans ce dernier cas : les vaisseaux qui se développent dans la cornée lui viennent, au début de la maladie, de la conjonctive seule ; ils sont superficiels et situés dans la couche élastique antérieure : la couche de tissu propre n'est pas encore vascularisée. Si on intervient à cette période, les moyens ordinaires de traitement, et, en cas d'échec de ces moyens. la cautérisation et la tonsure conjonctivale ont ordinairement raison de la maladie. Mais avec le temps les vaisseaux gagnent les couches profondes de la cornée ; il s'établit des connexions nouvelles entre eux et ceux de la sclérotique, et ils finissent également par communiquer avec le système vasculaire iridochoroïdicn. Dès lors, la cornée, la scléroti(|ue, la choroïde et l'iris, ont une cii^ culation commune sous riniluence de laquelle des modifications de texture surviennent dans la cornée et restent permanentes, quoi qu'on fasse.

La guérison des kératites interstitielles laisse à sa suite des taches indélébiles plus ou moins apparentes et plus ou moins opaques tjicphélion, leucôme, albugo). contre lesquelles ont été proposés beaucoup de moyens, dont quelques-uns ridicules, que je n'ai pas à rappeler ici. L'abrasion de ces taches n'«i pas donné de résultats, et dans ces derniers temps M. de Wecker, ne se préoccupant que du côté cosmétique, en a fait le tatouage avec succès à l'aide de l'encre de Chine. M. Panas a toutefois observé que cette petite opération pouvait être suivie d'accidents inflammatoires sérieux et en particulier de l'irido-cyclite.

Les kératites interstitielles, vasculaires ou non, sont presque toujours d'origine scrofuleuse et constituent un triste apanage de la jeunesse. Un chirurgien anglais de grand mérite, Hutchinson, a pensé qu'un certain nombre de ces kératites étaient le résultat d'une diathèse syphilitique héréditaire, et, d'après cet auteur, elles s'accompagneraient constamment d'une déformation caracié^ ristique des dents incisives. Le bord libre de ces dents présente d'abord au centre une saillie conique qui s'use avec l'âge et laisse à sa place une dépression, en sorte que ce bord est concave au lieu d'ôtre droit.

Bien que la manière de voir d'Hutchinson ne paraisse pas absolument démontrée, on devra néanmoins donnera ces malades un traitement spécifique, si les moyens ordinaires n'amènent pas de résultat favorable.

L'absence de vaisseaux dans la cornée nous permet de comprendre cette sin-