CORNÉE

guliëre et grave aDcclion désignée sous le nom do gangrène, nécrose de la cornée, caraclériséeparle ramollissemen t progressif et la destruclion de cette membrane, qni paratt Être inHItrée de pus, mais dont les éléments subissent en réalité une dégénérescence graisseuse. Sans nous dissimuler ce que cette explication a de vague, nous dirons avec les auteurs que la nécrose de la cornée est le résultai d'un trouble neneux qui a déterminé une lésion de la nutrition.

La cornée est Ir&s-résistanto ; sa résistance normale est calculée pour réagir contre la pression intra-o cul aire des milieux de Ttrit. Mais, soiL que celle membrane ait perdu de sa résistance h la suite d'un traumatisme, soit qu'elle présente une épaisseur moindre qu'à l'état normal, elle est susceptible de se laisser distendre et de former une tumeur plus ou moins volumineuse entre les paupières, tumeur h laquelle on donne le nom de slapbylôme de la cornée.

Lorsque le staphylûme succède à un traumalisme, il est presque toujours, sinon toujours, opaque; s'il est consécutif à un amincissement de la cornée, il est transparent ou pellucide.

Ce n'est pas ici le lieu d'indiquer les nombreux procédés opératoires qui ont été imaginés pour traiter le staphylôme. Celui qui me parait le meilleur esl eu mOme temps le plus simple. II consiste i\ saisir le staphylûme avec un ténaculum, et .'i retrancher avec les ciseaux courbes tout ce qui fait saillie. Je préfère ce procédé c\ celui de Critchett, dans lequel on passe préalablement les fils destinés à suturer ensuite les lèvres de la plaie.

Le traitement dn sUiphylùme pellucide offre un plus grand intérêt, puisque la vision peut Cire rétablie, tandis que, dans le cas précédent, elle esl toujours perdue d'avance. Par des destructions successives du cône cornécn à son centre, de Graeffe a réussi h rendre t la cornée sa courbure normale, mais la meilleure indication a été saisie et exécutée par Bowman, qui a eu l'idée de transfonncr la pupille en une fente sténopéique de la manière suivante : une petite incision est pratiquée sur le bord scléroUcai à l'extrémité du diamètre vertical de la cornée, par exemple, et ie bord correspondant de la pupille esl attiré dans celle plaie ofi elle adhère; quelques jours après, ime opération semblable esl faite en bas, en sorte que la pupille se trouve transformée en une fente verticale étroite.

M. .^badie a modifié le procédé. Après avoir enlevé avec un trépan une petite rondelle de la cornée au centre du cône, il introduit par cette plaie des ciseaux construits ad hoc et pratique une iridotomie verticale dans le segment inférieur de l'iris. M. Abadie a obtenu ainsi un résultat favorable, mais, ainsi que je l'ai dit devant la Société de chirurgie, il est à craindre que les lèvres de la plaie irienne ne se rapprochent, et aussi que la lame des ciseaux qui passe derrière l'iris ne conlnsionne le cristallin et ne détermine la production d'une cataracte trau ■ ma tique.

La situation superficielle do la cornée rend compte de la fréquence de ses blessures, qui sont produites surtout par des corps étrangers et des brûlures.

D'une manière générale, les blessures de la cornée sont d'une innocuité iL peu près complète, ainsi que le démontrent journellement les incisions et les ponctions faites par le chirurgien dans celte membrane, mais elles sont aggravées souvent par la contusion ou la déchirure de l'iris, du cristallin, l'issue du vitré, etc.

11 fautcependanl faire une exception pour les brûlures, qui oITrent une extrême

tU8 ANATOMIË TOPOGRAPHIQl E.

gravilc :ellessoiil,eneft'et, presque toujours suivies immédiatemeDt de ropaciLé delà membrane, qui se perfore ou devient leucomaleuse.

Quant aux corps étrangers, ce sont ordinairement des paillettes de fer, d'acier, de silex, des grains de poudre, etc. Quand ils sont implantés dans la lame élastique de Bowman, ce qui est la règle, on les enlève facilement avec une plume (Foie taillée en pointe, en imprimant une petite secousse à la partie libre du corps étranger. Mais, s'ils sont situés dans l'épaisseur du tissu propre et complètement recouverts, le bistouri devient nécessaire pour détruire parle grattage les couches de la cornée placées au devant. 11 faudra enfin pratiquer une véritable incision, si le corps étranger occupe la lame de Descemet, et faire en sorte qu'il ne tombe pas dans la chambre antérieure. Desmares a conseillé dans ces cas d'introduire de la main gauche par la cornée une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pour lui donner un point d'appui et s'opposer à sa chute dans la chambre antérieure, après quoi on pratique une incision de la main droite directement surle corps étranger, qui sort spontanément ou que Ton retire avec une pince.

A coté des plaies accidentelles qui intéressent le tissu cornéen, je dois signaler les plaies pratiquées par le chirurgien dans un but thérapeutique. Le mode d'incision de la cornée domine l'histoire de l'opération de la cataracte. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la discussion des divers procédés de l'extraction. Je dirai seulement, eu égard aux plaies de la cornée, que celles-ci se divisent en plaies à lambeau et en plaies linéaires. Les premières passent par un des petits cercles de la sphère (|ue représente le globe de l'œil, tiindis que les secondes passent toujours par l'un des grands cercles. 11 en résulte que les bords de la plaie sont larges, taillés en biseau dans le premier cas, qu'ils sont au contraire étroits et taillés à pic dans le second : aussi la réunion est-elle beaucoup plus rapide dans les plaies linéaires, à cause de la coaptation exacte et naturelle des bords, que dans les plaies à lambeau, où il y a chevauchement d'une lèvre sur l'autre. C'est donc aux plaies linéaires de la cornée qu'il convient d'avoir recours dans Textraclion de la cataracte.

11 me reste, pour compléter l'histoire de la cornée, à parler d'un point trèsimportant dans la chirurgie oculaire, du mode d'union de la cornée avec la sclérotique.

Nous avons dit plus haut que la cornée, enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique à la manière d'un verre de montre, est recouverte sur toute sa circonférence |par la sclérotique. Le biseau cornéen C {fig. 75), un peu plus large en haut et en basque sur les côtés, mesure un millimètre de hauteur. Il présente un bord antérieur superficiel et un bord postérieur profond. L'iris (H) s'attache à l'union de la sclérotique et de la cornée, mais cette insertion se fait au bord postérieur du biseau cornéen. 11 en résulte ce fait important, c'est que la grande circonférence de l'iris ne correspond pas extérieurement à la ligne d'union de la sclérotique et de la cornée, mais qu'elle en est éloignée d'environ 1 millimètre.

En conséquence, dam l opération delà cataracte^ la ponction et la contre^ponciWA pou n'ont porter sur la sclérotique sans que l'iris soit intéressé ^ sans que le couteau abandonne la chambre antérieure.

L'existence du biseau cornéen permet de comprendre un symptôme important de l'iritis, je veux parler du cercle grisâtre qui entoure la cornée. En effet, les

vaisseaux qui se l'unilenl à l'iris Iraversenlla sclérotique au niveau duburd supérieur de ce biseau; quand ces vaisseaux sont phlogosés, ils forment dans ce point un cercle rouge, mais ce cercle est éloignd du rebord cornéen de toute la hauteur du biseau, c'est-à-dire de 1 niillimf'lre ; c'est précisément cette portion de sclérotique correspondant à la hauteur du biseau, dont la couleur grise normale eslconservée, qui forme le cercle de l'irilis.

A l'union de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, existe un canal veineux {G, flg. 75) connu sous te nom de canal de Fontana on de Schlemm ; nous y reviendrons plus loin.

Lamina fasca.

La sclérotique est séparée de la membrane sous-jacente, c'est-à-dire de la choroïde, par une couche de tissu cellulaire tr(?s-lâche qui permet de détacher facilement ces deux membranes l'une de l'autre. Quelques auteurs on font une membrane spéciale à laquelle ils donnent le nom de lamina fitsca, à cause de sa couleur brunâtre, mais ce n'est pas en réalité une membrane continue. Dans cette couche lamelleuse cheminent les nerfs ciliaires, qui, nés du ganglion ophthalmique, traversent la sclérolique au pourtour du nerf optique pour se porter d'arrière en avant jusqu'au voisinage du grand cercle de l'iris. Ces nerfs se trouvent donc compris entre la sclérolique, membrane Qbreuse inextensible, et la choroïde. Supposons la pression intr.i-oculairo subitement augmentée, ces nerfs seront comprimés : d'où les douleurs atroces du glaucome aigu ; et, comme ilsfournissentlcsnerfsdela cornée, on comprend aisément l'un des symptômes importants de celle maladie, l'insensibilité de la cornée.

On trouve également dans cette couche les deux artères ciliaires longues.

Nous rappellerons que M. Lo Fort a proposé une théorie du glaucome aigu d'après laquelle la sécrétion produite piir une irido-choroïdite s'épancherait entre la sclérolique et la choroïde, ce qui explique, en effet, les phénomènes du glaucome tout aussi bien que l'épanchement intra-oonlaire admis par de GraelTe.

Choroïde.

Membrane éminemment vasculaire, la c/ioroide est étendue de l'entrée du nerf optique à l'iris, avec lequel elle offre les connexions les plus intimes.

Très-mince en arrière, où elle mesure l/6de millimëlre, elle s'épaissit en avant et atteint 1 millimètre en D (fig. 7a] au niveau du point désigné sous le nom de zone choroïdienne.

La choroïde est formée de trois couches : une couche exLérieure, lamelleuse ; une couche intérieure, pigmentairc, et une couche intermédiaire, vasculaire. La couche vasculaire est elle-mGme composée d'artères, de veines et de capillaires. La couche des capillaires, désignée encore sous le nom de membrane ehorin-capillaire, est la plus rapprochée du centre de l'œil, et c'est elle qui donne au fond de l'œil cet aspect rouge uniforme que les débutants en opbtbalmoscopic voient tout d'abord avant de distinguer la papille et les divers autres détails.

La partie antérieure de la choroïde ou zone choroïdienne se continue directement avec la choroïde en arrière dans un point désigné sous le nom d'ora aetrata, expression dont se servent encore parfois les ophfhalmologiste.s. I/ora serrala

i90 ANATOMIE TOPOORAPIUQUE.

est placée en avant de Téquateur de Tceil à 5 ou 6 millimètres environ en arrière de la circonférence de la cornée. La zone choroïdienne est donc cette portion de la choroïde située entre l'ora serra ta en arrière et la circonférence de la cornée en avant.

Elle présente à considérer une face externe, en rapport avec la sclérotique; une face interne, contiguti à la membrane sous-jacente, la rétine, qui dans ce point porte le nom de zone de Zinn ; une extrémité postérieure, simple, se continuant directement avec la choi'oïde, et une extrémité antérieure qui se divise en deux parties : Tune externe E [fig, 73) ou muscle ciLaire, et Tautre interne F {fig, 75) ou procès ciliaires.

Deux couches de libres musculaires lisses constituent le muscle ciliaire (ancien