VAISSEAUX ET KERFS DE LA VOUTE PALATINE

la troisième ou palalioe moyenne (PM) l'esl beaucoup moins. Ces trois artères s'anastomosent entre elles, mais il est aisé de voir que la plus importante, la véritable artère palatine, est la postérieure.

Le trou palatin postérieur par lequel sort l'artère est situé à l'union de la voûte et du voile, le plus escenLriqucmen L possible par rapport à la ligne mé- 1 diane ; il répond à la portion d'alvéole qui loge la troisième grosse molaire. De \. ce point l'artèrB so porte d'arrière en avant, mais de façon à côtoyer toujours l'arcade alvéolaire jusqu'à sa terminaison. La distribution de ses collatérales est penniforme, cl c'est de sa partie interne que naissent les principales pour se terminer par des capillaires sur la ligne médiane. Jc montrerai dans un instant toute l'importance de cette disposition dans l'uranoplastic.

Les artères sont beaucoup plus rapprochées de la face profonde que de la face [ superficielle de la muqueuse ; pour les bten voir, il faut décoller la membrane t au niveau du rebord alvéolaire et la rabattre d'avant en arrière.

Ce sont les artères palatines qui fournissent au squelette de la voûte ses élé-| ments de nutrition. Donc toute lésion susceptible de décoller la muqueuse pa-l latine pourra déterminer la production d'une nécrose. Les perforations patho-, logiques de la voûte palatine ne reconnaissent pas d'autre mécanisme. C'est le \ plus ordinairement la présence d'une gomme qui, en se ramollissant, donne I lieu à cet accident. La nécrose palatine peut également être le résultat de la scrofule, ou même d'un simple abcès résultant, par exemple, d'une carie dentaire. Aussi le traitement doit-il être diiigé activement dans tous ces cas pour arrfïter la marche de la maladie. L'abcès simple de la voûte palatine sera ouvert d'aussi bonne heure que possible pour faciliter d'autant le recollement et prévenir la nécrose.

Lorsqu'on n'a pu s'opposer à l'élimination d'une portion de la voûte palatine, il en résulte une perforation qui n'a aucune tendance à guérir spontanément et d'une gravité telle que toutes les conditions sociales du malade en peuvent fitre changées. Aussi a-tron songé à y remédier par une opération qui porte le nom d'wanoplastie.

Ce point de pratique est si important et s'éclaircit tellement à la lumière des considérations analomiqucs précédentes, que je dois y insister.

Que la perforation de la voûte palatine aoil pathologique ou qu'elle existe à la naissance, deux ressources sont offertes au malade : Tautoplastio et la prothèse.

La prothèse compte un bon nombre de partisans, et cela se conçoit, si l'on songe aux perfectionnements qu'ont reçus les obturateurs, h la difDculté, à l'incertitude des opérations autoplastiques, à la répugnance bien naturelle qu'éprouvent certaines personnes à se livrer au chinirgion. Et cependant, d'un autre cûté, la perspective de conserver toute la vie une pièce artificielle dans '^ la bouche n'a rien de bien séduisant, et nul doute qu'il ne soit infiniment préfé- [ rable de posséder un vrai palais, mCmo au prix d'une pénible restauration; c'est du moins ma manière de voir: la prothèse ne doit trouver place qu'où l'autoplastie a prouvé son impuissance. Une objection sérieuse serait celle-ci : les malades, dit-on, parlent mieux avec un obturateur bien fait qu'après une réparation autoplaslique môme complète : mais le fait n'est pas assez démontré pour faire pencher la balance du cOté de In prothèse. S'il est permis d'ailleurs de discuter l'opportunité d'une intervention chirur-

gicale dans les cas de division congénitale de la voûte du palais, il n'en saurait être ainsi dans les cas de division acquise. La cause étant presque toujours syphilitique, la perforation survient chez des adultes, qui n'ont par conséquent besoin d'aucune éducation pour retrouver le timbre normal de la voix après l'opération. Là, pas de discussion possible, à mon avis ; toute perforation pathologique de la voûte palatine doit être réparée par l'uranoplastie. Il n'y a d'autres inconvénients que ceux qui résultent de la difficulté de l'opération, et le malade y trouve tout bénéfice.

Jusqu'à notre époque, les perforations du palais avaient été jugées au-dessus des ressources de l'art : c'est aux travaux de Roux, Dieffenbach, Sédillot, Baizeau, etc., qu'il faut rapporter les progrès qu'a faits la chirurgie à cet égard. Ces perforations étaient jadis abandonnées à elles-mêmes ou bien traitées par la cautérisation. Après avoir énuméré un certain nombre de procédés opératoires, Vidal de Cassis s'exprimait encore ainsi en 1855 : a II n'est pas nécessaire de dire combien peu de chances de réussite ofi'rent tous ces procédés. Il est bien rare que le lambeau soit suffisant ; il est plus rare de pouvoir parfaitement affronter les bords des deux parties qu'on veut réunir ; le tissu cellulaire qui unit la membrane palatine à la voûte de ce nom est très-peu abondant et trèsserré; les lambeaux, difficilement détachés, sont minces, se mobilisent difficilement aussi et se gangrènent souvent. »

Tailler un lambeau dans le palais n'était pas, en effet, chose facile ; faire vivre ce lambeau était plus difficile encore. Il n'est plus aujourd'hui question des procédés de Roux, de Sédillot, de Krimer, etc. ; il n'y en a qu'un seul véritablement rationnel, c'est le procédé à double pont de Baizeau. On a réclamé pour M. Langenbeck, de Berlin, la priorité de ce procédé, mais les dates ont leur éloquence irréfutable : notre compatriote M. Baizeau publiait ses observations en 1858, et le premier mémoire de M. Langenbeck paraissait en 1860. Dans un second mémoire publié Tannée suivante, ce dernier auteur insiste sur la nature et le mérite de sa découverte. Il ne se contente pas, dit-il, de prendre la muqueuse palatine comme lambeau : il a imaginé le décollement du périoste, afin d'augmenter l'épaisseur des parties déplacées et de reproduire ainsi une voûte osseuse.

Il n'est pas difficile de réduire à sa juste valeur la découverte du chirurgien prussien. Que disait M. Baizeau en 1858? Il disait : (( Je taille de chaque côté de la fistule deux lambeaux longitudinaux parallèles à son grand axe, et qui, détachés de la voûte palatine par leur face profonde^ se continuent en avant et en arrière avec les parties molles. » Qu'a donc fait de plus M. Langenbeck? M. Baizeau ne conservait donc pas le périoste dans ses lambeaux? Est-ce qu'il est possible, après ce que j'ai dit de la fibro-muqueuse palatine, de détacher celle-ci du squelette sans enlever en môme temps le périoste?

Simon et Pergusson ont décrit sous les noms de procédé ostéo^muqueux^ d'aranoplastîe ostéoîde, un procédé consistant non pas à décoller la muqueuse palatine, mais à sectionner avec une scie la voûte palatine elle-même au niveau des incisions latérales et à mobiliser l'un vers l'autre les deux lambeaux ainsi obtenus.

Ce procédé a été employé trois fois par M. Lannelongue et paraît lui avoir donné de bons résultats.

Je donne toutefois la préférence au procédé à double pont muqueux de H. Baizeau. Il comprend quatre temps : i*^ aviver les bords de la perforation;