HÉGIOM DES MAXILLAIRES. 3SS

Cette grave maladie frappe les individus qui travaillent à la fabrication des

allumettes chimiques. Elle débute insidieusempiil sous forme de périoslite et se

termine par une nécrose qui peut envahir toute la mâclioii'c et s'étendre môme

aux os voisins.

Fig. 100. — Vo.i'iWaire in/Vrirtir atteint de nécrote p/tosphoi-ie.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter toutes les question.s qui se rattachent à lit

nécrose phosphorée, je me contenterai de dire que, contrairement à l'opinion

I des Allemands, nous sommes d'avis eu Franco qu'il ne faut agir qu'après di^li-

\ 'mitatioD complète des séquestres, sous peine de pratiquer une opération inutile.

La nécrose d'origine phosphorée est remarquable par la production d'os-

-téophytes qu'on ne rencontre jamais aussi nombreux dans les nécroses pnive-

I vnant d'une autre origine. Un fait également spécial h la nécrose phosphorée et

bien remarquable, c'est la nécrose de l'ostèophyte lui-même.

La pièce pathologique que je représente ici est très-démonstrative à ce dernier point de vue. Elle provient d'un jeune homme qui succomba dans mon service à Lariboisière et dont j'ai présenté Tobservation détaillée à la Société de chirurgie en 1873.

Dn maxillaire snpérienr.

Le maxillaire supérieur présente avec les cavités de la face : l'orbite, les fosses nasales et la cavité buccale, des connexions sur lesquelles j'ai suffisamment insisté déjà. Il est creusé dans son épaisseur d'une vaste cavité, sinus maxillaire^ dont j'ai signalé la forme, les rapports et les aptitudes pathologiques (page 259), assez pour n'y plus revenir.

Il nous reste à examiner l'os en lui-même au point de vue de ses fractures et surtout de sa resection.

Le maxillaire supérieur, intimement uni avec celui du côté opposé sur la ligne médiane par les apophyses palatines, est solidement enclavé dans l'épaisseur de la face ; on l'a comparé à une enclume sur laquelle viendrait frapper la mâchoire inférieure. Il est de plus protégé par les saillies du nez, de la pommette et de l'arcade zygomatique, en sorte que les chocs ont rarement sur lui une action directe. Il est donc rare d'observer des fractures directes du maxillaire supérieur, si ce n'est par projectile de guerre, et d'ailleurs elles n'offrent rien de particulier à considérer.

Il n'en est pas de môme des fractures indirectes, dont le mécanisme est difficile à saisir et qui ont fait l'objet d'une étude intéressante de la part de M. le D' Lehéribel, qui prit pour point de départ de son travail un malade observé dans mon service.

L'arcade alvéolaire supérieure est soutenue par trois colonnes osseuses : V les colonnes fronto- nasales sur la ligne médiane ; 2* les colonnes jugale et zygomatique en haut et sur les côtés : ces deux colonnes offrent une résistance dans le sens vertical ; 3* en arrière les apophyses ptérygoïdes, soutenant le maxillaire dans le sens antéro-postérieur.

Les chocs sont transmis presque constamment au maxillaire supérieur par l'intermédiaire de la mâchoire inférieure. La transmission se fait de plusieurs manières : tantôt c'est un coup porté sur le menton qui rapproche violemment les arcades dentaires ; le maxillaire inférieur se brise le plus ordinairement dans ce cas, mais il peut se faire qu'il résiste et transmette à la mâchoire supérieure l'impulsion qu'il a reçue. L'observation de M. Lehéribel en était un exemple.

Un second mode de transmission consiste dans un choc violent porté sur la tète, alors que le menton est fixé. Exemple : le cas de M. J. Gloquet: il s'agit d'un mécanicien de la Gaîté qui, tombant dans une trappe, fut arrêté par le menton, tandis que le couvercle lui retomba pesamment sur la tète.

Un troisième mode de fracture a lieu lorsque, un individu étant précipité d'une certaine hauteur, le menton rencontre un corps résistant.

Un quatrième mode a été indiqué par M. Dubreuil en 1870 : c'est une fracture de la paroi externe du sinus maxillaire, consécutive à un enfoncement de Tos malaire.

DU MAXILLAIRE SCPÉmEUR. 327

11 ne faut pas s'attendre à rencontrer dans ces cas les symptômes des fractures ordinaires, car on a plutôt aiïaire h une ilisjonclton des sutures, à des diastasis, qu'à une véritable fracture. Aussi est-ce surtout par l'ecchymose et les points douloureux siégeant au niveau des sutures du maxillaire avec les os voisins que le diagnostic est établi.

M. A. Guérin a appelé l'attention sur une certaine mobilité et sur la douleur au niveau de l'aile interne do l'apophyse ptérygoïde.

On doit aussi soigneusement rechercherl'étatdes nerfs, du sous-orbitaireetdcs \ rameaux dentaires antérieurs et postérieurs, dont la lésion apporte un appoint sérieux à l'établissement du diagnostic.

Le maxillaire supérieur présente avec les os voisins des connexions qu'il importe de bien connaître quand on veut pratiquer la resection de cet os. Imaginée par Gensoul, de Lyon, cette resection est définitivement et à juste litre entriSe dans le domaine de la chirurgie. 11 est remarquable de voir combien cette opération, si grave en apparence, est en réalité bénigne ; malheureusement, on la pratique le plus souvent pour des sarcomes ou des cancers qui récidivent rapidement et entraînent la mort des malades.

Le maxillaire supérieur tient aux os voLsins par quatre points : en avant et en dedans par la branche montante aux os du nez et h l'unguis ; en dehors k l'os malaire ; sur la ligne médiane à celui du c6té opposé ; en arrière aux apophyses ptérygoldes.

J'ai énumèré ces points d'altacbe dans l'ordre où il convient do les détruire. ,

Les incisions cutanées qui me paraissent préférables pour découvrir le maxillaire supérieur sont: 1° une incision verticale qui, parlant du grand angle de l'œil, descend sur les côtés du nez, contourne l'aile du nez jusqu'à la souscloison et divise la lèvre supérieure sur la ligne médiane ; 2» une incision horizontale parallèle au bord inférieur de l'orbite et divisant la paupière. La branche montante peut être coupée avec les pinces de Liston; l'articulation avec l'os malaire doit toujours être attaquée avec la scie à chaîne ou avec le ciseau. Dans celle opération, où l'une des principales conditions de succès est d'aller vite, on gagnera beaucoup de temps en divisant la voûte palatine avec une longue pince droite de Liston, ce qui est généralement très-facile. Quant à l'union avec l'apophyse plérygoïde, elle cède aux mouvements de bascule que l'on imprime à l'os.

Lorsque la tumeur n'occupe qu'une portion de l'os, le rebord alvéolaire, par exemple, comme dans certains sarcomes h myéloplaxes, l'ablation sera seulement partielle, mais je conseille la mémo incision cutanée en donnant au lam- • beau de moindres proportions.

Ia résection de la michoire supérieure a été souvent pratiquée comme opéralion préliminaire pour arriver sur le point d'insertion des polypes naso pharyngiens. Frappé de ce douloureux sacrifice d'un os qui n'était pas malade, Huguicr eut l'idée ingénieuse de substituer une reseclion temporaire h. la résection permanente. Les Allemands ont tente de s'approprier cette idée, mais je renvoie le lecteur que ce point de médecine opérnloire pourra intéresser aux bulletins de la Société de chirurgie de l'année 1873.

L'os maxillaire supérieur présente les rnpports les plus intimes avec la seconde branche de bifurcation du trijumeau, le nerf maxillaire supérieur. J'ai déjà signalé, chemin faisant, la situation de ce nerf nu sommet de la fosse zygo-

matique, dans le plancher de Torbite, dans la fosse canine ; il ne me parait cependant pas inutile d'en envisager ici l'ensemble au point de vue chirurgical, à cause des névralgies dont il est si souvent affecté et des opérations ingénieuses qui ont été opposées à ces névralgies.

Né du ganglion de Gasser, le nerf maxillaire supérieur sort du crâne par le trou grand rond, pour pénétrer presque aussitôt dans le canal sous-orbitaire. Il correspond entre ces deux points au sommet de la fente ptérygo-maxillaire, qu'il traverse à la manière d'un pont. Cette fente correspond elle-même à la partie la plus profonde de la fosse zygomatique, en sorte que le nerf maxillaire supérieur serait à la rigueur accessible par cette voie.

C'est au moment où le nerf traverse la fente ptérygo-maxillaire qu'il se trouve en connexion avec le ganglion sphéno-palatin. Situé au-dessous du nerf, dont il reçoit sa branche sensitive, ce ganglion fournit les nerfs palatins qui s'engagent dans le canal palatin postérieur en suivant une direction verticale pour se distribuer à la fibro-muqueuse palatine.

Les rameaux collatéraux que fournit le nerf maxillaire supérieur sont les dentaires postérieur et antérieur, quelquefois un rameau dentaire moyen, et le rameau lacrymal.

Les névralgies de la face siègent ordinairement sur le trajet des nerfs dentaires, et ce sont ces nerfs qu'il s'agit de couper. Or ils naissent profondément : les postérieurs se dégagent du nerf au niveau de la fente ptérygo-maxillaire avant son entrée dans le canal sous-orbitaire, l'antérieur et le moyen abandonnent le tronc principal dans la gouttière sous-orbitaire elle-même, 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire.

Il en résulte que la section du nerf sous-orbitaire dans la fosse canine n'aura aucune efficacité contre la névralgie des rameaux dentaires ; selon les rameaux qui seront affectés, antérieurs ou postérieurs, la section devra porter sur le tronc du nerf lui-même, soit dans le canal sous-orbitaire, soit beaucoup plus en arrière encore, à sa sortie du trou grand rond, puisque, pour être efficace, la section doit porter en arrière du point d'émergence des filets douloureux.

Le chirurgien pourra donc être obligé de faire la section du nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire et dans la fente ptérygo-maxillaire.

La première de ces opérations est destinée à combattre la névralgie des rameaux dentaires antérieurs et moyens ; la seconde, celle des rameaux dentaires postérieurs.

La section du nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire pourra être exécutée de la manière suivante :

Au niveau du bord inférieur de l'orbite, on pratique une incision courbe, parallèle à ce bord. Le périoste doit être compris dans l'incision ; on le décolle de façon à mettre à nu le plancher de l'orbite. Le globe de l'œil est alors protégé par la concavité d'une cuiller, que l'on confie à un aide ; celui-ci relève le globe et éclaire en même temps une grande partie de la paroi inférieure de l'orbite. L'opérateur aperçoit alors le nerf, qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre, oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (voir fig. 61). Avec une gouge on défonce la lamelle qui le recouvre, on le soulève sur un crochet, et, le saisissant avec des pinces, on le sectionne le plus loin possible. L'artère sous-orbitaire accompagne le nerf : si elle était lésée, il serait

DU MAXILLAIRE INFfiRIECR. 329

dirRcile delalier, maison pourrait aisémen lia lordre. 11 n'estpaspossible de couper le nerf Irès-loin en arrière par ce procédé, car l'orbite se rétrécit en entonnoir, au fond duquel il est trës-diriicile de manœuvrer même avec des ciseaux.

Gomment donc pénétrer plus près de l'origine du maxillaire supérieur? En dehors, on trouve bien la voie do la fosse zygomatique, mais celte fosse est si profonde, remplie de si nombreux vaisseaux, qu'il faudrait filro uUra-téméraîre pour s'y engager.

On doit à un médecin américain, M. lo D' Carnochan, un procédé ingénieux qu'il a appliqué deux fois sur le vivant, *La coupe antéro- postérieure de l'orbite {fg. 60) permettra de comprendre cette opération, qui rond possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palalin, en arrière des nerfs dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher del'orbite existe unevasie cavité creusée dansl'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire : or la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse ptérygo- maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire supérieur et duganglion que par une mince lamelle osseuse. Voici, basé sur ces données anatomiques, le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modillé et régularisé avantageusemcntpar M. Letiévant : incision courbe parallèle au bord de l'orbite ; décollement du périoste orbitaire et soulèvement du globe de l'œil à l'aide d'une cuiller comme dans le procédé précédent ; incision perpendiculaire àlapremiëre dans la fosse canine : on a alors une incision en T. Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du 'F et découvrir l'os ; une couronne de trépan conduit dans l'intérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge. L'opérateur saisit alors, par l'orbile, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbilaire, et lire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet do la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf qui lui vient dans la main rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent il entraine en môme temps le ganglion de Mœckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

Du mazllla,lre Isfériear.

Nous connaissons les rapports du maxillaire inférieur avec la cavité buccale, avec la portion massélérine de la joue, avec la région parolidienne, etc.

Quant à l'os lui-m^me, on le divise en corps et en branches. Je ne ferai que signaler les tumeurs dont peut être affecté le corps du maxillaire inférieur ; à part les kystes et les odontomes, qui constituent un groupe spécial Hé à l'évolution du folbcule dentaire, et dont je parlerai plus loin, on y rencontre les m^mes produits pathologiques que dans les autres points du squelette.

La présence du nerf dentaire d.ins l'intérieur de l'os donne lieu à un symptûmo particulier au début du sarcome de la mDichoire inférieure, affection relativement commune danç la jeunesse, et d'une gravité telle que la resection du maxillaire en est la conséquenca. Le sarcome débute par des douleurs violentes, qui sont en général rattachées à une simple névralgie dentaire; une dent «'ébranle, elle est arrachée, et le produit morbide fait issue à travers l'alvéole

330 ànàtomie topographique.

en même temps qu'il refoule les parois interne et externe de Tos. Le diagnostic n*est généralement possible qu'à cette période, ce qui d'ailleurs ne présente pas d'inconvénient, car nous ne possédons aucun moyen d'entraver la marche du sarcome.

Le corps du maxillaire est composé de deux lames osseuses de tissu compacte fort résistantes ; malgré cela il se fracture souvent sous l'influence d'un choc direct. La fracture peut n'occuper que le rebord alvéolaire ; elle peut être complète, simple ou multiple, avec ou sans esquilles. Elle peut être indirecte, c'està-dire exister dans un point éloigné de celui qui a reçu le choc. On conçoit, en effet, qu'un coup violent porté sur l'une des branches montantes exagère la courbure normale de l'os, tende à en rapprocher les deux branches l'une de l'autre et détermine une fracture sur la ligne médiane ou à son voisinage : mais ce qui est plus difficile à comprendre est une fracture directe de la branche montante au point percuté et en même temps une fracture indirecte sur le corps de la mâchoire du côté opposé, ainsi que j'en ai observé un cas dans mon service.

Il est difficile que le maxillaire inférieur soit fracturé sans que la gencive soit en même temps divisée dans le point correspondant à la fracture ; il résulte de cette disposition que presque toutes les fractures sont compliquées^ c'est-à-dire que leur foyer communique avec l'air extérieur. Gela n'a pas grand inconvénient lorsque la fracture n'a aucune tendance au déplacement, caria consolidation se faitvite alors et sans suppuration, mais il n'en est pas de même, si les fragments glissent, chevauchent l'un sur l'autre : il survient dans ce cas une salivation abondante, le pus se mélange à la salive, pénètre dans l'estomac et empoisonne le malade lorsque ce dernier ne succombe pas à l'infection purulente. Aussi, quand les fragments ne peuvent être maintenus en rapport par nos moyens de contention classiques, je suis d'avis de toujours pratiquer une suture osseuse, car la ligature de deux dents voisines ne suffit pas.

Lorsqu'un kyste, une tumeur fibreuse, ont envahi une grande partie du maxillaire inférieur, et à plus forte raison lorsque cet os est le siège d'une production épithéliale cancéreuse ou sarcomateuse, on en doit pratiquer la resection soit partielle, soit totale. Je n'ai pas à m'occuper ici de ces importantes opérations, qui sont du ressort de la médecine opératoire proprement dite. J'ai d'ailleurs fait ressortir, chemin faisant, les données que fournit l'anatomie par rapport à la section des génio-glosses et à la rétraction de la langue qui peut en être la conséquence. J'ai signalé la manière de contourner l'angle de la mâchoire pour conserver la continuité du périoste qui relie ce qu'on a pu appeler avec raison les deux masséters. J'ai insisté sur le mode d'insertion à l'apophyse coronoïde du tendon du crotaphyte, dont la section constitue l'un des temps difficiles de la resection de la mâchoire inférieure.

La plupart des auteurs conseillent encore de pratiquer aux téguments une incision courbe partant de la ligne médiane et encadrant le maxillaire inférieur pour remonter jusqu'au-devant du tragus. Je ne saurais trop conseiller d'avoir recours au procédé de M. Maisonneuve, qui a, selon moi, rendu presque facile cette grave opération ; l'incision extérieure ne doit jamais remonter derrière l'angle delà mâ.choire. Quand le corps de l'os a été dénudé et le tendon du temporal coupé, on saisit le maxillaire avec un bon davier et on l'arrache par un mouvement de torsion et de traction combinées. Il n'est donc pas utile d'aller détacher à son insertion le ptérygoïdien externe ni de désarticuler le condyle,

DE L'ARTICULATION TEMPOnO-MAXILLAIIlE.

manœuvres qui compromettraient fortement les organes contenus dans 1; parotidienne ou tout au moins l'artère masillaire interne.

De l'articulation temporo-masillaire.

Le maxillaire inférieur s'articule arec la cavité glénoïde du temporal et forme ainsi Vaiticulation tetnporo-maxillaire. Cette articulation intéresse aussi vivement le chirurgien que le physiologiste, et mérite de nous arrêter un instant, sans que nous devions cependant en présenter une description minutieuse.

L'articulation temporo-maxillaire est une double condytienne. La partie antérieure seule du condyie est articulaire, de rafime que la cavité glénoïde ne fournit à l'articulation que la partie placée en avant de la scissure de Glaser, c'est-à-dire celle qui répond à la racine transverse de l'apophyse zygomalique.

Par suite d'une disposition unique dans l'économie, les deux surfaces articulaires sont convexes : aussi Irouve-t-on interposé entre elles un ménisque biconcave. Ce ménisque n'est pas horizontal, ainsi que l'a fait remarquer M. Gosselin, mais obliquement incliné en bas et en avant, de façon à présenter une face à la fois supérieure et antérieure, l'autre postérieure et inférieure.

Ce ménisque accompagnc-t-il le condyie dans ses divers mouvements ou reste-t-il Qxé à la cavité glénoïde ?

Dans les mouvements ordinaires d'abaissement et d'élévation de la mAchoire, le ménisque et le condyie restent en contact ; mais, si le condyie quitte la cavité pour se porter dans la fosse zygomatique, s'il se luxe, en un mot, il glisse audessous du ménisque et l'abandonne, ainsi que l'a démontré M. Gosselin.

Il n'existe à vrai dire qu'un seul ligament, qui est latéral externe. Il se porte obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, du tubercule de l'arcade zygomatique à la face externe du col du condyie. Dans la luxation lemporo-maxillaire, l'obliquité de ce ligament devient inverse, et il peut échapper ii la déchirure, grâce à cette disposition.

On a décrit des ligaments internes sous les noms de sphéno-maxillaire et stylo-maxillaire, mais ils sont insigniSants. et le véritable ligament latéral interne est le ligament externe du calé opposé.

Chaque face du ménisque est on rapport avec une synoviale distincte, en sorte qu'il existe en réalité deux articulations contiguës, celle du ménisque avec le condyie et celle du ménisque avec la racine transverae. Ces deux synoviales communiquent quelquefois entre elles.

Ajoutons qu'il existe une capsule llbreusc mince et fort Iftchc qui, s'altachant à la circonférence du ménisque, adhère en dehors au ligament latéral externe, et reçoit en dedans l'insertion de quelques fibres du ptérygoïdien externe.

En étudiant l'appareil de l'ouïe, j'ai à diflérentes reprises insisté sur les rapports du conduit auditif externe avec l'articulation temporo-maxillaire. Le condyie n'est séparé de la cavité du conduit que par une mince lame osseuse qui en constitue la paroi antérieure. Aussi avons-nous vu qu'une pression violente exercée sur le menton pouvait déterminer une fracture de celle paroi osseuse et par suite de l'otorrhagie . L'un des meilleurs symptômes de cette lésion est la douleur qu'éprouve le m.iladc dans les mouvements d'élévation et d'abaissement de la mâchoire.

Une otite externe pourrait également se propager à Tarticulation temporomaxillaire, et réciproquement.

Le condyle de la mâchoire est situé immédiatement en avant du tragus, où il forme une saillie appréciable à l*œil, et surtout au toucher. C'est là qu'existe le point douloureux, dans l'arthrite temporo-maxillaire. Cette saillie se déplace pour se porter en avant, dans les mouvements de la mâchoire, en sorte qu'à la saillie succède une dépression. Cette dépression constitue un signe de luxation temporo-maxillaire qui peut être fort utile, surtout dans les cas de luxation unilatérale.

La mâchoire inférieure exécute des mouvements d'abaissement et d'élévation, des mouvements de latéralité et un mouvement de propulsion. C'est dans le mouvement forcé d'abaissement que le condyle, abandonnant la cavité glénoïde, se porte dans la fosse zygomatique, où il reste fixé, ce qui constitue la luxation temporo-maxillaire.

Les mouvements d'abaissement et d'élévation s'exécutent autour d'un axe horizontal qui traverserait la mâchoire inférieure au niveau de l'orifice supérieur du canal dentaire, c'est-à-dire vers la partie moyenne de la branche montante. Le maxillaire bascule autour de cet axe, en sorte que, en même temps que le condyle se porte en avant, l'angle se porte en arrière. La ligne d'action des deux muscles massétcr et ptérygoïdien interne, qui sont les principaux agents du mouvement d'élévation, passe en avant de l'axe autour duquel s'exécute le mouvement d'élévation. D'après Longet, Taxe transversal autour duquel se meut la mâchoire inférieure passerait d'une apophyse mastoïde à l'autre, sans que toutefois, dit-il, ce mouvement s'exécute avec une précision mathématique.

Dans l'abaissement de la mâchoire le condyle commence par s'abaisser légèrement, puis il se place immédiatement au-dessous de la racine transverse de l'apophyse zygomatique; si le mouvement est plus prononcé, il passe en avant de la racine transverse, sans qu'il y ait pour cela luxation, et repose sur une surface plane, articulaire, qu'on retrouve sur le squelette. S'il dépasse cette surface plane préarticulaire, la luxation se produit, c'est-à-dire que le condyle ne peut plus rentrer dans sa cavité.

On a formulé plusieurs théories pour expliquer le mécanisme de cette luxation. Je ne fais aucun doute, quant à moi, que le condyle ne soit maintenu dans la fosse zygomatique par la contraction des muscles élévateurs. Je viens de dire qu'à l'état normal le maxillaire inférieur balance autour d'un axe horizontal, et que la puissance qui le meut est placée en avant de cet axe, en sorte qu'elle a pour but d'élever la partie antérieure de l'os : mais, lorsque le condyle est dans la fosse zygomatique, l'axe du mouvement se déplace, se porte en avant, tandis que la puissance, c'est-à-dire la ligne d'action des muscles élévateurs, restant au même point, se trouve située en arrière de l'axe du mouvement. Il en résulte alors que les muscles élévateurs, par leur contraction, font subir au maxillaire un mouvement absolument inverse du mouvement physiologique, c'est-à-dire qu'ils élèvent la partie postérieure et abaissent la partie antérieure du maxillaire.

La luxation temporo-maxillaire se produit donc lorsque, dans un mouvement forcé d'abaissement, l'axe du mouvement s'est porté en avant de la puissance ; cette luxation ne se produirait jamais, si ce n'est par suite d'un choc direct, si le condyle pivotait seulement sur place, car l'axe du mouvement ne se déplace-

MODE D'APPABITrON DES DENTS, rait pas : mais nous savons qu'il est loin d'en Cire .linsi, et que le condyle se porte assez loin en avant.

Que l'accrochemenl de l'apophyse coronoîde au tubercule de l'os malaîie joue tm certain rùla dans quelques cas; qu'il soit surtout un obstacle sérieux A la réduction des anciennes luxations, je ne le conteste pas, mais faire de cette disposition la cause unique de la luxation temporo-maxillaire, comme l'a proposé Nélaton, me parait inacceptable. Et d'ailleurs, n'est-ce pas une r^gle générale II laquelle ou ne trouve guère d'exception, si ce n'est pour l'astragale et le pouce, que le principal, l'unique obstacle h la réduction des luxations, est la contraction musculaire ? L'usage du chloroforme nous démontre journellement que ce n'est pas une cause mécanique qui est en jeu, et j'avoue qu'il est peu d'articulations mieux disposées que celle-ci pour montrer l'influence de la contraction musculaire dans la production des luxations.

J'ai déjà dit que le meilleur mode de réduction de la luxation temporo-maxillaire consiste à porter les deux pouces en dehors des arcades dentaires, dans le vestibule, jusque sur le bord antérieur et sur la base des apophyses coronoïdes. et à imprimer à l'os un brusque mouvement en bas et en arrière.

Los mouvements do la mâchoire inférieure peuvent Ctre entravés ou môme abolis complètement par la contracture du masséter ou les phlegmons de la joue ; on n'a pas alors à intervenir d'une façon spéciale. Il n'en est pas de même lorsqu'à la contracture succède une rétraction, et que le malade éprouve une grande difficulté à ouvrirt la bouche et à se nourrir. L'ankylose de l'articulation te mporo- maxillaire peut produire ce résultat, mais il est le plus souvent dû j!i des brides cicatricielles, consécutives à une gangr&nede la bouche, au noma, brides qui fixent solidement entre eux les deux maxillaires.

La section des brides est ordinairement inefficace, et, si les moyens ordinaires d'écarlement des mâchoires, le système des coins, n'ont pas réussi, on pourra être contraint d'avoir recours à une opération connue généralement sous le nom d'opération dEsmark. Elle consiste à sectionner la mâchoire en avant des brides cicatricielles, à en réséquer un fragment, afin de déterminer en ce point la production d'une pseudarthrose.