CONSTITUTION ANATOMIQUE

Sous ce titre, nous étudierons successi^ement : 1° la structure spéciale des os du crâne ; 2° leur épaisseur ; 3° leurs moyens de nutrition ; 4° leurs vaisseaux.

1° Structure spéciale des os du crâne. — Recouvert extérieurement par un périoste mince, le squelette crânien est tapissé, sur sa face interne, par la dure-mère qui remplit à son égard le rôle d'un véritable péiioste. Il est constitué par deux lames de tissu compacte, la lame ou table interne et la lame ou table externe, entre lesquelles se trouve interposée une couche plus ou moins épaisse de tissu spongieux appelé diploé. La lame interne, que l'on désigne encore sous le nom de lame vitrée, a été considérée comme dépourvue de toute élasticité, et c'est à ce défaut d'élasticité que l'on attribuait, autrefois, sa fragilité toute particulière : on sait, en effet, que, après certains traumatismes et en particulier après les coups de feu tangentiels du crâne (Delorme, Chauvel et Nimier), on observe des fractures étendues de la table interne avec une lésion minime, ou même une intégrité complète de la table externe. On admet aujourd'hui, avec Aran (1844) et Teevan (1865), que la lame externe et la lame interne ont, à peu de chose près, les mêmes propriétés physiques. Si donc la table interne se fracture parfois isolément et toujours plus que la table externe, ce n'est pas par défaut absolu d'élasticité, mais parce que, appartenant à une courbe d'un rayon plus petit que celui de la table externe, elle se trouve soumise à une plus grande incurvation lorsqu'un traumatisme agissant sur la voûte convexe du crâne tend à en redresser les courbures.

16 TÊTE

Le mécanisme est le même que celui de la rupture d'un bâton qu'on a saisi par les deux bouts, qu'on a appuyé sur le genou et qu'on courbe pour arriver à le briser : la rupture commence sur Ites fibres ligneuses qui sont soumises à l'incurvation la plus grande, c'est-à-dire sur les fibres externes, sur celles qui ne reposent pas directement sur le point d'appui.

2" Epaisseur. — Le diploé, très riche en vaisseaux, est pk s ou moins abondant suivant les régions. Il fait même défaut en certains points, au niveau de l'écaillé du temporal par exemple. Cette inégale répartition du tissu diploïque nous explique en partie l'épaisseur variable des diverses régions de la boite crânienne. — D'une façon générale, on peut dire que l'épaisseur de la voûte va en croissant du front

à l'inion. En moyenne, elle mesure 5 millimètres au niveau de la protubérance occipitale. — Elle est beaucoup plus faible sur les parties latérales et en particulier dans la fosse temporale, où elle ne mesure guère que 2 à 3 millimètres. — Il en est de même à la base, où l'on trouve, à côté de parties épaisses, des segments osseux uniquement consti- Fig 11 tués par une lamelle de tissu compacte très mince,

Coupe frontale du crâne. papyracée même (lame criblée de l'ethmoïde, selle

], paroi tranienne. — 2, énostose turcique, rOCher, etc).

3, exostose. • — 4, cavité crânienne. at

Nous verrons plus lom, en étudiant le mode de résistance du crâne, que cette épaisseur, qui augmente en certains points la solidité de la boîte crânienne, n'est pas répartie sans ordre, mais qu'elle présente au contraire une disposition déterminée et régulière, qui permet de comprendre le mode de propagation des traits de fractures du crâne (p. 21).

L'épaisseur variable des os du crâne oblige le chirurgien qui pratique la trépanation à surveiller constamment la pénétration du trépan, s'il ne veut pas s'exposer à blesser les méninges et les organes sous-jacents.

Cette épaisseur, il ne faut pas l'oublier, se modifie avec l'âge : c'est ainsi que, chez le vieillard, elle devient plus inégale, le squelette s'amincissant en un point, s'hypertrophiant dans un autre. Elle se modifie également sous l'influence de certaines affections et surtout de la syphilis. On connaît \es,exostoses, les énostoses, les hyperosioses que l'on observe assez souvent dans cette maladie, et qui donnent aux os du crâne une épaisseur et une dureté considérables (fig. 11). Les os du crâne peuvent être le siège d'ostéite, d'ostéomyélite à tendance essentiellement envahissante, ce qui est dû, comme nous le verrons plus loin, à la disposition des veines diploïques (Lannelongue, Jaymes). Le voisinage du cerveau explique la gravité que présentent, à un moment donné, ces affections.

3° Vaisseaux. — Le crâne, comme toutes les autres régions squelettiques, nous présente, en rapport avec sa nutrition, des artères, des veines, des lymphatiques. — Les artères des os du crâne proviennent de deux sources : 1° du périoste, c'est-àdire des artères du cuir chevelu ; 2° de la dure-mère, c'est-à-dire de la méningée moyenne. — Les veines situées dans l'épaisseur de la boîte osseuse sont désignées, on le sait, sous le nom de veines diploïques. Elles s'anastomosent largement avec les veines extracraniennes et vont, d'autre part, se jeter dans le sinus longitudinal, dans le sinus de Breschet, et dans le sinus latéral. Primitivement indépendantes pour chaque os, chez l'enfant et même chez l'adulte, les veines diploïques communiquent toutes entre elles chez le vieillard. Par ces veines, des suppurations à point

CRANE OSSEUX EN GÉNÉRAL

de départ souvent auriculaire, peuvent se propager au squelette de toute une moitié du crâne (Laurens). — Les lymphatiques de la boîte crânienne sont inconnus.

Il est à remarquer que la circulation est moins active, dans les os du crâne, que dans les autres os. Aussi la réparation des pertes de substance est-elle beaucoup plus lente et manque-t-elle même d'ordinaire, lorsque la brèche osseuse est large (trépanation) ; en pareil cas, l'orifice est habituellement comblé par du tissu fibreux. D'après Malgaigne, les fractures du crâne ne se consolideraient pas par un cal osseux. Or les faits contredisent cette opinion : ces fractures guérissent le plus souvent avec un cal osseux, peu exubérant il est vrai, mais cela s'explique par le faible écartement qui existe entre les fragments, et cela d'ailleurs est heureux, car un cal saillant, en comprimant et en irritant le cerveau sous-jacent, pourrait provoquer des accidents graves.

§ 4 — DÉVELOPPEMENT, FONTANELLES

Le crâne est primitivement membraneux. Mais bientôt, sa moitié inférieure se transforme en cartilage, tandis que sa moitié supérieure reste à l'état de simple membrane : la première deviendra la base ; la deuxième, la voûte.

C'est au sein du tissu cartilagineux pour la base, au sein du tissu fibreux pour la voûte, que se produit l'ossification. L'ossifi- ^

cation de la voûte, se fait, pour chacun des os qui la constitue, du centre à la périphérie. Or, comme elle n'est pas terminée à la naissance, il en résulte que, chez le nouveauné, le tissu osseux fait encore défaut à la périphérie des divers os, c'est-à-dire là oîi ils convergent les uns vers les autres.

Ces espaces membraneux non ossifiés sont les fontanelles ; ils rendent possible, grâce au léger chevauchement que subissent les os de la voûte, la traversée de la filière pelvienne par la tête fœtale au moment de l'accouchement. Les fontanelles, pouvant être perceptibles au doigt par le toucher vaginal, constituent un excellent repère pour diagnostiquer la position de la tête du fœtus dans l'excavation. Elles se divisent, d'après leur situation, en deux groupes : les fontanelles médianes et les fontanelles latérales.

Les fontanelles médianes (fig. 12), au nombre de deux, se distinguent en antérieure et postérieure. C'est à leur niveau que se développent les kystes dermoïdes, appelés par Lannelongue kystes fontanellaires : ils résultent d'un enclavement de l'ectôderme au moment où se soudent les bords de la gouttière dorsale, qui, on le sait, forme en avant le cerveau. — La fontanelle antérieure ou fontanelle bregmatique est la plus grande : elle répond à l'union des frontaux et des pariétaux. De forme Ibsangique, à grand axe antéro-postérieur.

FiK. 12.

Tète de fœtus à terme, vue d'en haut (T.).

1, 1, frontal. — 2, 2, pariétal. — 3, ocoipltal. — 4. suture fronto-pariétale. — 5, suture métopique. — 6, suture sagittale. — 7, fontanelle antérieure ou bregmatique. — 8 fontanelle postérieure ou lambdatique. — PP, diamètre bi-pariétal. — TT, diamètre bi-temporal.

TETE

mmmmwrw/m;,,

elle mesure 4 à 5 centimètres de long sur 2 centimètres et demi à 4 centimètres de large. — La fontanelle postérieure ou fontanelle lambdatique se trouve située au point de convergence de l'occipital et des deux pariétaux ; elle est petite et de forme triangulaire.

Les fontanelles latérales (fig. 13), moins importantes que les précédentes, sont au nombre de quatre, deux de chaque côté. De ces deux fontanelles, l'une est antérieure ; elle répond au ptérion, c'est-à-dire au point de concours du frontal, du pariétal, du temporal et de la grande aile du sphénoïde, c'est la fontanelle ptérique de Pozzi. L'autre, postérieure, est située au niveau de l'astérion, entre le pariétal,

l'occipital et la portion mastoïdienne du temporal, c'est la fontanelle astérique.

Outre les fontanelles que nous venons de décrire, fontanelles nortnales, on rencontre encore quelquefois, sur le crâne du nouveauné, d'autres espaces membraneux non encore oblitérés, constituant des fontanelles anormales ou surnuméraires. Telles sont : 1° la fotitanelle sagittale ou fontanelle de Gerdy, qui se trouve située entre les deux pariétaux, au niveau de l'obélion (p. 4) ; 2° la fontanelle nasofrontale ou glabellaire qui, comme son nom l'indique, occupe l'espace compris entre les os propres du nez et le frontal ; 3° la fontanelle métopique, située un peu au-dessus de la précédente, dans le quart inférieur de la suture médio-frontale ou métopique ; 4° la fontanelle cérébelleuse de Hamy, qui occupe la partie moyenne de la base de l'écaillé occipitale. Toutes ces fontanelles surnuméraires, on le voit, se développent sur la ligne médiane.

Les fontanelles ne disparaissent qu'après la naissance ; la grande fontanelle ou fontanelle bregmatique est entièrement fermée d'ordinaire vers l'âge de deux à trois ans. Il persiste toutefois, entre les divers os, une mince couche fibreuse, la membrane suturale, grâce à laquelle l'os continue à croître en surface. Cette membrane suturale est aux os du crâne ce que le cartilage de conjugaison est aux os longs des membres. Lorsque l'ossification l'envahit (synostose), le crâne ne peut plus augmenter de capacité. C'est vers l'âge de quarante-cinq ans que débute cette synostose. Quand elle se produit plus tôt, et en particulier pendant l'enfance, elle entraîne des troubles qui varient suivant qu'elle est partielle ou totale. Limitée à quelques sutures, elle détermine les déformations que nous avons signalées plus haut (p. 10). Totale, elle empêche le développement du cerveau et produit la microcéphalic et Vidiotie ; aussi Lannelôngue a-t-il conseillé de pratiquer, en pareil cas, une craniectomie étendue., c'est-à-dire une résection du squelette crânien, pour libérer le cerveau enserré dans son enveloppe osseuse inextensible. Il convient d'ajouter qwe le rôle de cette synostose dans la microcéphalie est des plus discutables, car

Fif:. 13.

Tôte de fœtus vue par sa face latérale droite (T.).

1, frontal. — 2, pariétal. — 3, occipital. — 4, cercle tympanal. — 5, temporal. — fi, fontanelle antérieure ou bregmatique. — 7, fontanelle postérieure ou lambdatique. — 8, fontanelle PO.stéro-latérale ou astérique. — 9, fontanelle antéro-latérale ou ptérique.

CRANE OSSEUX EN GÉNÉRAL

elle fait très souvent défaut : on s'explique ainsi pourquoi la craniectomie n'a, jusqu'ici, donné aucun résultat.