SON ÉLASTICITÉ ET SA RÉSISTANCE

La boîte crânienne, dont nous venons d'étudier la configuration extérieure et intérieure, renferme l'encéphale et ses annexes, qu'elle protège contre les chocs extérieurs. Ce rôle de protection, elle le doit à son élasticité et à une résistance toute particulière en rapport avec la disposition architecturale des différentes pièces squelettiques qui le constituent. Voyons, tout d'abord, quelle est l'action des sutures.

1» Les sutures dans leurs rapports avec T élasticité du crâne. — Le crâne, nous le savons, est formé par huit os unis les uns aux autres par des articulations appelées sutures. Cette multiplicité- des pièces constituantes de la boîte crânienne ne diminue en rien la résistance de celle-ci. Elle Vaugmente au contraire, en donnant à ses parois une grande élasticité.

a. Les sutures ne diminuent pas la résistance du crâne. — Cela tient, comme HuNAULT (1730) l'a bien montré, à leur disposition. En effet, tandis que le frontal, les pariétaux, l'occipital, s'unissent par des dentelures qui s'engrènent les unes dans les autres, ces mêmes os sont réunis à l'écaille du tempor^al et à la grande aile du sphénoïde par des bords taillés en biseau et disposés de telle sorte que le bord sphénoïdal ou temporal recouvre entièrement les autres bords. Il en résulte, quel que soit le point de la voûte sur lequel porte un traumatisme, que l'enfoncement ou l'éoartement des os est à peu près impossible.

Un exemple va nous le montrer : un choc violent appliqué sur le sommet du crâne et agissant sur le bord supérieur des pariétaux tend à refouler ce bord vers la cavité crânienne (fig. 14, a). Que va-t-il arriver ? Ce bord ne se déplacera pas, parce que les dentelures de la suture sagittale s'y opposent et parce que, d'ai'tre part, ce déplacement ne pourrait se produire que si le bord inférieur de ces mêmes os se portait en dehors : or, cet écartement en dehors du bord inférieur des pariétaux est rendu impossible par la disposition du temporal, dont le bord recouvre celui du pariétal et forme pour cet os un véritable arc-boutant. Les sutures resteront donc intactes ; seul le squelette se brisera, si la violence est trop grande.

La clinique nous enseigne en effet que, dans les traumatismes du crâne, la disjonction des sutures, comparée aux fractures, est extrêmement rare, qu'elle exige pour se produire une violence considérable et qu'elle s'accompagne à peu près constamment de fracas osseux.

Fi?. 14.

Schéma destiné à montrer, sur une coupe frontale du crâne, le mode de résistance des sutures lorsqu'un traumatisme agit sur la crâne.

1, pariétal. — 2, temporal. — a, force agissant sur le pariétal et tendant à refouler, 1° en dehors le bord temporal (a') de ros, et 2" en bas, le bord pariétal (a').

20 TÊTE

b. Les sutures augmentent V élasticité du crâne. — Si on laisse tomber un crâne d'adulte d'une certaine hauteur, il rebondit comme une balle élastique, s'aplatissant et se déprimant même en dedans pour revenir ensuite à sa forme première, comme le prouvent les expériences de Félizet. Il est donc relativement très élastique.

Bruns, Félizet (1873), Baum (1876), Hermann Nicolai (1881), Messerer (1884) ont essayé de mesurer cette élasticité ; il résulte de leurs recherches que le diamètre transversal est, de tous les diamètres crâniens, le plus élastique et qu'il peut être réduit de un centimètre.

Cette propriété est d'autant plus remarquable que le crâne est osseux : or on sait que l'élasticité du tissu osseux est des plus faibles. De fait, c'est à la façon dont les différentes pièces squelettiques de la boîte crânienne se trouvent réunies entre elles, aux sutures en un mot, que le crâne est redevable de sa grande élasticité.

La preuve en est aisée : très marquée chez l'enfant et chez l'adulte, où les sutures existent, l'élasticité du crâne disparaît chez le vieillard, chez lequel les sutures, comme nous le savons, sont plus ou moins ossifiées. Aussi, le crâne se comportet-il, chez ce dernier, comme s'il était formé d'une seule pièce osseuse et sa fragilité devient-elle très grande : il se brise, d'ordinaire, en plusieurs morceaux lorsqu'on le laisse tomber de haut (Tillaux).

20 L'architecture du crâne dans ses rapports avec les fractures. — Lorsqu'un

choc atteint la voûte du crâne^, une fracture se produit au moment où les limites de sa résistance, c'est-à-dire les limites de son élasticité, sont dépassées. La rupture commence au point d'application du traumatisme, mais n'y reste pas localisée : presque toujours, en effet, elle s'irradie à distance vers la base, d'autant plus loin que la violence a été plus grSnde. La direction, le trajet dos fissures dépendent de la disposition architecturale du crâne.

A. Théorie ancienne. — On n'admet plus aujourd'hui l'ancienne conception de Saucerotte et de Saeouraut. Ces auteurs, on le sait, comparaient le crâne à un sphéroïde ; ils en déduisaient que, lorsqu'un traumatisme frappe le crâne, les vibrations produites se propagent uniformément à tous les points du sphéroïde et déterminent une rupture sur sa partie la moins résistante, sur la base dans le cas particulier. D'après cette théorie, les fractures de la base du crâne étaient toujours des fractures par contre-coup, c'est-à-dire des fractures isolées et indépendantes des fractures de la voûte. Or l'expérimentation et la clinique montrent que, dans l'immense majorité des cas, les fractures de la base ne sont que des irradiations de la fracture de la voûte. La théorie de Saucerotte et de Saeouraut, vraie peut-être pour quelques cas exceptionnels (car il existe des exemples indiscutables de fracture par contre-coup, et l'un de nous en a présenté une observation à la Société anatomique de Paris en 1899), ne convient pas à la plupart des cas.'

' Nous n'avons en vue, dans ce paragraphe, que les fractures de la voûte irradiées à la base, les seules d'ailleurs dont le mécanisme soit intéressant à connaître au point de vue anatomo-chirurgical. Quant aux fractures localisées à la voûte, ou encore les fractures directes de la base ainsi que celles que l'on observe après une chute sur le menton ou sur les ischions et qui se produisent par pénétration du condyle de la mâchoire ou de la colonne vertébrale dans le crâne, leur mécanisme est trop simple pour que nous nous y arrôtions plus longuement. Nous laissons également de côté les fractures dites par éclatement (Wahl, 1884) qui ne s'observent que dans des cas exceptionnels, lorsque la tête est fortement comprimée. Bruns, Baum, etc., les réalisaient en serrant fortement le crâne entre les deux branches d'un élau ; la direction des traits de la fracture est parallèle à la direction de la pression ; ces traits de fractures sont antéro-postérieurs lorsque le crâne est comprimé du front à l'occiput ; ils sont transversaux, lorsque la pression s'exerce d'une bosse pariétale à l'autre. Chauvel et Nimier ont montré que, en chirurgie de guerre, les balles perforant le crâne de part en part réalisaient ce type de fracture.

CRANE OSSEUX EN GÉNÉRAL

Dans les fractures isolées de la base ou fractures par contre coiip, auxquelles la théorie de Sauce- ROTTB et de Sabourai't est peut-être applicable, le trait de fracture occupe, en règle générale, les voûtes orbitaires, portion la plus fragile de la base du crâne. Il peut également ,comnrie les récentes expériences de Patel (1903) tendent à le prouver, se localiser au tocher, lorsque le choc porte sur la base de cet os : la fracture intéresse alors la pyramide pétreuse soit perpendiculairement, soit parallèlement à son axe et s'accompagne en même temps, d'une façon constante, d'un écrasement ou d'un arrachement du sommet de l'apophyse.

iJ

B. Théorie actuelle. — La théorie qui paraît applicable à la très grande majorité des fractures de la base est la suivante": le trajet parcouru par les fissures est en rapport étroit avec la disposition architecturale du crâne (Aran, Trélat, Félizet). Il importe donc tout d'abord de connaître exactement cette disposition architecturale Nous avons vu précédemment que l'épaisseur du squelette crânien était répartie inégalement, mais non sans ordre ; qu'à côté de portions épaissies et solides on trouvait des segments minces et peu résistants. En tenant compte de la situation réciproque de ces « points renforcés » et de « ces points faibles »

(fig. 15), on peut dire, schématiquement, que le crâne est construit sur le type d'un bateau à quille avec une charpente solide {partie renforcée) et, dans l'intervalle, des entre-boutants plus faible (Pierre Delbet, 1897).

a. Points renforcés. — Dïins un bateau à quille, les points de résistance sont : une pièce antéropostérieure, la carène, des pièces latérales ou varangues, enfin le pont. Au crâne, la pièce basilaire étendue du trou occipital à la selle turcique, répond à la carène, 'a pièce sincipitale au pont. Quant aux varangues, elles sont représentées par six zones épaissies, dont deux, l'une antérieure, l'autre postérieure, sont impaires, dont les quatre autres, latérales, sont symétriques deux à deux. Ces six pièces de renfoncement, qui ne sont autres que les poutres de Rathke ou encore les arcs-boutants de Félizet, sont formées : 1° Vantérieure, par la zone fronto-ethmoïdale qui réunit la pièce sincipitale à la pièce basilaire ; 2° la postérieure, par la pièce occipitale qui

FIg. 15.

I, crâne vu de profil ; crâne vue par sa face

Point renforcés et point faibles du crâne : II, crâne vu d'en haut ; III, base du exocranienne : IV, base vue par sa face endocranienne.

A, pièce sincipitale. — B. pièce basilaire. — C, arc-boutant tronto-ethmoïrtal, — D, arc-boutant orbito-sphénoïdal. — E. arc-boutant pétro-mastoïdien. — F. arc-boutant occipital. — 1, entre-boutant fronto-aphénoïdal. — 2, entre-boutant sphéno-pétreux — 3, entre-boutant occipito-pétreux.

va du sinciput à la pièce basilaire après avoir entouré le trou occipital ; 3° Vantérolatérale, par la pièce orbito-sphénoïdalfî, rejoignant la base par la petite aile du sphénoïde ; 4° la postéro-latérale, par la pièce pétro-mastoïdienno, étendue du sinciput à la mastoïde et de là, par le rocher, jusqu'à l'apophyse basilaire.

b. Points faibles. ■ — Entre les points renforcés, entre les arcs-boutants de Félizet, le tissu osseux est mince et fragile pour former les entre-boutants. Ces entreboutants sont au nombre de trois, savoir : 1° rentre- boutant fronlo-sphénoïdal, qui répond à l'étage antérieur de la base ; 2° V entre-boutant sphéno-pétreux, qui constitue l'étage moyen ; 3" V entre-boutant occipito-pétreux, qui forme l'étage postérieur. Ce n'est pas tout, les arcs-boutants eux-mêmes présentent des points faibles et c'est par là, comme nous allons le voir, que les irradiations des fractures passent d'un entre-boutant à un autre, ou, si l'on préfère, d'un étage au voisin. Le point faible de l'arc-boutant fronto-ethmoïdal siège au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde ; celui de l'arc-boutant occipital est situé en arrière de chaque condyle occipital. Quant aux points faibles des arcs-boutants latéraux, ils occupent le point d'implantation des ailes du sphénoïde pour l'arc-boutant orbito-sphénoïdal (trou optique, fente sphénoïdale, trous grand rond et ovale, etc.), et la portion du ro-cher creusée des cavités de l'oreille pour l'arc-boutant pétro-mastoïdien. Enfin le point d'attache des arcs-boutants à la pièce basilaire constitue encore un de leurs points faibles.

3° Mécanisme des fractures du crâne. — Maintenant que nous connaissons la disposition architecturale du crâne, voyons ce qui se produit quand un choc atteint la voûte en un point quelconque.

On observe, tout d'abord, au point frappé, une zone de dépression, qui est limitée par les arcs-boutants voisins et qui peut atteindre, sans que fracture s'ensuive, jusqu'à un centimètre de profondeur. Quand la limite d'élasticité est dépassée, la paroi crânienne se brise : c'est la table interne (p. 15) qui cède la première, puis l'externe.

Si le traumatisme présente une assez grande violence, de cette fracture de la voûte partent des fissures qui se dirigent vers la base, en cheminant dans l'espace compris entre les arcs-boutants, autrement dit dans la zone des entre-boutants. Elles y restent le plus souvent localisées. Parfois^, cependant, elles passent dans l'entreboutant voisin, franchissant par conséquent une des poutres du crâne, un des arcsboutants, mais elles suivent encore en pareil cas une voie anatomique bien définie, ]e point faible de l'arc-boutant.

La description du trajet parcouru par les traits fissuraires dans les fractures des diverses régions frontale, temporale, occipitale, va nous le prouver. — Après un traumatisme de la région frontale (fig. 16, A), on voit le trait de fracture descendre vers la base, passer le plus souvent par l'échancrure sus-orbitaire, parcourir le plafond de l'orbite et s'arrêter aux petites ailes du sphénoïde. Si le choc a été consi dérable, la fissure s'étend plus loin : eJle se propage, soit à l'autre moitié de l'étage antérieur en passant par la lame criblée de l'ethmoïde, soit à l'étage moyen en traversant le canal optique, la fente sphénoïdale (d'où la cécité, les paralysies des muscles oculaires observées en pareil cas), les trous grand rond, ovale, etc., jusqu'à la pointe du rocher qu'elle peut intéresser {fracture de la pointe du rocher). — Après un choc sur la région temporale (fig. 16, B), la fissure descend vers l'étage moyen de la base et ga.gne le trou déchiré antérieur en suivant la gouttière pétreuse (d'où lésion pos-

CRANE OSSEUX EN GÉNÉRAL

^—fli»—

sible du nerf), fracturant ainsi le rocher parallèlement à son grand axe] (fracture parallèle ou longitudinale du rocher). De là, elle peut se propager à [l'autre côté, en passant, soit par la selle turcique (d'où lésion possible du sinus sphénoïdal), soit par la suture occipitobasilaire ; ou bien encore elle peut pénétrer dans l'étage postérieur en fracturant le rocher perpendiculairement à son axe et en ouvrant les cavités de l'oreille moyenne (fracture perpendiculaire du rocher).

— Après un traumatisme de la région occipitale (fig. 16, C), le trait de fracture parcourt la fosse cérébelleuse et peut s'y limiter. Si la violence est considérable, il envahit le côté opposé en contournant le trou occipital ; ou bien il se propage à l'étage moyen et à l'étage antérieur en suivant la suture pétrobasilaire, la selle turcique, la lame criblée de l'ethmoïde (fractures postéro-antérieures paramédianes de la base du crâne de Quénu et Tesson, 1901) ; ou bien, enfin, il gagne l'étage moyen en fracturant le rocher, tantôt et le plus souvent perpendiculairement prés de sa pointe, tantôt obliquement au niveau de sa base, en

Princip'aux types des fractures de la voûte du crâne irradiées à la base.

Dans chacune des trois figures A, B, C, le trait de fracture (/) est tout d'abord représenté sur la route du criine (figure de gauche), puis sur la base (figure de droite) ; les flèches, sur cette dernière, montrent le sens suivant lequel peuvent se faire les irradiations.

A, FRACTURE DE LA RÉGION FRONTALE. — I, irradiation à l'autre moitié de l'étage antérieur ; — 2, fracture de la pointe du rocher.

B, FRACTURE DE LA RÉGION TEMPORALE. — 1, fracture parallèle du rocher ; — 2, irradiation passant par la selle turcique ; — 3, irradiation passant par la suture occipito-basilaire ; — 4. fracture perpendiculaire du rocher.

C, FRACTURE DE LA RÉGION OCCIPITALE. — 1, fracture postéro-antérieure paramédiane ; — 2, fracture contournant le trou occipital ; — .3. fracture de la pointe du rocher ; — 4, fracture oblique du rocher.

2'i TETE

suivant la gouttière du sinus latéral, lequel est en général respecté {fracture oblique du rocher).

Nous ferons remarquer, en terminant cette étude du mécanisme des fractures du crâne, que les irradiatiims des traits de fracture propagés vers la base aggravent considérablement le pronostic. En effet, ainsi que nous l'avons déjà dit et comme nous le verrons encore par la suite, la base du crâne est en rapport avec les cavités de la face (fosses nasales, oreilles, etc.). H en résulte que les fissures propagées à cette base mettent en communication le foyer de la fracture avec les fosses nasales ou l'oreille moyenne, c'est-à-dire avec des régions accessibles aux germes ; elles exposent, par suite, le blessé à toutes les complications infectieuses et en particulier à la méningo-encéphalite, affection dont on connaît l'extrêriie gravité.

ARTICLE II

PAROIS CRANIENNES

Envisagée au point de vue de l'anatomie topographique, la paroi crânienne forme cinq régions, savoir : 1° une région antérieure, la région sourcilière ; 2° une région supérieure, la région occipito-frontale ; 3° deux régions latérales, l'une située en avant de l'oreille, c'est la région temporale, l'autre située en arrière de l'oreille, c'est la région mastoïdienne ; 4° une région inférieure, la région- de la base du crâne. Ces différentes régions, disons-le tout de suite, s'étendent en profondeur jusqu'à l'encéphale. Chacune d'elles, par conséquent, nous présentera trois séries de plans, autrement dit trois couches : une couche superficielle, constituée par des parties molles ; une couche moyenne, représentée par le squelette ; une couche profonde, formée par la portian correspondante du cerveau et de ses enveloppes.

Des cinq régions précitées, les quatre premières ont des limites très nettes et chacune d'elle doit être décrite séparément.

Quant à la région de la base du crâne c'est moins une région qu'une réunion d'éléments divers qui appartiennent aux régions voisines. Elle est formée, en effet : 1° Sur la ligne médiane, par la juxtaposition des parois supérieures des diverses régions de la nuque, du pharynx, des fosses nasales ; 2° sur les côtés, par la juxtaposition également des parois supérieures des trois régions auriculaire, ptérygoîdienne et orbitaire. Pour cette raison d'ordre anatomique, la base du crâne ne peut être décrite' isolément, pas même dans une vue d'ensemble ; nous l'étudierons donc, partie par partie, avec chacune des régions qui la constituent.