II

IG ;-L— r=i== L / 6'

Fig. 590.

Les vaisseaux pulmonaires, vus sur une coupe transversale du thorax passant au-dessus du cœur

{demi-schématique) (T.)

1, canal rachidien. ^ 2, apophyse épineuse. — 3. sternum. — 4. omoplate. — 5, côte. — 6, intercostaux externes. — 6', intercostaux internes. — 7. grand pectoral. — 8. petit pectoral. — 9, petit rhomboïde. — 10, trapèze. — 11, grand dentelé. — 12. sous-scapulaire. — 13, mascles spinaux. — 14, coupe du pomnon dioit. — 14", coupe du poumon gauche.

— 15. plèvre pariétale. — 15', cavité pleurale. — 16, plèvre pulmonaire. — 17, péricarde. — 18, médiastin antérieur.

— 18', vaisseaux mammaires internes. — 19, médiastin postérieur. — 20. œsophage. — 21. nerfs pneumogastriques. — 22. grande veine azygos. — 23. canal thoracique. — 24, 24'. grand sympathique. — 25. orifice aortique.— 25", aorte descendante. — 26. artère pulmonaire, avec 26", ses branches. — 27, 27'. bronches. — 28, veines pulmonaires. — 29, oreil

ette gauche. — 30, oreillette droite. — 31. ventricule droit — 32, veine cave supérieure, ^— 33. 33', nerfs phréniques.

poumon, un important rôle de défense : elle détruit au expulse au dehors les nombreux germes qui sont entraînés dans les bronches avec l'air inspiré. — Il n'en est plus de même lorsqu'elle est lésée ; les microbes peuvent alors arriver plus facilement jusqu'aux alvéoles et envahir le parenchyme pulmonaire. Ses lésions inflammatoires ou bronchites sont très fréquentes ; elles occupent, en général, les bronches d'un moyen calibre {bronchite ordinaire) et, par cela même, ne mettent pas obstacle à la libre circulation de l'air ; mais elles peuvent également intéresser les petites ramifications bronchiques {bronchite capillaire) et entraîner alors une gêne considérable de la respiration, qui, trop souvent, se termine par l'asphyxie. — La muqueuse bronchique est doublée d'une couche de fibres musculaires lisses. Cette

couche musculeuse, formée surtout de fibres circulaires lisses, se poursuit jusque dans le lobule pulmonaire ; mais elle s'arrête au niveau des bronchioles terminales. C'est à la contracture spasmodique de ces fibres circulaires que certains auteurs attribuent les accès d'asthme.

B. Artères et veines pulmonaires. — Les vaisseaux pulmonaires sont les vaisseaux de l'hématose : les artères pulmonaires transportent aux lobules le sang veineux puisé dans le ventricule droit ; à leur tour, les veines pulmonaires recueillent sur les parois lobulaires le sang nouvellement artériahsé et le ramènent à l'oreillette gauche.

a. Artère pulmonaire. — Les branches de l'artère pulmonaire se ramifient exactemment comme le tronc bronchique (fig. 590), qu'elles accompagnent jusqu'à sa terminaison. Arrivées à l'acinus, les artérioles donnent naissance à un riche réseau capillaire, qui couvre de ses mailles la surface convexe des alvéoles.

L'artère pulmonaire, on le sait, amène au poumon tout le sang veineux puisé par elle dans le ventricule droit. Cela nous explique pourquoi Vembolie du poumon, c'est-à-dire l'oblitération brusque d'un rameau de l'artère pulmonaire par un fragment de caillot, est presque exclusivement consécutive à une lésion de l'appareil veineux, soit qu'il s'agisse d'une altération du sang du cœur droit, soit qu'il s'agisse d'une thrombose survenue dans une veine d'une partie quelconque du corps. Parfois, lorsque l'embolus est volumineux, le vaisseau qu'il obHtèrc est d'un gros calibre et la mort subite est alors la conséquence de la suppression fonctionnelle d'une portion étendue du poumon : on sait, en effet, que les ramifications de l'artère pulmonaire sont terminales, c'est-à-dire ne s'anastomosent pas entre elles et que, par suite, la circulation ne peut se rétablir ; aussi Trendelenburg n'a-t-il pas hésité, en pareil cas, à conseiller et à pratiquer l'ouverture de l'artère pulmonaire et l'ablation du caillot oblitérateur, sans succès d'ailleurs (voy. p. 887). Mais, dans le plus grand nombre des cas, le vaisseau oblitéré est beaucoup moins volumineux (il s'agit, en règle générale, d'une artère lobulaire), et son obstruction alors a seulement pour conséquence la formation d'un infarctus dit hémoptoïque (Laennec).

Nous venons de voir que l'embolie pulmonaire est presque toujours consécutive à une lésion de l'appareil veineux, fjous ferons remarquer, à ce propos, que les embolies des autres viscères sont, au contraire, presque toujours consécutives à une lésion de l'appareil artériel (endocardite végétante du cœur gauche, aortitc, artérite, etc.). Ainsi, l'embolie qui va oblitérer une artère cérébrale et qui donne naissance à l'apoplexie, à l'hémiplégie, à l'aphasie, au ramollissement du ter-

Fig. 591.

Schéma de la circulation sancuine destiné & montrer les deux variétés d'embolie, veineuse et artérielle.

(La légende se trouve dans le texte.)

RÉGIONS PLEURO-PULMONAIRES 847

ritoire cérébral thrombose, l'embolie du rein, delà rate, l'embolie qui oblitère l'artère d'un membre et qui provoque une gangrène consécutive, toutes ces embolies, disons-nous, reconnaissent pour cause une lésion de l'appareil artériel et non pas, comme l'embolie pulmonaire, une lésion de l'appareil veineux. Lo schéma de la circulation artérielle (en ruu!;e) et veinou-e {en bleu), figuré ci contre, en donne la raison d'une façon évidente. Sur ce schéma, qui représente le cœur (A et c), avec, au-dessus de lui, la circulation pulmonaire (a) et, au-dessous de lui, la circulation de la tête (rf), des membres supérieurs fe), de l'intestin {h), du foie If), du pancréas et de la rate (?),des reins (t), enfin des membres inférieurs (/■), on voit qu'un caillot provenant de l'appareil veineux d'ure des parties quelconques du corps (1, 1', l', l", l"*) aboutit forcément, étant donné le sens dans lequel se fait la circulation veinctise (ce sens est indiqué par des flèches), tout d'abord au cœur droit (2), puis finalement au poumon (3 et 4). On voit, également, qu'un embolus provenant de l'appareil artériel et notamment du cœur gauche (1) ou del'aortedescendante.peut aller se locatiser,du fait même de la direction que suit le sang artériel, soit dans le cerveau (II), soit dans les membres supérieurs (IIi), soit dans un des viscères de l'abdomen Un, Uni, IIiv), soit enfin dans les membres inférieurs (IIvi), mais qu'il ne peut, en aucun cas, aboutir au poumon.

b. Veines pulmonaires. — Les veines pulmonaires naissent du réseau capillaire du lobule. Elles cheminent, tout d'abord, dans les espaces interlobulaires. Puis, en se réunissant les unes aux autres, elles forment des troncs de plus en plus volumineux, qui s'accolent pour la plupart aux divisions bronchiques comme le font les artères. Au niveau du hile, elles constituent habituellement quatre troncs, deux pour le poumon droit et deux pour le poumon gauche. Nous savons qu'ils viennent s'ouvrir tous les quatre à la face supérieure de l'oreillette gauche.

C. Vaisseaux bronchiques. — Tandis que les vaisseaux ci-dessus décrits sont en rapport avec la fonction de l'hématose et ne jouent aticun rôle dans la nutrition du poumon, les vaisseaux bronchiques sont, au contraire, les vaisseaux nourriciers de l'organe.

a. Arlères bronchiques, — Les artères bronchiques, branches de l'aorte thoracique, sont d'ordinaire au nombre de trois, deux pour le poumon gauche, une seulement pour le poumon droit. Leur calibre est tout petit. Elles s'accolent aux bronches qu'elles accompagnent jusqu'aux lobules mais sans y pénétrer. Chemin faisant, elles abandonnent des rameaux aux divisions bronchiques, aux vaisseaux pulmor naires (vasa vasorum), aux ganglions pulmonaires, enfin au tissu cellulaire et aux plèvres.

b. Veines bronchiques. — Les veines bronchiques répondent aux artères de même nom, qu'elles accompagnent dans leur trajet. Au sortir du hile, elles se jettent : l*' celles de droite, dans la greinde azygos ou dans le tronc commun des intercostales supérieures droites, ou même dans la veine cave supérieure ; 2° celles de gauche, dans la petite azygos ou dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

D. Lymphatiques. — Les lymphatiques du poumon, étudiés tout récemment par HovELACQUE, se diviscut en superficiels et profonds (voy. les Traités d'anatomie descriptive) : ils aboutissent aux nombreux ganglions qui entourent les bronches à leur entrée dans le poumon. Les plus profonds de ces ganglions, que Baréty appelle ganglions interbronchiques, se trouvent situés à 3 ou 4 centimètres en dedans du hile, en plein poumon par conséquent. A partir de l'âge de dix à vingt ans, ils sont envahis par des particules charbonneuses, qu'apporte au poumon l'air inspiré : ils prennent ainsi une coloration noire, d'autant plus noire que le sujet est plus âgé. Leur pathologie est la même que celle des autres ganglions du médiastin antérieur, auxquels ils se rattachent d'ailleurs (voy. p. 914).

E. Nerfs. — Les nerfs du poumon émanent des deux plexus pulmonaires antérieur et postérieur, à la constitution desquels concourent à la fois des branches

du grand sympathique et des branches du pneumogastrique. L'irritation ou la lésion de ces filets nerveux s'accompagne de phénomènes réflexes plus ou moins graves (dyspnée intense) et même, parfois, de syncope mortelle.

6" Vue d'ensemble de l'appareil bronchique et de l'appareil vasculo-nerveux du poumon. — Si, en manière de synthèse, nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur l'appareil vasculo-nerveux du poumon et sur son appareil bronchique, que nous venons d'étudier en détail, nous voyons que deux faits surtout sont à retenir de cette étude : d'une part, la grande richesse vasculaire du poumon et les relations étroites de ce viscère avec le cœur ; d'autre part, les rapports intimes qu'affectent entre eux l'élément bronchique et l'élément vasculo-nerveux.

a. Richesse vasculaire du poumon. — La richesse de la circulation du poumonest on rapport avec le rôle que joue ce viscère dans la respiration. Tous les troubles de cette circulation entravent plus ou moins l'hématose et se traduisent par des signes cliniques spéciaux, qui peuvent aller depuis la simple gêne respiratoire jusqu'à la dyspnée intense et même, comme nous l'avons déjà dit, jusqu'à la mort subite.

b. Relations cardio- pulmonaires. — ()uant aux relations étroites qui unissent le poumon et le cœur, elles nous expliquent pourquoi toutes les affections pulmonaires, lorsqu'elles durent un certain temps, finissent par se compliquer de lésions cardiaques : ainsi l'asthme, la bronchite chronique, l'emphysème entraînent tôt ou tard la dilatation du ventricule droit et l'insuffisance tricuspide. Réciproquement, ces connexions nous permettent de comprendre pourquoi les maladies du cœur, et surtout celles du cœur droit, se comphquent à leur tour de lésions pulmonaires.

c. Rapports réciproques des bronches et des vaisseaux. — Les bronches, les vaisseaux pulmonaires et bronchiques affectent entre eux et sur toute l'étendue de leur parcours des rapports immédiats. Disposés, en effet, au contact les uns

des autres, ils pénètrent ensemble dans le poumon et poursuivent ensemble leur trajet en diminuant progressivement de calibre : aux grosses bronches sont accolés les vaisseaux volumineux ; aux bronches moyennes, les vaisseaux de dimensions moyennes ; aux petites bronches, enfin, les petits vaisseaux. Dans un traumatisme du poumon, on rencontrera donc, en règle générale, des lésions à la fois bronchiques et vasculaires.

Mais ce n'est pas tout. Examinons maintenant une i^oupe horizontale du poumon (fig. 590 et 592) : nous y voyons que les grosses bronches et les gros vaisseaux occupent surtout la partie interne de l'organe, celle qui est voisine du hile ; les bronches et les vaisseaux moyens, sa partie moyenne : les petites bronches et les petits vaisseaux, sa partie périphérique. On conçoit, dès lors, que des lésions traumatiques du poumon aient une gravité bien différente, suivant qu'elles portent sur sa zone interne, sur sa zone moyenne ou sur sa zone périphérique (Nélaton

Fig. 592.

Coupe horizontale schématique du thorax montrant la division du poumon en trois zones (d'après J. Toubert).

1, zone périphérique. — 2, zone interne, — zone moyenne.

MÉDIASTIN 849

Tuffier). — Les blessures de la zone interne (fig. 592, 2) sont presque toujours rapidement mortelles, en raison des dimensions des vaisseaux lésés et en raison aussi de l'infection « massive », qui peut, s'il y a survie, succéder à la lésion des grosses bronches, lesquelles, on le sait, renferment de nombreux microbes. — Les blessures de la zone périphérique (fîg. 592, 1) sont, au contraire, relativement bénignes : l'hémorrhagie qu'entraîne la lésion des petits vaisseaux est peu abondante et se résorbe d'autant plus facilement que l'infection est peu à redouter, étant donné le faible calibre des bronchioles lésées en même temps que les vaisseaux. — Les blessures de la zone moyenne (fig. 592, 3), enfin, donnent lieu à des accidents hémorrhagiques, qui, tout en permettant la survie dans le plus grand nombre des cas, créent des indications chirurgicales spéciales en raison de l'abondance de l'épanchement d'une part, et d'autre part, en raison de sa transformation possible en épanchement purulent, sous l'influence des germes venus des bronches lésées.

Nous pouvons résumer tout ce qui précède en disant que, dans les blessures du poumon, plus la lésion est proche du hile, plus l'hémorrhagie est grave et plus l'infection est à craindre.

7° Exploration et voies d'^accès. — On sait que l'exploration du poumon se pratique en examinant le thorax aux rayons de Rôntgen, en le percutant, en le palpant, enfin en l'auscultant. Lorsque le poumon et son enveloppe pleurale ont leur constitution normale, le thorax se laisse traverser par les rayons X ; la percussion donne un son clair ; les vibrations thoraciques, pendant la phonation du sujet, sont perceptibles à la main ; enfin l'auscultation permet d'entendre le murmure vésiculaire. II n'en est plus de même à l'état pathologique, et les signes nouveaux que fournissent alors les modes d'exploration précités permettent, non seulement de différencier les diverses affections pulmonaires les unes des autres, mais encore, comme nous l'avons déjà dit, de distinguer les maladies des poumons des maladies de la plèvre.

Les voies d'accès du poumon sont les mêmes que celles de la plèvre. Le poumon, en effet, ne peut être abordé par le chirurgien qu'au travers de la cavité pleurale. Nous ferons remarquer, en passant, que c'est là Un inconvénient sérieux en raison du pneumothorax qui, forcément (à moins qu'il n'existe des adhérences), est la conséquence de l'ouverture large de la cavité pleurale. Or, ce pneumothorax, lorsqu'il est total, n'est pas seulement gênant pour l'opérateur, il peut aussi entraîner la mort du malade sur la table d'opération. Toutefois, comme l'expérience chirurgicale de la grande guerre l'a démontré, il ne faut pas exagérer sa gravité.

ARTICLE II MÉDIASTIN

(Région médiastine)

Le médiastin est l'espace compris entre les deux régions pleuro-pulmonaires droite et gauche, espace que comblent une série d'organes des plus importants, savoir : le péricarde, le coeur avec les gros vaisseaux q\ii en partent ou qui y arrivent, la trachée et les bronches, l'œeophage, des nerfs, des ganglions lymphatiques, etc. (voy. les fig. 573, 574, 575, 576). La lésion d'un ou de plusieurs de ces organes est

THORAX

presque fatale dans les traumatismes de la région, ce qui nous explique la très grande gravité que présentent d'ordinaire les blessures du médiastin.

Profondément située entre les deux poumons, recouverte en avant par la région sternale, recouverte en arrière par la région dorsale, la région médiastine a été, pendant bien longtemps, considérée comme inaccessible au chirurgien. Il n'en est plus de même aujourd'hui, grâce à l'asepsie d'abord, grâce aussi à une connaissance plus précise de l'anatomie topographique de la région.

Pour prendre une notion exacte de la configuration générale et des limites du médiastin, il convient de l'examiner sur deux coupes (fig. 593 et 594) : Tune hori-

Fig. 593.

Lo médiastin, vu en coupe horizontale (schématique) .

Le médiastin, vu en coupe sagittale (schématique) .

A et A', médiastin antérieur et médiastin postérieur, avec : a, sa paroi antérieure ; b, sa paroi postérieure: e, sa paroi supérieure : d, sa paroi inférieure ; e, e, sa paroi latérale droite ; e', e". sa paroi latérale gauche. — 1, sternum. — 2^ colonne vertébrale. — .?, diaphragme. — 4. œ.sophage. — 5, aorte. — 6, tronc artériel brachio-céphalique. — 7. tronc veineux brachio-céphalique gauche. — 8, 8', trachée. — 9, 9*. bronches. — 10. poiunon droit. — 11, poumon gauche.

zontale, passant par la bifurcation de la trachée ; l'autre antéro-postérioure, passant par le plan médian. Nous constatons, alors, que l'espace médiastinal se trouve délimité : 1° en avant, par la face profonde du sternum et des cartilages costaux ; 2° en arrière, par la face antérieure de la colonne dorsale ; 3° sur les côtés, par les plèvres médiastines droite et gauche. Nous constatons aussi que, s'il est nettement déHmité à sa partie inférieure par le diaphragme, il se continue librement à sa partie supérieure avec les différentes loges du cou. Ses limites sur ce dernier point, sont donc purement conventionnelles : c'est un plan transversal passant par la première côte et par le disque intervertébral qui sépare la septième cervicale de la première dorsale. Le médiastin, dans son ensemble, forme, on le voit, une sorte de cloison sagittale, occupant la partie moyenne de la cavité thoracique et délimitant, en dedans, les deux loges pleuro-pulmonaires. Cette cloison est très irrégulière : elle est plus large en arrière qu'en avant, plus large également à sa partie inférieure qu'à sa partie supérieure. D'autre part, elle s'étend beaucoup plus loin à gauche qu'à droite, ce qui tient

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 851

à ce que le cœur n'est pas exactement médian mais s'infléchit fortement du côté du poumon gauche.

On distingue dans lo médiastin deux portions : une portion antérieure, formant le médiastin antérieur ; une portion postérieure, constituant le médiastin postérieur. La limite qui sépare l'une de l'autre ces deux portions est un plan frontal passant par la bifurcation des bronches (fig. 595). Nous n'hésitons pas à reconnaître, avec tous les auteurs, qu'une pareille division est artificielle et qu'elle n'a vraiment de raison d'être qu'au niveau de la racine du poumon : au-dessus et audessous de ce point, en efïet, les deux portions du médiastin communiquent largement entre elles. Nous la conserverons, cependant, non seulement parce qu'elle facihte la description d'une région qui est des plus complexes, mais aussi et surtout parce qu'elle est conforme aux données de la clinique et de la médecine opératoire : les affections médiastinales, on le sait, ont une physionomie clinique spéciale, suivant qu'elles ont leur siège dans la partie antérieure ou dans la partie postérieure de la région et, d'autre part, les voies d'accès du médiastin postérieur sont toutes différentes de celles du médiastin antérieur.