POUMONS

Les poumons sont les organes essentiels de la respiration : c'est dans leur épaisseur que se produit l'hématose, c'est-à-dire la transformation du sang veineux en sang artériel. En communication large et permanente avec l'extérieur, ils recèlent normalement de nombreux microbes que leur apporte l'air inspiré. Ces microbes, qui peuvent devenir pathogènes à un moment donné, jouent un rôle considérable dans la pathogénie médicale et chirurgicale du poumon.

1° Considérations générales. — Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, les poumons sont comme appendus aux deux branches de bifurcation de la trachéeartère. Ils occupent les parties latérales de la cavité thoracique, comblant exactement l'espace laissé libre par le médiastin, lequel les sépare l'un de l'autre. Etroitement appliqués contre les parois du thorax, ils en représentent en quelque sorte le moule. Chacun d'eux, en effet, revêt la forme d'un demi-cône (fig. 583), dont le sommet, dirigé en haut, est légèrement tronqué et arrondi, dont la face externe est convexe, la face interne plane ou plutôt concave, dont la base enfin est, elle aussi, plus ou moins excavée pour s'appliquer sur la convexité du diaphragme.

Chaque poumon est formé par plusieurs lobes. Ces lobes sont séparés les uns des autres par des scissures, dites scissures interlobaires : ces scissures, comme nous le verrons tout à l'heure, présentent avec la paroi thoracique des rapports très importants au point de vue clinique. Le poumon gauche possède deux lobes ; l'un supérieur, l'autre inférieur : il n'a, par conséquent, qu'une seule scissure. Le poumon droit, lui, est constitué par trois lobes, que l'on distingue en supérieur, moyen et inférieur. De ce fait, il nous présente deux scissures interlobaires : l'une supérieure, située entre le lobe supérieur et le lobe moyen ; l'autre inférieure, séparant le lobe moyen du lobe inférieur.

A l'état normal, le volume du poumon varie suivant les âges. Mais il varie encore, chez le même sujet, avec les divers temps de la respiration, augmentant pendant l'inspiration, diminuant au contraire pendant l'expiration. Il varie enfin suivant les individus. Ces variations individuelles de la masse pulmonaire ne sont en relation ni avec la taille, ni avec l'embonpoint des sujets, mais plutôt avec leur vigueur et la capacité du thorax : les sujets fortement constitués ont, en effet, une poitrine large et des poumons d'un volume considérable ; les sujets de constitution faible ont, au contraire, une poitrine étroite et, partant, des poumons peu développés.

Quant aux variations volumétriques du poumon qui surviennent sous l'influence d'une cause pathologique, nous signalerons ici seulement la diminution considérable, la rétraction de l'organe, que l'on observe dans les pleurésies totales ou dans le pneumothorax, et au contraire, son développement exagéré dans l'emphysème,

2° Structure. — Le poumon, quand il est mis à jour après ouverture du thorax, après l'ablation du plastron sterno-costal par exemple, revêt l'aspect d'une masse lisse et brillante, ce qui est dû à la présence du feuillet viscéral de la plèvre qui le

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tapisse. Il est d'une coloration gris rosé chez les sujets jeunes, d'une coloration gris ardoisé et même brun noirâtre chez les sujets âgés. Le changement de coloration du poumon tient à ce fait, qu'à partir de trente à trente-cinq ans, il se forme à sa surface des dépôts d'une matière noire, provenant des poussières charbonneuses f'ntraînées par la respiration. Cette matière peut, chez les sujets exposés à respirer

• Fig. 583.

Les poumons, vus en place après -résection des parois costale droite et gauche et de la plèvre pariétale correspondante.

1, muscles pectoraux. — 2. muscle grand oblique. — 3. diaphragme. — 4, péricarde. — 5. cœur vu au travers d'une fenêtre pratiquée dans le péricarde. — fl, poumon droit (lobe supérieur) avec 6', lobe moyen, 6", lobe inférieur. — 7, frange graisseuse. — 8, poumon gauche (lobe supérieur), avec 8', son lobe inférieur. — 9, section de la plèvre pariétale, et 9', cul-de-sac pleuro-diaphragmatique dans lequel une sonde cannelée est engagée. — 10, côte. — 13, caartilage costal.

longtemps des poussières de charbon (mineurs), s'accumuler en si grande quantité, qu'elle envahit les parois de l'alvéole, le tissu conjonctif périlobulaire et même les lymphatiques, donnant alors naissance à une pneumonie chronique professionnelle, décrite sous le nom à^anthracosis.

Vue sur une coupe, la masse pulmonaire nous apparaît comme constituée par une grande quantité de petites cavités, les lobules pulmonaires, d'un volume de 1 centimètre cube environ, suspendues chacune à une ramification bronchique et séparées les unes des autres par du tissu conjonctif {espace et tissu conjonctif

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périlobulaire) o.ù circulent les veines pulmonaires. Ces lobules, ainsi tassés les uns contre les autres, se remplissent d'air à chaque inspiration, et leurs parois, toujours fort minces mais résistantes et très élastiques, servent de substratum aux vaisseaux de l'hématose.

Outre les lobules pulmonaires, formations essentielles du poumon, nous rencontrons encore, comme éléments constituants de cet organe : 1° les ramifications bronchiques {arbre pulmonaire) ; 2" des vaisseaux : 3° des nerfs. Nous les décrirons plus loin.

L'existence, dans le poumon, desaéités lobulaires remplies d'air nous explique certaines propriétés du tissu pulmonaire, propriét;A qui distinguent nettement le poumon de tous les autres viscères. On sait, en effet, que le poumon est mou, qu'il se laisse déprimer avec la plus grande facilité : on sait aussi qu'il crépite lorsqu'on le presse fortement entre les doigts ; on sait, enfin, qu'il est léger et qu'il surnage, lorsqu'on le jette dans l'eau. La preuve que toutes ces propriétés du tissu pulmonaire sont bien dues à la présence de l'air contenu dans les lobules, c'est que, dans les cas où ce contenu se trouve modifié, lorsque, par exemple, le lobule est rempli de sécrétions pathologiques comme dans la pneumonie, le poumon devient ferme, ne crépite plus et ne surnage plus quand on le plonge dans l'eau. Une autre preuve encore nous est fournie par les caractères qui distinguent le poumon du fœtus, dans leque l'air n'a pu pénétrer, du poumon du noui'eau-né, qui a vécu et respiré quelque temps : tandis que le premier est ferme, dépourvu de crépitation et qu'il tombe au fond de l'eau, le poumon de l'enfant qui a respiré a toutes les propriétés du poumon normal. On comprend l'importance de ces notions au point de vue médico-légal, puisque grâce à elles, il est possible d'affirmer, dans un cas où l'on soupçonne l'infanticide, que l'enfant est mort-né ou, au contraire, qu'il a respiré et, par conséquent, qu'il est né viable.

Nous n'avons pas à faire ici la description du lobule pulmonaire, dont l'étude appartient à l'anatomie descriptive (voyez les Traités d'anatomie descriptive). Nous rappellerons seulement que le lobule est constitué par la réunion d'une certaine quantité d'acini (fig. 584), mesurant chacun 2 à 3 millimètres dans tous les sens, et que ces acini (qui par groupes de 3 ,4 ou 5, viennent s'ouvrir par les conduits alvéolaires dans le vestibule terminant la bronche acineuse) sont, cotnme les conduits alvéolaires du reste, tapissés par les alvéoles pulmonaires. C'est dans les alvéoles que se passe le phénomène de l'hématose.

Ajoutons que chaque maladie du poumon, suivant la remarque de Dieulafoy, intéresse à sa manière les alvéoles, les acini, les lobules. Dans la pneumonie, le lobule est rempli par un exsudât très riche en fibrine, et c'est à la saillie que font à la surface de section du poumon les acini ainsi distendus qu'est dû l'aspect granuleux de l'hépatisation rouge. Dans Vemphysème, le lobule est distendu au maximum et les cloisons interalvéolaires sont souvent atrophiées et même perforées. Dans la sclérose pulmonaire, les alvéoles et les acini sont en partie étouffés par le tissu conjonctif transformé qui les entoure. Dans la tuberculose pulmonaire, les parois de l'alvéole, les parois des petits vaisseaux et des ramifications bronchiques prennent part à la formation des granulations tuberculeuses.

Fig. 584.

Schéma montrant la disposition d'un lobule pulmonaire (T).

1, vestibule . 2, canaux alvéolaires; 3, infundibula: 4, alvéole d'un acinua pulmonaire, vu de face en entier. — 1', vestibule ;2',canauxalvéolaires ; 3', infundibula ; 4'. alvéole d'un acinus vu en coupe. — 5, bronche intra-lobulaire. — 6, bronche terminale. — 7, rameau del'artère pulmonaire.— 8, réseau capillaire des alvéoles. ^9, racine delà veine pulmo naire. — 10, veine pulmonaire.

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3° Rapports. — Le poumon est en rapport intime avec les parois de la cavité thoracique (fig. 583) ; il n'en est séparé, en effet, que par la cavité pleurale. Cette cavité étant virtuelle à l'état normal, il en résulte, d'une part, que le poumon se trouve étroitement appliqué contre le feuillet pariétal de la plèvre, d'autre part que ses rapports sont à peu près exactement ceux de la plèvre pariétale elle-même. Ces rapports ont été déjà décrits plus haut. Nous nous contenterons donc ici de les signaler très brièvement en commençant par le sommet.

a. Sommet. — Le sommet du poumon est arrondi. Il répond à l'orifice supérieur du thorax et'déborde en haut de 20 à 25 millimètres la partie antérieure de la première

" Miiinifiiiiw ••

Fig. 585.

Les deux coupoles pleurales, vues d'en bas, après ablation des poumons et section transversal'^ du thorax passant par la troisième vertèbre dorsale.

1, peavi et tissu cellulaire 90us-cutané. — 2, grand pectoral. — 3. aternum. — 4, troisième vertèbre dorsale. — 6, première côte. — 6, muscles et vaisseaux intercostaux. — 8. coupole pulmonaire droite. — 9. coupole pulmonairf gauche. — 10, trachée. — 11, œîophage. — 12, portion droite Supérieure de la ciosse aortique, avec les orifices des troip troncs qui en partent (sous-clavière gauche, carotide primitive gauche, tronc brachio-céphalique). — 13, extrémiftsupérieure de la veine cave supérieure avec les orifices des deux troncs veineux brachio-céphaliques et de la veine mammaire interne. — • 14, artère sous-clavière. — 1.5, veine sous-clavière. — 16, 16', vaisseaux mammaires intemen droits et gauches. — 17, artère intercostale supérieure. — 18. 18", pneumogastrique droit et gauche. — 19. 19', récurrent droit et gauche. — 20, 20'. phrénique droit et gauche. — 21, 21', lympathique droit et gauche. — 22, canal thoracique. — 3, tissu cellulo-adipeux du médiastin.

côte et l'extrémité interne de la clavicule. Il est en rapport, par l'intermédiaire du dôme pleural (fig. 585), avec le contenu du creux sus-claviculaire. Rappelons que le sommet du poumon est le siège de prédilection de la tuberculose pulmonaire.

Cette localisation de la tuberculose dans le sommet du poumon reconnaîtrait pour caase, d'après Freund(1902), un rétrécissement de l'orifice supérieur du thorax, consécutif lui-même à un arrêt de développement et à une ossification prématurée du premier cartilage costal (p. 778). Le sommet du poumon, enserré, étranglé dans un orifice thoracique devenu trop étroit et trop rigide, aurait son expansion inspiratoire, sa circulation sanguine et lymphatique notablement diminuées, toutes conditions, qui, on le sait, favorisent la localisation et le développement de la tuberculose.

De fait, Bacmeister (1911) a pu, en réalisant artificiellement chez le lapin un rétrécissement de l'orifice supérieur du thorax, reproduire, chez cet animal, la localisasion élective du bacille de Koch sur le sommet du poumon. Ainsi se trouverait justifié le conseil donné par Freund de pratiquer la

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résection du premier cartilage costal chez les sujets atteints de tuberculose dusQinmet et présentant des signes de sténose de rorifice supérieur du thorax. Ce conseil n'a guère été suivi j«squ'ici qu'un tout petit nombre de fois (8 observations relevées par Mohr, en 1910) et à l'étranger seulement.

b. Base. — La base, concave et fort large, repose sur le dôme diaphragmatique. Elle est en rapport, par l'intermédiaire du diaphragme, avec les viscères abdominaux et, en particulier, avec le foie : de là la possibilité, pour un abcès hépatique, de se créer une voie au travers du muscla et du poumon et de s'ouvrir dans les bronches en déterminant une vomique.

e. Face interne. — La face interne du poumon est en rapport avec le médiastin.

Fig. 586.

Le hi]e du poumon droit, vu de face (T.).

(La plèvre du pédicule pulmonaire a été érignée dans tous les sens, de manière à, découvrir l'intérieur du bile.)

1, 1', origines du ligament du poumon droit. — 2, bord postérieur du poumon. — 3, bronche droite, portant sur sa face postérieure l'artère et ia veine bronchiques. — 4, 4', artère pulmonaire droite. — 5, 5, veines pulmonaires. — 6, 6, ganglions lymphatiques. — 7, 7, tispu cellulaire du bile.

Fig. 587.

Le hile du poumon gauche, vue de face (T.).

(La plèvre du pédicule pulmonaire a été érignée dans tous les sens, de manière à découvrir l'Intérieui. du bile.)

1, 1', origines du ligament du poumon gauche. — 2, bord postérieur du poumon. — 3, bronche gauche, portant sur sa face postérieure l'artère et la veine bronchiques. — 4, artère pulmonaire gauche. — 6, 5', veines pulmonaires gauches. — 6, 6, ganglions lymphatiques. — 7, 7, tissu cellulaire du hile.

Elle est profondément excavée, surtout du côté gauche, où elle se moule sur la convexité du cœur {lit. du cœur).

A la réunion de son quart postérieur avec ses trois quarts antérieurs, à peu près à égale distance du sommet et de la base, cette face livre passage aux ramifications d,u conduit aérifère, à l'artère pulmonaire et aux veines de même nom, à l'artère et aux veines bronchiques, à des vaisseaux lymphatiques et à des nerfs. Tous ces organes, dans leur ensemble, forment un volumineux paquet que l'on désigne sous le nom de pédicule du poumon.

Le point de la face interne du poumon, par où ils pénètrent dans le viscère ou

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en sortent, porte le nom de hile du poumon : c'est une sorte d'excavation, ovalaire ou rectangulaire du côté droit (fig. 586), en forme de raquette à queue inférieure du côté gauche (fig. 587), qui mesure en moyenne 5 centimètres de hauteur sur 3 centimètres de largeur et 1 centimètre et demi de profondeur ; elle est comprise entre un plan horizontal passant par le bord inférieur de la 6^ côte et un plan également horizontal passant par le bord supérieur de la 4« côte.

Au niveau du hile, on le sait, la plèvre pariétale se réfléchit pour se continuer avec la plèvre viscérale.

d. Face externe. — La face externe, convexe, lisse et unie, répond, dans toute son étendue, à la face interne de la paroi costale (fig. 547), au travers de laquelle le poumon peut être facilement blessé. Nous avons insisté, en étudiant la cage thoracique, sur la protection relative que cette dernière fournissait aux organes contenus dans son intérieur ; nous n'y reviendrons donc pas ici. Nous ajouterons seulement, qu'en raison de la structure du poumon, on s'exphque nettement pourquoi les blessures de cet organe s'accompagnent souvent d'un épanchement, à la fois sanguin et gazeux dans la cavité pleurale (hémo-pneumothorax). Nous ajouterons encore que cet hémo-pneumothorax, s'il est inoculé par des germes venus ordinairement du poumon lui-même, se transforme en épanchement purulent, constituant alors le pyo-pneumothorax.

e. Bords. — Les trois bords du poumon se distinguent en postérieur, antérieur, inférieur. De ces trois bords, le postérieur, épais et régulièrement arrondi, remplit complètement le sinus costo-vertébral. U antérieur et V inférieur, minces et lamclhformes, pénètrent dans les culs-de-sac correspondants de la plèvre, mais, à l'inverse du précédent, ne les remphssent pas complètement, du moins dans les conditions de la respiration normale. Il en résulte que les bords du poumon et les culs-de-sac de la plèvre ne se correspondent pas exactement et que, entre le fond des culs-desac pleuraux antérieur et inférieur et les bords correspondants du poumon, il existe une portion de la cavité pleurale qui, normalement, n'est pas en contact avec le poumon, autrement dit est inhabitée.

4° Topographie thoraco-pulmonaire. — Sous le nom de topographie thoracopulmonaire, nous entendons : 1° la projection sur la paroi thoracique des deux bords antérieur et inférieur du poumon qui, comme nous venons de le dire, ne répondent pas exactement aux culs-de-sac correspondants de la plèvre ; 2° la projection, sur cette même paroi thoracique, des scissures interlobaires et des lobes pulmonaires. La connaissance de la situation exacte des bords du poumon par rapport au thorax permet, à qui connaît déjà la topographie thoraco-pleurale, de déterminer l'étendue de la portion normalement inhabitée de la plèvre. A son tour, la connaissance de la topographie normale des scissures fournit au chnicien un des meilleurs éléments du diagnostic des pleurésies interlobaires enkystées et, au chirurgien, le meilleur repère pour intervenir contre ces affections.

A. Bord antérieur. — Le bord antérieur du poumon (fig. 577) occupe, par rapport au thorax, une situation qui diffère sensiblement pour le poumon droit et pour le poumon gauche :

a) Le bord antérieur droit suit un trajet identique au cul-de-sac pleural du mên\e côté jusqu'à l'extrémité sternale du sixième espace intercostal. Il reste, cependant, séparé du fond du cul-de-sac par un intervalle, qui est de 10 à 15 millimètres pendant l'expiration : il diminue, sans disparaître complètement, pendant l'inspiration ordinaire.

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p) Le bord antérieur gauche se comporte comme celui du poumon droit, jusqu'à l'articulation stcrnale du quatrième cartilage costal. Mais, arrivé là, il se porte en dehors, puis en bas et en dedans, formant ainsi une large échancrure à concavité interne. C'est Véchanerure cardiaque, ainsi appelée en raison des rapports qu'elle présente avec le péricarde et le cœur. Cette échancrure est très variable suivant les sujets : sa corne supérieure répond ordinairement à l'extrémité interne du quatrième cartilage costal ; i^a partie movenne croise le 4® espace intercostal un peu en dehors de la Ugne réunissant les 4^ et 5^ articulations chondro-costales ; sa «corne inférieure, enfin, croise îe sixième cartilage costal à sa partie moyenne. Au delà de ce dernier point, le poumon gauche suit de nouveau, un trajet analogue à celui du poumon droit.

B. Bord infkrieub. -- Le bord inférieur des poumons (fig. 579, 580, 588), envisagé pendant l'expiration, suit lo même trajet à droite et à gauche, avec cette Hiffé-

Ml =

Fig. 588.

Projection, sur la paroi thoracique postérieure, de la plèvre, du poumon et des scissures interlobaires

(Schéma imité de Merkei.).

(Pour la légende, voy. Jlg. 577).

rence, cependant, que celui du côté gauche descend un peu plus bas : il se dirige presque horizontalement en dehors pour aboutir à la tète de la onzième côte.

Au niveau de la ligne axillaire, la distance qui le sépare du fond du cul-de-sac pleural, ou, si l'on veut, la hauteur de la portion inhabitée de la plèvre, est de 7 à 9 centimètres. Au moment de l'inspiration, le bord inférieur du poumon descend

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dans le sinus costo-diaphragmatique, mais sans atteindre son fond (sauf !e ca s d'inspiration forcée) : la distance qui l'en sépare alors, mesurée au niveau de la ligne axillaire, est de 3 à 4 centimètres.

Ajoutons que la situation du bord inférieur du poumon par rapport à la paroi thora-'ique varie suivant l'âge du sujet. C'est ainsi que, d'après C. Schmidt, ce bord inférieur considéré au niveau de la ligne mamillaire répondrait : chez l'enfant et jusqu'à dix ans, au cinquième espace intercostal ; de dix à quarante ans, à la sixième côte, plus rarement au sixième espace intercostal ou à la septième côte.

C. Scissures interlobaires. — Les rapports des scissures interlobaires avec le arcs costaux, déjà indiqués en 1857 par Luschka, ont été étudiés de nouveau par RocHARD en 1892. Disons tout de suite que la situation des scissures, comme celle des culs-de-sac pleuraux, varie beaucoup suivant les sujets et que le trajet que nous allons lui assigner n'est, ici encore, qu'un type moyen.

a. Scissure du poumon gauche. — La scissure du poumon gauche (fig. 580 et 588) se porte très obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Elle commence, en haut et en arrière (extrémité supérieure), dans la région de l'extrémité vertébrale de la 4e côte ou du 3^ espace intercostal. Son extrémité inférieure répond à la face interne de la 6*^ côte, au niveau du point où cette côte se continue avec son cartilage. Dans la première partie de son trajet, elle croise très obliquement la 5^ côte : d'ordinaire, la résection de cette côte, faite aepais l'angle costal jusqu'au bord spinal do l'omoplate, le met à découvert sur une certaine étendue.

b. Scissures du poumon droit. — Au nombre de deux, les scissures du poumon droit (fig. 579 et 588) se distinguent, d'après leur direction, en scissure oblique et en scissure horizontale.

a) La scissure oblique commence en haut et en arrière, au niveau de l'extrémité vertébrale de la 3^ côte (Luschka), le plus souvent au niveau de la 5* côte (Rochard). De là, elle se porte obHquement en bas et en avant et vient se terminer, dans le 5^ espace intercostal ou à la face interne de la 6^ côte, à 5 ou 10 centimètres de la ligne médiane (Rochard). Au niveau de la ligne axillaire, elle est en rapport avec la 5e côte.

P) La scissure horizontale se sépare de la scissure précédente au niveau du 4® espace intercostal, dans la partie de cet espace qui est recouverte par le scapulum. De là, elle se porte en avant, croise très obhquement la face interne de la 4® côte et vient se terminer, sur la plupart des sujets, à la partie postérieure du sternum, en regard du troisième espace intercostal.

D. LoHES PULMONAIRES. — La situation des scissures par rapport à la paroi thoracique étant connue, il nous est maintenant possible de déterminer, sur cette même paroi, la situation approximative des différents lobes que les scistures délimitent entre elles. Si nous jetons les yeux sur les figures 577, 578, 579, 580, nous constatons que :

a) En arrière, tant à droite qu'à gauche, les deux lobes supérieur et inférieur occupent toute l'étendue de la paroi postérieure du thorax : l'épine du scapulum, d'après Merkel, représenterait leur hmite respective d'une façon suffisamment exacte, tout au moins lorsque le sujet a les bras pendants le long du corps ;

3) En avant et du côté gauche, le lobe supérieur seul est en rapport avec la paroi antérieure ;

y) En avant et du côté droit, le lobe supérieur et le lobe moyen répondent l'un et l'autre à cette même paroi : la quatrième côte ou (si l'on préfère un repère plus

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commode quoique moins sûr) une ligne horizontale passant par le mamelon chez l'homme, leur sert de limite respective.

S) Latéralement et à droite, le lobe supérieur, l'origine du lobe moyen et le lobe inférieur sont en rapport avec la paroi costale : le lobe supérieur se trouve au-dessus du point où la ligne axillaire croise la quatrième côte, le lobe moyen en avant de ce point, le lobe inférieur au-dessous.

e) Latéralement et à gauche, le lobe supérieur et le lobe inférieur répondent à la paroi thoracique : ici encore la quatrième côte, au niveau de la ligne axillaire, peut être utilisée comme point de repère ; ce qui est au-dessus et en avant d'elle appartient au lobe supérieur ; ce qui est au-dessous et en arrière, au lobe inférieur.

50 Pédicule du poumon : bronches, vaisseaux et nerfs. — Le pédicule du poumon, nous l'avons vu, est constitué par la bronche, les vaisseaux pulmonaires, les vaisseaux bronchiques et des nerfs. Tous ces organes sont situés tout d'abord dans le médiastin, où ils sont unis les uns aux autres par un tissu cellulaire renfermant des ganglions. La plèvre leur forme un manchon séreux au moment où ils abordent le hile du poumon. A ce niveau, ils occupent la situation suivante (fig. 586, et 587) : les divisions de l'artère pulmonaire sont placées au-devant ou un peu au-dessus de la bronche ; les veines pulmonaires sont également au-devant de la bronche, mais sur un plan un peu antérieur et inférieur à celui qu'occupe l'artère homonyme ; quant aux vaisseaux bronchiques et aux nerfs, ils cheminent sur la face postérieure du conduit aérifère.

A. Bronches intrapulmonaires. — Chaque bronche intrapulmonaire ou bronchesouche d'AEBY pénètre dans le poumon au niveau du hile et le parcourt dans la plus grande partie de son étendue, en se dirigeant obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière. Elle diminue de cahbre au fur et à mesure qu'elle descend, mais elle conserve toujours son individualité, du moins jusqu'au voisinage de sa terminaison.

a. Mode de ramescence. — De cette bronche-souche se détachent, non pas par dichotomie, mais à la manière de collatérales (fig. 589), des bronches plus petites, lesquelles, à leur tour, se ramifient de la même façon jusqu'aux divisions ultimes qui aboutissent aux lobules {bronches lobulaires) et aux acini [bronches acineuses).

Les bronches volumineuses qui se détachent de la bronche-souche sont dites collatérales primaires ; les autres, suivant leur origine, prennent le nom de collatérales secondaires, collatérales tertiaires, etc. Nous ajouterons que la première collatérale primaire pour le poumon gauche, les deux premières collatérales primaires pour le poumon droit, naissent d'ordinaire dans l'excavation hilaire (voy. pour plus de détails les Traités d'anatomie descriptive).

Les bruits d'auscultation pulmonaire se propagent le long de l'arbre, bronchique dans le sens du courant d'air inspiratoire. Il en résulte que, lorsqu'on cherche à localiser chniquertient un foyer pulmonaire pour une intervention chirurgicale, dans les cas de gangrène par exemple, les signes cliniques conduisent à viser excentriquement (Pierre Delbet) : on localise trop bas les lésions siégeant au-dessous du hile et trop haut celles siégeant au-dessus.

b. Forme. — Les divisions bronchiques intrapulmonaires sont régulièrement cylindriques. Elles diffèrent sous ce rapport des bronches extra pulmonaires qui, on le sait, sont arrondies à leur partie antérieure, planes à leur partie postérieure. Elles en diffèrent encore par la disposition de leurs éléments cartilagineux : tandis

THORAX

que, sur les bronches oxtrapulmonaires, ces cartilages se disposent sous forme d'arceaux incomplets représentant chacun les trois quarts d'un cercle, ils forment sur IcÊf divisions bronchiques intrapulmonaires des pièces plus petites, très variées et très irrégulières : au voisinage du hile, sur les divisions de premier ordre, on rencontre encore des segments d'anneau ; mais, plus bas, ces segments d'anneau sont remplacés par des lamelles isolées, dont les dimensions diminuent au fur et à mesure que s'atténue le calibre de la bronche, c. Structure. — Les bronches intrapulmonaires, comme la trachée et les bronches

^■BOIILIIUZ

Fig. 589.

Mode de ramification de la trachée et des bronches.

a, b, c, lobeg supérieur, moyen et inférieur du poumon droit. — a', c'. lobeB supérieur et intérieur du poumon gauche

1. trachée artère, avec 1'. sa bifurcation. — 2, bronche droite. — 3, bronche gauche. — 4, 5. 6, les trois branches de

division de la bronche droite (.bronches lobaires droites), la première épartérielle, les deux autres hypartérielles. —

7, 8, les deux branches de division de la bronche gauche (brortches lobaires gauches), toutes les deux hypartérielles. —

9, artère pulmonaire droite. — 10, artère pulmonaire gauche. — 11, 11. divisions de ces deux artères.

proprement dites, se composent d'une tunique fibro-cartilagineuse et d'une muqueuse.

a) La tunique fibro-cartilagineuse, la plus externe des trois, est constituée par du tissu conjonctif, renfermant de nombreux réseaux élastiques. Au milieu de ces éléments conjonctifs se disposent les plaques cartilagineuses que nous venons de décrire. La tunique fibreuse et ses plaques cartilagineuses se réduisent peu à peu au fur et à mesure que la bronche diminue de volume et disparaissent au point d'entrée de la bronche dans le lobule. Dans l'affection décrite sous le nom de dilatation des bronches, qui siège de préférence sur les bronches de troisième et de quatrième ordre (celles qui ont 2 à 3 millimètres de diamètre), cette couche est particulièrement atteinte. La bronche, ayant perdu son appareil de soutien, se trans-

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forme, au niveau du point lésé, en une cavité ampullaire où les sécrétions pathologiques peuvent s'accumuler.

y) La tunique muqueuse, muqueuse bronchique, est recouverte d'un épithéhum à cils vibratiles jusqu'aux bronchioles terminales. A partir de ce point, l'épithélium se transforme peu à peu en cet épithéhum plat et non cilié qui tapisse les alvéoles. Elle renferme de très nombreuses glandes en grappe, mais jusqu'au niveau des bronches intralobulaires seulement. — La muqueuse bronchique, grâce à l'épithéUum cihé qu'elle possède, grâce aussi aux sécrétions de ses glandes, joue, à l'égard du