PÉRICARDE
Le péricarde est un sac fibro-séreux, enveloppant à la fois le cœur et l'origine des gros vaisseaux qui en partent.
i° Forme et disposition générale. — Il a la forme d'un cône creux aplati légèrement d'avant en arrière, dont la base, adhérente au diaphragme, est dirigée en bas, et dont le sommet, dirigé en haut, répond aux gros vaisseaux (fig. 596).
Comme toutes les séreuses, il nous présente deux feuillets : 1° un feuillet viscéral, très mince, qui revêt régulièrement le cœur depuis son sommet jusqu'à sa base et qui se prolonge en partie sur les gros vaisseaux : à ce niveau, il se réfléchit en dehors pour se continuer avec le feuillet pariétal ; 2° un feuillet pariétal (sac fibreux du péricarde), très résistant, parce qu'il est doublé d'un feuillet fibreux qui, au point de vue pratique, ne fait qu'un avec lui ; ce feuillet pariétal, qui forme le péricarde proprement dit, se distingue par son aspect fibreux, blanc mat, des plèvres qui l'entourent et qui, elles, sont extrêmement minces et translucides.
Entre les deux feuillets précités se trouve une cavité, la c^vité^jiéricaxdique. Cette cavité, comme celle de toutes les séreuses, est virtuelle à l'état normal, le feuillet pariétal s'apphquant étroitement sur le cœur et le suivant dans ses mouvements d'expansion et de retrait ; mais, comme celle de toutes les séreuses également, elle peut devenir réelle à la suite d'épanchements, soit séreux {hydropéricarde), soit sanguins {hémopéricarde).
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2° Rapports. — Le péricarde, envisagé au point de vue de ses rapports, nous offre à considérer une face antérieure, une face postérieure, deux bords latéraux, une base et un sommet.
A. Face antérieure, topographie thoraco-péricardique. — La face antérieure, la plus importante au point- de vue chirurgical, est fortement convexe dans
Fig. 596.
Le péricarde vu en place après résection du plastron sterno-costal. VI, VII, sixième et septième cartilages costaux.
1, péricarde : uue fenêtre a été pratiquée sur sa face antérieure de façon à découvrir une partie du cœur. — 2. rentricule droit. — 3, auricule droite. — 4, veine cave supérieure. — 5, aorte. — 6, ligament sterno-péricardloue inférieur. — 7, diaphragme. — 8, bord antérieur du cnl-de-sac pleural droit écarté et érigné en deliors. — 9, triangulaire du sternum continué en haut par une lame flbro-aponévrotique sur laquelle cheminent les vaùsseaux mammaires internes. — 10. muscles de la paroi thoracique. — 11, vaisseaux mammaires internes. — 12, artère pulmonaire, vue au travers du péricarde.
le sens vertical. Elle est en rapport avec le sternum et les cartilages costaux. — Projetée sur le plastron chondro-stornal (fig. 597), elle répond : 1° en haut, à une ligne unissant la deuxième articulation chondro-sternale droite à la première gauche ;
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2° en bas, à une horizontale menée par la base de Tappendice xiphoïde, dépassant le bord dxoit djLSt,erniim de 2 centimètres, et le hnrd ctanchp de fi à R nenlj^n êtres ; 3° sur les côtés, enfin, à une ligne courbe légèrement convexe en dehors, réunissant, à droite et à gauche, les extrémités des deux droites précitées. — Cette surface de projection du péricarde se confond, au point de vue clinique, avec la surface de projection du cœur et de l'origine des gros vaisseaux et ne peut, à l'état normal, en être distinguée (matité cardiaque). Il n'en est pas de même à l'état pathologique, comme nous le verrons plus loin. Elle mesure environ 12 à 14 centimètres de hauteur et 13 à 14 centimètres de largeur au niveau de sa limite inférieure.
Il semble donc, a priori, étant donnée l'étendue de ses rapports avec la paroi thoracique antérieure, que la face antérieure du péricarde soit facilement accessible. Il n'en est rien cependant, car, de toute cette vaste surface, une faible partie seulement affecte des rapports immédiats avec la paroi chondro-sternale ; le reste, recouvert par les culs-de-sac antérieurs de la plèvre (fig. 598) et le bord antérieur des poumons droit et gauche ne présente avec cette paroi que des rapports médiats. Cela nous explique, notons - le en passant, pourquoi, dans les blessures du péricarde et du
cœur, Il est si trequent verte uniquement par la plèvre gauche
Fig. 597.
Projection du péricarde sur la paroi thoracique antérieure.
Les limites du péricarde sont indiquées par un trait plein noir; les limites des culs-de-sac pleuraux par un trait plein rouge ; les limites du bord antérieur des poumons par un trait plein bleu.
a et b, portion du péricarde (teintée en bleu) recouverte par les plèvres et les poumons gauches et droit". — c. portion du péricarde (teintée en ro^e) recou-
portion du péricarde (laissée en blanc) fl'nhiîprvpr pn mpmp directement en rapport avec le sternum. — e, portion du péricarde (teintée en
U OUbei ver, en même j^une) directement en rapport avec les cartilages costaux gauches et les espaces lésion de correspondants. — La croix -f- indique le point où l'on doit pratiquer la ponction
du péricarde.
temps qu une ces organes, une lésion de la plèvre et du poumon (45 p. 100 des cas, Loison). La face antérieure du péricarde, envisagée au point de vue de ses rapports, peut donc être divisée en deux portions : 1° une portion couverte ou rétro-pleuro-pulmonaire ; 2° une portion libre ou extra-pleuro-pulmonaire.
a. Portion couverte. — La portion couverte ou rétro- pleur o- pulmonaire comprend la partie gauche et la partie droite de notre face antérieure. Elle est en rapport, à droite et à gauche, avec la face interne du poumoncorresgondant, dont elle est séparée par la plèvre médiastine. Fait intéressant à noter, la plèvre média stine n'adhère pas au péricarde : entre elle^et ce dernier s'interpose une «couche cellulograisseuse lâche (fig. 598).
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h. Portion libre. — La portion libre ou extra- pleuro- pulmonaire du péricarde a, comme nous le montre nettement la figure 597, la forme d'un triangle fort irrégulier, dont la base dirigée en bas répond à l'insertion sternale des 7e cartilages costaux, le sommet au voisinage de la troisième articulation chondro-sternale gauche,
Fig. 598.
Le médiastin antérieur, vu en avant après résection du plastron sterno-costal.
1, poignée du sternum, avec 1' appenrlice xlpholde (les borda du sternum sont indiqués par des lignes pointiUées)
— 3. première côte, avec 2', articulation sterno-costale. — 3, 4, sixième et septième côtes. — 5, triangulaire du sternum. — 6. vaisseaux mammaires internes. — 7. ganglions mammaires internes. — 8. cul-de-sac antérieur delà plèvre.
— 9. nappe callulo-a'iipeu^e interpleurale remplissant l'espace prépéricardique. — 10. une partie de cette nappe, incisée sur la ligne médian», a été érignée à, gauche avec la plèvre correspondante pour montrer que le cul-de-sac pleural n'ailiùre pas au péricarde. — 11. péricarde. — 12, vaisseaux intercostaux. — 13. grand pectoral. — 14. tissu cellulograis^eui sous-pectoral. — 1:». peau et tissu cellulaire sous-cutané.
les bords latéraux aux culs-de-sac antérieurs de la plèvre. Ce Iriangle est en grande partie caché derrière le .sternum ; il le déborde, cependant, un peu du côté gauche et vient alors se mettre en rapport avec les cartilages costaux et les espaces correspondants. ,
La portion de la face antérieure du péricarde, qui vient se mettre ainsi direc-
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tement en rapport avec les cartilages costaux gauches et les espaces correspondants (elle est colorée en jaune dans la fig. 597) a, elle-même, la forme d'un triangle inscrit dans le triangle précédent : son sommet répond à la quatrième articulation chondro-sternale gauche ; sa base, à l'insertion sternale des 6^ et 7^ cartilages costaux ; son côté droit, au bord gauche du sternum : son côté gauche, enfin, au culde-sac pleural antérieur gauche. Ce petit triangle, qui mesure au niveau de sa base 15 à 18 millimètres de largeur, a une grande importance : il représente la seule portion direclement accessible du péricarde, celle sur laquell"^ il convient d'opérer, si l'on veut éviter d'intéresser la plèvre, lorsqu'on ponctionne le péricarde {ponction du. péricarde) ou qu'on l'incise (péricardolomie), pour donner issue au pus renfermé dans sa cavité. Delorme et Mignon conseillent de pratiquer la ponction du péricarde dans le 6^ ou le 5^ espace, en enfonçant le trocart au ras du bord gauche du sternum (rappelons, à ce propos, que l'artère mammaire interne gauche se trouve située à 15 on 20 millimètres en dehors de ce bord et que, par conséquent, elle ne court aucun risque), et, dans le cas où il est nécessaire d'inciser le péricarde, de réséquer les 5", 6^ et 7^ cartilages gauches. Ils restent donc, en opérant ainsi, exactement dans les limites du triangle en question.
Il est à remarquer, cependant, que la disposition des culs-de-sac antérieurs de la plè^Te est des plus variables et il peut arriver que, tout en opérant dans les limites que nous venons d'indiquer, le chirurgien, au cours de la péricardotoraie, rencontre le cul-de-sac pleural gauche et risque d'autant plus facilement de le blesser, qu'il est plus ou moins masqué par de la graisse.
Delorme et Mignon ont montré qu'il était possible, même en pareil cas, d'éviter la blessure de la plèvre et l'infection pleurale qui en peut résulter, en utilisant la disposition particulière que présente le cul - de - sac- pleural (fig. 599). Tandis que ce dernier adhère
au muscle triangulaire du sternum, il est, au contraire, comme nous l'avons déjà dit, séparé du péricarde par un tissu cellulo-graisseux lâche : il s'ensuit que, si le chirurgien désinsère du sternum le muscle triangulaire et s'il le refoule en dehors, il écarte, en même temps que ce muscle, le cul-de-sac pleural qui lui est fixé, et le récline sans même l'apercevoir (fig. 599, b). On voit donc en somme que, pour aborder directement le péricarde sans léser la plèvre, il faut, non seulement réséquer les 7«, 6^, 5« cartilages costaux gauches dans les limites précitées, meus qu'il convient encore, la résection une fois faite, d'aller désinsérer du sternum le muscle triangulaire et de le refouler en dehors avec la graisse qui l'entoure En pratiquant
Fig. 599.
Rapports de l'artère mammaire interne et du cul-de-sac pleural gauche avec le péricarde.
(Coupe horizontale du thorax passant par le 5° espace intercostal gauche (schématisée).
1, sternum. — 2, grand pectoral. — 3. intercostal interne. — 4. intercostal externe. — 5, triangulaire du sternum. — 6, plèvre pariétale adhérente au triangulaire. — 7. plèvre médiastine non adhérente au péricarde. — 8, poumon — 9, péricarde. — 10. cœur. — 11. mamelle. — 12. artère mammaire interne et ses veines. — ■ 13. ganglion.
a, flèche montrant les plans à, traverser dans la ligature de la mammaire interne. — b, flèche indiquant le moyen de récliner le cul-de-sac pleural gauche, sans le léser, pour aborder le péricarde.
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cette manœuvre, l'opérateur est à peu près sûr de ménager la séreuse pleurale quels que soient ses rapports avec le péricarde.
La figure 597, qui représente d'une façon très nette la forme et les limites de la' portion libre de la face antérieure du péricarde, nous montre encore qu'il existe une portion du péricarde qui, tout en étant recouverte par la plèvre, n'est cependant pas, dans les conditions de la respiration normale, en relation avec les bords du poumon (le poumon, nous le savons, n'arrive pas jusqu'au fond du cul-de-sac pleural). Cette disposition est surtout manifeste du côté gauche, où le poumon présente une sorte d'encoche, en forme de croissant, étendue du 4" au 6e cartilage
costal. Au niveau du 4^ ou du 5^ espace intercostal, le bord du poumon est distant du bord gauche du sternum de 55 à 65 millimètres. Cette distance augmente lorsque le péricarde est distendu par un épanchement liquide. En ponctionnant le péricarde dans le 5^ espace intercostal gauche, à 5 ou 6 centimètres environ du bord «gauche du sternum, comme le recommandent quelques auteurs, on évite donc le poumon, mais on traverse presque à coup sûr le cul-de-sac pleural, ce qui peut présenter certains dangers lorsque l'épanchement péricardique est de nature septique.
Telle est l'étendue moyenne de la portion libre du péricarde ; telle est l'étendue de la portion du péricarde qui se trouve recouverte uniquement par le cul-de-sac pleural gauche. Nous pouvons, maintenant, préciser les rapports que la portion libre affecte avec la paroi sterno-costale. Il ne suffît pas de dire qu'elle répond à la face profonde de cette paroi. En effet, la portion précitée du péricarde n'est pas au contact même du triangulaire du sternum, le dernier des plans de la paroi sterno-costale. Elle en est séparée par un espace que nous appellerons espace prépéricardique ou sternopéricardique, espace qui est rempli de tissu cellulograisseux (fig. 598, 9). Ce tissu cellulo-graisseux entoure les culs-de-sac antérieurs de la plèvre comme le tissu cellulo-graisseux prévésical enveloppe le cul-de-sac péritonéal prévésical, et fait même saillie, en certains points, dans leur cavité, sous forme de franges plus ou moins développées (Poirier et Dupuy, R. Picqué, 1904). Il se continue en haut avec le tissu semblable de l'étage supérieur du médiastin et s'insinue, comme nous l'avons vu, entre la plèvre médiastine et le péricarde. L'espace prépéricardique mesure, en haut, de 2 à 5 centimètres d'épaisseur ; en bas, au contraire, comme on le voit nettement sur une coupe antéro-postérieure (fig. 600), il ne mesure que 1 centimètre. A ce niveau, il répond aux faisceaux sternaux du diaphragme, et le tissu cellulo-adipeux qu'il renferme et qui, chez certains sujets, s'épaissit pour former ce qu'on dérrit sous le nom de ligament sierno-péricardique inférieur (fig. 596, 6), ^G tissu cellulaire, disons-nous, communique au travers des interstices
Rapports antérieurs du péricarde et voies d'accès (coupe médio-sagittale du thorax, sujet congelé).
1, péricarde. ■ — 2, cœur. — 3, sternum. — 4, plèvre. — 5. poumous.
— 6. orifice que présente l'appendice xiphoïde et au niveau duquel le tissu cellulaire sous-cutané et le tissu cellulaire prépéricardique se continuent l'un avec l'autre. — 7, appendice xiphoïde. — 8, diaphragme. — 9, péritoine pariétal. — 10, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 11, grand droit antérieur de l'abdomen. — 12, côlon transverse. — 13, foie' — 14, mésocôlon transverse.
a..., voie d'accès thoracique antérieure. — b..., voie d'accès xyphoïdienne. — c... voie d'accès abdomino-trans-diaphragmatique.
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de ce muscle, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal : de là, la possibilité, pour un abcès du médiastin, de fuser dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Jaboulay (1900) utilise cette disposition anatomique pour aborder le péricarde en ménageant sûrement la plèvre : il conseille de pénétrer dans le tissu cellulaire prépéritonéal par une incision médiane de la partie supérieure de la ligne blanche, puis, de remonter dans le thorax en passant, sous l'appendice xiphoïde, dans l'interstice diaphragmatique précité. Cette voie, que nous pouvons appeler, avec Jaboulay, la cote xiphoidienne (fig. 600, b), conduit sur la partie déclive du péricarde ; elle a été préconisée tout récemment par Marfan (1911) et par son élève Blechmann (Th. de Paris, 1913) pour la ponction des péricardites. Ajoutons que dans le tissu cellulo-adipeux qui remplit l'espace prépéricardique, on rencontre parfois, sur la face supérieure du diaphragme, un ou deux ganghons lymphatiques.
B. Face postérieure. — La face postérieure du péricarde est en rapport avec les organes contenus dans le médiastin postérieur (fig. 573 et 575). Parmi ces organes, nous signalerons tout d'abord l'œsophage, qui descend verticalement entre les veines pulmonaires droites, et les veines pulmonaires gauches, immédiatement appliqué contre ce vaste prolongement que la séreuse péricardique envoie entre les deux groupes veineux précités et qui est connu sous le nom de cul-de-sac de H aller ; ces rapports entre la séreuse et le conduit ahmentaire (fig. 604, 8) expliquent la dysphagie observée au cours des péricardites. Nous signalerons ensuite les deux nerfs pneumogastriques, l'aorte descendante, la grande veine azygos et le canal thoracique, qui présentent avec la face postérieure du péricarde des rapports moins immédiats.
C. Bords latéraux. — Les bords latéraux, le droit et le gauche, sont en rapport avec la plèvre médiastine (fig. 574 et 575), qui les sépare des poumons : de là, le retentisssement que peuvent avoir les lésions pleurales sur le péricarde, et réciproquement. Ils sont unis à la séreuse pleurale par un tissu cellulaire lâche, au sein , duquel cheminent les vaisseaux diaphragma tiques supérieurs et les nerfs phréniques. Rappelons, à ce sujet, que, dans le cas de péricardite, on peut voir l'inflammation de la séreuse se propager aux nerfs phréniques et, de ce fait, provoquer des accidents plus ou moins graves. Au-dessous du pédicule pulmonaire, chacun des bords du péricarde répond au bord interne du ligament triangulaire du poumon.
D. Base. — La base du péricarde repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle elle adhère dans une étendue qui varie de 9 à 11 centimètres dans le sens transversal, de 5 à 6 centimètres dans le sens antéro-postérieur.
Cette zone d'adhérence du péricarde au diaphragme revêt, dans son ensemble (fig. 601), la forme d'un ovale irrégulier, dont la grosse extrémité est située à droite et dont le grand axe se dirige obliquement d'arrière en avant et de droite à gauche. On peut encore, pour faciliter la description, la comparer à un triangle curviligne dont les trois côtés seraient antérieur, droit et gauche. — Le bord antérieur, convexe en avant et dirigé transversalement, est, au niveau de la hgne médiane, tout proche de la paroi sterno-costale. Par contre, à son extrémité gauche, il en est distant de 3 à 5 centimètres et, à son extrémité droite, de 6 à 7 centimètres (Delorme et Mignon). - — Le bord gauche est fortement obhque d'arrière en avant et de droite à gauche. — Le bord droit, beaucoup plus court que le précédent, est légèrement obhque en arrière et en dedans. Le bord droit et le bord gauche se rencontrent un
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peu à droite de la ligne médiane, sur le côté interne de l'orifice quadrilatère qui
