livre passage à la veine cave inférieure

Par l'intermédiaire du diaphragme, le péricarde est en rapport avec la cavité

abdominale. Aussi, certains auteurs, se basant sur ces rapports, ont -ils conseillé d'aborder le péricarde par la cavité abdominale au lieu de l'aborder par le thorax. Par cette voie transdiaphragmatique (fig. 600, c), préconisée par Mauclaire (1902), dans certains cas de lésion abdominale concomitante, on pourrait explorer le péricarde et le cœur et traiter même les lésions traumatiques de ces organes. Entre autres avantages, cette voie d'accès mettrait sûrement à l'abri de la perforation de la plèvre.

Fib. 601.

Zone d'adhérence phréno-péricardique, vue d'en haut (T.).

E. Sommet. — I^e sommet du péri-

xï. ligne médiane — 1, diaphragme avec : 2 la foliole carde cmbrasse les gros vaisscaux, ar-

anteheure ; 8, la foliole droite ; 4, la foliole gauclie ; 5, 1 échan- ~ '

crure poBtérieure du centre phrénique. — 6, veine cave infé- tèrCS et VeiuCS, qui s' échappent du rieure. — 7, zone d'adhérence du péricarde au centre pliré- . pi- •\^^

nique. — 8. 8. ligne suivant laquelle ces deux formations Cœur : il Se COnfond insensiblement,

fibreuses sont fusionnées (ligament phréno-péricardique anté- ■,, , , . . , ,

rieur). — 9. œsophage. — 10, aorte. d une part avec la tunique externe de

ces vaisseaux, d'autre part, avec le tissu cellulaire de l'étago supérieur du médiastin.

On rencontre, parfois, un certain nombre de tractus fibreux, qui partent de l'extrémité supérieure du sac péricardique et qui vont se fixer sur la fourchette sternale, sur la première côte, sur la colonne vertél;rale : on les décrit sous le nom de ligaments suspenseurs du péricarde

Au niveau du point où le sommet du péricarde s'unit aux vaisseaux cardiaques, le feuillet pariétal de la séreuse se continue avec le feuillet viscéral. Cette ligne d'union entre les deux feuillets de la séreuse est très irrégulière et très variable, suivant les sujets. Retenons seulement que le péricarde constitue à ces vaisseaux une gaine plus ou moins complète et plus ou moins étendue, et que c'est sur l'aorte (fig. 596 et fig. 602, 9) qu'il remonte le plus haut.

Son point culminant, en efîet, se trouve situé sur le côté postéro-externe de l'origine du tronc brachio-céphalique artériel : il répond assez exactement à la partie moyenne du manubrium. Retenons encore que la séreuse, au moment de sa réflexion, envoie entre les vaisseaux, qui partent du cœur ou qui y arrivent, des prolongements appelés culs-de-sac péri.

Fig. 602.

Coupe sagittale du cœur pour montrer la disposition générale de la cavité péricardique (T.).

1. coeur (ventricule gauche). — 2, aorte. — 3, artère pulmonaire droite. — 4, sac fibreux du péricarde. — 6, péricarde séreux avec : 6, son feuillet pariétal ; 7, son feuillet vlseéral ; 8. sa cavité centrale. — 8, 9', points de réflexion antérieur et postérieur de la séreuse. — 10, sinus transverse.

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 861

cardiqaes, pour la description desquels nous renvoyons aux traités d'anatomie descriptive.

3° Cavité péricardique. — La cavité péricardique est, comme celle de toutes les séreuses, virtuelle à l'état normal. A peine y rencontre-t-on quelques grammes d'un liquide citrin, visqueux et légèrement alcalin. Le cœur ne remplit pas entièrement la cavité péricardique. Son bord inférieur, en effet, n'atteint pas le fond de l'angle dièdre que forment, en s'adossant l'une à l'autre, la face antérieure et la base du péricarde. Il existe là, entre le sommet de cet angle et le cœur, un espace de 2 centimètres environ, qui s'agrandit encore dans le cas d'épanchement péricardique.

C'est dans cet espace que pénètre le trocart quand on pratique la ponction du péricarde suivant le procédé de Delorme et Mignon. C'est également à ce niveau qu'il faut placer les drains que l'on laisse parfois dans le péricarde après l'opération de la péricardotomie.

Les lésions inflammatoires du péricarde (péricardites), fréquentes surtout dans les maladies infectieuses et en particulier dans le rhumatisme, peuvent modifier la cavité péricardique de deux façons différentes. Elles peuvent : ou bienentraîner sa disparition, à la suite d'adhérences fusionnant le feuillet viscéral au feuillet pariétal (symphyse cardiaque) ; ou bien, au contraire, la rendre beaucoup plus manifeste qu'elle ne l'est à l'état normal, en amenant la formation d'un épanchement qui la distend.

Dans ce dernier cas, les rapports du péricarde avec la paroi sterno-costale deviennent plus étendus qu'à l'état normal, ce qui se reconnaît en clinique à l'augmentation de la matité dite cardiaque et à sa forme.

Ces rapports sont d'autant plus étendus que l'épanchementest plus considérable. Nous ferons remarquer, à ce propos, que, en raison de sa structure fibreuse, le sac oéricardique ne se laisse distendre d'une façon bien appréciable qu'à la condition que la distension s'effectue avec une certaine lenteur (l'épanchement peut, dans ce cas, atteindre 800 gr., 1.500 gr., 2.000 gr., et même plus). Si elle se produit brusquement, dans le cas par exemple d'un épanchementde sang survenu à la suite d'une blessure du cœur, le sac péricardique résiste et la mort survient par « tamponnement » , c'est-à-dire par compression du cœur, même avec un épanchement relativement faible (150 à 200 gr. de sang).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du péricarde, qui sont en général d'un tout petit calibre, proviennent des bronchiques, des diapbragmatiques supérieures, des thymiques et des œsophagiennes moyennes. — Les veines se jettent dans les azygos, dans les veines diapbragmatiques supérieures et dans les troncs veineux brachiocéphahques. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui se trouvent au-dessous de la bifurcation de la trachée. — Les nerfs, enfin, proviennent à la fois du phrénique, du pneumogastrique et du sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. — A l'état normal, V exploration du péricarde se confond avec celle du cœur (voy. p. 877). A l'état pathologique, l'inspection, la percussion et l'auscultation de la région sterno-costale fournissent des signes qui permettent au chnicien de distinguer les lésions du péricarde de celles du cœur. C'est ainsi, pour citer un exemple, que, dans le cas de péricardite à épanchement moyen, l'aire cardiaque déhmitée par la percussion (voy. p. 872) se distingue de celle que l'on obtient dans les différentes affections cardiaques proprement dites par la présence, sur le tiers supérieur de son bord gauche, d'une encoche caractéristique {encoche de Sibson, fig. 610, E) ; elle prend, de ce fait, une forme générale assez spéciale rappelant celle d'une brioche (Potain).

Les voies d'accès du péricarde ont été déjà indiquées au cours de notre description. Rappelons ici qu'on peut aborder la séreuse péricardique : 1° soit par la voie thoracique antérieure ou voie chondro-sternale gauche, en réséquant les 5^, 6®, 7e cartilages costaux gauches ; 2° soit par la voie abdomino-trans-diaphragmatique ;

862 THORAX

3" soit, enfin, par la voie xiphoïdienne (fig. 610) ou par la voie paraxiphoïdienne gaucho {opération de Larrey).

20 — Cœur

Organe central de l'appareil circulatoire, le cœur est un muscle creux, qui joue, à l'égard du sang, le rôle d'une pompe à la fois aspirante et foulante. Ses affections organiques ont, en pathologie interne, une importance considérable. Les blessures du cœur ne sont pas fatalement mortelles comme le croyaient les anciens. Elles n'en sont pas moins des plus graves et, presque toujours, elles entraînent la mort rapide du sujet, sauf dans quelques cas, où la guérison est possible spontanément ou grâce à une intervention du chirurgien. Considéré pendant bien longtemps comme du domaine exclusif de la médecine, le cœur est devenu, en effet, dans ces dernières années, tributaire de la chirurgie. De belles observations, celles de Fontan et de Launay en particuher, montrent que, dans le cas de blessure du cœur, une intervention prompte ayant pour but la suture de la plaie du cœur peut sauver le malade.

1° Forme extérieure et dimensions. — Le cœur est comme suspendu dans la cavité péricardique par son pédicule vasculaire. Vu en place, après ouverture du péricarde (fig. 603), il se présente sous la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, couché sur la convexité du diaphragme et orienté de la façon suivante : sa base est dirigée en haut, à droite et en arrière ; son sommet ou pointe, en bas, à gauche et en avant. Son grand axe est incliné à la fois de haut en bas, de droite à gauche et d'arrière en avant ; il se rapproche beaucoup plus de l'horizontale que de la verticale.

Sa coloration varie, suivant les sujets et suivant les états pathologiques, du rouge foncé au rose jaunâtre ; on connaît la teinte feuille morte de la myocardite ou de la dégénérescence graisseuse. Sa surface extérieure présente par places, en particulier au niveau des sillons et des vaisseaux, des traînées ou des amas graisseux, développés surtout chez les sujets obèses et chez les alcooliques {surcharge graisseuse du cœur).

Le volume du cœur varie suivant le sexe et l'âge. Un peu moins gros chez la femme que chez l'homme, il mesure en moyenne, chez ce dernier, 105 milHmètres de largeur, 98 millimètres de hauteur, 205 milhmètres de circonférence. Il pèse 275 grammes. Ces dimensions sont souvent augmentées dans les affections cardiaques où, par suite de l'obstacle qui existe à la circulation du sang, le cœur se trouve soumis à un travail exagéré (lésions orificielles) ; on dit, alors, qu'il y a hypertrophie et dilatation du cœur. Cette hypertrophie peut être généralisée. Elle est souvent, pendant un certain temps tout au moins, partielle et localisée à l'une des deux oreillettes ou à l'un des deux ventricules, suivant l'orifice lésé. Dans ce cas, la forme du cœur est changée : c'est ainsi que l'hypertrophie du ventricule gauche, augmentant le diamètre longitudinal du cœur, donne à l'organe une forme ovalaire et une direction presque horizontale ; l'hypertrophie du ventricule droit au contraire, augmentant le diamètre transversal du cœur, tend à lui donner une forme sphérique. Ajoutons que, lorsque le cœur est hypertrophié, ses rapports avec la paroi sterno-costale deviennent plus étendus, ce qui, en clinique, se traduit naturellement par une augmentation de la "atité cardiaque.

2" Mobilité. — Le cœur est maintenu en position par sa continuité avec les gros vaisseaux (|ui partent de sa base. Il y est maintenu aussi et surtout par le péri-

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

carde, qui l'enveloppe de toutes parts et contracte des adhérences, comme nous venons de le voir, à la fois avec le diaphragme, avec la colonne vertébrale, avec le sternum et avec les aponévroses du cou. 11 y est, enfin, maintenu par les plèvres médiastines et les poumons sur les côtés, par le diaphragme en bas.

Malgré tous ces moyens de fixité, le cœur jouit à l'état normal d'une grande mobilité. C'est ainsi qu'il s'abaisse pendant l'inspiration, tandis qu'il s'élève pendant

Fig. 603.

Médiastin antérieur : le cœur, vu en place après incision de la partie antérieure du péricarde.

1. 2, 3, 4, 5 comme dana la figure 598. — 6. péricarde incisé et écarté — 7, cœur, vue antérieure, avec 7'. auricule droite. — 8, aorte, avec 8'. repii préaortique. — 9, artère coronaire droite. — 10, artère coronaire gauclie. — 11, artère pulmonaire. — 12, veine cave supérieure. — 13, 13'. tronc veineux bracliio-céplialiquea droit et gauctie. — 14, tronc .irtériel brachio-céphalicjue. ' — 15, veines tliymiaues. — 16, 16", poumons droit et gauclie érignés en dehors. — 17, vaisseaux mammaires internes. — 18, vaisseaux intercostaux. — 19, grand pectoral. — 20, tissu cellulo-graisseux 30U8-pectoraI.

l'expiration. C'est ainsi qu'il se déplace vers la gauche dans le décubitus latéral gauche, vers la droite dans le décubitus latéral droit, en arrière dans le décubitus dorsal, parfois enfin en bas dans la station debout

Ces déplacements, aisément appréciables par les procédés usuels de l'exploration clinique (matité cardiaque, position de la pointe du cœur) sont, nous le répétons,

864 THORAX

physiologiques ; ils ne font défaut que dans le cas de symphyse cardiaque et l'on sait que l'un des meilleurs symptômes objectifs de cette affection est la fixité de la pointe cardiaque dans les différentes attitudes que l'on fait prendre au malade (Potain). De tous ces déplacements, celui qui résulte du décubitus latéral gaucho est le plus accentué : il peut atteindre 1 à 3 centimètres.

La mobilité normale du cœur est très variable suivant les sujets. On peut dire, d'une façon générale, qu'elle est plus marquée chez l'homme que chez la femme, plus marquée aussi dans le jeune âge et à l'âge adulte que dans la vieillesse, ce qui, d'après Cherchevsky (1886), serait dû à ce fait que l'élasticité des gros vaisseaux diminue avec l'âge. Quoi qu'il en soit, cette mobilité physiologique de l'organe central de la circulation ne doit pas être confondue avec la cardiopiose ou abaissement pathologique duxœur (Barié). Cette affection, bien étudiée par Rommo et par Determann, serait due à une altération des moyens de contention du cœur, plus exactement à une dystrophie congénitale du tissu élastique des gros vaisseaux. Elle est caractérisée objectivement par l'abaissement considérable et la mobilité anonnale du cœur et, subjectivement, par des troubles nerveux toujours très accusés.

Comme nous l'avons déjà dit plus haut, la mobilité cardiaque peut disparaître {symphyse cardiaque ou ankylose du cœur) à la suite de certaines péricardites, notamment de celles qui s'accompagnent d'une inflammation du tissu cellulaire du médiaslin antérieur {médiastinite calleuse). Il se produit, alors, une gêne considérable dans le fonctionnement du cœur, gêne qui se traduit pardc l'oppression, de la dyspnée, des palpitations, des œdèmes, et qui peut même se terminer par la mort du malade. Afin de remédier à ces graves accidents, Brauer a proposé, en 1903, de pratiquer la résection du plastron chondro-costal et de libérer le péricarde des adhérences qui le fixent au squelette, pour lui permettre de suivre le cœur dans ses mouvements. Cette opération, connue sous le nom de cardiolyse, a été faite un certain nombre de fois (9 cas ont été relevés par Danielsen en 1906) ; elle aurait donné de bons résultats.

3° Rapports. — Le cœur ayant la forme d'un cône aplati d'avant en ariière, nous pouvons lui considérer : 1° deux faces ; 2° deux bords ; 3° une base ; 4° un sommet.

A. Faces. — Les deux faces se distinguent en antérieure et postérieure. Nous ferons remarquer tout de suite que, en raison de la direction oblique du cœur, la face antérieure regarde à la fois en avant et en haut, la face postérieure à la fois en arrière et en bas.

a. Face antérieure. — La face antérieure (fig. 603), convexe, est constituée : 1° par le ventricule droit et par une toute petite partie du ventricule gauche ; ce ventricule gauche, en effet, n'occupe sur la face antérieure du cœur qu'une étroite bande située le long du bord gauche ; 2° par l'origine de l'artère pulmonaire et celle de l'aorte ; 3° par la face antérieure des oreillettes, qui est en grande partie masquée par les gros vaisseaux précités. Elle nous présente deux sillons : le sillon interventriculaire antérieur et le sillon auriculo-ventriculaire antérieur ; dans le premier, cheminent les vaisseaux coronaires antérieurs ; dans le deuxième, les vaisseaux coronaires postérieurs.

Elle est en rapport, par l'intermédiaire du péricarde : 1° avec les poumons et la plèvre : c'est à ce voisinage que sont dus certains bruits de souffle parfois perçus à l'auscultation du cœur, et qui ne sont nullement symptomatiques d'une lésion cardiaque ; on leâ désigne sous le nom de souffles extra-cardiaques., pour les bien distinguer des souffles cardiaques qui, eux, traduisent une lésion organique du cœur ; 2° avec la paroi sterno-costale.

Ces rapports du cœur avec la paroi thoracique ont en séméiologie cardiaque une importance tellement considérable que nous croyons devoir leur consacrer un paragraphe spécial (voy. p. 872). Nous dirons ici seulement qu'ils expliquent pourquoi, dans les traumatismes du cœur, la lésion intéresse la face antérieure de l'organe, c'est-à-dire le ventricule droit, plus souvent que les autres portions.

b. Face postérieure. — La face postérieure du cœur (fig. 604), à peu près plane, est formée par les deux ventricules et les deux oreillettes. Elle nous présente le

MÉDIASTIN ANT1':U1EUR

sillon auriculo-^enlriculâire postérieur, lo sillon interventricnlairc postérieur et Je sillon interauricnlairc, dans lesquels cheminent des vaisseaux artériels et veineux. Elle repose en grande partie sur le diaphragme, d'où lo nom de jace diaphragmatique sous lequel la (lésio-nenl encore certains auteurs.

Tiit 604.

La cavité péricardique et la face postérieure du cœur.

(Même préparation que dans la figure 596 ; en plus, le péricarde a été largement ouvert et le cunir fortement érigné en haut et à droite.)

1, ventricule gauche. — 2, ventricule droit. — 3, oreillette gauche et 3', sou auricule. • — 4, oreillette droite. — 5, veine cave intérieure. — 6, artère pulmonaire. ■ — 7, veines pulmonaires gauches. — 8, œsophage faisant saillie dans la cavité péricardique. — 9, diaphragme. — 10, péricarde ; des sondes cannelées sont engagées dans les sinus péricardiques.

Par l'intermédiaire du péricarde, la face postérieure du cœur répond, dans sa portion sus-diaphragmatique, aux organes contenus dans le médiastin postérieur, et plus particulièrement à l'œsophage. Elle est en rapport également avec la face antérieure de la colonne dorsale, depuis le milieu de la quatrième vertèbre dorsale jusqu'à la partie supérieure de la huitième {vertèbres cardiaques de Giacomini).

ANATOMIF. TOPOGRAPHIQUE. T. I, 4^ édit.

THORAX

D'une façon plus précise l'origine des gros vaisseaux répond à un plan passant par l'apophyse épineuse de la quatrième dorsale {vertèbre supra-cardiaque) ; l'infundibulum de l'aorte et les valvules sigmoïdes, au plan mené par l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre {vertèbre injundibulaire) ; les oreillettes, au plan conduit par l'apophyse de la sixième dorsale {vertèbre auriculaire) ; les ventricules, au plan passant par la septième apophyse {vertèbre ventriculaire) ; enfin,

la pointe du cœur, au plan mené par la huitième apophyse épineuse {vertèbre de la pointe).

Ajoutons que, d'après Germe et Potain, l'oreillette gauche déborderait normalement la sixième vertèbre et viendrait se mettre en rapport avec la portion de la paroi thora àque postérieure comprise entre la sixième vertèbre et le bord spinal de l'omoplate ; il serait même possible, chez les sujets maigres, de délimiter en ce point, par la percussion, une petite zone de submatité. Il faut reconnaître, cependant, que la recherche de cette zone de submatité est le plus souvent illusoire chez le sujet sain. Par contre, lorsque l'oreillette gauche est hypertrophiée ou dilatée, comme dans le cas de rétrécissement mitral, les rapports qu'ejl'^ .Tffccte avec la paroi deviennent beaucoup plus étendus et l'on trouve alors, en percutant l'espace intervertébro-spinal, une zone de matité bien nette dont la constatation a une importance très réelle pour le diagnostic (fig. 605).

Fig. 605.

Projection postérieure de l'oreillette gauche (d'après Cassaet).

En noir, matité d'une oreillette normale chez une personne maigre ; en rouQe, matité d'une oreillette distendue jiar le fait de l'existence d'un rétrécissement mitral.

Le cœur, avons-nous dit plus haut, repose par sa face postérieure sur le diaphragme et ne se trouve séparé de la cavité abdominale que par la très mince cloison formée par ce muscle. II en résulte que, lorsque celui-ci est flasque et en état de relâchement, comme cela existe sur le cadavre et aussi sur le vivant dans certaines circonstances (syncope chloroformique), il est facile, avec une main introduite dans l'abdomen par une boutonnière faite à la paroi, de reconnaître le cœur et même de le saisir au travers du muscle interposé. Lane, le premier, en 1902, a utilisé cette voie abdomino-sous-diaphragmatique pour pratiquer le massage du cœur dans un cas de syncope cardiaque survenue au cours d'une narcose chloroformique, et il a réussi ainsi à rappeler son malade à la vie.

D'autres voies, la voie abdomino-trans-diaphraf;matique (fig. 600, c) et la voie thoracique antérieure (fig. 600, a), ont été utilisées également pour le massage du cœur. Mais la voie abdomino-sou^-diaphragmatique présente sur ces dernières, en particulier sur la voie thoracique antérieure, le grand avantage d'ôtre moins « traumatisante » et d'une exécution bien plus simple et bien plus rapide. On doit donc la considérer comme voie de choix. Du reste, la plupart des succès actuellement connus de massage du cœur ont été obtenus par cette voie (4 succès sur 5 d'après les t'echerches de Ch. Lenormant, 1906).

B. Bords. bord gauche :

Les deux bords du cœur, à leur tour, se distinguent en bord droit et

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 867

a) Le bord droit est fort mince ; vertical au niveau de la base, il s'infléchit bientôt en dedans et devient à peu près horizontal. Il est couché sur le diaphragme dans presque toute son étendue. Rappelons-nons qu'il reste distant de 2 centimètres environ du bord inférieur du péricarde.

P) Le bord gauche, épais et arrondi, est presque vertical. Il répond à la face interne du poamon gauche, sur laquelle il se creuse une dépression connue sous le nom de lil du cœur (Pansch).

C. Base. — La base du cœur est formée par la face supérieure, convexe, des deux oreillettes. Elle nous présente successivement et en allant de droite à gauche : 1*^ l'embouchure de la veine cave supérieure qui, comme on le sait, s'ouvre dans l'oreillette droite ; 2° l'embouchure des deux veines pulmonaires droites qui se jettent dans l'oreillette gauche ; 3° l'embouchure des deux veines pulmonaires gauches, qui s'ouvrent également dans l'oreillette gauche, mais en dehors des précédentes.

D. Sommet. — La pointe du cœur appartient en grande partie au ventricule gauche. On la voit et on la sent battre, normalement, dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal gauche, un peu au-dessous et en dedans du mamelon du même côté.

Elle constitue, en chnique, un excellent point de repère pour apprécier le volume et la situation du cœur. Lorsque le cœur est hypertrophié, cette pointe se porte en bas et en dehors ; elle peut venir battre, alors, dans le sixième ou dans le septième espace intercostal gauche, en dehors du mamelon (lésion de l'orifice mitral). Dans les cas de déplacement du cœur (pleurésies gauches), elle se rapproche du sternum et peut même l'atteindre et le dépasser.

Ajoutons que, dans la curieuse anomalie décrite sous le nom de transposition J'i-s viscères thoraciques, le cœur ayant une situation inverse de celle qu'il occupe à l'état normal, sa pointe bat dans le quatrième espace intercostal du côté droit, au-dessous et un peu en dedans du mamelon du même côté.

3° Conformation intérieure. — Le cœur, avons-nous dit plus haut, est un muscle creux. De ce fait, il nous présente un certain nombre de cavités que l'on désigne sous le nom de cavités du cœur ou cavités cardiaques (fig. 606). La description détaillée de ces cavités est du domaine de l'anatomie descriptive. Nous ne rappellerons ici que les points les plus importants, ceux notamment qui intéressent le praticien.

A. Cavités cardiaques en général. — Les cavités du cœur, nous le savons, sont au nombre de quatre : l'oreillette et le ventricule droits, l'oreillette et le ventricule gauches. L'oreillette du côté droit communique avec le ventricule droit par un orifice arrondi, dit orifice auriculo-ventriculaire droit ; à son tour, l'oreillette du côté gauche s'ouvre dans le ventricule gauche par un orifice analogue, Vorifice auriculo-ventriculaire gauche. Par contre, les deux ventricules sont complètement isolés l'un de l'autre par la cloison interventriculaire. De même, entre les deux oreillettes, se dresse la cloison interauriculaire. L'organe central de la circulation est, en réalité, composé de deux cœurs accolés l'un à l'autre, mais cependant complètement distincts l'un de l'autre : un cœur droit ou cœur veineux, un cœur gauche ou cœur artériel. Il est à remarquer, toutefois, que la séparation complète du cœur droit et du cœur gauche, telle que nous venons de la décrire, n'existe qu'après la naissance. Chez l'embryon et le fœtus, en effet, les deux ventricules, ainsi que les deux oreil-

THORAX

lettes, communiquent entre eux par des orifices dont les dimensions vont en s'atténuant au fur et à mesure qu'on se rapproche du terme de la grossesse.

L'orifice qui met en communication les deux oreillettes, et qu'on appelle trou de

Fig. 606.

Les cavités du cœur, vue antérieure, o ,i„r>= 1» fl,.„r<> iSQfi Kn nlu3 le péricarde a été largement ouvert et fortement érigné en dehors* Même Pr«P=^^^t'°"''^,^ ''r"of a "eéque v^irpSie de^^^^ antérieure des ventricules droit et gauche de façon à

^^;^'^:'^i^^cZ^s"::^^:ZZte..O.. den.èn,e résé.ué une portion de la paroi de l'aorte et de

'artère pulmonaire. . .•• .

i„ 9 ciiivp interne de l'orifice mitral et i", valve externe. — 3. oriHce mitral. — 4. pilier ;inte-

1, ventricule gauche. - 2, 7*1^«. '" ""^ '';' Xcîda"îè^^ 6. faisceau transversal allant du pilier antérieur a la rieur de la valve nntrale. - ^-^'"^"^^ ,f J^^^JL^'g va ve postirieure de l'orifice tricuspide : 8'. valve antérieure du paroi interventriculaire - ^•,^^"''"'0"^°'^ antérieur - 10 orifice tricuspide. - 11. faisceau arqué du piler autetnêrae orifice; 8". valve "^^fj^^- - **'J''''™;„'J^^'^-^^ 14. sa branche droite. - 16. orifice- pulmo-

rr:^Tse^'::iv.dVl=é:.-= îl-rrtr-'^r'nHH^e^^orri^ueet ses valvules si.n.oides. - 18. auricule drnilc. — 19, auricule cauche.

Botal ne s'oblitère complètement qu'à la naissance. Il peut même persister, à la suite d'un arrêt de développement du cœur, ctVest au mélange du sang noir et du

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 869

sang rouge, résultant do cette communication anormale, entre les deux systèmes circulatoires artériel et veineux, qu'est due, le plus souvent, l'affection décrite sous le nom de cyanose ou maladie bleue (52 fois sur 69 cas, Gintrac).

Les parois des oreillettes sont très minces : 2 millimètres en moyenne. Les parois des ventricules, au contraire, sont remarquables par leur épaisseur, notamment celles du ventricule gaucho qui mesurent en moyenne 12 millimètres ; celles du ventricule droit n'ont que 4 millimètres.

Toutes choses étant égales d'ailleurs, les blessures des oreillettes, en raison même de la faible épaisseur des parois de ces cavités, sont plus graves que les blessures des ventricules : Thémorrhagie, en effet, est plus abondante et la suture, en cas d'intervention, moins facile à exécuter. Pour le même motif, les blessures du ventricule droit sont plus graves que celles du ventricule gauche, dont l'épaisseur est trois fois plus grande. Rappelons en passant que la grande épaisseur du ventricule gauche nous exphque les observations de plaies non pénétrantes du cœur, rapportées par les auteurs : le cas le plus 'connu est celui de La Tour D'ArvERGNE, qui fut atteint d'un coup de lance à Neustadt ; le ventricule gauche, vers sa pointe, présentait une plaie non pénétrante de deux lignes (4 milhmètres) do profondeur.

Les parois des cavités du cœur, en particulier celles des ventricules, ont un aspect réticulé et aréolaire (fig. 606) dû à la présence de saillies et de prolongements de la substance musculaire [colonnes charnues du cœur). Elles sont tapissées par une membrane, V endocarde, dont l'inflammation, fréquente au cours des maladies infectieuses et surtout du rhumatisme, est la cause de la plupart dos maladies du cœur (endocardites).

B. Oreillettes. — Les oreillettes surmontent les ventricules. Elles ont une forme irréguhèrement cubique et nous présentent chacune six parois. — Dans Voreillette droite viennent s'ouvrir : 1° sur sa paroi supérieure, la veine cave supérieure ; 2» sur sa paroi postérieure, la veijie cave inférieure et la veine coronaire. — Dans Voreillette gauche et sur sa paroi supérieure débouchent les quatre veines pulmonaires. — Enfin, chaque oreillette présente sur sa paroi inférieure, celle qui répond au ventricule, Vorifice auriculo-ventriculaire, qui la met en communication avec le ventricule correspondant.

C. Ventricules. — Les ventricules ont, au point de vue de la pathologie cardiaque, un intérêt plus grand que les cavités précédentes. On sait quelle est leur forme générale (voy. les Traités d'anatomie descriptive) : le gauche ressemble à un cône, le droit à une pyramide triangulaire, cône et pyramide dont la base serait dirigée en haut et dont le sommet serait orienté en bas et en avant. La base, pour chacun des deux ventricules, offre deux orifices, tous les deux fort larges et de forme circulaire : l'orifice auriculo-ventriculaire et Vorifice artériel.

a. Orifices auriculo-ventriculaires. — Les orifices auriculo-ventriculaires (fig. 607, 6 et 9) sont munis de valvules. Ces valvules, dans leur ensemble, ont la forme d'un entonnoir membraneux, dont la base, située en haut, est fixée au pourtour de l'orifice et dont le sommet, tronqué et plus ou moins découpé, flotte librement dans la cavité ventriculaire. Sur la face pariétale des valvules auriculo-ventriculaires s'attachent une série de petits cordages tendineux, provenant des colonnes charnues du cœur {muscles papillaires, piliers du cœw\ colonnes de premier ordre) ; leur rupture peut être une cause d'insuflisance de l'orifice.

a) \jorifice auriculo-ventriculaire droit ou orifice iricuspide, ainsi appelé parce

THORAX

que la valvule qui lui est annexée (valvule tricuspide) se décompose en trois valves, a une circonférence de 120 millimètres chez l'homme, de 105 millimètres seulement chez la femme. Il est situé sur le côté droit de l'orifice mitral, en arrière et à droite de l'orifice aortique.

g) Vorifice aurlculo-ventriculaire gauche est encore appelé oriiice mitral. La valvule qui lui est annexée {valvule mitrale) et qui se décompose en deux valves, ressemble, en effet, à une mitre renversée (Winslow). Sa circonférence ne mesure que 102 millimètres chez l'homme, 90 chez la femme. Bien que plus petite que la valvule de l'orifice tricuspide, elle est cependant suffisamment large pour laisser

passer le pouce d'un adulte à l'état normal. A l'état pathologique, elle peut être rétrécie au point d'admettre à peine une plume d'oie.

b. Orifices artériels.

— Les orifices artériels des ventricules se distinguent en orifice de l'artère aorte et orifice de l'artère pulmonaire, le premier pour le ventricule gauche, le second pour le ventricule droit.

a) Uorifice de Vartère aorte ou orifice aortique est situé en avant et en dedans de l'orifi''^ t mitral ; il occupe le même plan horizontal que ce dernier. Sa circonférence mesure 70 millimètres chez l'homme, 65 chez la femme.

p) Il orifice de Vartère pulmonaire ou orifice pulmonaire se trouve placé immédiatement on avant de l'aorte, en avant, un peu .en dedans et un peu au-dessus de l'orifice tricuspide. Sa circonférence mesure 72 millimètres chez l'homme, 68 milhmètres chez la femme. Il est précédé d'une sorte de vestibule que lui forme la cavité ventriculaire, vestibule qui porte le nom d'wfundibulum.

Les orifices artériels (fig. 607, 2 et 4) sont, comme les orifices auriculo-v^entriculaires, munis de valvules, .appelées valvules sigmoïdes. Ces valvules, on le sait, sont en forme de nids de pigeon : elles font saillie dans la lumière du vaisseau et, d'autre part, ont leur concavité dirigée en haut. On en compte trois pour chacun des orifices. Lorsqu'elles s'adossent les unes contre les autres, elles isolent complètement l'artère du ventricule. On met ce fait en évidence, sur le cadavre, en versant un filet d'eatj dans l'aorte ; l'eau est arrêtée par la juxtaposition des valvules sigmoïdes et ne s'écoule pas par le ventricule gauche, qu'on a eu soin d'ouvrir préa-

10 ■•' "'•' ' iV G" r, F

Base des veiitiitiiles, vue d'en haut, puur mon lier les orifices auriculo-ventricuiaires et les orifices artériels (T.).

1, péricarde érignéen dehors. — 2, orifice aortinue avec se; valvules siginoïtius. ■ — 2', nodules d'Arantiiis. — 3, orifice de l'artère coronaire srauche. — 3", oriticc de l'artère coronaire ilroite. — 4, orifice de l'artère pulmonaire, avec ses valvules signioïdes. — 4'. nodules de Morgagni. — 5. oreillette droite. — 6, orifice, auriculo-ventrici.laire droit, avec : 0', valves de la valvule tricuspide: 0", languettes valvulaires accessoires. — 7,- orifice de la gramie veine coronaire, avec la valvule de Tliébésius. — 8, oreillette gauclie. — S), orifice auriculo-ventriculaire gauche, avec : !>', 9'. les deux valves de la ndtrale ; 9', 9", languettes valvulaires acces.ioires. — 10. grande veine coron.iire. — 11, petites veines cardiaques. — 12, veines de Calien. — 13, couije delà cloison interauriculaire. — 14, ventricule gauche. -- 15. ventricule droit. — 16, branche antérieure de l'artère coronaire gauche. — 17, branche postérieure (ie la même artère. — 18, artère coronaire droite.

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 871

labloment par sa pointe. 11 n'en est pas de même lorsque les valvules ont été le siège (le certaines lésions pathologiques {insuffisance aoriiqiié) ; en pareil cas, les valvules ne se juxtaposant plus exactement, l'eau A'ersée dans l'aorte s'écoule par le ventricule.

c. Lésions valvulaires. — Los orifices auriculo-ventriculaires et artériels, plus particulièrement l'orifice mitral et l'orifice aortique, sont le siège des lésions valvulaires du cœur.

Ces orifices doivent normalement, à chaque révolution cardiaque : 1° laisser d'abord passer une certaine quantité de sang ; 2° s'opposer ensuite à la marche rétrograde de ce sang, grâce au rôle de soupape que jouent leurs valvules. Or, à la suite d'endocardites, il arrive parfois que ces orifices présentent des altérations, permanentes ou transitoires, qui troublent profondément leur fonctionnement : lorsque l'orifice ne laisse plus passer la quantité normale de sang, on dit qu'il y a rétrécissement ; lorsque les valvules permettent à l'ondée sanguine de revenir sur, ses pas, on dit qu'il y a insuffisance. Le rétrécissement et l'insuffisance peuvent se montrer isolément, mais ils sont souvent combinés dans le même orifice.

liCS lésions valvulaircs se révèlent par des bruits anormaux nommés souffles et dédoublements. Ces bruits de souffle sont perceptibles à l'auscultation du cœur, en des poini'.s du thorax qui varient suivant l'orifice lésé. Il est donc intéressant, au point de vue pratique, de connaître les rapports des orifices du cœur avec la paroi thoracique. Nous nous occuperons de cette question plus loin. Rappelons, auparavant, quelle est la structure du cœur, quels sont ses vaisseaux et nerfs.

4" Structure. — Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le cœur comprend les trois éléments suivants : 1° des formations fibreuses, disposées en forme d'anneaux, qui entourent les principaux orifices et que l'on désigne sous le nom de zones fibreuses du cœur ; 2° des faisceaux musculaires, qui se disposent d'une façon spéciale et sur les oreillettes et sur les ventricules ; 3° du tissu conjonctif, tissu conjonctif du myocarde, qui unit les uns aux autres les différents faisceaux auriculaires et ventriculaires. Nous nous bornerons ici à cette simple énumération, renvoyant le lecteur, pour de plus amples détails, aux Traités d'anatomie et d'histologie.

Les auteurs classiques admettent qu'il n'y a pas de continuité entre les fibres musculaires des ventricules et celles des oreillettes. Contrairement à cette opinion, les recherches de His junior et de Stanley Kant (1893), et celles plus récentes de Ascuoff et de Tawara (190n) tendent à établir qu'il existe, entre les deux systèmes, un faisceau de fibres unissantes (faisceau de ffis), qui se trouve au niveau des cloisons interauriculaire et interventriculaire. Pour certains pathologistes, ce serait la lésion de ce faisceau de His et non une lésion du système nerveux (lésion bulbaire), comme on l'enseigne généralement, qui provoquerait l'afïection connue sous le nom de hradycardie paroxystique et permanente ou encore de maladie de Stockes- Adams ; comme on le sait, cette affection se caractérise par un pouls lent et des attaques syncopales.

Le tissu musculaire du cœur est fréquemment lésé au cours des maladies infectieuses; il peut alors subir une dégénérescence plus ou moins accusée (myncardite) . Cette dégénérescence est telle, dans certains cas, que le muscle cardiaque devient incapat)le de résister à la pression sanguine et qu'il se rompt {rupture du cmur).

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées au cœur proviennent des artères coronaires, branches de l'aorte. Au nombre de deux, l'une antérieure, l'autre postérieure, les coronaires cheminent, tout d'abord, dans les sillons de la surface extérieure du cœur ; puis, elles pénètrent dans la substance musculaire, à laquelle elles se distribuent. L'affection décrite sous le nom d'angme de poitrine vraie est, e plus souvent, la conséquence d'une lésion athéromateuse, d'une endartérite ou d'une artériosclérose des artères coronaires. En déterminant le rétrécissement et parfois

872 THORAX

même roblitération du vaisseau, ces lésions entraînent l'ischémie du cœur (Huchard, Sée) et, bientôt après, la mort du malade. — Les veines se rendent, pour la plupart, à la grande veine eoronaire qui, après avoir cheminé dans le sillon interventriculaire antérieur et dans le sillon aurieulo-ventriculaire gauche, vient se jeter dans l'oreillette droite. — Les lympltatiques aboutissent aux ganghons placés au-dessous de la bifurcation de la trachée. — Les nerfs proviennent du plexus cardiaque, qui s'étale au-dessous de la crosse aortique et à la constitution duquel concourent à la fois des branches du pneumogastrique {nerj modérateur du cœur) et des branches du sympathique cervical {nerj accélérateur du cœur). A ces nerfs sont annexés, sur des points divers, des cellules nerveuses, isolées ou réunies en groupe et formant alors de véritables ganglions. C'est à un trouble du système nerveux du cœur que sont dues les palpitations, la tachycardie du goitre exophthalmique [maladie de Basedow), et certaines formes d'angine de poitrine {fausses angines de foitrine).

6° Topographie thoraco-cardiaque. — La topographie thoraco-curdiaque n'est autre que l'étude des rap])orts que la face antérieure du cœur et les grands orifices cardiaques présentent, à l'état normal, aver- la paroi thoracique. Ces rapports ont, en séméilogie cardiacjue, une importance considérable. Nous étudierons successivement : 1° les rapports de la face antérieure du cœur avec le plastron sterno-costal ; 2° les rapports des orifices cardiaques avec ce même plastron sterno-costal.

A. Rapports de la face antérieure du cœur avec le plastron sternocostal, ESPACE PRÉCORDIAL. — Disons tout d'abord, que le cœur est fortement déjeté à gauche et qu'une ligne verticale, passant par le milieu du sternum, la ligne médio-sternale, le divise en deux portions fort inégales : une portion située à gauche, représentant environ les deux tiers de son volume ; une portion située à droite, représentant l'autre tiers. A droite de la ligne médio-sternale se trouvent les parties suivantes : l'oreillette droite tout entière, à l'exception de l'extrémité libre de son auricule ; la cloison interauriculaire ; la moitié droite de l'oreillette gauche ; une portion du ventricule droit, large en son milieu de 2 centimètres et demi. A gauche de cette même ligne médio-sternale, se trouve le reste du cœur, c'est-à-dire la moitié gauche de l'oreillette gauche, l'extrémité libre de l'auricule droite, la plus grande partie du ventricule droit, le ventricule gauche tout entier.

La portion de la paroi thoracique qui recouvre la face antérieure du cœur porte le nom de région précordiale ou ^.''espace précordial ou bien encore d'atVe cardiaque. Cet espace a la forme d'un triangle, dont le sommet tronqué est dirigé en haut ou, plus exactement, la forme d'un quadrilatère^ dont les côtés' sont très inégaux, soit comme direction, soit comme longueur.

Pour tracer ce quadrilatère, sur le vivant ou sur le cadavre (Testut), marquons sur le thorax quatre points, a, 6, c, d, situés comme suit (fig. 608) :

1° Le point a, sur le bord supérieur du troisième cartilage costal droit, à 1 centimètre du bord droit du sternum ;

2° Le point b, au niveau de l'articulation sternale du cinquième cartilage costal droit ;

3° Le point c, au niveau de la pointe du cœur ; il sera ordinairement facile, sur le vivant, <!(> déterminer ce point ; sur le cadavre, on le placera sur le bord supérieur du cinquième cartilage costal gauche, à 8 centimètres en moyenne, en dehors de la ligne médio-sternale ;

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

4° Le point d, clans le deuxième espace intercostal gauche, à égale distance des deux cartilages qui délimitent cet espace et à 2 centimètres du bord gauche du sternum.

Ces quatre points répondent aux quatre angles de notre région : on peut les désigner sous le nom de points angulaires de l'espace précordial.

Les quatre points angulaires une fois marqués sur le thorax, réunissons le point a au point 6, par une courbe à convexité dirigée à droite, laquelle passera dans le troisième espace intercostal, à 35 millimètres de la ligne médio-sternale. Réunissons de même le point h au point c par une ligne légèrement concave en haut ; le point c au point d, par une ligne concave en dedans ; et enfin, le point d au point a, par une dernière ligne qui s'inclinera légèrement de gauche à droite. Nous aurons ainsi sous les yeux les limites de l'espace précordial : les hgnes ab et bc répondent au côté externe -de l'oreillette droite et au bord droit du cœur ; la ligne cd au bord gauche du cœur ; la ligne da à la base des oreillettes, masquées' en grande partie par les deux artères aorte et pulmonaire. L'espace ainsi délimité affecte à peu près la même configuration que le péricarde (voy.

fig. 597). Il remonte, toutefois, un peu moins haut et descend un peu moins bas.

Ce mode de détermination de l'espace précordial est, comme on le voit, simple et précis. Nous ne le conseillons aux médecins qu'après

l'avoir soumis au contrôle de nombreuses expériences faites sur le cadavre, à l'aide d'aiguilles enfoncées méthodiquement sur des "points déterminés de la paroi thoracique et recherchées ensuite au milieu des parties molles du médiastin. Il présente malheureusement tous les inconvénients des formules fixes et mathématiques, appliquées à des dispositions anatomiques qui n'ont rien de constant. Aussi ne le donnons-nous que comme l'expression moyenne d'une série de dispositions souvent fort dissemblables S'il est précis dans le plus grand nombre des cas, il ne saurait convenir à tous : à. ceux notamment où une modification importante serait survenue dans la situation verticale du cœur, dans sa forme, dans son volume, dans son degré de réplétion, dans son degré d'inchnaison sur la ligne médiane, dans sa mobihté, etc., dispositions qui, nous devons le dire, sont excessivement fréquentes.

L'espace précordial et ses limites chez rhoinme (T.).

o, b, c, d, es quatre points angulaires de l'espace précordial. — XX. ligne médio-sternale. — I, II, III, IV, V, VI. VII. les sept premières côtes. — 1, 2, 3, 4, 5, 6, les six premiers espaces intercostaux.

L'aire cardiaque se détermine encore en clinique, par deux autres méthodes : 1° au moyen de la radios- <:opie ou de la radiographie ; 2° au moyen de la percussion.

a) La radioscopie et la radiographie (Bouchard, Balth.*.zard, Guilleminot, Destot, Grognard) permettent de « voir le cœur en place, vivant » (Potain), et fournissent ainsi, sur la forme et l'étendue de l'aire cardiaque, des renseignements particulièrement intéressants et précis. Mais elles nécessitent

THORAX

une installation spéciale et ne peuvent être, pour ce motif, une méthode d'exploration courante. Quoi qu'il en soit, en utilisant cette méthode, Antony et Loison (1903) sont arrivés aux résultats suivants : la surface de l'aire cardiaque, chez un sujet adulte n^'^mal, varie entre 100 à 130 centimètres carrés ; elle est en rapport avec la taille et la vigueur du sujet ; olle présente une étendue plus considérable chez les individus atteints d'une affection cardiaque ou qui se livrent à des efforts violents ; elle est, au contraire, sensiblement réduite chez les adultes atteints de tuberculose pulmonaire ou prédisposés à la contracter.

P) La percussion (Const.^ntin Paul, Potain) est le procédé le plus souvent employé au lit du malade. Elle se pratique concentriquement à la zone cardiaque, autrement dit, en allant de la périphérie du thorax vers le cœur. Le poumon étant sonore à la percussion, et le cœur au contraire rendant un son mat, il est facile d'ordinaire de délimiter de l'aire pleuro-pulmonaire l'extrémité supérieure de l'aire cardiaque ainsi que son bord droit et son bord gaucho. Mai il n'en est pas de même de son bord inférieur.

Kig. 600.

Aire cardiaque obtenue par percussiou chez un sujet normal.

a, b. c. ligne hépato-apexienue : a, b, ligne répondant à la limite supérieure de la matité hépatique ; h, c, ligne répondant au bord inférieur du cœur. — d, ligne de C.vssakt.

1, aorte. — 2, veine cave.

- 7, ventricule droit.

3, artère pulmonaire.

4. oreillette gauche. — h, oreillette droite. •— 0. ventricule g&ïiche

qui repose sur la glande hépatique, laquelle donne, comme le cœur, un .son mat quand on le percute. Pour obtenir ce bord inférieur, la percussion se trouve en défaut, fo.rce est d'employer un autre procédé. Celui que l'on utilise le plus souvent en clinique journalière a été indiqué par Constantin P.\ul et PoTAiN : il consiste dans le tracé d'une ligne (ligne théorique ou ligne hépatn-aperienne, fig. 609, a, h, c), qui va de l'extrémité inférieure de la pointe du cœur à l'intersection du bord supérieur du foie avec le bord droit de la matité cardiaque. Il convient d'ajouter cependant, avec Cassaet, que cette ligne ne répond pas d'une façon absolument exacte à la limite inférieure de l'aire cardiaque : cette dernière descend en réalité un peu plus bas, en dessinant un arc de cercle de 1 centimètre et demi de flèche, arc dont la ligne hépato-apcxienne représenterait la corde (fig. 609, d).

Comme nous le montre nettement la figure 609, le graphique obtenu au moyen de la percussion, chez un sujet normal, est presque superposable à celui que délimitent les quatre points angulaires sii.sindiqués. Seule son extrémité supérieure est plus arrondie et remonte un peu plus haut, jusqu'à une ligne unissant les deuxièmes cartilages costaux environ ; cela provient de ce fait que la percussion ne permet pas d'isoler du rœiir proprement dit l'origine des gros vaisseaux et que. par suite, l'aire cardiaque comprend en même temps que la surface du cœur celle de la portion initiale de la veine cave supérieure, de l'aorte et de l'artère pulmonaire. La ligure 609 nous montre également que Vangle droit du graphique et les portions qui lui font suite sur une étendue de 1 cm. 5 en moyenne, répondent à l'oreillette droite;

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

la partie supérieure du côté droit, à la veine cave supérieure ; Vangle supérieur, à l'oi'igine de l'aorte et de l'artère pulmonaire ; le point de jonction de cet angle avec le côté gauche à l'extrémité de l'oreillette gauche ; le côté gauche, au ventricule gauche : Vangle gauche, à la pointe du cœur ; enfin, le côté inférieur, au ventricule droit.

Chez les sujets atteints d'une afïection du cœur, et en particulier d'une lésion valvulaire, ce graphiquesubitdans sa l'orme et dans ses dimensions des modifications qui varient suivant le degré d'hypertrophie cardiaque et suivant la cavité sur laquelle '^iège cette hypertrophie. — Ainsi, dans le cas de dilatation totale du cœur (phase ultime de la dégénérescence du myocarde dans les affections valvulaires), l'aire cardiaque est augmentée dans tous ses points, sauf au niveau de son angle supérieur (fig. 610, A). — Dans le cas de dilatation ou d'hypertrophie de l'oreillette gauche (rétrécissement mitrai), elle se trouve agrandie dans son diamètre vertical. En outre, son extrémité supérieure est élargie (fig. 610,^). — Dans le cas d'hypertrophie i'cntriculaire gauche (insuffisance ou rétrécissement aortiqne, insuffisance mitrale, athérome généralisé, néphrite interstitielle), elle est augmentée verticalement et surtout trans-

L'ain ca

Fig. 610. •

rdiaqiie (obtenue par la percussion) dans les principales affections cnrdiaq es.

{En noir, l'aire normale; en ronae l'aire pathuloginue).

A, aire cardiaque dans le cas de dilatation totale du cœur. — B, aire dans le cas de rétrécissement mitrai. — Caire dans la cas d'hypertrophie du cœur droit. — D, aire dans le cas d'iiypertrophie du ventricule gauche. E, aire en brioche dans le cas de péricardite (encoche de Sibsox). — F. aire en casque dans le cas d'anévrysme de l'origine de l'aorte.

a, b, c, ligne hépato-apexienne. — </, ligne de C'ass.\kt. — r, ancoche de Sibson.

verealement et prend la forme d'un cône ou d'une ogive déviée vers l'aisselle (fig. 610, D). — Dans le cas d'hypertrophie de l'oreillette et du ventricule droits (affections pulmonaires chroniques, rétrécissement pulmonaire et tricuspidien), son bord droit, au lieu d'être verticalement ascendant, se dirige obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. Il déborde en outre, d'une façon notable, le bord correspondant du sternum. De même, le bord inférieur descend plus bas que normalement (fig. 610, C). — Enfin, dans le cas d'ectasiè de l'origine de l'aorte (fig. 610, F), sa partie supérieure prend une forme caractéristique qui rappelle celle d'un casque de pompier (Potain).

Comme on le voit, la détermination de l'aire cardiaque présente, chez les sujets atteints d'une maladie de cœur, une importance de premier ordre. Elle permet, en eiïet, de reconnaître celle des cavités qui est hypertrophiée et de préjuger, par suite, de la lésion orificielle qui a occasionné cette hypertrophie.

B. Rapports des orifices du cœur avec le plastron sterno-costal. — La situation respective de chacun des deux orifices du cœur (orifices artériels et orifices auriculo-ventriculaires) présente naturellement, elle aussi, des variations individuelles

THORAX

considérables, et noas n'indiquerons ici que les dispositions moyennes, c'est-à-dire celles qui conviennent au plus grand nombre de cas (fig. 611) :

a. Orifice pulmonaire. — La projection sterno-costale de l'orifice pulmonaire est représentée par une ligne légèrement inclinée en bas et à gauche, presque horizontale, qui répond au bord supérieur du troisième cartilage costal. Cette ligne mesure environ 22 milHmètres de longueur. Sa partie moyenne, répondant au centre de l'orifice, se trouve située un peu en dedans du bord gauche du slcrnum. Les valvules sigmoïdes sont situées immédiatement au-dessus d'elle.

b. Orifice aortique. — L'orifice aortique est situé un peu au-dessous du précédent. Il se projette suivant une ligne oblique, longue de 21 millimètres environ, qui, partant de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal gauche, se porte ensuite en bas et en dedans et vient s'arrêter sur la Hgne médiane, en regard de la partie moyenne du troisième espace intercostal.

Les valvules sigmoïdes sont immédiatement audessus de cette ligne.

c. Orifice tricuspide.

— L'orifice tricuspide se

projette sur le sternum suivant une ligne fortement oblique, longue de 38 millimètres, qui part de l'extrémité du cinquième espace intercostal droit et se dirige ensuite en haut et en dedans pour venir se terminer sur la ligne médiane ou un pi'u au delà de cette ligne. Les valvules tricuspides se projettent à gauche de cette ligne et de dedans en dehors, vers la pointe du cœur.

d. Orifice mitral. — La ligne de projection de l'orifice mitral, longue de 34 millimètres environ, est située au-dessus et à gauche de la précédente. Prenant naissance un peu à gauche de la hgne médiane, elle se porte en haut et en dehors et vient se terminer sur le bord inférieur du troisième cartilage costal, à un travers de doigt du bord du sternum. Les valvules mitrales se projettent au-dessous et en dehors de cette ligne.

f. Résumé. — En résumé, et comme nous le montre nettement la figure 611, les grands orifices du cœur se disposent en deux groupes : un groupe auriculo-ventriciilaire, qui occupe la partie moyenne et la pointe du cœur, et un groupe artériel qui occupe sa base. Le premier groupe répond à la portion de la zone précordiale

Projection, sur la paroi thoracique antérieure (les orifices du cœur.

I.e cœur est en juun'', Tartère pulmonaire en riolH, l'aorte en /■ow»»', la veine cave en bleu.

II. h. r, d, les Quatre points angulaires de l'espace précordial. — x. v, ligne méiliosternale.

1. orifice aortique. — 2. orifice pulmonaire. — 3. oriflce tricuspide. avec '.i', sa valvule. — 4, oriflce mitral, avec 4', sa valvule.

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 877

située au-dessous et en dedans du mamelon ; le deuxième groupe est en rapport avec la portion toute supérieure de l'espace précordial, comprise entre Textrémité sternale du deuxième espace intercostal gauche et celle du deuxième espace droit.

Donc, quand, en clinique, on applique le sthétoscope au niveau du mami'loii gauche pour ausculter la pointe du cœur, on explore en réalité les orifices auriculo-ventriculaires ou, plus exactement, les valvules qui leur sont annexées et qui jouent, dans la production des bruits de la pointe, un rôle plus important que les orifices eux-mêmes. Quand on appHque l'instrument sur le sternum, à la hauteur des deuxièmes espaces intercostaux, afin d'ausculter la base du cœur, on explore les orifices artériels.

7" Exploration. — L'exploration du cœur est basée sur les rapports que l'organe central de la circulation affecte avec le plastron sterno-costal. Elle comprend, en plus de l'examen radioscopique ou radiographique et de la percussion signalés plus haut (p. 873), l'inspection et l'auscultation de la région précordiale.

a. Inspection. — A l'inspection, on voit les battements de la pointe du cœur soulever le plan sterno-costal.

b. Auscultation. — A l'auscultation, en appliquant sur le plastron sterno-costal l'oreille, armée ou non d'un sthétoscope, on perçoit les bruits du cœur.

A l'état normal, quand on ausculte les orifices auriculo-ventriculaires, au niveau du mamelon, on entend deux bruits : le premier, dû au claquement des valvules mitrale et tricuspide, est long et bien frappé, c'est le hruit systolique ; le deuxième, qui a pour élément principal la distension du ventricule, est plus sourd et plus court, c'est le bruit diastolique.

Quand on ausculte les orifices artériels, à la réunion du sternum et du deuxième espace intercostal droit, on entend également deux bruits, dont le rythme est inverse des précédents : le premier, systolique, dû surtout à la brusque dilatation des parois des artères aorte et pulmonaire, est sourd ; le second, diastolique, produit par le claquement des valvules sigmoïdes, est plus long et bien accentué.

On devrait, semble-t-il, en auscultant la pointe du cœur {groupe des orifices auriculo-ventriculaires) de même qu'en auscultant la base {groupe des orifices artériels), on devrait, disons-nous, entendre quatre bruits, puisqu'en réalité il se produit, à chaque révolution cardiaque, deux bruits au niveau de chacun des deux orifices qui constituent le groupe auriculo-ventriculaire ou le groupe artériel. Mais on n'en perçoit que deux à la pointe et que deux également à la base, parce que, à l'état normal, les quatre bruits se fusionnent et se réduisent à deux.

Il n'en est pas de même à l'état pathologique et l'on sait que les bruits dédoublés, de même r|ue les bruits de souffle, sont des signes de lésions valvulaires. Ces bruits anormaux sont entendus avec If plus de netteté en des points de la région précordiale qui varient avec l'orifice lésé. Quand il s'agit de l'orifice mitral, c'est aux environs du mamelon gauche que les bruits de souffle ou de dédoublement ont leur maximum ; pour Vorifice tricuspide, c'est au niveau de l'appendice xiphoïde du sternum ; pour Vorifire aortique, c'est au niveau du bord sternal du deuxième espace intercostal droit ; pour Vorifice pulmonaire, enfin, c'est à l'union du deuxième espace intercostal gauche avec le bord du sternum. Comme nous le montre nettement la figure 611, ces points d'élection des bruits pathologiques du cœur répondent exactement à la situation qu'occupent les orifices par rapport au plastron sterno-costal.

8° Voies d'accès. — On peut, à la rigueur, aborder le cœur par la voie abdominotransdiaphragmatique que nous avons déjà signalée en étudiant le péricarde (voy.

»^8 THORAX

p. 860) ; roais l'accès qu'elle donne sur le cœur est trop limité pour qu'elle soit utilisable dans le cas de blessure de cet organe.

En pareil cas, la véritable voie chirurgicale est la voie thoracique antérieure : elle comporte la taille, dans l'épaisseur de la paroi costale, d'un véritable volet comprenant toute l'épaisseur de la paroi, sauf la plèvre pariérale, volet que l'on rabat en dehors. On le remet en place, lorsque l'opération principale est terminée.

Le meilleur procédé est le volet thoracique gauche A charnière verticale et externe (Fontan) : sa base ou charnière répond à la ligne axillaire gauche ; son bord interne, à une ligne passant un peu en dehors des articulations chondro-sternales gauches ; son bord supérieur au troisième espace intercostal ; son bord inférieur, au septième. Le lambeau est taillé et rabattu vers l'aisselle, après que l'on a décollé la plèvre pariétale de sa face profonde. Puis, le cul-de-sac pleural gauche étant recliné en dehors, la face antérieure du péricarde est mise à nu et incisée : le cœur est alors accessible au chirurgien.