ÉTAGE SUPÉRIEUR
L'étago supérieiu- du médiastin antérieur est la portion de cet espace qui est délimitée, en bas, par un plan horizontal passant par les troisièmes articulations
sterno-chondrales (fig. 612, B). Il est à peine besoin de rappeler que' cette limite est purement conventionnelle et que l'étage supérieur se continue,- sans ligne de démarcation aucune, avec l'étage inférieur précédemment décrit. Cet étage supérieur renferme : 10 le thymus chez l'enfant et, chez l'adulte, le paquet cellulo-adipeux qui remplace le thymus atrophié ; 2» les gros vaisseaux qui arrivent au cœur ou qui en partent (voy. fig. 574 et 576).
Ces différents organes se disposent de la façon suivante, en allant de la surface vers la profondeur : 1° sur un premier plan, immédiatement au-dessous du sternum, le thymus ou le tissu cellulo-adipeux qui le remplace chez l'adulte ; 2° sur un deuxième plan, les gros vaisseaux : l'aorte l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure, les troncs veineux brachio-céphaliques et le tronc artériel de même nom.
Les vaisseaux qui forment le deuxième plan de notre région se disposent euxmêmes sur deux sous-étages (fig. 612, B' et B") : un sous-étage inférieur et un sous-
Fig. 612.
Schéma représentant la division du médiastin
antérieur.
XX, plan horizontal séparant le médiastin en deux étages: A (en ouae). étage inférieur; B [en bleu et en violet), étage supérieur.
1/7/. autre plan horizontal, parallèle au précédent subdivleant l'étage supérieur en deux segments : B' (m violet), segment supérieur ou soug-étage supérieur; B" Un bleu), segment ou sous-étage inférieur.
Dans chacim des étages ou sous-étages précités, les zones les plus claires répondent à la portion du médiastin qui est recouverte par les plèvres.
MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 879
étage supérieur. — Le sous-étage inférieur est occupé par l'aorte, l'artère pulmonaire et la veine cave supérieure. L'aorte est, d'une façon générale (sauf tout à fait à son origine, où l'artère pulmonaire est un peu au-devant d'elle), le plus antérieur des trois vaisseaux (fig. 61G) : vient ensuite l'artère pulmonaire ; la veine cave enfin occupe le plan le plus postérieur. — Le sous-étage supérieur ne comprend plus que les troncs veineux et le tronc artériel brachio-céphaliques. L'aorte, en effet, ainsi que la veine cave supérieure et l'artère pulmonaire, ne s'élèvent guère au-dessus d'un plan horizontal passant par l'extrémité inférieure des premières articulations chondro-sternales droite et gauche. Dans cette partie de notre région, les troncs veineux sont les plus superficiels (fig. 619) : ils sont situés immédiatement au-dessous de la fourchette sternale et ne sont séparés de sa face profonde que par une mince couche cellulo-adipeuse représentant, à ce niveau, le thymus atrophié. Le tronc brachiocéphalique artériel est postérieur par rapport aux troncs veineux. Tout autour de ces vaisseaux se trouve un tissu cellulo-graisseux abondant, qui se continue : eu haut, avec le tissu cellulo-adipeux de la base du cou ; en arrière, avec le tissu cellulaire du médiastin postérieur ; en avant, avec le tissu graisseux qui remplace le thymus atrophié et qui, lui-même, se continue avec le tissu qui remplit l'espace prépéricardique. Dans ce tissu cellulo-adipeux, on rencontre un certain nombre de ganghons lymphatiques (de 6 à 10) placés au-devant de l'aorte et autour des tron^^s veineux brachio-céphaliques. Ils se continuent, en haut, avec les ganglions profonds du cou et du creux sus-f laviculaire ; en arrière, avec les ganghons péritrachéo-bronchiques. Comme ces derniers, ils entraînent, lorsqu'ils sont le siège de lésions pathologiques, des phénomènes de compression qu'exphquent nettement leur situation et leurs rapports (voy. p. 914).
Ceci dit sur la constitution générale de l'étage supérieur de notre médiastin antérieur, nous étudierons séparément : 1*^ le thymus ; 2° les gros vaisseaux ; 3° les çoies d'accès vers Vétage supérieur.
1° — Thymus
Le thymus est une glande vasculaire sanguine située à la partie la plus élevée du médiastin antérieur. Il paraît rationnel d'admettre que le thymus, comme la glande thyroïde, comme l'hypophyse, comme les capsules surrénales, sécrète une substance qui passe directement dans le torrent circulatoire (glande à sécrétion interne). Mais la nature de cette sécrétion, de même que son rôle dans l'organisme, nous sont encore à peu près inconnus. Tout ce que l'on peut dire en l'état actuel de la s"ien', e, c'est que la sécrétion thymique intervient dans la croissance générale et dans le développement du squelette pendant les premières années qui suivent la naissance (Bosch 1906, Lucien et Parisot 1908).
1° Considérations générales. — Sous ce titre nous envisagerons sjccessivement Vévolution du thymus, sa forme et ses dimensions.
a. Evolution. — Le thymus, et c'est là ce qui le distingue des autres glandes vasculaires sanguines, est un organe transitoire, appartenant essentiellement à la vie foetale et au tout jeune âge. Il commence à s'atrophier dès l'âge de deux ans et, à vingt-cinq ou trente ans, on ne le retrouve plus, d'ordinaire, qu'à l'état de simple vestige.
Il peut persister, cependant, chez l'adulte et même chez le vieillard : il est démontré aujourd'hui que sa persistance prédispose à la mort subite ou très rapide et.
THORAX
d'autre part, qu'elle joue un rôle important daùs les morts survenant au cours des anesthésies générales (von Kundrat 1895).
Le thymus est ordinairement représenté chez l'adulte par une masse- graisseus(>, de forme et de dimensions variables, couchée dens le médiastin antérieur, entre
Fig. 613.
Le thymus vu en place (enfant de trois mois).
Les muscles stemo-oléido-mastoïdieiis et sous-byoïdiens ont été détachés du sternum et de la dancule et érignés en dehors pour découvrir la portion cervicale du tliymui. Puis, une teiiêfre a été ouverte sur la paroi antérieure du thorax pour mettre à nu la portion thoracique de la glande.
1, lobe droit du thymus et, 1", son lobe gauche. — 2. ligament thymo-pericardique. — 3, péricarde. — 4, veine cave supérieure. — 5, cul-de-sac pleural droit et bord du poumon droit écartés en dehors et montrant, cheminant sur leur face interne, les vaisseaux diapliragmatiques et le nerf plirénique droit. — 5', cul-de-sac pleural et poumon gauches en place. — 6, artère mammaire interne sectionnée. — 7, corps thyroïde. — S. et 8", muscle sterno-thyroîdien et cléidohyoïdien. — 9, 9". les deux chefs sternal et claviculaire dusterno-cléido-mastoïdien. — 10, jugulaire interne. — 11, carotide primitive. — 12, veine sous-clavière. — 13, cl.^vicule, — 14, iiremière côte. — 15, et 15', sternum sectionné. — 16, grand pectoral. — 17, muscles intercostaux. — 18, trachée — 19. veine thyroïdienne médiane.
la fourchette sternale et les gros vaisseaux. Waldeyer (1890), puis Sultan (1892), ont signalé, dans cette masse, la persistance de quelques parties du tissu thymique, aux dépens desquelles se développent, sans doute, certaines tumeurs du médiastin, en particulier les lymphadénomes.
MÉDIASTIN ANTÉRIEUR 881
La persistance chez l'adulte d'un thymus plus ou moins hypertrophié est souvent associée à une hyperplasie de tout le système lymphatique (ganglions, tissu lymphoide de l'intestin, amygdales, rate, etc.) et à une aplasie de l'appareil cardio-vasculaire. Paltauf qui, le premier, a décrit cet ensemble pathologique, lui a donné le nom de status lymphaticus. Les sujets chez lesquels on l'observe présentent d'ordinaire un embonpoint particulier.
La persistance et l'hypertrophie du thymus se rencontrent encore assez souvent (dans la proportion de 79 p. 100 d'après Capelle, 1908) chez les maades atteints de goitre exophtalmique et elles joueraient même un rôle important dans la production de cette affection (E. Bircher 1912). Quoi qu'il en soit, elles en aggravent le pronostic et peuvent justifier une intervention chirurgicale portant sur le thymus (thymectomie). En 1914, Lenormant avait relevé 14 cas d'extirpation de thymus dans le goitre exophtalmique, sans résultats bien nets, il faut l'avouer.
b. Forme et dimensions. — Le thymus, chez le nouveau-né (fig. 613), a la forme d'un corps allongé de haut en b^s ; son extrémité supérieure, habituellement divisée en deux prolongements {cornes du thymus) dont le gauche est plus développé que le droit, remonte plus ou moins haut dans le cou. Il mesure en moyenne 5 centimètres de long, sur 12 à 14 millimètres de large. Son épaisseur est également do 12 à 14 millimètres. Sa coloration est rosée chez le nouveau-né, blanc grisâtre chez l'enfant, jaunâtre chez l'adulte.
Morphologiquement, le thymus se compose de deux lobes : un lobe droit et un lobe gauche, adossés l'un à l'autre par leur face interne. Le pin de séparation des deux lobes est rarement médian (fig. 614 et 615) : dans la plupart des cas, il est placé à droite de la ligne médiane quand on examine le thymus par sa face antérieure, à gauche de cette même hgne médiane quand on regarde l'organe par sa face postérieure. Autrement dit, le plan de séparation interlobaire se dirige obhquement d'avant en arrière et de droite à gauche. Les deux lobes thymiques sont unis l'un à l'autre par une mince couche de tissu conjonctif.
Le thymus pèse de 6 à 12 grammes. Il s'hypertrophie parfois au point d'atteindre un poids de 30 et même 60 grammes.
Cette augmentation du thymus, par la compression de la trachée et des grosses bronches (Grawitz, 1888), ou encore par la compression et l'irritation des troncs nerveux (pneumogastriques, phréniques. récurrents, nerf cardiaque inférieur, voy. Marvy, Th. de Lyon 1903, Lenormant 1909), qui en est la conséquence, peut déterminer, chez le nouveau-né et les très jeunes enfants, des accidents très graves ; c'est parfois, et le médecin légiste ne doit pas l'oublier, la mort subite {mort Ihymique) survenant sans aucun symptôme prémonitoire, chez un sujet en apparence sain ; d'autres fois, c'est une dyspnée paroxystique, d'allure très spéciale, avec cornage inspiratoire, susceptible d'entraîner plus ou moins rapidement la mort du malade. Mais il faut bien savoir que, dans ce dernier cas, le médecin ne reste pas désarmé : il peut, en pratiquant l'extirpation du thymus hypertrophié {thymectomie, Kônig 1897, Veau et Olivier 1910), faire cesser immédiatement les accidents et guérir le malade.
2° Situation et rapports. — Le thymus, avons-nous dit plus haut, occupe à la fois le médiastin antérieur et la partie inférieure du cou. Nous pouvons donc, au point de vue de ses rapports, lui considérer deux portions : une portion cervicale et une portion thoracique.
A. Portion cervicale. — La portion cervicale (fig. 613 et 614) du thymus est représentée par la partie de l'organe qui déborde la fourchette sternale pour s'élever dans la région du cou. Ordinairement bifide (une corne droite et une corne gauche), elle a une étendue- qui varie beaucoup suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant que le poumon est en inspiration ou en expiration. Le thymus, en effet, subit l'action des mouvements de la respiration ; il s'abaisse pendant l'inspiration et sa portion cervicale peut alors disparaître dans le médiastin ; il s'élève au contraire pendant l'expiration et cette même portion cervicale peut arriver jusqu'au contact du pôle inférieur du corps thyroïde.
a) Par sa face antérieure, la partie cervicale du thymus est en rapport avec les
THORAX
plans de couverture de la région sous-liyoïdienne médiane, c'est-à-dire avec les muscles sterno-tliyroïdien et sterno-cléido-hyoïdiens, les aponévroses cervicales miiyenne et superficielle, l'espace sus-sternal, le t[ssu cellulaire sous-cutané et la peau. Un la voit,^pST'fois, dans le cas d'hypertrophie de la glande, soulever ces divers plans et faire une saillie apparente à l'extérieur.
P) Par sa face postérieure (p. 614), elle répond : 1° sur la ligne médiane et au voisinage de la fourchette sternale, à la trachée qu'elle peut comprimer (voy. plus haut) ; 2" au niveau de sa corne droite, au tronc veineux brachio-céphaliquo droit, aux veines jugulaires interne et antérieure droites, à la carotide primitive droite, au nerf pneumogastriqu'^ droit et à l'origmc dn l'artère sous-claviére droite ; 3° au niveau de la corne gauche, plus développée d'ordinaire que celle du côté droit et remontant plus haut que cette dernière, au tronc veineux brachio-céphalique aux veines t^hyroïdienjies^ inférieures, aux artères sous-clavière et carotide primitive gauches, au p neumogastj;K[ue^gauche et, d'après Criciiet (1001), au bord gauche de l'œsophage et au récurr^rvt gauçhe. '
La portion cervicale, beaucoup moins développée que la portion thoracique puisqu'elle n'est constituée que par l'extrémité supérieure de la glande, est cependant,
au point de vue chirurgical, le segment le plus important du thymus. Elle représente, en effet, la portion la plus aisément accessible de l'organe, celle que l'opérateur découvre et attire au dehors pour pratiquer l'extirpation du thymus, dans les cas où son hypertrophie détermine les phénomènes d'asphyxie signalés plus haut.
Fi^. 614.
du thymus, vue sur une coupe transversale du
B. Portion thoracique. — La portion thoracique fait suite à la précédente. Sa hmite supérieure répond à un plan horizontal mené par la fourchette sternale, sa limite inférieure, variable suivant les sujets, atteint d'ordinaire le trûisièmc ou le quatrième espace intercostal.
a) La face antérieure de la portion thoracique du thymus (fig. 613 et 615), plane, est en rapport avec la face profonde du sternum dont le séparent parfois le cul-de- .sac antérieur de la plèvre et une mince languette pulmonaire (Crucuet). Sur cette face cheminent, à droite et à gauche, les vaisseaux mammaires internes. Les rap-
La portion cervicale cou passant au ras de la fourchette sternale et des clavicules, enfant de 15 mois, segment inférieur de la coupe.
1 et 1', lobe droit et lobe gauche du thymus. — 2 et 3, steriio-cléido-mastojùileii et 4. fourchette sternale. — 5, clavicule. — 6, 6'. G", sterno-cléido-hyoïdien. stemothyroïdien, omo-hyoïiiien. — 7 .et 7", scalèiie antérieur et postérieur. — 8. corps vertébral. — 9, long du cou. — 10, tronc artériel brachio-céphalique. — 11. carotide primitive droite et U'. carotide primitive gauche. — 12 et ^12'. sous-clavière droite et gauche. — 1.3 et l:i'. troncs brachio-céphaliqucs veineux avec l'embouchure de la jugulaire interne. — 14, trachée. — 1.5, oesophage. — 16 et 16', pneumogastriques droit et gauche. — 17 et 17', nerfs i>liréniques droit et gauclie. — 18 et 18', nerfs récurrents droit et gauche. — 19, nerfs du plexus brachial. — 20. ganglions lymphatiques.
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ports de la face antérieure du thymus avec la paroi thoraciquo sont utilisés, en clinique, pour délimiter, au moyen de la percussion, l'étendue de Vaire thoraciqup, à l'état normal et à l'état pathologique.
Il résulte des recherches de Bluhknreich (1900) que la zone de matilé thyinique ou aire ihymique a. à l'étal normal, chez le nouveau-né et pendant les deux ou trois premières années, la forme d'un triangle dont la base, supérieure, répond aux articulations sterno-claviculaires.le sommet à la deuxième côte. Des deux bords du triangle, celui du côté droit correspond au bord droit du sternum, tandis que celui du côté gauche dépasse le bord gauche de 6 millimètres.
L'aire thymique reste toujours séparée de l'aire cardiaqtie par une bande sonore, due au poumon, et large de un ou deux travers de doigt. Lorsqu'elle dépasse de un centimètre les limite.s sus-indiquées et surtout lorsqu'elle se continue sans interruption avec la matité cardiaque, on peut affirmer que le thymus est hypertorphié.
Ajoutons que la matité thymique, sauT bien entendu dans les cas de persistance et d'hypertrophie " de .la glande, ne se perçoit plus à jiartir de l'âge de 5 ans.
13) La jacc postérieure de la portion thoracique du thymus (fîg. 615), légèrement excavée, répond : 1° à sa partie inférieure, au péricarde qui la sépare de l'oreillette droite et de la portion verticale des deux artères aorte et pulmonaire ; 2o à sa partie moyenne, à l'aorte et, sur le côté droit de l'aorte, à la veine cave supérieure ; 3° à sa partie supérieure, au tronc artériel brachio-céphalique, à l'origine de la carotide primitive et de " l'artère sous-clavière sauches, au tronc brachio-céphalique gauche et, par l'intermédiaire de ces vaisseaux, à la trachée.
Cette face postérieure du thymus est directnment au contact du ri'Tf cardiaque inférieur droit, au moment où il croise la face antérieure de la crosse aortique (Rief- PEL, et Le Mée 1909), La compression de ce nerf, tout autant que colle des pneumogastriques, du récurrent gauche et des phréniques, joue sans doute un rôle dans les cas -îe mort subite observés chez les nouveaunés dont le thymus est hypertrophié.
y) Les faces latérales, assez régulièrement planes, sont en rapport avec les poumons dont elles sont séparées par la plèvre médiastine. Elles sont également en rapport, à droite et à gauche (Cruchet, Rieffel et Le Mée), avec les nerfs phréni ques et les vaisseaux péricardo-diaphragmatiques qui les accompagnent.
Fig. 615.
La portion thoracique du "thymus, vue sur une coupe transversale du thorax passant par la 2« côte (enfant de 15 mois, segment inférieur de la coupe).
1 et 1', lobe gauche et lobe droit du thymus entourés de leur capsule. — 2 et 2', noumou gauche et poumon droit. — 3. sternum avec ses points d'ossification. — 4. corps vertébral. — 5. portion horizontale de la crosse de l'aorte. — G, bifurcation delà trachée. — T. veine cave supérieure. — 8. c&sophage. — 9, plèvre médiastine. — 10, pneumogastrique droit. — 11. pneumogastrique gauche. — 12, récurrent gauche. — 13 et 13', vai.sseaux diaphragmatiques et nerfs phréniques gauches et droits. — 14. vaisseaux mammaires internes. — 15. grand pectoral. — 16, muscles intercostaux. — 17. ganglions. — 18, deuxième côte.
88'. THORAX
3° Constitution anatomique. — Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le thymus se compose d'une capsule fibreuse et d'un tissu propre :
a. Capsule fi.breuse. — Le thymus est entouré, dans toute son étendue, par une enveloppe fibreuse assez dense et résistante : c'est la capsule du thymus.
a) Par sa surface extérieure, cette capsule se continue avec le tissu cellulaire de voisinage et adhère intimement, en bas au péricarde et aux gros vaisseaux de la base du cœur, en haut à l'aponévrose cervicale et à la gaine des vaisseaux i arotidiens.
(3) Par sa surface intérieure, au contraire, elle n'est unie au tissu glandulaire que par des tra''tus celluleux lâches qui se laissent déchirer avec la plus grande facilité et ne mettent aucim obstacle à l'énucléation de la glande hors de son enveloppe. On comprend, dès lors, pourquoi tous les chirurgiens ont abandonné, dans les cas où l'extirpation du tliymjs se trouve indiquée, la voie extracapsulaire {thymectomie extracapsulaire) pour n'utiliser que la voie intracapsulaire (thymectomie intracapsulaire). En effet, toute tentative d'ablation de la glande avec sa capsule est une opération difficile exposant à la blessure du péricarde et des gros vaisseaux du cœur et de la base d.' cou, tandis que l'énucléation intra ou sous-capsulaire, c'est-à-dire l'ablation de la glande, la capsule restant en place, est une opération simple et non dangereuse.
b. Tissu propre. — Le tissu propre est formé par une série de lobtfles, qui euxmêmes se décomposent en des segments plus petits, les follicules.
Vus sur des coupes passant par leur partie moyenne, les lobules et les follicules thymiques apparaissent comme constitués par deux couches d'aspect différent : une couche périphérique formant la substance corticale ; une couche centrale constituant la substance médullaire ; cette dernière renferme des formations spéciales appelées corpuscules de Hassall (voy. les Traités d'Histologie).
La signification morphologique des éléments propres du thymvs est encore très controversée. Comme on le sait, tous ces éléments disparaissent progressivement après la naissance et sont remplacés par du tissu adipeux.
4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du thymus {artères thymiques) proviennent des artères mammaires internes, des thyroïdiennes inférieures, des diaphragmatiques supérieures et du tronc artériel brachio-céphalique. L'hémorrhagie qui succède à l'arrachement de leurs rameaux, au cours de la thymectomie sous-capsulaire, est insignifiante et ne doit pas préoccuper le chirurgien. - — Les veines se rendent au tronc veineux brachio-céphalique gauche, aux veines mammaires internes, diaphragmatiques, thyroïdiennes inférieures. — - Les lymphatiques (Severeand, 1909) se jettent dans les ganglions cervicaux profonds inférieurs et dans les ganglions médiastinaux (ganglions prépéricardiques, ganghons rétro-sternaux). — Les nefs proviennent du grand sympathique et, peut-être aussi, du pneumogastrique.
5° Exploration et voies d'accès. — Disons, en terminant, comment on explore le thymus et quelles sont ses voies d'accès.
a. Exploration. — L'exploration du thymus se pratique, en clinique, par la percussion de la région sternale, et par l'examen du thorax aux rayons X.
Nous avons déjà indiqué (p. 883) quelle était la forme et l'étendue de l'aire thymique délimitée par la percussion, à l'état normal et à l'état pathologique. Il est donc inutile que nous y revenions ici.
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Quant à l'exploration par les rayons X, elle fournirait, d'après Hochsinger (190.'!), des renseignements particulièrement importants. D'après cet auteur, V ombre du thymus, chez le nouveau-né normal, se présente sous la forme d'une bande qui s'étend du bord supérieur du sternum à Vombre cardiaque avec laquelle elle se continue. Elle se superpose à Vombre du rachis, qu'elle déborde à peine sur les côtés. Lorsqu'il y a hypertrophie du thymus, cette ombre subit toujours un élargissement notable.
b. Voies d'accès. — On peut utihser, pour aborder le thymus on chirurgie opératoire, deux voies d'accès : la i>oie trans-sternale et la voie cervicale antérieure. — La voie trans-sternale nécessite la résection de la poignée du sternum, opération qui présente une certaine gravité chez les enfants. — La voie cervicale antérieure ne comporte que l'incision des parties molles sous-hvoïdiennes médianes, intervention simple et sans danger. C'est la voie de choix, celle qui est adoptée aujourd'hui par la plupart des chirurgiens. •
2° — Gros vaisseaux
L'étage supérieur du médiastin antérieur, nous l'avons déjà dit plus haut, renferme : 1° Vaorte ; 2° Y artère pulmonaire ; 3° la veine cave supérieure ; 4° les deux troncs veineux brachio-céphaliques ; 5° enfin, le tronc artériel de même nom. Nous décrirons ces différents vais-
seaux dans l'ordre même nous venons de les énumérer.
ou
1" Aorte. — L'aorte (fig. 616) appartient à notre région par la portion ascendante de la crosse Née du ventricule gauche, elle se porte, immédiatement après son origine, obliquement en haut, en avant et à gauche, dans une étendue de 3 à 5 centimètres. Arrivée à la hauteur de la première articulation chondro-sternale gauche, elle s'infléchit en arrière et à gauche pour gagner le corps de la troisième vertèbre dorsale. Mais, dans cette portion horizontale de son trajet, l'aorte appartient au médiastin postérieur, où nous la retrouverons.
A son origine, l'aorte nous présente trois dépressions cupuHformes, que l'on désigne sous le
rrom de sinus de Valsalva, et qui répondent, comme situation, aux valvules sigmoïdes. La paroi artérielle, à. leur niveau, est relativement moins résistante que dans le reste du vaisseau ; aussi, est-ce sur ce point, véritable point faible du conduit aortique, que se produisent les déchirures spontanées de Vaorte. Comme on le sait , ces lésions s'observent, en règle générale, chez les sujets âgés et atteints
Fig. 616.
Rapports de la trachée avec les gros vaisseaux du cœur.
1. r. poumon droit et poumon gauche, érignés en dehors. — ■ 2. aorte, fortement écartée à. gauche. — 3, veine cave supérieure, fortement écartée à droite. — 4, tradiée, avec 4', bronche gauche. — 5, ganglions tracliéo-bronchiques. — 6, artère pulmonaire. — 7. péricarde. — 8. tronc artériel bradùo-céphalique. — 9, 9", troncs veineux brachio-céphaliques"Ndroit et gauche. — 10, clavicule. — 11, première côte. — 12, muscIe3~sterno-cléido-hyoïdiens et sternothyroïdien. — 13. tendon sternal du sterno-cléido-niastoïdieii.
88fi
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de néphrite chronique ; elles ne sont pas toujours fatalement mortelles et peuvent même se réparer (Letulle, P. Marie).
La portion ascendante de la crosse aortique est, en très grande partie, intrapéricardique (voy. fig. 603) ; son extrémité supérieure, seule, se trouve située en dehors du péricarde. Elle est en rapport : 1° en avant, avec la face postérieure du sternum (voy. p. 890) ; dans le cas d'anévrysme de l'aorte ascendante, on voit la tumeur amener la résorption de l'os et venir faire saillie sur la face antérieure du thorax ; 2" en arrière, avec l'oreillette droite et la branche droite de l'artère pulmonaire (fig. 617, 4) : à son extrémité supérieure, elle répond à la bifurcation de la
trachée : 3° à droite, avec l'au-
r^ ,.^:---^' l^âi^l i;
rioule droite et la veine cave ; nous verrons plus loin qu'il est possible, en pénétrant entre les segments extrapéricardiques de l'aorte et de la veine cave supérieure (fig. 616), d'arriver jusque sur la bifurcation de la trachée (Rich.\uu, 1901) ; 4" à gauche, avec le tronc de l'artère pulmonaire, qui la contourne en pas de vis.
Rappelons, en passant, qae r artère aorte et la pulmonaire, en contact immédiat par leurs faces correspondantes, sont enveloppées par le feuillet viscéral du péricarde dans une gaîne commune.
Le diamètre de la portion ascendante de la crosse de l'aorte est considérable ; il mesure 25 à 28 millimètres.
Aussi la blessure de ce vaisseau entraîne-t-elle, d'ordinaire, une mort foudroyante.
Elle est plus grave qu'une blessure du cœur lui-même.
L'aorte ascendante est le
Fig. 617.
Étage supérieni' du médiastin antérieur, vu .sur une coupe horizontale du thorax passant par la bifurcation de la trachée, à 3 centimètres au-dessu.s du mamelon (sujet congelé : segment inférieur de la coupe).
1. portion ascendante de la crosse de l'aorte. — 2 tronc de l'artère pulmonaire. — 3, sa branche gauche. — 4. sa branche droite, refoulée et aplatie par la compression de l'aorte et de la veine cave. — 5, veine cave supérieure. — 6. cul-de-sac supérieur du jiéricarde. — 7. éperon de la trachée. — 8. bronche droite. — 9. bronche gauche. — 10, 10, 10, 10, ganglions. — 11, plèvre niédia-stine. — 12. cul-desac antérieur gauche (le la plèvre. — 13, cul-de-sac antérieur droit. — 14, poumon gauche. 15, sternum. — IB, deuxième cartilage costal. — 17, œsophage. — 18, vais.'îeaux pulmonaires. — 19. vaisseaux mammaires internes. — 20, triangulaire du sternum. — 21, grand pectoral.
siège habituel de l'aortite aiguë et de l'aortite chronique encore appelée quelquefois at/iréome Si l'on se rappelle les relations étroites qui unissent l'aortite et l'anévrysme, on s'expliquera sans peine pourquoi l'anévrysme de l'aorte a, lui aussi, son siège d'élection sur cette portion de l'aorte thoracique et pourquoi l'extirpation de ces anévrysmes (Tuffier), à la rigueur possible quand ils sont sacciformes, est des plus aléatoires qjant aux suites de l'opération.
2" Artère pulmonaire. — L'artère pulmonaire naît du ventricule droit. Elle se porte obliquement de bas en haut, de droite à gauche et d'avant en arrière, en décrivant une légère, courbe à concavité dirigée en arrière et à droite. Après un
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parcours de 45 à 55 millimètres, elle se divise en deux branches fortement divergentes, une branche droite et une branche gauche, qui se rendent aux poumons correspondants. Sa longueur est de 45 à 55 millimètres ; son diamètre mesure, en moyenne, 30 millimètres.
L'artère pulrnonaire, dans la plus grande partie de son trajet, se trouve située dans le péricarde. Elle est en rapport : 1° en avant, avec le plastron sterno-cost?l (voy. p. 890) ; 2° en arrière, avec l'oreillette gauche et, plus haut, dans sa portion extrapéricardique, avec la bifurcation de la trachée (fig. 617) ; 3° à gauche, avec le poumon gauche ; 4° à droite, avec l'aorte, qu'elle enlace dans un demi-tour de spire, pour se placer bientôt au-dessous d'elle.
Les blessures de l'artère pulmonaire sont aussi graves que celles de l'aorte. Ses lésiflîis inflammatoires, relativement rares, entraînent le rétrécissement isolé, ou bien le rétrécissement accompagné d'insuiïlsance, de l'orifice pulmonaire. Parfois congénital, le plus souvent acquis, le rétrécissement de l'artère pulmonaire paraît être une cause occasionnelle du développement de la tuberculose du poumon.
L'artère pulmonaire, nous l'avons dit déjà (voy. p. 846), est un siège de prédilection pour l'embolie d'origine veineuse, affection qui, le plus souvent, entraîne la mort en quelques minutes. Tbendelf.nburg a conseillé tout récemment (1908) de pratiquer, chez les malades présentant cette grave complication, Touverlure du tionc de l'artère pulmonaire et l'extraction du caillot contenu dans sa cavi é. Mais il faut avouer que c'est là une opération extrêmement délicate et que les conditions qui permettent de la tenter avec quelques chances.de succès, se présentent très rarement en clinique. TRENDELENBtRC l'a exécutée deux fois (1908), Lawn et Siehevs (1908), une fois. Les trois malades ont succombé, mais un d'entre eux a survécu trente-sept heures, un autre quinze heures.
3"^ Veine cave supérieure. — La veine cave supérieure (fig. 01(3) commence, en r haut, à la hauteur de la première articulation chondro-sternale droite, où elle résulte de la réunion à ce niveau des deux troncs veineux brachio-céphaliques. De cp point, elle se dirige verticalement en bas et vient se jeter dans l'oreillette droite. Sa longueur est de G à 8 centimètres ; son diamètre, de 20 à 22 milhmètres.
La veine cave supérieure est, dans la plus grande partie de son étendue, extrapéricardique. Elle répond (fig. 617) : 1° en avant, au bord droit du sternum (voy. p. 890), dont la séparent le thymus et le cul-de-sac pleural antérieur droit ; 2° en arrière, à la moitié droite de la trachée, à la bronche droite et aux ganglions bronchiques ; 3° en dedans, à la portion ascendante de l'aorte ; 4° en dehors, au nerf phrénique droit, à la plèvre et au poumon droit.
Les blessures de la veine cave supérieure sont d'une excessive gravité : on peut les dire fatalement mortelles (Delorme). L'épanchement du sang se fait dans la ca-vité péricardique ou dans la cavité pleurale, suivant que la veine est lésée dans sa portion intrapéricardique ou dans sa portion extrapéricardique.
40 Troncs veineux brachio-céphaliques. — Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, les troncs veineux brachio-céphahques (fig. 616, 9 et 9') prennent naissance, à droite et à gauche, à la hauteur de l'articulation sterno-claviculaire, où ils résultent de la réunion, à ce niveau, des deux veines sous-clavière et jugulaire interne. IJs se terminent en bas, en arrière du premier cartilage costal droit, en se réunissant pour constituer, comme nous venons de le voir, la veine cave supérieure.
Le tronc veineux droit est relativement court (3 centimètres) et à peu près vertical. Le tronc veineux gauche est plus long (5 à 6 centimètres) et suit, d'autre part, une direction qui se rapproche de l'horizontale.
THORAX
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Nous maintes
L(>s troncs veineux brachio-cephaliques sont, l'un et l'autre, engrtinés par les
tractus fibreux émanés de l'aponévrose cervii^ale moyenne, tractus fibreux qai
aintiennent leurs parois béantes et les empêchent de s'aiïaisser au moment de
l'inspiration, avons , déjà, fois, signalé l'importance (voy. notamment p. 662) que présente cette disposition au point de vue physiologique et au point de vue pathologique, nous n'y reviendrons don. pas ici.
Envisagés au point de vue de leurs rapports (fig. 618 et 619), les troncs veineux
brâchio-oéphaliques répondent : 1° en arrière, aux grosses artères qui se détachent de la crosse de l'aorte (tronc brachio-céphalique, carotide et sousclavière gauches) ; 2° en avant, à la fourchette sternale, aux deux articulations
sterno-claviculaires, et à l'extrémité interne des clavicules. Nous reviendrons, dans un instant, sur l'étendue précise de ces rapports (voy. p. 890)" Disons seulement ici que, au niveau du bord supérieur du sternum et de l'extrémité interne des clavicules, les gros troncs veineux brachio-céphaliques se trouvent presque immédiatement au contact du squelette. Ils n'en sont séparés, en effet, que par l'origine des muscles sterno-cléido-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. On voit donc, avec quelle prudence le chirurgien doit procéder aux interventions portant sur cette région et, en particulier, à la résection de l'extrémité interne des clavicules et de l'extrémité supérieure du sternum.
5" Tronc brachlo-céphalique artériel. — Le tronc artériel brachio-céphahque (fig. 616, 8), encore appelé artère innommée, est le plus volumineux de tous les troncs qui émanent de la crosse aortique. Il se détache du point oîi la partie ascendante de la crosse aortique se continue avec la portion horizontale. Si l'on se rappelle que cette portion de l'aorte est un siège d'élection de l'anévrysme aortique, on s'explique pourquoi, d'ordinaire, l'anévrysme du tronc brachio-céphalique n'est que le prolongement d'un anévrysme aortique et pourquoi les opérateurs sont intervenus 1 fois sur 2 (Guinard) pour des anévrysmes de la crosse de l'aorte en
V<r. fi 18.
(li'Hpe horizontale du somniel du thorax, jiassant [i:ir la moitié interne de la clavicule (côté pauche, segment inférieur de la coupe).
1. sterno-eléiilD-iiiastoïilien (chef steriial). — 2, clavicule. — .3, espace sua-steriial. — 4, sommet du poumon gauche. — 5, deuxième vertèbre dorsale. — 6. muscles prévertébraux. — 7. trachée. — 8, œsophage. — 9, canal thoracitiue avec 9' une de ses branches. — 10. nerf récurrent sauche. — 11, artère sous-clavière. — 12, artère carotide primitive. — 13, nerf pneumogastrique. — 14, nerf phrénique. — 15. artère mammaire interne. — 16, tronc veineux brachio-céphaliiiue gauche. — 17. vohimineuse veine thyroïdienne. — 18, muscles sous-liyoïdiens. — 19, première côte. — 20, muscles intercostaux. — 21, scalène postérieur. — 22. scalène antérieur. — 23, cavité pleurale. — 24, nerfs du plexus brachial. ^ 25, crosse de la jugulaire externe coupée au point oii elle va se jeter dans la veine sous-clavière. — 2fl, veine sous-clavière sectionnée au niveau de son embouchure dans le tronc brachio-cépiiali<iue.
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croyant avoir affaire à des anévrysmes du tronc innominé. Le tronc brachioccphalique se termine à la hauteur de l'articulation sterno-claviculaire droite, en donnant naissance à la carotide primitive et à la sous-clavière droites. Sa longueur totale est de 28 à 35 millimètres ; son diamètre, de 12 à 15 millimètres. -
Envisagé au point de vue do ses rapports (fig. 619), le IG trône artériel brachio-céphalique répond : 1° en avant, au sternum et à l'articulation sterne - claviculaire droite, dont il est séparé par le tronc veineux brachio-céphalique gauche, par le thymus et par les faisceaux d'origine des muscles sterno-cléidoliyoïdien et sternothyroïdien ; 2° en arrière, à la face antérieure de la trachée, qu'il croise
obliquement ; 3° en dehors, à la plèvre et au poumon droits ; 4° en dedans, à l'origine de la carotide primitive gauche.
La situation du tronc brachio-céphalique et le simple énuncé de ses rapports
Coupe horizontale du médiastin passant à un travers de doigt au-dessous du bord supérieur de la fourchette sternale (sujet rongelé ; segment supérieur de la coupe).
1, sternum. — 2, grand pectoral. — 3, extrémité interne (ie la clavicule. — 3', ménisque de l'articulation sterno-claviculaire. — 4, tronc artériel brachio-céphalique au niveau cle sa bifurcation. — 5. tronc veineux bracliio-céphalique gauche, — 6, tronc veineux Ijrachio-céplraliiiue droit. — 7, carotide gauche. — 8, sout-davière gauche. — 9, poumon droit. — 10. plèvre pariétale droite. — 11. vaisseaux mammaires internes. — 12, plèvre méliastine droite. — ■ 13, trachée. — 11, œsophage. — 15, troisième vertèbre dorsale. — l(i, première côte.
Fig. 620.
Traitement des anévrysmes de l'origine de la sous-clavière et de la carotide primitive droites par la
ligature.
A, ligature de Brasdor. — B. ligature d'Anel,
nous expliquent nettement pourquoi les anévrysmes de ce tronc artériel s'accompagnent de phénomènes de compression toujours très marqués. Ils nous expHquent
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également pourquoi il est souvent impossible, lorsqu'on intervient chirurgicalement pour une pareille affection, de pratiquer le mode de ligature applicable à la plupart des anévrysmes, nous voulons dire la ligature de l'artère entre le cœur et la tumeur anévrysmale {méthode d'Anel-Hunter, fig. 620, B). Le seul traitement chirurgical qui, dans le plus grand nombre des cas, puisse être appliqué à l'anévrysme du tronc brachio-céphalique est la ligature des deux branches de bifurcation de l'artère, la carotide primitive et la sous-clavière droite (ligature entre la tumeur et les capillaire^, fig. 620, A). Cette méthode, qui porte le nom de méthode de Brasdor-Wardrop, a donné des succès, non seulement pour les anévrysmes du tronc innominé, mais encore pour ceux de la crosse aortique (Winslow, Guinard). Toutefois, pour'ces derniers anévrysmes, nous croyons qu'il est préférable de placer le fil à ligature sur le tronc brachio-céphalique lui-même, plutôt que sur ses deux branches de bifurcation. C'est la conduite suivie récemment par Cunéo (1911) dans un cas d'anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte et son malade a parfaitemont guéri. La ligature est, en effet, en pareil cas, relativement facile, parce qtie, sous l'infliience de l'ectasie de l'aorte, le tronc brachio-céphalique se trouve en quelque sorte refoulé dans la base du cou.
6° Topographie thoraco-vasculaire. — Sous le nom do topographie thoraco-vasculaire nous t'nti'iidoas la détermination de la situation précise, c'est-à-dire la projection sur le plastron sterno-costal des gros vaisseaux de l'étage supérieur du médiastin antérieur (fig. 621).
Ces rapports présentent, au point de vue clinique, une grandp importance. Nous le»
envisagerons successivement pour chacun des vaisseaux sus-indiqués :
a) U aorte répond, en règle générale, à la partie moyenne de la poignée sternale. — Son extrémité inférieure est repérée ])ar une ligne qui, partant de la troisième articulation chondro-sternale gauche, se porte ensuite obhquement en bas et en dedans jusqu'à la ligne médiane. — Son extrémité supérieure correspond à la partie moyenne de la première articulation chondro-sternale gauche. — La projection de son bord gauche, concave, se trouve un peu en dedans du bord gauche du sternum. - — La ligne représentant son bord droit est convexe. Elle commence, en bas, sur la ligne médiane, à la hauteur du bord supérieur du quatrièra' carti-
Fig. 621,
Projection sur la paroi thoraciqùe antérieure, des gros vaisseaux du médiastin antérieur.
En iaune, le cneur. — En violet, le tronc de l'artère pulinonaire. — En bUu, la veine cave supérieure et les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. — Tjn'rourjf. l'aorte ascendante et, au-dessus d'elle, à droite le tronc .artériel bracliiocéphalique. k gauche, l'origine de la carotide primitive et de la sous-clavière gauches.
a, b. ligne tangente au bord interne de la veine cave. — c. rf, ligne tangente au bord interne de l'artère pulmonaire.
I. II, III, lA', V, premières, deuxièmes. troi.sièmes. quatriènies. cinfiuiémes cfites
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lage costal gauche. De là, elle se porte obliquement en haut et à droite, atteint le bord droit du sternum au niveau du deuxième espace intercostal et s'infléchit ensuite en haut et à gauche, pour rejoindre le miheu de la première articulation chondrosternale gauche. Comme on le voit, la crosse aortique, même à son point culminant, n'atteint pas le bord supérieur de la fojrchette sternale, dont elle reste éloignée de 2 centimètres en moyenne, chez l'adulte. Mais, chez l'enfant et chez le vieillard, elle s'en rapproche beaucoup plus : chez l'enfant, à cause du faible développement du sternum ; chez le \'ieillard, en raison de la dilatation que l'aorte présente, à un âge avancé, à l'union de sa portion ascendante avec sa portion horizontale {grand sinus de Vaorte).
P) Uartère pulmonaire, projetée sur le plastron sterno-costal, se trouve située immédiatement en dehors du bord gauche du sternum, entre le bord supérieur du troisième cartilage costal et le bord supérieur du deuxième.
y) La ^'eine cave supérieure répond, en projection, à la partie interne des trois premiers cartilages costaux droits, ainsi qu'au bord correspondant du sternum. Entre r;es trois premiers cartilages, elle est placée derrière l'extrémité interne des premier et deuxième espaces intercostaux sur une étendue qui est, en moyenne, de 10 à 15 milhmètres.
S) Les deux troncs veineux brachio-cépJi alignes étant asymétriques, les rapports qu'ils présentent avec la paroi thoracique diffèrent naturellement pour chacun d'eux. — Le tronc veineux droit répond à l'articulation sterno-claviculaire droite et à la première articulation chondro-sternale droite. — - Le tronc veineux gauche se projette sur l'articulation sterno-claviculaire gauche et sur toute la portion du sternum qui se trouve comprise entre le bord supérieur de cet os et une ligne étendue de l'extrémité inférieure de l'articulation sterno-claviculaire gauche à l'extrémité interne du premier espace intercostal droit.
s) Le tronc brachio-céphalique artériel, projeté sur le' sternum, occupe la partie médiane de la portion de cet os qui est limitée, en bas, par la hgne unissant l'extrémité inférieure des premières articulations chondro-sternales.
En résumé, et comme nous le montre nettement la figure 621, les gros vaisseaux , qui partent du coeur ou qui y arrivent, projetés sur le plastron sterno-costal, occupent toute la portion de ce plastron qui se trouve située au-dessus d'un plan horizontal passant par les troisièmes espaces intercostaux.
Cette portion, qui comprend la première pièce du sternum et l'extrémité interne des trois premiers cartilages costaux droits et gauches, ainsi que les deux premiers espaces intercostaux, cette portion, disons-nous, a la forme d'un quadrilatère à pej près régulier.
Deux lignes verticales, tangentes aux bords internes de la veme cave et de l'artère pulmonaire, subdivisent ce quadrilatère en trois portions, savoir : 1° une portion médiane, qui répond à l'aorte, au tronc artériel brachio-céphalique et à une partie du trono veineux brachio-céphahqve gauche ; 2° ime portion latérale gauche, qui correspond surtout à l'artère pulmonaire ; 3° une portion latérale droite, qui est en rapport ave» la veine cave supérieure et le tronc veineux brachio-céphalique droit.
3° — Voie d'accès vers l'étage supérieur
La résection de la première pièce du sternum met à découvert l'étage supérieur du médiastin antérieur- et les organes qui y sont contenus. Rappelons que par cette voie et en passant entre les segments extrapéricardiques de l'aorte ascendante et
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de la veine ave supérieure (fig. 616 et 635, A), il est sinon facile, dv moins possible, comme l'a montré récemment Ricard, d'arriver sur la partie inférieure de la trachée sans léser aucun organe.
