CAVITÉ MÉDIASTINE PROPREMENT DITE

1° Limites. — La cavité médiastine postérieure est limitée : 1° en haut, par un plan oblique en avant et en bas qui, partant de la première vertèbre dorsale, se dirigerait vers la fourchette sternale ; 2° en bas, par un plan fortement oblique en avant et en haut qui, de la douzième vertèbre dorsale, remonterait, en suivant la voussure diaphragmatique, jusqu'à la face postérieure du cœur ; 3° en avant, par le péricarde et, au-dessus du péricarde, par les gros vaisseaux qui s'échappent du cœur ; 4" en arrière, par la colonne vertébrale ; 5° sur les côtés, par les deux plèvres médiastines droite et gauche.

2° Forme et parois. — Gomme nous le démontrent nettement les coupes horizontales du thorax (fig. 622), la cavité médiastine postérieure revêt la forme d'un quadrilatère allongé dans le sens antéro-postérieur : son grand axe s'étend du cœur aux corps vertébraux ; son petit axe, d'un poumon à l'autre. Elle est directement appliquée sur la face antérieure de la colonne dorsale, dont elle épouse les courbures et dont les déformations ont, comme nous l'avons déjà dit, un retentissement plus ou moins prononcé sur les organes qui se trouvent contenus dans sa cavité. La cavité médiastine postérieure, comme l'antérieure, nous offre à considérer six parois : 1° une paroi postérieure ; 2° une paroi antérieure ; 3" deux parois latérales ; 4° une paroi inférieure ; 5° enfin, une paroi supérieure.

a) La paroi postérieure ou paroi dorso-vertébrale est représentée par la colonne cylindroïde que forment les corps vertébraux et, en arrière de cette colonne, par les divers plans qui entrent dans la constitution de la région dorsale (voy. Région dorsale, p. 617).

Nous rappelerons, à ce sujet, que la face antérieure des corps vertébraux fait, dans la cavité thoracique, une saillie considérable. Il en résulte que les organes contenus dans le médiastin postérieur, refoulés en avant par ces corps vertébraux sont débordés en arrière par le bord postérieur des poumons et des plèvres. Aussi, lorsqu'on examine le médiastin postérieur, après avoir enlevé les corps vertébraux (fig. 624), le cadavre étant couché sur le ventre, c'est tout au fond d'une profonde gouttière, dont les bords sont formés par le bord postérieur des poumons et des

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

plèvres, qu'il nous apparaît. Cette disposition a une certaine importance au point de vue de la médecine opératoire : c'est par la paroi postérieure du médiastin, en effet, en réséquant la portion postérieure des côtes, en cheminant le long du flanc droit ou du flanc gauche de la colonne vertébrale, que le chirurgien aborde les organes . contenus dans sa cavité. Or, comme nous le montre nettement la figure 627, en augmentant la profondeur à laquelle se trouvent ces organes par rapport à l'extérieur, en obhgoant d'autre part l'opérateur à décoller la plèvre sur une certaine étendue, la disposition anatomique précitée contribue à rendre difficiles et même dangereuses les interventions qui se pratiquent sur le médiastin postérieur.

Si maintenant nous regardons la paroi postérieure do face, le cadavre étant couché sur le dos, après avoir enlevé tous les viscères contenus dans le médiastin, nous constatons tout d'abord (fig. 623) qu'elle a la forme d'un quadrilatère, très allongé dans le sens vertical, très étroit au contraire dans le sens transversal.

Limitée en haut par le corps de la septième cervicale, hmitée en bas par celui de la douzième dorsale, elle a pour limites latérales : à droite et à gauche, la ligne verticale suivant laquelle se réfléchit la plèvre pariétale pour se porter d'arrière en avant et, de piètre costale qu'elle était, devenir plèvre médiastine. Signalons le long de cette ligne de réflexion : 1° à droite, la grande veine azygos et, au-dessus d'elle, le tronc commun des veines intercostales supérieures droites ; 2° à gauche, la petite veine azygos et, au-dessus d'elle, le tronc commun des veines intercostales supérieures gauches. Ainsi délimitée, la paroi vertébro-dorsale nous présente les corps vertébraux des douze vertèbres dorsales, alternant régulièrement avec les disques invertébraux correspondants. Sur elle s'étalent les faisceaux longitudinaux du ligament vertébral commun antérieur. Sur elle encore cheminent, longitudinalement, le canal thoracique et, transversalement ou plus ou moins obliquement, les intercostales aortiques, droites et gauches : les intercostales droites, beaucoup plus longues, croisant la ligne médiane ; les intercostales gauches, beaucoup plus courtes, n'appartenant au médiastin que par leur portion initiale. Rappelons que la petite azygos croise aussi de gauche à droite la colonne dorsale et qu'il en est de même, dans certains cas, du tronc commun des veines intercostales supérieures gauches. Nous retrouverons plus loin ces deux troncs veineux.

P) La paroi antérieure du médiastin postérieur est constituée par la face postérieure des organes qui se trouvent contenus dan le médiastin antérieur, savoir : en bas, par le péricarde ; au-dessus du péricarde, par les gros vaisseaux qui nais-

Fig. 622.

Le médiastin postérieur, vu sur une coupe horizontale.

4, mecUastin postérieur, avec a, sa paroi antérieure formée par le péricarde et le cœur ; b, sa paroi postérieure, répondant à la colonne vertébrale ; c, c", ses deux parois latérales, formées à droite et à gauche par le poumon et la plèvre.

THORAX

sent de la base du cœur (fig. 632). Les deux médiastins, on le voit, se continuent réciproquement l'un avec l'autre. Aucune cloison no les sépare.

y) Los deux parois latérales sont formées par les plèvres médiastines ou, plus

exactement, par la portion de ces plèvres médiastines qui se trouve située en arrière du liilo du poumon.

8) La paroi inférieure, ou plancher, se compose des faisceaux du diaphragme qui vont, en s'insérant sur la colonne lombaire, Constituer les piliers du diaphragme. Très obliquement dirigée en bas et en arrière, elle forme avec la colonne vertébrale Un angle à sinus ouvert en haut. Elle est perforée par les organes qui, du médiastin postérieur, pénètrent dans l'abdomen ou qui, inversement, de l'abdomen remontent dans le thorax, savoir : l'œsophage, l'aorfe, les veines azygos, les nerfs splanchniques, le canal thoracique.

e) La paroi supérieure fait défaut ici comme au médiastin antérieur. Les tractus fîbromusculaires, plus ou moins développés suivant les sujets, qui s'étendent du sommet du péricarde ot du dôme pleural au pourtour osseux de l'orifice supérieur du thorax {appareil sus penseur de la plèore) ne forment nullement une paroi, et n'empêchent en aucune façon les abcès du cou, et en particulier les abcès prévertébraux, d'envahir le médiastin postérieur.

La

Fig. 623.

paroi postérieure du média.slin, vue antérieure.

Le thorax a été largement ouvert en avant ; le cœur, avec le péricarde et les gros vaisseaux, a été enlevé ; on a enlevé aassi la trachée, l'œsophage et l'aorte : en ce qui concerne les poumons, le droit a été enlevé, le gauche fortement écarté et dehors : la partie postérieure des deux plèvres médiastines a été conservée et soutenue par des érignes.

I. colonie vertébrale. — 2, canal thoracique. — 3, artères intercostales. — 4. grande azygos, recevant sur son côté gauche la petite azygos, et le tronc commun des veines intercostales supérieures gauches. — 5, trachée. — 6, 6, œsophage. — 7, tronc artériel brachio-céphalifiue. — 8, carotide primitive gauche. — ft. sousclavière gauche. — 10, 10', troncs eineux brachio-céphalinues droit et gauche. — 11, aorte. — 12, veine cave inférieure. — 13, diaphragme. ^ 14, pérl- <vvrde. — 15, plèvre médiastine droite. — 15'. plèvre médiastine gauche. — 16, poumon gauche avec son hile. — 17, fourchette st«rnalc et première côte, fortement érignées en haut.

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 895

Le médiastin postérieur, on le voit, est, comme le médiastin antérieur, formé par des parois mobiles et dépressibles, sauf en un point. Les conséquences qui résultent de cette disposition au point de vue de l'évolution des tumeurs du médiastin postérieur et de la difïïculté de leur diagnostic, sont les mêmes que celles que nous avons déjà signalées en étudiant Je médiastin antérieur (voy. p. 852).

3° Communications de la cavité médiastine postérieure. — La cavité délimitée par les parois que nous venons de décrire est, comme la cavité médiastinale antérieure, incomplètement fermée Elle communique largement :

a) En haut, avec le cou et le creux sus-claviculaire ;

P) En avant, avec le médiastin antérieur ;

y) En bas, enfin, avec l'espace sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen ; cette communication ave , l'abdomen se fait, au niveau de l'orifice aortique du diaphragme, par l'intervalle, qui existe entre le pourtour de cet orifice et le vaisseau qui le traverse.

Sur tous ces points, le tissu -cellulaire du médiastin postérieur se continue avec le tissu cellulaire qui remplit les régions précitées. Nous connaissons toute l'importance de cette disposition au point de vue pathologique, nous n'y reviendrons donc pas ici.