SON CONTENU

La cavité médiastine postérieure renferme : le conduit trachéo-bronchique, l'œsophage thoracique, la crosse aortique et l'aorte descendante qui lui fait suite, les veines azygos, le canal thoracique, les nerfs pneumogastriques ; enfin, de nombreux ganghons (fig. 573, 574, 575, 576). Tous ces organes sont plongés au milieu d"un tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse suivant l'embonpoint des sujets.

Quand, après avoir enlevé la paroi postérieure du médiastin et écarté la couche de tissu cellulaire qai sépare ces organes de la face antérieure de la région dorsovertébrale, on examine la disposition qu'ils affectent et l'ordre suivant lequel ils se superposent, voici ce que l'on constate (fig. 624) : en partant de la partie supérieure de notre région et en se dirigeant en bas, le premier organe qui se présente, le plus superficiel par conséquent, c'est l'œsophage. L'œsophage reste superficiel, jusqu'à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale environ. Mais à partir de là, l'oorte, la grande et la petite azygos, le canal thoracique, viennent s'interposer entre lui et la colonne vertébrale II en résulte que, de la quatrième vertèbre dorsale jusqu'à la onzième, le premier plan n'est plus constitué par l'œsophage, mais bien par l'aorte, les azygos et le canal thoracique ; le conduit alimentaire n'occupe plus que le deuxième plan. Au-dessous de l'œsophage, formant le deuxième ou le troisième plan, suivant que l'on considère la partie du médiastin sus-jacente ou sousjacente à la quatrième vertèbre dorsale, nous trouvons (fig. 631 et 632) : 1° en haut la trachée et les bronches : 2° en bas, la face postérieure du péricarde. Les nerfs pneumogastriques forment un plexus dont les mailles enlacent l'œsophage et la face ^postérieure de la trachée et des bronches. Quant aux ganglions lymphatiques, la plupart d'entre eux entourent la trachée et les bronches.

Nous étudierons successivement : 1° Vœsophage ; 2° les vaisseaux et les nerfs ; 3° la portion thoracique de la trachée ; 4° les bronches ; b^ les ganglions lymphati-

THORAX

ques ; 6° le tissu cellulaire du médiasiin. L'ordre que nous adoptons pour notre description n'est pout-êtçe pas absolument conforme à Tordre de superposition des

Vig. (324.

Pian superficiel du médiastin poslérieui'.

Les vertèbreg (lorries. la portion postérieure des côtes droites et gauches ainsi que les parties molles qui recouvrent

ces segments osseux, ont été enlevées.

1. oesophage sus-bronchique. — 2. aorte descendante. — 3. canal thoracique. — 4. grande azygos. — 5, petite azygos. — 0. plèvre et poumon gauches. — 7, plèvre et poumon droits. — 8. artère intercostale aortique accompagnée de la veine et du nert intercostal. — 9, artère intercostale supérieure accompagnée de la veine et du nerf de même nom. — 10. sympathique thoracique. — 11, tissu cellulo-graisseux masquant la portion soiLS-bronchique de l'œsophage.

In. première vertèbre dorsale. — XIId, douzième vertèbre dorsale. — I, II. III, IV, etc., etc., première, deuxième, troisième, quatrième, etc., etc., côtes.

organes, puisque l'œsophage, dans une partie de son trajet, se trouve recouvert par

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 897

l'aorte, les azygos et le canal thoracique et forme, par suite, le deuxième plan de la région. Mais l'œsophage donnant au médiastin postérieur la plus grande partie de son intérêt clinique et opératoire, il nous semble préférable de le décrire en premier lieu.

1° — Œsophage thoracique

1° Considérations générales. — L'œsophage, après avoir traversé la région soushyoïdienne (p. 709), descend dans le médiastin postérieur et le parcourt dans toute sa hauteur (fig. 575 et 576). Arrivé au niveau du diaphragme, il le perfore pour pénétrer dans l'étage supérieur de l'abdomen, où nous le retrouverons.

a. Longueur. — L'œsophage thoracique mesure, en moyenne, de 16 à 18 centimètres de longueur. C'est, à peu près, les deux tiers de la longueur totale du conduit œsophagien.

b. Direction^ courbure. — Dans son trajet descendant, l'œsophage thoracique ne suit pas, comme on le dit généralement, une direction presque rectihgne. Mais il décrit des courbes multiples et dans des sens différents.

Il présente, tout d'abord, une courbe à conca\até antérieure, ce qui tient à ce fait, que le conduit œsophagien est appliqué contre la colonne dorsale et qu'il descend parallèlement à elle.

Il présente, en outre, quelques inflexions dans le sens transversal. Si nous le suivons, en efîet, de haut en bas, nous voyons que, situé tout d'abord légèrement à gauche de la ligne médiane jusqu'à la hauteur de la troisième ou quatrième vertèbre dorsale, il est, à ce niveau, refoulé à droite par la crosse de l'aorte. A partir de ce point, l'œsophage se porte de nouveau à gauche et conserve cette situation jusqu'à son entrée dans l'estomac. Il est à remarquer que ce déplacement de droite à gauche se fait d'une façon insensible et que, jusqu'à la dixième vertèbre dorsale environ, le conduit alimentaire reste encore un peu à droite de la ligne médiane ; aussi, certains auteurs, s'appuyant sur cette disposition, ont-ils conseillé d'aborder l'œsophage par la voie médiastinale postérieure droite de préférence à la voie médiastinalè postérieure gauche. En dehors de l'application chirurgicale que nous venons de signaler, les inflexions précitées ne présentent aucun intérêt pratique. En particulier, elles ne mettent aucun obstacle au cathétérisme, grâce à la couche de tissu cellulaire lâche qui entoure le conduit et qui, en lui permettant de se déplacer dans les divers sens, rend facile le redressement de ses courbures.

c. Configuration, calibre, rétrécissements. — Examiné sur le vivant, à l'œsophagoscope, l'œsophage thoracique se présente, non comme un canal aplati aux parois accolées, mais comme un conduit largement béant, dont les parois, maintenues écartées par le vide intrathoracique, s'éloignent ou se rapprochent suivant que le sujet fait des mouvements d'inspiration ou d'expiration. Ce n'est qu'au niveau de la traversée diaphragmatique que ses parois s'accolent l'une à l'autre ; de là, jusqu'au cardia, le conduit œsophagien se trouve fermé par la contraction tonique d'une sorte de sphincter.

Normalement, l'œsophage thoracique nous présente deux rétrécissements, au niveau desquels son caHbre qui, nous le savons, est de 22 milHmètres en moyenne, se trouve sensiblement réduit. De ces deux rétrécissements, l'un siège au point de contact de la crosse de l'aorte et de la bronche gauche avec le flanc gauche du conduit : on lui donne le nom de rétrécissement broncho-aortigue ; à son niveau, les dimensions transversales du conduit varient de 15 à 17 milHmètres. L'autre se trouve

8y8 THORAX

situé au point do passage de l'œsophage à travers le diaphragme ; on l'appelle rétrécissemenl diaphrcigniatique ; à son niveau, le calibre de l'oesophage mesure 16 à 19 millimètres.

Le rétrécissement hroncho-aortique, le plus important des deux, s'étend sur une hauteur de 4 à 5 centimètres. C'est là que s'arrêtent, le plus souvent, leâ corps étrangers introduits avec les aUments et là que se développent le plus grand nombre des cancers oesophagiens. Mais, si ce rétrécissement broncho-aortique est le siè^e d'élection des rétrécissements cancéreux, il est, par contre, plus rarement que d'autres points de l'œsophago, le siège de rétrécissements cicatriciels. Ceux-ci, nous le savons, occupent de préférence, le segment cervical et le segment abdominal du conduit. Rappelons à ce sujet que, quelle que soit la cause du rétrécissement pathologique, le calibre du conduit peut être à son niveau tellement réduit, que l'ahmentation du malade devient impossible si le chirurgien n'intervient pas. Dans le cas de rétrécissement cicatriciel, la dilatation progressive au point rétréci au moyen de sondes spéciales, la section du rétrécissement en l'abordant par l'intérieur de la cavité œsophagienne (œsophagotomie interne, Maissonneuve, Trélat), sa destruction par l'électrolyse (E. Boeckel), peuvent donner de bons résultats. Mais, dans le cas où lé rétrécissement est produit par un oancer, la création d'une bouche stomacale {gastrostomie) est le seul traitement qui permette de prolonger la vie du malade pendant quelque temps.

2° Rapports. — L'œsophage thoracique présente avec les organes situés dans le médiastin ou dans son Voisinage, notamment avec les plèvres, des rapports qui ont un grand intérêt chirurgical et que nous allons maintenant préciser. A cet effet, nous diviserons l'œsophage thoracique en deux portions : 1" une portion située audessus do la bifurcation de la trachée ou portion sus-bronchique ; 2° une portion située au-dessous ou portion sous-bronchique.

A. Portion sus-bronchique. — Le segment sus-bronchique du conduit œsophagien(fig. 624, 1) s'étend de la première vertèbre dorsale à la quatrième ou cinquième dorsale. Il forme, rappelons-le, le premier plan, le plan le plus superficiel du médiastin postérieur. Il afîecte les rapports suivants (fig. 625, 2) :

a) En arrière, il repose sur la colonne vertébrale, que tapissent les muscles longs du cou et dont il n'est séparé que par une couche cellulaire très lâche, continuation de l'espace prévertébral du cou (Henke).

P) Sur les côtés, il répond aux plèvres médiastines, dont il se trouve séparé : 1° à droite et en bas, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale, par la grande azygos qui, abandonnant la colonne vertébrale, se porte d'arrière en avant en décrivant sa courbe pour se jeter dans la veine cave supérieure ; 2° à gauche, par le récurrent gauche, par l'origine de la carotide primitive et de la sous-clavière gauches, par le canal thoracique, et, tout en bas, par la crosse de l'aorte. Ce dernier vaisseau, en croisant le flanc gauche de l'œsophage, refoule le conduit à droite et, en même temps, détermine la formation du rétrécissement broncho-aortique signalé plus haut. C'est au niveau de ce rétrécissenient, on le sait, que les corps étrangers déglutis s'arrêtent volontiers. Or, ces corps étrangers, lorsqu'ils séjournent dans l'œsophage, amènent au bout d'un certain temps (6 à 10 jours en règle générale) l'ulcération du conduit. Les rapports intimes que ce dernier afîecte, en ce point, avec la crosse aortique nous exphquent pourquoi l'on observe souvent, en pareil cas, une hémorragie rapidement mortelle, due à la perforation concomitante de l'aorte.

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

y) En avant, la partie sus-bronchique de l'œsophage est en rapport, successivement et en allant de haut en bas : 1° avec la face postérieure de la trachpe à laquelle elle est rehée i s sa

par des tractus fibromusculaires ; rappelons, à ce sujet, que la trachée déborde un peu l'œsophage à droite ; 2° à la bifurcation de la trachée et à l'origine de la bronche gauche.

B. Portion sousbronchique. — Le segment sous-bronchique de l'œsophage thoracique (fig. 631) s'étend depuis la quatrième ou cinquième vertèbre dorsale jusqu'à la onzième à peu près. Il présente les rapports suivants ;

a) En

arrière^

Fig. 625.

L oesophage, vu sur une coupe horizontale du thorax passant immédiatement au-dessus de la bifurcation de la trachée, entre la quatrième et la cinquième dorsale (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, disque intervertébral entre Div et Dv. — 2, œsophage. — 3, canal thoraciaue.

— 4. traohee. coupée imniédiatenient au-dessus de la bifurcation. . — 5, 5'. bronche gauclie et bronclie droite. — B, crosse aortique. — 7, veine cave supérieure. — 8, grande azygoa, avec 8', son abouchement dans la veine cave. — 9, petite azygos,

— 10. ganglions lymphatiques. — 11, plèvre viscérale. — 12, plèvre médiastine. — 13. P'.imnon droit. — 14, poumon gauche.

répond toujours à la colonne vertébrale, mais les rapports qu'il affecte avec elle ne sont plus immédiats.

Il en est séparé par des vaisseaux nombreux (voy. fig. 624), qui sont, en allant de gauche à droite : 1° l'aorte descendante ; 2° la petite azygos ; 3° le canal thoracique ; 4° la grande azygos ; S® enfin, tout à fait en arrière, les artères intercostales droites qui, en croisant la face postérieure de l'œsophage pour se rendre aux espaces intercostaux du côté droit, appliquent contre le conduit alimentaire le canal thoracique et la grande azygos. Tous ces vaisseaux constituent le premier plan que rencontre le chirurgien, lorsqu'il va à la recherche de l'œsophage, en pénétrant dans le médiastin postérieur au travers ae sa paroi costale postérieure {Voie médiastine, p. 902 et fig. 627) ; s'il pénètre par le côté gauche (Quénu et Hartmann, 1891), c'est l'aorte qui se présente et qu'il doit refouler pour atteindre le conduit ahmentaire ; s'il pénètre par le côté droit (Potarka 1894, J.-L. Faure", 1903), c'est la grande azygos et les anastomoses qui la rehent à la petite azygos. Or, comme il est relativement facile de réchner l'azygos ou même de la sectionner entre deux ligatures et que, au contraire, le voisinage de l'aorte est, , à tort ou à raison, considéré comme dangereux, il semble préférable a priori d'aborder l'œsophage sous-bronchique par lé côté droit. Ce n'est cependant pas l'opinion de tous les chirurgiens, et Quénu et Hartmann (1891), en particuher, conseillent, au •contraire, le côté gauche.

THORAX

Les rapports que la face postérieure de l'œsophage sous-bronchique affecte avec les plèvres médiastines vont nous en donner la raison. Tandis que, au niveau de la portion sus-bronchique de l'œsophage, les plèvres médiastines, droite et gauche, se portent directement d'arrière en avant et ne présentent avec le conduit alimentaire que des rapports relativement médiats (fig. 625), ces mêmes plèvres donnent naissance, au niveau de la portion sous-bronchique, à deux culs-de-sac, l'un droit, l'autre gauche, qui s'insinuent entre les vaisseaux précités et la face postérieure de l'œsophage, qu'ils recouvrent plus ou moins (fig. 626 et 627).

L'étendue de ces culs-de-sac est très variable suivant les sujets ; mais, d'une façon générale, on peut dire que le cul-de-sac gauche ou inter-aortico-œsophagien est à peine ébauché, sauf à la partie inférieure, alors qu'au contraire le cul-de-sac droit ou inter-azy go-œsophagien est toujours très accusé. Ce (;ul-desac inter-azygo-œsophagien, sur lequel Farabeuf, Quenu et Hartmann (1891) ont attiré l'attention, ne commence habituellement à empiéter sur la face postérieure de l'œsophage qu'à partir de la huitième vertèbre dorsale (Potarka). Il est d'autant plus accentué qu'on se rapproche de la terminaison de l'œsophage thoracique. Au niveau de la dixième vertèbre dorsale, il recouvre la plus grande partie de la face postérieure du conduit et arrive très près du cul-de-sac inter-aortico-œsophagien, qui luimême est, à ce niveau, assez prononcé : cette disposition, cependant, n'est pas constante ; comme la figure 626 nous en offre un exemple, les culs-de-sac en question peuvent faire- presque entièrement défaut. Ajoutons que le tissu cellulaire qui réunit les deux culs-de-sac pleuraux s'épaissit en une lame fibreuse transversale, plus ou moins résistante, à laquelle Morosow a donné le nom de ligament interpleural ; cette lame fibreuse maintient la fixité des culs-de-sac.

Il nous est maintenant facile de comprendre pourquoi certains auteurs préfèrent aborder l'cèsophage sous-bronchique par le côté gauche, malgré la présence de l'aorte, plutôt que par le côté droit. Du côté gauche, en effet, le cul-de-sac pleural inter-aortico-œsophagien est si peu développé qu'il est néfrligeable au point de vue pratique ; il se laisse facilement décoller et ne gêne en rien

l'accès sur l'œsophage. Du rô :{ i> côté droit, au contraire, le

cul -de -sac inter-azygo-œsophagien est un obstacle qu'il est difficile d'éviter. Forgue (1898), qui a pratiqué cette intervention sur le vivant, n'a pu terminer l'opération :

il ne réussit qu'à refouler en avant l'œsophage décollé de la colonne vertébrale, parce que le ligament de Moros.iw maintenait le cul-de-sac pleural adhérent à l'œsophage.

Disons encore que l'on

risque, dans ces manœuvres,

10 % '^^^'^^SSS^ÊÊÊ^KÊ^^^ 14 ^'^ déchirer la plèvre. Rehn

(1898), dans ses deux interventions, faites toutes deux par le côté droit, ouvrit, les deux fois, la cavité pleurale ; ses opérés succombèrent.

i,:ûei/y 18 /FC

Fig. 626. P) Sur les côtés, l'œso-

L'œsophgge, vu sur une coupe transversale du thorax, passant phage SOUS - bronchique par la partie inférieure de la dixième vertèbre dorsale (sujet répond aux poumons et congelé, segment mféneur de la coupe) (T.). '

aux plèvres. Il est longé,

à droite et à gauche, par les deux nerfs pneumogastriques, lesquels changent de position à la partie inférieure du thorax pour se porter, le gauche sur la face antérieure du conduit digestif, le droit sur sa face postérieure.

y) En avant, et en allant de haut en bas, l'œsophage sous-bronchique répond successivement : 1° aux nombreux ganglions intortrachéo-bronchiques (p. 914), sur la face postérieure desquels il se creuse parfois une véritable gouttière ; on comprend facilement que lorsque ces ganglions sont hypertrophiés, ils amènent des

1, œsophage avec les pneumogastriques. — 2, aorte. — ?,. graurl azygos. — 4, petite azygos. — 5, canal thoracirir.e. -^ 6. iKumuins. — 7. plèvres avec 7' culde-sac préœsophagion à peine éliaudié. — 8. lame conjonctive ailant (l'une plèvre à l'autre (ligament interpleural de Mcbosow). — 9, <liapljragnie. — 10, foie. — H, veines sus-hépatiques. — 12, veine cave inférieure. — 13, estomac. — 14, péritoine. — l.'i, nerf splanchnique. ■ — Ifi, dixième vertèlre «lorsialc.

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

phénomènes de compression de l'œsophage ; 2° à la face postérieure du péricarde et, tout particulièrement, au cul-de-sac de Haller (voy. p. 859 et fig. 604) qui le sépare de l'oreillette gauche. Rappelons, en passant, que ces rapports entre la séreuse péricardique et Kœsophage nous expliquent la dysphagie que l'on observe dans les péricardites. Ils nous expliquent également pourquoi les ulcérations, les tumeurs du conduit ahmentaire, peuvent envahir le péricarde et donner naissance à une péricardite purulente.

3° Constitution anatonnque. — La

structure anatomique de l'œsophage a déjà été étudiée à propos de l'œsophage cervical (voy. Région sous -hyoïdienne, p. 709). Nous n'y reviendrons pas ici.

40 Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'œsophage thoracique {œsophagiennes moyennes) proviennent de plusieurs sources : 1° directement de l'aorte ; 2° des artères bronchiques. — Les veines se rendent aux azygos et aux veines diaphragmatiques. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions péri-œsophagiens (voy. p. 916). — Les nerfs, enfin, émanent du plexus péri-œsophagien, à la constitution duquel prennent part à la fois les pneumogastriques et le sympathique.

50 Exploration et voies d'accès. —

Nous envisagerons successivement l'exploration et les voies d'accès :

A. Exploration. — Les moyens d'exploration de l'œsophage thoracique sont : 1° le cathétérisme ; 2° Vœsophagoscopie ; 3° les rayons X ; 4° V auscultation .

Les trois premiers {cathétérism^e, œsophagoscopie et rayons X) ont été déjà signalés à propos de l'exploration de l'œsophage cervical ; il est donc inutile d'y revenir ici.

Quant à V auscultation, elle se pratique de la façon suivante : on place le stéthoscope immédiatement à gauche du rachis, depuis la première jusqu'à la huitième vertèbre dorsale et on fait avaler au malade une gorgée de liquide. Le bruit physiologique produit par la déglutition du hquide se trouve atténué ou retardé lorsqu'il existe un rétrécissement du conduit.

B. Voies d'accès. — L'œsophage thoracique peut être abordé par trois voies différentes savoir : la ifoie abdominale, la voie transpleurale, la voie médiastine (L. SenjCErt, 1904).

oc)' La voie abdominale (fig. 628, B), expérimentée pour la première fois par W. Levy en 1894, n'a pas encore reçu la sanction de la clinique. Elle n'est applicable d'ailleurs qu'à la portion tout inférieure de l'œsophage. Elle comprend : 1° la section de l'œso-

Coupe horizontale du médiastin postérieur passant par la partie .supérieure de la huitième vertèbre dorsale (sujet congelé).

1, œsophage dans sa portion sous-broncliique. — 2. aorte, (le laquelle naît une intercostale droite. — 3, grande azygos. — 4, petite azygos. — 5 etc. nerfs pneumogastriques droit et gauche. — 7, cu!-de-sac pleural droit ou inter-azygo-œso» phagien. — 8, ciil-ùe-sac pleural gauche ou inter-aortieoœsophagien. — 9, péricarde. — 10, cœur. — 11, poumon. — 12, huitième vertèbre dorsale. — l.i. huitième côte.

A, voie d'accès latérale droite .sur le médiastin postérieur et en particulier sur l'œsophage. — B, voie d'accès latérale gauche.

THORAX

phage abdominal un peu au-dessus du cardia, après laparotomie sus-ombilicale ; 2° la libération de l'orifice œsophagien du diaphragme ; 3^ l'abaissement, au travers de rorifice ainsi libéré, de l'oesophage thoracique dans la cavité abdominale et la résection de la portion lésée.

p) La voie transpleurale (fig. 628, A, à), expérimentée par Riondi le premier en 1895, puis par Dobromysslow en 1900, a été suivie sur le vivant par Tuffier en 1903 et, tout récemment, par l'un de nous (Jacob, Sor. de Chirurgie de Paris, 1912).

Fig. 628.

Voies d'accès sur l'œsophage thoracique, vues sur une coupe horizontale et sur une coupe sagittale du tronc (schématique).

A. coupe horizontale du thora.K luontrant le.^ voies d'accè-s transpleurale et médiastinale. — B. coupe sagittale du tronc montrant la voie d'accès abdominale.

1, reîophage thoracique et, l', portion de cet œsophage qui a été détachée de l'orifice œsophagien du diarliiagme et abaissée dans la cavité abdominale. — 2, poumon droit et 2', poumon gauche rétracté sur son hile après ouverture large de la cavité pleurale. — 3. cœur. — 4. aorte. — 5, colonne vertébrale. — 6, paroi thoracique et, 6', volet taillé dans la paroi du côté gauche et rabattu en dehors pour découvrir largement la cavité pleur.ale. — 7, cavité pleurale droite non ouverte, et, 7', cavité pleiu-ale gauche largement ouverte. — 8. azygos. — 9, diaphragme. — 10, paroi abdominale. — 11, foie (lobe gauche). — 12, estomac et, 12', cardia. — 13, côlon transverse. — 14, pancréas. — 15, cavité abdonunale.

a, voie d'accès transpleurale. — b, voie d'accès raédiastine ou extrapleurale. — c, voie d'accès abdominale.

Elle consiste dans la taille d'un volet dans la paroi thoracique postérieure gauche et dans l'ouverture large de la caA'ité pleurale. Par cette large ouverture on peut aborder aisément le médiestin postérieur et son contenu, notamment l'aorte thoracique et l'œsophage, reconnaissables à la saillie qu'ils forment dans le ctd-de-sac postérieur entre le relief du péricarde et celui du rachis. On a dit que l'intervention pratiquée par cette voie déterminait un shock considérable : aussi la plupart dos chirurgiens la déconseillent-ils. Or, dans l'opération faite par nous (il s'agissait de l'extraction d'un projectile situé au-devant du corps de la dixième vertèbre dorsale, au contact même de l'aorte et de l'œsophage thoraciques), nous n'avons observé aucun phénomène de shock, et le malade a parfaitement guéri.

y) La (^oie médiastine (fig. 628, A, b), préconisée par Nassilow en 1888, est considérée comme la voie de choix. Le chir jrgien qui l'utilise opère ainsi : il résèque tout d'abord la partie postérieure des 3^, 4^, et 5^ côtes, droites ou gauches, suivant le côté choisi : la limite interne de la résection répond à l'extrémité des apophyses transverses des vertèbres correspondantes. Puis, après avoir décollé prudemment la plèvre qui revêt la tête des côtes et le flanc des vertèbres, il arrive sur l'œsophage : en contournant l'aorte et en passant au-devant d'elle, s'il a pénétré par h' côté gauche du médiastin ; après ligature et section de l'azygos, s'il a pénétré par le côté droit.

Kn opérant de la façon que nous venons de dire, on peut explorer, on peut même inciser l'œsophage* Mais, d'après J.-L. Faure, il est impossible, par la voie étroite et très profonde que donne la résec-

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

tion des 3", 4«, 5* et 6« côtes seules, de se mouvoir sans danger pour la plèvre. Il est surtout impossibla de pratiquer une résection de l'œsophage thoracique, opératfon qui peut cependant être parfois indiquée dans le cas de cancer.

J.-L, F.\URE a montré tout récemment (1903), qu'en combinant la voie d'accès cervicale (p. 715) à la voie médiastine droite et en excisant, en même temps que la partie postérieure des 3^, 4", 5*= et 6« côtes, la partie postérieure des 2« et 1" côtes, on obtenait sur le médiastin postérieur et les organes qui y sont contenus « un jour extraordinaire » permettant la résection assez facile de la plus grande partie de l'œsophage.

2° — Vaisseaux et nerfs

En fait de vaisseaux et de nerfs, le médiastin postérieur renferme : 1° la portion horizontale de In crosse aortiqne ; 2° ]a portion descendante de V aorte thoracique ; 3° les veines azygos ; 4° le canal thoracique ; b° les nerfs pneumogastriques.

1° Portion horizontale de la crosse aorlique. — L'aorte, nous le savons, prend naissance dans l'étage supérieur du médiastin antérieur. De là elle passe dans le médiastin postérieur

en décrivant une ' ^ -' ■>

courbe où crosse, la crosse de Vaorte, laquelle se dirige obliquement d'avant en arrière et de droite à gauche, embrassant, dans sa concavité, la bronche gauche et le pédicule pulmonaire gauche (fig. 573 et 574). La crosse aortique nous présente donc deux portions :

1° une portion verticale qui se trouve située dans le médiastin antérieur ; 2° une portion horizontale, qui appartient au médiastin postérieur, la seule que nous avons à examiner ici.

La portion horizontale de la crosse aortique, au point de vue de ses rapports nous offre à considérer quatre faces : une face supérieure et deux faces latérales. — Sa face supérieure est fortement convexe. Elle donne naissance à trois troncs volumineux qui sont, en allant d'avant en arrière : le tronc brachio-céphaUque, la carotide primitive gauche, la sous-clavière du même

Fig. 629.

La portion horizontale de la crosse de l'aorte vue sur une coupe horizontale passant immédiatement au-dessus de la bifurcation de la trachée (sujet congelé, segment inférieur de la coupe (T.).

1, disque intervertébiiil entre Div et Dv. — 2, œsoilîEge — 3, canal thoracique.

— 4, trachée, coupée iniuiédiatenient au-dessus ce la Lilurcaticu. — 5, 5', bronche gauche et bronche doite. ■ — 6, crosse aortique. — 7, veine cave furérievie. — 8, grande azygos, avec 8', son abouchement dans la veine cave. — 9, petite azygos.

— 10, ganglions lymphaticiues. — 11, plèvre viscérale. — 12, rlèvie n tciastiie. — 13, poumon droit. — 14, poumon gauche.

904 THORAX

côté. — Sa face latérale gauche, croisée par les nerfs pneumogastrique et phrénique correspondants, se trouve recouverte en partie par la plèvre, qui la sépare du poumon gaucho (fig. 629). — Sa face latérale droite répond successivement, en allant de droite à gauche, à la trachée, à l'œsophage, au canal thoracique et, enfin, à la troisième vertèbre dorsale. — Par sa face inférieure, ou concavité, elle repose sur la bronche qu'elle croise obliquement. Elle répond en outre, au nerf récurrent gauche, qui l'embrasse dans une anse à concavité dirigée en haut.

Les anévrysmes qui se développent sur la portion horizontale de la crosse aortique sont considérés avec raison comme les plus redoutables des anévrysmes de l'aorte, même quand ))s sont de petites dimensions. L'expérience nous apprend, en effet, que c'est dans cette région que surviennent le plus souvent, ainsi que le fait remarquer DiEULAFOY, les perforations des conduits aériens, l'ouverture de l'anévrysme dons la trachée ou dans les bronches et les hémorrhagies terribles qui en sont la conséquence. Les rapports précités nous en donnent la raison, de mêm^ qu'ils nous expliquent pourquoi révolution de ces anévrysmes s'accompagne de symptômes d'irritation du récurrent gauche (acès de suffocation, spasmes de la glotte, spasmes de l'œsophage) ou de sa paralysie (dysphonie, etc.), symptômes qui permettent au clinicien de reronnaître le siège de la tumeur.

2° Aorte descendante. La portion descendante de l'aorte thoracique s'étend du flanc gauche de la troisième vertèbre dorsale à l'orifice diaphragmatique qui lui livre passage et qui répond ordinairement à la partie antérieure de la dixième dorsale (voy. les fig. 573, 574 et 624).

Elle est en rapport : 1° en arrière, avec la colonne vertébrale dont la séparent le canal thoracique et la petite azygos ; 2° en avant, avec la face postérieure du péricarde et avec l'œsophage qui, primitivement situé sur son côté droit, vient peu à peu se placer sur sa face antérieure, la croise obhqaement et la déborde ensuite légèrement à gauche ; 3° latéralement, avec les poumons et les plèvres, 3e qui nous exphque la fréquence relative de l'ouverture des anévrysmes aortiques dans la ca\'ité pleurale

Au cours de son trajet, la portion descendante de l'aorte thoracique fournit de nombreuses collatérales, mais des collatérales de petit calibre. Par sa face postérieure, tout d'abord, elle émet les huit ou dix dernières intercostales. Sa face antérieure, à son tour, abandonne successivement les deux ou trois artères bronchiques droites et gauches, les cinq ou sept artères œsophagiennes moyennes et, enfin, les artères médiastines postérieures

L'aorte descendante a un calibre considérable (23 à 24 millimètres de diamètre) ; aussi, ses blessures sont-elles rapidement mortelles. On cite à titre de curiosité un cas de Pelletan, où la survie a été de deux mois et un cas de Perthes (1897). où elle à été de dix mois. Elle peut être également le siège d'anévrysmes. quoique d'une façon moins fréquente que la crosse do l'aorte.

3° Veines azygos. — Les veines azygos (fig. 624, 4 et 5), au nombre de deux, la grande et la petite azygos, naissent ordinairement dans la cavité abdominale, où elles font suite aux veines lombaires ascendantes droite et gauche. De l'abdomen, elles pénètrent dans le thorax, la grande azygos par l'orifice du grand nerf splanchnique du côté droit, la petite azygos par l'orifice du sympathique ou du grand splanchnique du côté gauche.

a) La grande azygos monte le long de la face postérieure de l'œsophage, entre

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

cette dernière et la partie latérale droite de la colonne vertébralf^. Arrivée au niveau de la quatrième ou ie la cinquième dorsale, elle s'infléchit en avant pour devenir horizontale : elle décrit ainsi une sorte de courbe, connue sous le nom de crosse de Vazygos. Dans ce trajet postéro-antérieur, elle passe sur le côté droit de la trachée, au-dessus de la bronche droite et du pédicule pulmonaire correspondant (lig. 576 et 630). Elle arrive ainsi aa côté postérieur de la veine cave supérieure et s'y termine. Au niveau de son embouchure, son cahbre est assez grand et une blessure, l'intéressant en ce point, peut s'accompagner d'une hémorrhagie mortelle (un cas de Bbeschet). La grande azygos reçoit toutes les branches veineuses qui correspondent aux collatérales de l'aorte descendante, soit directement, soit par l'intermédiaire de la petite azygos.

(3) La petite azygos, disposée symétriquement à la grande azygos dans la partie inférieure du médiastin postérieur, chemine le long de l'aorte, entre ce vaisseau et la partie latérale gauche de la colonne dorsale. Elle vient s'ouvrir dans la grande azygos, en formant un crochet transversal dont la concavité regarde en bas. Son point d'abouchement correspond habituellement au corps vertébral de la septième dorsale.

-JS

Fig. 630.

La crosse de l'azygos contournant la bronche droite (T.).

1, trachée-artère. — 2, bronche droite, coupée à deux centimètres en dehors de la trachée. — 3, œsophage. — 4, veine cave supérieure. — 5, grande veine azygos. — 6, artère pulmonaire. — 7, veines pulmonaires. — 8, 8', artères et veines bronchiques. — 9, pneumogastrique droit. — 10. deux rameaux du plexus broncliique. — 11. ganglions lymphatiques. — 12. tissu cellulograisseux. — 13. nerf phréuique.

4° Canal thoracique. — ■ I^e canal thoracique {fîg. 624, 3) est le canal collecteur principal des voies lymphatiques : à ce canal se rendent, en effet, d'une part tous les vaisseaux lymphatiques de la portion sous-diaphragmatique du corps, d'autre part les vaisseaux lymphatiques de la moitié gauche de sa portion sus-diaphragmatique.

Il naît dans l'abdomen, au - devant de la deuxième et de la troisième vertèbre lombaire.

par une portion dilatée, la citerne de Pecquet (voy. t. II, Gros vaisseaux de V abdomen). De l'abdomen, il pénètre dans le médiastin postérieur par l'orifice aortique du diaphragme et chemine alors verticalement de bas en haut, entre la face postérieure de l'œsophage et la série des corps vertébraux, ayant à sa gauche l'aorte, et à sa droite la grande veine azygos. Les artères intercostales droites le croisent en passant en arrière de lui.

Arrivé à la hauteur' de la quatrième vertèbre dorsale, le canal thoracique s'infléchit en haut et à gauche, en se dirigeant obhquement vers l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale. Là, il s'incurve en avant et en bas, en décrivant un crochet à concavité inférieure, et vient s'ouvrir (fig. 532. p. 769) dans l'angle de réunion des veines sous-clavière et jugulaire interne du côté ga iche. Dans cette dernière partie de son trajet, il se trouve situé dans la région du creux sus-ciaviculaire, où nous l'avons déjà décrit (voy. p. 768).

Le canal thoracique est flexueux ; son calibre n'est que de 2 à 3 miUimètres dans sa portion thoracique. Ses parois sont très minces. Dans certains cas, on a pu voir un ganglion caséeux les ulcérer, déverser son contenu dans le torrent circulatoire et provoquer ainsi une tuberculose généralisée {granulie). La blessure du canal

THORAX thoracique, observée quelquefois (Poinsot, Bœge

hogld) au cours des interventions

Deuxième plan du médiastin postérieur.

vaSux'^'Trfs'UeraMr/leta^v^n,' ?." "'"'i ,*--' ".'"■'bord sectionné en Imut et en Ixt,, puis enlevé : l'aorte les . .en .e^.e. I. crr^rS^l^i:- ^^^^s t^'^e^f^?- «^î^ -— ^^^^^^^ ^ ^-

Une droite, e.upiétaut e„ bafsu U I": To ériè -^^de rœZha.J°'' '^r""'?'V ~ '• '■"'■"î^''^ ^"^ "^ P'*"« ■"-"^et relevé pour montrer le .liaphraguie - 11 Ta hraLme ^9^^ 10. cl-de-sac costo-diaphragmatique disséqué

œijphasrienne moyenne. - u. vlieaux et nêr s inlpr/n^TInl "" ^'",'elion aort.coœsophagien. - 13. une artère vaisseaux et nerfs intercostaux. — 15. bronche gauclie. — 16. bronche droite.

portant sur la base du cou,>est, comme nous l'avons déjà dit ailleurs (vov p 76^) une lésion sérieuse, parfois même mortelle (Lecène, Vautrin).

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 907

5° Nerfs pneumogastriques. — Les nerfs pneumogastriques sont, à leur entrée dans le médiastin, en rapport médiat ave: l'œsophage ; ce n'est que plus bas qu'ils se mettent en contact avec lui. Les deux pneumogastriques droit et gauche ne se disposent pas sur l'œsophage d'une façon exactement symétrique et, de ce fait, doivent être examinés séparément :

(x) Le pneumogastrique gauche (fig. 574 et 631), suivi de haut en bas, dans le sens même de son trajet, chemine tout d'abord parallèlement à l'origine de la carotide primitive et de la sous-clavière gauches. Puis, il croise la face antérieure de la crosse de l'aorte : il- fournit à ce niveau le récurrent gauche, dont l'anse, comme nous l'avons déjà dit plus haut, embrasse dans sa concavité la face inférieure, puis la face droite de la crosse aortique pour remonter ensuite le long de l'œsophage. Au-dessous de la crosse de l'aorte, le pneumogastrique gauche se place sur la partie gauche de la face antérieure du conduit alimentaire et sort avec lui du thorax.

P) Le pneumogastrique droit (fig. 576 et 681), à son tour, descend verticalement dans le thorax. Tout d'abord, il croise perpendiculairement la face antérieure de la sous-clavière droite, en donnant naissance, à ce niveau, au récurrent droit, dont l'anse embrasse la sous-clavière (comme l'anse du récurrent gauche embrasse la crosse de l'aorte) pour remonter le long du bord droit de l'œsophage. Le pneumogastrique droit longe ensuite le bord droit du conduit, puis sa face postérieure, et l'accompagne dans l'abdomen. Il doit être ménagé, avec soin lorsqu'on aborde l'œsophage thoracique par la voie médiastinalc postérieure.

Les deux pneumogastriques forment autour des organes du médiastin postérieur, notamment autour de l'œsophage, de la trachée et de ses branches de bifurcation, un riche plexus, à la constitution duquel le grand sympathique prend une large part (voy. pour plus de détails, les Traités (Tanatomie descriptive)

3° ^- Portion thoracique de la trachée

La portion thoracique de la trachée ou trachée thoracique (fig. 632 et 636) s'étend depuis le bord supérieur de la fourchette sternale jusqu'à la cinquième vertèbre dorsale. Elle se bifurque à ce niveau et donne ainsi naissance aux deux bronches, la bronche gauche et la bronche droite.

1° Considérations générales. — La forme, le calibre, la structure de la portion thoracique de la trachée sont les mêmes que pour la portion cervicale (voy. p. 688). Sa longueur est de 6 centimètres en moyenne.

En pénétrant dans le médiastin, la trachée occupe toujours le plan médian et reste placée, comme dans la région sous-hyoïdienne, en avant du canal alimentaire.

Elle descend verticalement, en s'éloignant peu à peu du sternum ou, ce qui revient au même, de la paroi superficielle du médiastin antérieur : en effet, tandis que l'intervalle qui r.en sépare est de 40 à 45 millimètres au niveau de son entrée dans le thorax, il est de 6 à 7 centimètres au niveau de sa.bifurcation.

2° Rapports. — Dans son segment thoracique, la trachée (et il en de même pour les bronches qui la continuent) occupe la partie la plus antérieure du médiastin postérieur. Elle se trouve ainsi à la limite respective des deux médiastins.

a) En avant, elle est successivement en rapport : 1° à sa partie supérieure, avec le tronc veineux brachio-céphahque gauche qui repose immédiatement sur elle ;

"" THORAX

avec le thymu. (chez le no.veau-né, qui peut, lorsqu'il est hypertrophié, la

com-

Plan profond du médiastin postérieur

^^"^^rf^V^^^Z^^:rfS^^t^^^^ '-"^'r^ Oesb.oneUes.ont Ot. «ectionnéa et avons appelé plus hatit la Paroi antérieure du médîl'tinp^^^^^^^^ ^™"'' «'««"«^ «'» constituent ce que noua

sap^r^r^!!- 7. i-^zrii:t::^'îi!:;,i:z'St^^^^^^^ ^r?i ^^^-^ r- -- -'^°-''"- ■^-^ -^ ve^e ca.e

- 8. s. u^-clavière gauche.— 9 tronc artériel hrirhfnôi^h1~;„' '^ciuTent gauche. — 7. pneimiogastriaHe droit.

- 12. hronohe gauche. - 13. broX drdtè - if nn^ Tf ' T Pulmonaire. - II. veine cave supérieure

- in. uue ^aine pulmonaire erre - 17 péncTrde ■ une îe X vT^r"' T'*'''- ~ '?' '""' '''"' Pulmonaire gauche sauclie et les vaisseaux coronaires. - 18 poumon L',,Z o ^ '^ l>ratiquee par laquelle on aperçoit l'oreillette cave inférieure. - 21. trachée. - 22. diap'hragn"e ~ ' "" ^'"'^"°" '"'"'™héo-bronchique. - 20. veine

primor plus ou moins (voy. p. 881) ; avec le muscle sterno-thyroïdien et la première

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 909

pièce du sternum ; 2° à s« partie inférieure, avec le tronc artériel brachio-céplialique, qui la croise obliquement, en se portant en haut et à droite ; avec l'artère carotide primitive gauche qui se porte obliquement en haut et à gauche ; 3° tout en bas, au niveau de sa bifurcation et immédiatement au-dessus (fig. 616), avec la veine cave inférieure, qui s'applique sur sa face antéro-Iatérale droite, et avec la portion ascendante de la crosse de l'aorte qui, placée directement au contact de sa face antéro-Iatérale gauche y détermine une empreinte plus ou moins marquée (Calori a signalé en ce point la présence d'une bourse séreuse). Entre ces deux vaisseaux et la face antérieure de la trachée, immédiatement apphqué sur elle et empiétant un peu sur l'origine de la bronche droite, on trouve encore, le plus souvent, un volumineux gangHon, lequel appartient au groupe prétrachéo-bronchique droit (p. 915). Nous reviendrons tout à l'heure sur ces différents rapports, en étudiant les voies d'accès de la portion terminale de la trachée et des bronches.

P) En arrière, la trachée-artère répond à l'œsophage sus-bronchique. Elle constitue le deuxième plan de la partie supérieure du médiastin postérieur et peut être abordée, comme nous le verrons tout à l'heure, par la même voie que celle qui conduit sur l'œsophage sus-bronchique. Nous rappellerons, à ce propos, que la trachée déborde légèrement à droite le conduit œsophagien et que la sailHe que forme de ce côté le bord postérieur, débordant, des cerceaux cartilagineux, peut être aisément reconnue avec le doigt et constituer un excellent repère au cours des interventions pratiquées par le médiastin postérieur (Quénu).

y) Sur les côtés, elle est en rapport : i° à gauche, avec la plèvre médiastine gauche, qui la sépare du poumon gauche, avec le nerf récurrent gauche et avec la crosse de l'aorte qui la croise d'avant en arrière ; 2° à droite, avec la plèvre médiastine droite, qui la sépare du pouriîon droit, et avec la grande azygos, qui la croise d'arrière en avant pour aller s'ouvrir dans la veine cave.

3° Constitution anatoraique. — La constitution anatomique de la trachée a été déjà étudiée, dans la région sous-hyoïdienne, à propos de la portion cervicale de cet organe. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la portion thoracique de la trachée proviennent des thymiques et de la bronchique droite. — Les veines se jettent dans les œsophagiennes. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui s'échelonnent sur les parties latérales de la trachée et de l'œsophage. — Les nerfs, enfin, tirent leur origine du pneumogastrique et du sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. ^ Ici encore, envisageons séparément l'exploration et les voies d'accès :

A. Exploration. — L'exploration clinique de la portion thoracique de la trachée ne peut être pratiquée que par la trackéoscopie (voy. p. 694). Depuis les perfectionnements récemment apportés à l'appareil instrumental par Killian, on peut même faire la bronchoscopie des grosses bronches. Nous y reviendrons plus loin.

B. Voies d'accès. — On peut avoir accès sur la trachée thoracique, soit par la Aoie naturelle, soit par une voie artificielle :

a. Voie naturelle. — La voie naturelle est la voie de choix ; la trachéo-bronchoscopie a considérablement accru le nombre dee ses indications. Le chirurgien pénètre dans la trachée en suivant successivement la voie buccale, la voie pharyngée, enfin la voie laryngée.

b. Voies artificielles. — Les voies artificielles, beeucoup plus dangereuses que

THORAX

a précédente, conduisent sur la trachée en passant (fig. 633) par le médiastin anté

Fi?. 633

Voies d'accès sur la trachée thoracique : coupe horizontale du thorax passant par la 4» vertèbre dorsale, un peu au-dessus de la bifurcation des bronches. (Sujet congelé ; segment inférieur de la coupe).

1. trachée et sa bifurcation. - 2, œsophage dans sa portion eus-bronchique. - 3. veine cave supérieiue.- 4. aorte^"én (lante. - 5. aorte descendaute. - 6, grande azygos - 7 netite azygos - 8, canal thoracique. - 9. ganglion lymphat que

a. sternum. - h. poumon. - c. plèvre médiastine -1 rf 4» vertèbre dorsale. - A. voie d'accès médiastinale antérieje — B, voie d'accès mediastinale postérieure. ^"eure.

rieur {çoie mediastinale antérieure) ou par le médiastin postérieur {ooie mediastinale postérieure).

a) La voie mediastinale antérieure a été récemment suivie par Ricard (1901). Le chirurgien résèque la première pièce du sternum et arrive sur la bifurcation de la Crachée, en passant entre la portion extrapéricardique de la veine «ave supérieure d'une part, la portion extrapéricardique du segment ascendant de la crosse de L'aorte d'autre part, et après avoir réchné le ganglion prétrachéo-bronchique dont il a été question plus haut.

P) La voie mediastinale postérieure, préconisée par Quénu (1901), serait, d'après ce chirurgien, moins dangereuse que la précédente et donnerait un accès plus large sur la bifurcation et sur les deux bronches. Le procédé est semblable à celui qui e.st indiqué pour aborder l'œsophage thoracique dans son segment supérieur. Il comprend : 1» la résection de la partie postérieure des quatrième, cinquième et sixième côtes droites ; 2° le décollement de la plèvre médiastine ; 3° la résection, entre deux hgatures, de la grande azygos ; 4" la réclinaison en dehors du poumon et de la plèvre :

50 la réclinaison en dedans de l'œso phage et du pneumogastrique. La

hoe p„s«e„„ .e^b^neuse de la trachée et de^bl^i .t'IirarS.'

40 — Bronches

Les bronches, nous le savons, sont deux conduits résultant de la bifurcation de la trachée. Leur ongme est marquée, intérieurement, par une cloison sSa^eUl

10 Considérations générales. - Les deux bronches, que l'on distingue en droite

e Zt%l7T "" '' ''"'" P^"'- ^^ ^'"^^'' obHquement en ba.f et en de" et gagner le hile du poumon correspondant (fig 636)

Elles diffèrent à la fois par leur direction et lettrs dimensions. - La bronche gauche

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

est légèrement obliqje. Elle mesure 45 à 50 millimètres de longueur ; son diamètre est de 10 à 11 millimètres. — La bronche droite est plus oblique, plus courte (20 à 25 millimètres) et plus volumineuse (15 à 16 millimètres) que la précédente ; elle semble continuer la direction de la trachée. Aussi, est-ce dans sa cavité que pénètrent do préférence les corps étrangers introduits dans l'arbre laryngo-bronchique.

Leur conformation extérieure et leur structure anatomique rappellent exactement la conformation et la structure de la trachée (voy. p. 688).

2° Rapports. — Nous n'envisagerons ici que les rapports qre les bronches affectent avec les organes du médiastm (voy. les fîg 632 et 636). Quant à ceux qu'elles présentent avec les différents organes qui entrent dans la constitution du pédicule pulmonaire, nous les avons déjà signalés plus haut (p. 843) à propos du poumon.

a. Rapports antérieurs. — En avant, les deux bronches ont des rapports différents à droite et à gauche, — La bronche droite répond à la veine cave supérieure qui la croise de haut en bas et à l'amas ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit. — La bronche gauche est en rapport avec la crosse aortique, dont la concavité embrasse tout d'abord sa face antérieure, puis sa face supérieure.

b. Rapports postérieurs. — En arrière (fîg. 631), les rapports sont encore différents pour l'une et l'autre bronche. — La bronche droite répond successivement et en allant de dedans en dehors, autrement dit de son origine vers le hile : 1" au tronc du pneumogastrique droit, qui croise sa face postérieure tout près de son origine, immédiatement en dedans de la portion horizontale de l'azygos ; 2<' à la grande azygos, dont la crosse contourne sa face postérieure, puis sa face supérieure ; 3° au cul-de-sac postérieur droit de la plèvre et au bord interne du poumon correspondant. — La bronche gauche^ suivie à son tour de son origine vers

le hile, est successivement en rapport : 1° avec l'oesophage ; 2° avec la portion descendante de la crosse de l'aorte ; 3° avec le pneumogastrique gauche, qui croise sa face postérieure à 3 centimètres de son origine, immédiatement en dehors de l'aorte ; 4° avec le cul-de-sac postérieur de la plèvre gauche et le bord interne du poumon correspondant.

Au total, nous voyons que, envisagée au point de vue de ses rapports postérieurs, chacune des deux bronches peut être divisée en deux segments (fîg. 635) : 1° un segment interne, long de un centimètre à droite, de trois centimètres à gauche, en rapport avec les organes du médiastin postérieur ; nous l'appellerons segment médiastinal proprement dit ; 2° un segment externe, long de deux centimètres à gauche et de un centimètre à droite, en rapport avec le cul-de-sac pleural et le bord interne du poumon correspondant.

Ce dernier segment de la bronche, qui est ainsi recouvert par la plèvre et le pon-

Fig. 634.

Projection, sur la paroi thoracique postérieure, de l'extrémité inférieure de la trachée et des bronches.

(La trachée et les bronchea sont en blanc.

1, 2, 's, 1, 5, 6, 7, 8, première, deuxième, etc., côtes. — r>i. Du, Dm. Div. Dv. Dvi, Dvn, Dvin. première, deuxième, etc., vertèbres dorsales. — o, trachée. — '■ brouche droite. — c, bronche gauche.

912 THORAX

mon et que pour ce motif nous appellerons segment pleuro-pulmonaire, n'affecte que des rapports médiats avec ces organes ; il est, en effet, séparé du cul-de-sac pleural par une mince couche cellulo-graisseuse qui se continue avec le tissa cellulo-graisseux du médiastin postérieur. Grâce à cette disposition, il est possible, en réclinant prudemment en dehors le cul-de-sac pleural et le poumon, de mettre à découvert ce segment pleuro-pulmonaire des bronches jusqu'au hile (Schwartz).

Les rapports que les deux bronches, droite et gauche, affectent avec la paroi postérieure du thorax viennent d'être récemment précisés par Schwartz (Thèse de Paris, 1903), qui a utilisé pour cette étude la méthode radiographique. D'après cet auteur, la bifurcation de la trachée, projetée sur le plan thoracique postérieur (fig. 634), répond à une ligne horizontale passant par les sixièmes côtes. Cette bifurcation ne répond pas exactement au plan médian du corps: elle est très légèrement déviée à droite de la ligne médiane.

Quant aux bronches, celle du côté droit correspond à la sixième côte jusqu'à la naissance de la première collatérale, puis elle traverse le sixième espace et va jusqu'à Ja septième côte; celle du côté gauche traverse très nettement le sixième espace, correspondant à son origine à la sixième côte, et à sa terminaison, à la septième.

11 convient d'ajouter que les rapports des bronches avec le plan costal postérieursont un peu variables suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant que le poumon esben inspiration ou en expiration ; c'est ainsi que, pendant l'inspiration, on voit, par suite du mouvement d'élévation des côtes d'une part, du mouvement de descente des bronches d'autre part, la portion initiale des bronches arriver jusqu'aux septièmes côtes (Béclère).

3° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées aux bronches proviennent des artères bronchiques. Ces artères, que nous avons déjà eu l'occasion de signaler à propos du poumon, sont d'ordinaire au nombre de trois : deux pour le côté gauche, une seulement pour le côté droit (fig. 632). Elles longent la face postérieure de la bronche correspondante et se dirigent vers le hile du poumon, où elles pénètrent (voy. p. 843).

— Les veines, au nombre de deux, une de chaque côté, se jettent, dans la majorité des ,as. celle de droite dans la grande azygos, celle de gauche dans la petite azygos.

— Les lymphatiques se rendent aux ganglions trachéo-bronchiques (voy. plus loin). — Les nerfs émanent pour la plupart du plexus pulmonaire. Quelques-uns proviennent directement des récurrents.

4° Exploration et voies d'accès. — Envisageons successivement l'exploration et les voies d'accès.

A. Exploration. — Les bronches, comme les autres segments de l'appareil respiratoire, peuvent être explorées en clinique, par l'auscultation, par la percussion, par les rayons X. Mais, incontestablement, le meilleur mode d'exploration c'est la trachéo-bronchoscopie directe de Kirstein-Killian, que nous avons déjà signalée plus haut. Cette trachéo-bronchoscopie directe se pratique, soit en introduisant les instruments par la bouche et le larynx {trachéo-bronchoscopie supérieure), soit, ce qui est bien plus facile, en les faisant pénétrer par une incision trachéale {trachéobronchoscopie inférieure). On peut ainsi examiner directement les premières, deuxièmes et même les troisièmes bronches.

B. Voies d'accès. — Elles se divisent, comme pour la trachée, en voie naturelle "et voies artificielles :

a. Voie naturelle. — Grâce à la trachéo-bronchoscopie, on peut avoir accès par la voie naturelle sur les bronches : tout récemment Lermoyez et Guisez, Garel, ont pu, par cette voie, extraire un corps étranger situé dans la troisième bronche droite. La voie naturelle étant infiniment moins dangereuse que les voies artificielles, elle devra être utilisée de préférence, toutes les fois que cela sera possible, quand on aura à intervenir sur l'une ou l'autre des deux bronches ou sur leurs premières ramifications.

b. Voies artificielles. — Les voies d'accès artificielles qui conduisent sur l'origine

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR

des bronches sont les niênies que celles de la trachée thoracique (p. 910).

Ces voies, nous le savons, sont au nombr(! de deux : l'une, antérieure^ conduit sur l'origine des bronches en passant au travers du médiastin • antérieur ; l'autre, postérieure^ y conduit en passant au travers du médiastin postérieur. Il résulte des recherches de Schwartz que, de ces deux voies d'accès, la postérieure seule est à recommander.

En effet, comme la figure 635 le montre nettement, la bronche gauclie, qui est recouverte en avant par la portion ascendante de la crosse de l'aorte, puis par la branche gauche de l'artère pulmonaire, est absolument inaccessible par la voie antérieure.

Quant à la bronche droite, elle peut, à la rigueur, être atteinte à son origine par cette voie, en passant entre l'aorte et la veine cave, mais avec beaucoup de difficultés et après avoir au préalabh' débarrassé la face antérieure de cette bronche de l'amas ganglionnaire qui, comme nous l'avons vu plus haut, la recouvre à peu près constamment à son origine. Par la voie postérieure, au contraire, les deux bronches sont accessibles : la bronche gauche, dans son segment pleuro-pulmonaire seulement, la présence de l'aorte rendant le segment médiastinal proprement dit de cette bronche absolurpent inabordable ; la bronche droite, dans ses deux segments pleuro-pulmonaire et médiastinal, l'azygos et !e tronc du pneumogastrique qui recouvrent le segment médiastinal se laissant facilement récliner et ne

qui permettent d'aborder la partie inférieure

Coupe transversale du thorax passant par les bronches gauche et droite, supposées horizontales {schématique) .

1, veine cave. — 2, aorte descendante. — 'i, artère pulmonaire gauche. — • 3', artère pulmonaire droite. — 4, ganglion prétrachéo-bronchique gauche. — 4', ganglion prétrachéo-bronehique droit. — 5 et 6, bronche gauche et bronche droite, avec 5 et 6*1«ur segment médiastinal et .5' et'6' leur segment pleuro-pulmonaire. — 7, oesophage. — 8. aorte <Iescendante. — 9, grande azygos. — ■ 10. pneumogastrique droit. — 11, vertèbre, avec 11", extrémité postérieure de la cCte qui s'articule avec elle. — 12, plèvre médiastine. — 13. i)Oumon. — 14, sternum.

A .voie d'accès média.stinale antérieure sur la bronche droite. — B. voie d'accès médiastinale postérieure sur la bronche gauche. . — C, voie d'accès médiastinale postérieure sur la bronche droite.

gênant nullement l'opérateur.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques, contenus dans le médiastin postérieur, sont extrêmement nombreux et, par conséquent, jouent dans la pathologie de la région un

ANATOMIi: T rOGRAPirQ E

rôle important. Envisagés au point de vue de lein-s rapports, ils peuvent être divisés en deux groupes : un groupe antérieur ou trackco- bronchique et un groupe postérieur ou aortico-œsophagien. Il convient de Tes étudier séparément.

1<» Ganglions trachéo-bronchiques. — Ces ganglions trachéo-bronchiques (fig. 636) constituent le groupe le plus important du médiastin. Comme leur nom l'indique, ils sont placés tout autour de la bifurcation de la trachée et des deux bronches. Us se continuent : en haut, avec les ganglions rccurrentiels, avec les ganglions de la

Fig. 636.

Les ganglions trachéo-bronchiques, vue postérieure.

1, 1, poumons fortement érigiiés en dehors. — 2, oreillettes du cœur, vue postérieure. — 3, artères iiuliuoiialrcs ifauches. — 4, 4', veines pulmonaires droites et gauches. — 5. aorte avec 5", sous-clavière gauche. — 6, canal thoraciaue.

— 7. oe!ophi?e. — 8, trachée. — 9. 9", bronches droite et gauche, avec leurs ramiftcatinns dans le hile du poumon

— 10. grande veine azygos. — 11. 11', pneumogastrique droit et gauche. — 12, récurrent.

A, groupe ganjlionniire intertrachéo-bronchique (en oris). — B, B', groupes interbronchiques droit et gauche (en vert).

— 0, groupe prétrachéo-bronchique droit {en jaune orange). — D, ganglions récurrentiels.

chaine carotidienne et avec les ganghons du creux sus-claviculaire ; en avant, avec les ganglions mammaires internes ; en arrière, avec les ganglions aortico-œsophagiens. Leur topographie a été étudiée avec beaucoup de soin, en 1874, par Baréty, et, tout récemment, jiar HovEf.ACQUE. AVfec Baréty, dont la description est restée classique, nous distinguerons dans le groupe tracliéo-bronchique cinq amas ganglionnaires secondaires, savoir : 1° deux amas interbronchù/ues, l'un droit, l'autngauche ; 2° un amas sus-bronchùjue droit ou'prétrachéo-bronchique droit ; 3° un amas sus-bronchique gauche ou prétrachéo-bronchique gauche ; -l" enfin un amas sous-bronchique ou intertrachéo-bronchique.

a. Amas inter bronchiques. — Les amas interbron^hiques se trouvent situés dans le hile, autour des divisions de la bronche-souché correspondante, et accompagnent même ces divi-sions dans l'épaisseur des poumons. Ces. amas ont été déjà décrits avec le poumon ; nous n'y reviendrons donc pas ici.

b. Amas prétrachéo-bronchique droit. — L'amas prétrachéo-bronchique droit

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR 915

so compose de quatre ou cinq ganglions, situés sur la partie antéro-inférieurc et latérale droite de la trachée et sur la partie antéro-inférieure de la naissance de la bronche correspondante, dans l'angle que forment ces deux parties du conduit aérien. Il est en rapport : en avant, avec la veine cave inférieure ; en arrière, avec le pneumogastrique droit ; en dehors, avec la plèvre et la face interne du poumon ^ droit; en dedans, avec la trachée; en bas, avec la bronche droite, la crosse de l'azygos et la branche droite de l'artère pulmonaire. Projeté sur la paroi storno-costale, l'amas prétrachéo-bronchiquo droit correspond à l'articulation sterno-claviculaire droite et à la moitié adjacente du manubrium.

c. Amas prétrachéo- bronchique gauche. — L'amas prétrachéo-bronchique gauche, constitué par trois ou quatre ganghons, est logé dans l'angle que forme la trachée avec la bronche gauche. Il répond : en avant et en haut, à la crosse de l'aorte, au récurrent gauche et à l'origine de la carotide primitive gauche ; en arrière, au pneumogastrique gauche et au bord gauche de l'œsophage ; en dedans, a la trachée ; en dehors, à la plèvre et au poumon gauche ; en bas, à la bronche gauche et à la branche correspondante de l'artère pulmonaire.

d. Amas intertrachéo-bronchique. — L'amas intertrachéo-bronchique comprend dix à douze ganglions, qui se trouvent situés, comme leur nom l'indique, au-desi-ous de la bifurcation de la trachée. Il occupe tout l'espace triangulaire, à sommet supérieur, qui se trouve compris entre la bronche droite et la bronche gauche. Il est en rapport : en avant, avec la face postérieure du péricarde, qui le sépare de l'oreillette gauche ; en arrière, avec le plexus pulmonaire, la face antérieure de l'œsophage et l'aorte ; en haut, avec la bifurcation de la trachée et avec les bronches droite et gauche. Les ganglions qui constituent l'amas intertrachéo-bronchique ont-, à l'état normal, les dimensions d'un pois ou d'un haricot ; mais, sous l'influence de divers états pathologiques et en particulier de la tuberculose pleuro-pulmonaire, ils peuvent, dans leur ensemble, acquérir le volume d'un œuf de poule et inême davantage.

Les ganglions trachéo-bronchiques que nous venons de décrire reçoivent, en même temps que les vaisseaux lymphatiques du cœur et du péricarde, les lymphatiques de la plèvre, du poumon, de la trachée et des bronches. Si l'on songe aux nombreuses maladies dont ces organes, et en particulier l'appareil pleuro-pulmonaire, sont le siège, on comprendra aisémentpourquoi les ganglions trachéo-bronchiques sont, à leur tour, fréquemment lésés et pourquoi leur hypertrophie ou leur dégénérescence (adénopathie trachéo-bronchique simple, adénopathie tuberculeuse, adénopathie cancéreuse primitive ou secondaire) constituent les plus nombreuses des tumeurs du médiastin.

Les rapports que ces ganglions affectent avec les organes du médiastin nous expliquent les troubles fonctionnels qui accompagnent leur hypertrophie. L'adénopathie trachéo bronchique peut, en effet, déterminer :

l" La compression des vaisseaux veineux, d'où l'apparition d'une circulation sous-cutanée veineuse complémentaire et d'un œdème localisés à la face, au cou, aux membres supérieurs ; cette compression veineuse est précoce et ordinairement très marquée, lorsque l'hypertrophie porte surtout sur l'amas prétrachéo-bronchique droit ;

2" L'irritation ou la paralysie des nerfs pneumogastriques et des récurrents, d'où les troubles de la phonation et de la respiration, d'où, en particulier, la toux coqueluchoïde notée dans un grand nombre d'observations ; ces symptômes s'observent plus spécialement quand l'amas prétrachéo-bronchique gauche est le siège du maximum des lésions ;

3° La compression (parfois même l'ulcération) de la trachée et des bronches, d'où le cornage et la diminution du murmure vésiculaire dans le poumon correspondant à la bronche lésée ;

4° La compression (parfois même la perforation) de l'œsophage, d'où la dysphagie ; il est à remarquer que la compression ou la perforation du conduit alimentaire sont dus surtout à l'hypertrophie de l'amas intertrachéo-bronchique.

Ajoutons, enfin, que les ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés refoulent à droite et à gauche le lobe supérieur des poumons et se mettent en rappoil sur une plus grande étendue avec les parois extérieures du médiastin. Il en résulte qu'à la sonorité normale de la région fait place une matité perceptible en avant (région sternale) et en airière (région interscapulaire), matité .dont l'étendue varie

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suivant 1r volume de la masse hypertrophiée. Il en résulte enrore. qu'à l'examen radioscopique ou radiogi'aphique, la transparence normale du poumon se trouve remplacée, au niveau de la masse hypertrophiée par une ombre plus ou moins opaque.

2° Ganglions aortico -œsophagiens. — Les ganglions aortico-œsophagiens. ainsi appolés à cause des rapports qu'ils présentent avec l'aorte et surtout l'œsophage, sont moins nombreux et beaucoup moins importants au point de vue pathologique que les ganglions trachéo-bronchiques.

Ils reçoivent, nous l'avons vu, les vaisseaux lymphatiques de l'œsophage.

Topographiquement, ils se disposent autour du canal alimentaire, la plupart sur sa face antérieure, entre cette dernière et le péricarde, quelques-uns sur sa face postérieure (fig. 631, 12) ; ce«5 derniers entrent en contact plus on moins intime avec l'aorte.

6° — Tissu cellulaire du médiastin postérieur

Tous les organes contenus dans le médiastin postérieur se trouvent entourés par une couche do tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse : c'est le tissu cellulaire du médiastin postérieur ; il est particulièrement lâche au niveau de la face antérieure de la colonne vertébrale, où il constitue Vespace prévsrtébral de Henke.

Dans ce tissu cellulaire se développent les abcès du médiastin postérieur. Ces abcès sont presque toujours consécutifs à une lésion ulcéreuse de -l'œsophage, que cette lésion soit traumatique (fausses routes du cathétérisme, corps étrangers) ou qu'elle soit spontanée (cancer, etc.). Ils peuvent être dus également à une adénite ou à unr" péri-adénite, ou bien encore à une ostéite de la colonne vertébrale.

Il n'est pas inutile de rappeler que le tissu cellulaire du médiastin postérieur se continue avec celui du cou et avec celui du médiastin antérieur. En raison de cette continuité, les collections purulentes nées dans l'une quelconque de ces régions peuvent envahir le médiastin postérieur. Il se continue, aussi, avec le tissu cellulaire rétropéritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen et l'on peut voir les abcès médiastinaux postérieurs, et notanunaent les abcès froids d'origine vertébrale, envahir, à cause encore de cette continuité, la cavité abdominale.

7° — ■ Voies d'accès du médiastin postérieur

Les voies d'accès du médiastin postérieur sont celles que nous avons déjà décrites plus haut à propos de l'œsophage, de la trachée et des bronches. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.