TP]TE

sinus latéral. On connaît la direction générale de cette dernière. On sait que,* partie de la protubérance occipitale interne, elle se porte horizontalement en dehors jusqu'à l'angle postéro-supérieur de la mastoïde ; que, s'incurvant alors presque à angle droit, elle se dirige obliquement en bas et on dedans, pour aboutir au trou déchiré postérieur. C'est, nous le répétons, la portion descendante de la gouttière qui est en rapport avec la mastoïde. Projetée sur la face externe de celle-ci (fig. .57), la gouttière sinusalo répond au segment postéro-supérieur et aux segments moyens do l'apophyse. Elle est séparée de la surface extérieure par une épaisseur de tissu osseux, qui est de 6 milUmètres en moyenne en haut et qui augmente peu à peu, au fur et à mesure qu'on descend davantage, pour atteindre de 13 à 17 millimètres au niveau des deux segments moyens.

Telle est la disposition la plus fréquentr; de lu gouttière et, par cojiséquer.t, du sinus lati-ral qui s'y trouve contenu ; tels sont aussi ses rapports avec la surface endocranienne do la mastoïde, lorsque l'apophyse présente un développement moyen et une constitution anatomique normale. Mais, lorsque la mastoïde est du type pneumatique ou bien, au contraire, du type scléreux, la di.'^position de la gouttière sinus^le et de son conduit veineux peut subir, comme nous l'avons d^^jà dit plus haut, des modifications importantes. Nous rappellerons, à ce su>t, que, lorsque la mastoïde est pneumatique, volumineuse, la goutti re sinusale est peu marquée et paraît refoulée plus en dedans ot en arrière que normalement ; lorsque, au contraire, l'apophyse est entièrement diploïque ou scléreuse, c'est-à-dire petite, atrophiée, la gouttière est fortement crcus'ce aux dépens de l'angle que forme la face postérieure de la base du rocher avec le temporal ; elle refoule l'antreen avant, et onvahitic segment antéro-supérieur

de la ma.stoïde en se rapprochant de la paroi postérieure du conduit auditif et de la surface externe de l'apophyse. Nous avons signalé, en étudiant les rapports de l'antre (p. 75), l'importance que ces diverses dispositions de la gouttière sinusale avaient pour la trépanation ; nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.

b. Rapports avec la fosse cérébrale moyenne. — La portion d(!

la face endocranienne de la mastoïde, qui est en rapport avec la fosse cérébrale moyenne, répond à cette partie de la face antérosupérieure du rocher qui se trouve située en arrière et en dehors du tegmen tympani, avec lequel, du reste, elle se continue. ^ Nous avons déjà dit qu'elle était formée par le toit ou paroi supérieure de l'antre (p. 75). Un plan vertical passant par la portion mastoïdienne du facial et coupant perpendiculairement la base du rocher l'isole assez exactement du reste do la pyramide pétreuse. Ce

même plan délimite également le segment de la face cérébelleuse du rocher qui

contribue à constituer la portion cérébelleuse de l'apophyse 7° Vue d'ensemble des rapports de la mastoïde. — I! nous paraît indispensable, en

terminant cette étude de la mastoïde, de résumer en une vue d'ensemble les rap-

Fig. 56.

Face endocranienne de la mastoïde droile, avec projection, sur ce !e face, de la portion mastoïdienne du facial, de l'antre, du conduit auditif externe et des six segments que délimitent sur la face cxocranienne (fig. 57) les lignes o«', bb\ ce', dil'.

L'antre est en vert, le facial en jaune, le sinus latéra en bleu.

1, face interne de la pointe de la mastoïde. — 2. projection du bord antérieur île la mastoïde. — 3, projection de son bord postérieur. — 4, conduit auditif interne. — 5, sinus latéral. — 6, fosse cérébelleuse. — 7, fosse cérébrale moyenne. — 8, sinus pétreux supérieur. — 9. projection du conduit auditif externe — 10, sinus pétreu.x itiférieur, — 11, selle turcique, — 12, apophyse basilaire, — KJ. facial, — 14. face postérieure ou cérébelleuse du rocher sur lariuelle se projette la paroi interne de l'antre. — 15,face supérieure ou cérébrale du rocher, 8ur laquelle se projette le toit de 'antre — IC, apophyse styloïde.

PAROIS CRANIENNES

poi'ts, si importants au point de vue médico-chirurgical, qu'elle présente avec les régions et les organes voisins. Nous avons fait dessiner à cet effet les deux figures 56 et 57. Elles représentent, l'une la face endocranienne, l'autre la face exocranienne de la mastoïde, sur lesquelles sont projetés les organer avec leur situation exacte.

a. Face exocranienne. — Sur la figure 57, représentant la face externe de la mastoïde, nous avons tracé en bleu les quatre lignes suivantes : d'abord la ligno oblique oa' parallèle à l'axe de la mastoïde, passant à 15 millimètres en arrière du bord postérieur du conduit auditif extern^ ; puis trois lignes horizontales, la ligne ce' répondant à la. linea temporalis prolongée, la ligne bb'' parallèle à la ligne précédente passant par le milieu du conduit auditif externe, la ligne dcC menée par le jiord inférieur de ce même conduit auditif.

Les trois lignes horizontales partagent la face externe de la mastoïde en trois zones : 1° la zone supérieure, répondant à la base de l'apophyse ; 2° la zone moyenne, représentant la partie moyenne de l'os ; 3° la zone inférieure, enfin,

répondant à la pointeT D'autre part, la ligne aa\ coupant obliquement cr-s trois zones, a pour effet de les diviser chacune en deux segments, l'un antérieur, l'autre postérieur.

Au total, la face externe de la mastoïde se trouve décomposée en six segments : segments antéro-supérieur et postèro-supérieur ; segments antéro-moyen et postéro-moyen ; segments antéro-inférieur et postéro-inférieur. — Des deux segments de la zone supérieure, le segment antéro-supérieur est occupé par l'antre ; immédiatement au-dessus de lui, nous trouvons la fosse cérébrale moyenne. Le segment postéro-supérieur répond au sinus latéral ; dans sa portion la plus postérieure, il empiète parfois sur le segment rétro-sinusal de la fosse cérébelleuse. — Les deux segments de la zone moyenne correspondent au dernier coude du sinus latéral. Mais, en ce point, le conduit veineux est de plus en plus éloigné de l'apophyse. Il peut être cependant découvert et risque d'être lésé, si la gouge creusant à ce niveau est dirigée, non plus parallèlement à la paroi postérieure du conduit auditif comme il est indiqué pour la trépanation de l'antre, mais perpendiculairement à elle. La portion la plus supérieure du segment antéro-moyen nous présente le facial. — Les deux segments de la zone inférieure, enfin, correspondent à la pointe de la mastoïde ; ils représentent la zone non dangereuse de l'apophyse.

b. Face endocranienne. — La figure 56, à son tour, nous montre la projection

' PoLiTZER, Ricard, divisent la face externe de l'apophyse en quatre segments seulement au moyen des deux lignes aa' et dd': l'antre répond au segment ou quadrant antéro-supérieur, le sinus latéral quadrant postéro-supérieur, le facial au quadrant antéro-inférieur.

ANATOMIE TOPOGRAT HIQUeT — T. I. 4- LDIT. 6

Fig. 57.

Projection sur la surface extérieure do la mastoïde

droite, de l'antre, du sinus latéral et de la portion

mastoïdienne du facial.

L'antre est en ver le sinus latéral en bleu, le facial en jaune.

1, bord postérieur de la mastoïde. — 2. pointe de la mastoïde.

— 3, tord antérieur. — 4, conduit auditif. — 5, spina supra

meatuni. — 6. racine longue de l'arcade zygomatique: elle forme

en arrière la linea temporalis. — 7, facial. — 8, apophyse sty-

loïde.

82 TÊTE

des six segments précités sur la face endocranienne do la mastoïde. Elle nous met à même de bien comprendre, en même temps que les complications qui peuvent s'observer aif cours des mastoïdites, les voies d'accès suivies par les chirurgiens pour traiter ces complications. — C'est ainsi que la trépanation du segment antéro- SLipérieur conduit directement dans l'antre {antrotomie, opération de Schwahtze) ; une fois dans cette cavité, il est facile d'ouvrir et de curetter les cellules qui y débouchent (cellulo-antrotomie) — La figure 56 nous montre également qu'il est possible, en, prolongeant la tranchée osseuse en haut et en effondrant le toit de l'antro, d'aller à la recherche d'un abcès extradural à siège temporal. On peut de même, en élargissant la brèche en arrière et en détruisant la paroi antrale postérieure, aborder un abcès cérébelleux ou le sinus latéral thrombose (Broca. et Maubr.\c, 1896 ; Mignon, 1899) : la trépanation du segment postera-supérieur, en effet, découvre largement le sinus latéral et, si elle est prolongée en arrière, la fosse cérébelleuse.

8° Méninges. — I^e squelette mastoïdien est revêtu, sur sa face endocranienne, par les trois méninges : 1° la dure-mère, à laquelle nous rattacherons le sinus latéral ; 2° l'arachnoïde ; 3° la pie-mère.

a. Dure-mère. — La dure-mère présente dans la région une très grande adhérence, adhérence qui tient surtout : l" à la présence da sinus latéral et du sinus pétreux supérieur fixés dans leur gouttière respective ; 2° aux nombreuses veinules diploïques qui vont se jeter dans ces sinus.

b. Sinus latéral. — Le sinus latéral (fig. 59, 14) est le plus volumineux des sinus crâniens. Il commence au niveau de la protubérance occipitale interne {pressoir d'Hérophile ou torcular) et se termine au trou déchiré postérieur, en constituant l'origine de la veine jugulaire interne. Cette continuité directe des deux gros vaisseaux veineux nous explique pourquoi la thrombo-phléhite du sinus latéral se propage rapidement à la veine jugulaire interne, d'où le conseil, donné par les chirurgiens, de lier cette dernière, en même temps que l'on ouvre le sinus latéral pour le désinfecter, et, cela, afin d'empêcher la pénétration d'embolies septiques dans la jugulaire. Cette continuité des deux vaisseaux veineux nous permet également de comprendre pourquoi l'aspiration thoracique se fait sentir sur le sinus latéral et, par suite, pourquoi l'ouverture accidentelle du canal veineux peut quelquefois s'accompagner du sifflement caractéristique de Ventrée de Tair dans les veines.

Nous connaissons déjà, pour l'avoir étudié à propos de la surface endocranienne de la région, le trajet que parcourt le sinus et la gouttière osseuse qu'il se creuse sur l'occipital et sur la mastoïde (p. 79). Nous ajouterons ici que son calibre est considérable : il mesure en moyenne 10 et souvent même 15 millimètres de diamètre (LuYs) ; de là la gravité des hémorrhagies qui succèdent à une déchirure de ses parois. Ces hémorrhagies, on le sait, sont rapidement compressives quand elles se font dans l'intérieur de la cavité crânienne (fractures) ; elles sont graves parfois, au point de vue vital, mais cependant susceptibles d'être arrêtées par la compression bien faite et surtout prolongée, quand elles se produisent à l'extérieur, par exemple pendant la trépanation de la mastoïde. Il n'est pas sans intérêt de rappeler à ce propos que le sinus du côté droit étant dans la grande majorité des cas plus volumineux que celui du côté gauche, l'ouverture du sinus au cours d'une trépanation est plus à craindre quand on opère sur la mastoïde droite que sur celle du côté gauche.

Au cours de son trajet, le sinus latéral reçoit, entre autres affluents, les veines

PAROIS CRANIENNES

cérébelleuses postérieures, les veines cérébrales inférieures et cérébrales postérieures, la veine mastoïdienne, le sinus pétreux supérieur.

Nous avons, plus haut, longuement décrit les rapports si importants que le sinus latéral affecte dans sa portion descendante avec la mastoïde, nous n'y reviendrons

Fig. 58.

Région mastoïdienne, plan profond.

On a. à l'aide de la gouge et du ciseau, creusé la mastoïde de façon à découvrir l'antre, le facial, le sinus latéral et le cervelet. On a également (empiétant un peu sur la partie postérieure de la région temporale), abrasé à la gouge le Biuelette temporal, pour mettre à nu les circonvolutions temporales qui sont en rapport avec l'antre.

1. antre. 2. bord postérieur du conduit auditif externe osseux ; on y reconnaît l'épine de Henle. — 3, facial daas 1 aqueduc de Fallope. — 4. parotide. — 5. cellules mastoïdiennes. — 6. stemo-cléido-mastoïdien. splénius et petit complexus. désinsérés de la mastoïde et réclinés en bas et en arrière. — 7. sinus latéral : une sonde cannelée est engagée dans sa cavité. — 8, méninge recouvrant le cervelet ; une fenêtre a été pratiquée pour montrer l'hémisphère cérébelleux droit. 9, méninges temporales ; une fenêtre laisse voir les circonvolutions temporales (troisième temporale) ■ 10, périoste crânien. — il, aponévrose épicranienne. — 12, conduit auditif cartilagineux ; il a été détaché en partie du conduit auditif osseux au moyen de la rugine. — 13, sonde introduite par le méat et le conduit auditif : son extrsraité boutonnée, après avoir traversé la membrane du tympan, la caisse et l'aditus ad antrum. fait saillie dans l'antre. — 14, pavillon de l'oreille. — 15, squelette temporal.

pas. Quant à sa portion horizontale, elle n'appartient pas à notre région, mais à la région de la nuque (voy. cette région). Nous croyons cependant devoir dire ici quelques mots de ses rapports et de sa topographie pour que le lecteur ait une idée d'ensemble du sinus latéral. Cette portion horizontale (fig. .59, 14) s'étend du pressoir d'Héro-

TETE

phile à la base du rocher. Elle est creusée dans l'épaisseur de la grande circonférence de la tente du cervelet et, d'autre part, repose sur la gouttière latérale de l'occipital, à laquelle elle adhère peu. Superficiellement, elle correspond à la ligne courbe supérieure de l'occipital en arrière, à la suture pariéto-mastoïdienne en avant; une

Fig. 59.

Le cerveau et le cervelet, vus par leur face postérieure après ablation de l'écaillé occipilale

et d'une partfe du pariétal.

1. ocoii'ital. — 2, pariétal. — 3, suture sagittale. — 4. massea musculaires de la nuque, fortement réclinëes en bas, pour laisser voir sur la ligue médiane le trou ocdpital, latéralement et à gauche, la rainure digastrique avec le muscle digastrique qui y prend origine. — 5, dure-mère (en place du côté droit, incisée et érignée du côté gauche). — 0, cerveau avec 6' la scissure perpendiculaire externe. — 7, lobe occipital (en rose), avec ses trois circonvolutions. — 8, lobe temporal (en vert). — 9, lobe pariétal (en violet). — 10, cervelet. — 11, sinus longitudinal supérieur. — 12, sinvi:* droit débouchant dans le pressoir d'Hérophile. — 13, sinus occipital postérieur. — 14. sinus latéral gauche (portion horizontale). — 15, une veine cérébrale devenant sinusieime avant de se jeter dans le sinus latéral. — 16. veine émi-saire.

ligne, menée de la partie supérieure du méat auditif à l'inion, la repère assez exactement (Poirier). Ce rapport du sinus latéral avec l'occipital nous explique comment le canal veineux peut être déchiré dans une fracture du crâne (chute sur l'occiput), soit par une esquille, soit par tiraillement ; dans ce dernier cas, la rupture se produirait, d'après Luys, à la jonction de saportion descendante et de sa portion hori-

zontalo, c'est-à-dire à Tuiiion de sa portion adhérente et de sa portion relativement libre.

c. Arachnoïde et pie-mère. — Ces deux membranes et les espaces qu'elles délimitent (cavité arachnoïdienne et espaces sous-arachnoïdiens) n'offrant rien de spécial à notre région, nous renvoyons le lecteur, comme nous l'avons déjà fait pour les deux régions précédentes, à notre description générale des méninges crâniennes (voy. p. 86).

9^^ Encéphale. — La portion de la masse encéphalique qui répond à la région mastoïdienne (voy. fig. 58) comprend à la fois une partie de la troisième circonvolution temporale et le segment antéro-latéral du cervelet : la troisième temporale est plus spécialement en rapport avec la paroi supérieure de l'antre ; le cervelet, avec sa paroi interne et sa paroi postérieure. Une lésion de la mastoïde pourra donc se compliquer, suivant son siège, soit d'abcès du lobe temporal, soit d'abcès cérébelleux. Les abcès du lobe temporal, on le sait, se manifestent presque uniquement par des signes d'hypertension intracranienne ; les symptômes de localisation sont très rares. Les abcès cérébelleux, beaucoup plus rares que les précédents, se traduisent par des troubles de l'équilibre, des vertiges, etc., qui. lorsqu'ils sont nets, sont presque pathognomoniques.

La cavité crânienne renferme, avec VcncépJu/k\ une petite glande à sécrétion interne, comme lui d'origine ectodermique, la glande pituituire ou hypophyse

La masse encéphalique, on le sait, se diyise en trois £ortions : 1° une première portion volumineuse, occupant à elle seule les neuf dixièmes de la cavité crânienne, le cerveau ; c'est précisément avec le cerveau que l'hypophyse est en connexion ; elle lui est intimement unie et paraît n'en être qu'une dépendance; 2° une deuxième portion plus petite, située en arrière et audessous de la précédente, le cervelet ; 3° une troisième portion, plus petite encore, couchée sur la gouttière basilaire, Visthme de Vencéphale.

Ces portions constitutives de l'encé- Fig. w.

phale ne sont pas en contact immédiat Coupe sagittale de la tête pour montrer les deux avec le squelette : elles en sont séparées loges endocraniennes et leur contenu,

par un ensemble de membranes que l'on désigne sous le nom de méninges.

Les méninges crâniennes donnent naissance, à leur partie postérieure, à une cloison transversale, la tente du cervelet, qui se porte ensuite en haut et en avant et qui

En rouge. loge cérébrale et cerveau. — En btcti, loge cérébelleuse avec le cervelet et l'isthme.

86 TETE

divise la cavité crânienne (fig. 60) en deux loges fort inégales :' une loge supérieure très grande, qui renferme le cerveau, c'est la loge cérébrale ; une loge inférieure, beaucoup plus ])etite, qui contient le cervelet et l'isthme : c'est la loge cérébelleuse. D'autre part, sur le plancher de la loge cérébrale, une deuxième cloison transversale jetée sur la selle turcique, le diaphragme ou lente de Vhypophyse, déhmite au-dessous d'elle une troisième loge, celle-ci de toutes petites dimensions, dans laquelle se trouve contenue Vlnjpophyse : nous l'appellerons loge hypopJiysaire.

Les trois loges précitées, du reste, sont fort incomplètes comme les cloisons fibreuses qui les séparent : la loge cérébelleuse, tout d'abord, communique largement avec la loge cérébrale par le foramen ovale de Pacchioni, que circonscrit la petite circonférence de la tente du ceryelet ; la loge cérébrale, à son tour, est mise en communication avec la loge hypophysaire par le petit orifice circulaire que présente à son centre la tente de l'hypophyse.

Nous étudierons, dans quatre paragraphes distincts . 1° Les méninges crâniennes ; 2° La loge cérébrale^ avec le cerveau qui l'occupe ; 3° La loge hypophysaire, avec Vhypophyse, qu'elle renferme ; 4° La loge cérébelleuse, avec le cervelet et V isthme qui s'y trouvent contenus.

Les méninges et l'encéphale remplissent exactement la boîte ci'anienne. Or, celle-ci, de par sa constitution osseuse, est absolument inextensible. Il résulte de ce fait que lorsque le contenu augmente de volume, comme cela s'observe dans le cas de tumeur du cerveau ou de ses enveloppes, la cavité crânienne ne pouvant s'agrandir, des phénomènes de compression se produisent rapidement ({vomissements, œdème du nerf, optique et cécité progressive, céphalée). Ces phénomènes de' compre.ssion sont des symptômes communs à toutes les tumeurs intracraniennes, quel que soit leur siège : ils sont extrêmemnt pénibles pour les malades. Ils peuvent être atténués sensiblement, en de nombreux cas, par une trépanation palliative, laquelle, en libérant en un point l'enveloppe osseuse inextensible, amène la décompression de l'encéphale.

1 — MÉNINGES CRANIENNES

La masse encéphahque est séparée de la boîte osseuse qui la contient par trois enveloppes membraneuses, réguhèrement superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans : la dure-mère, V arachnoïde et la pie-mère. Ces trois membranes (fig. 61), délimitent entre elles deux espaces : 1° Vespace arachnoidien, compris entre les deux feuillets, pariétal et viscéral, de l'arachnoïde ; 2° Vespace sous-arachnoïdien ou piemérien, situé entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère, espace dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien.

C'est là la disposition de l'appareil méningien telle qu'on la décrit en anatomie descriptive. En réalité, elle est moins simple, moins schématique. En effet, la piemère, l'espace sous-arachnoïdien et le feuillet viscéral de l'arachnoïde ne sauraient être isolés les uns des autres. Ils forment un tout unique, une sorte de complexus, auquel les auteurs allemands donnent, à juste titre, le nom de méninge molle', par opposition à la dure-mère qui devient la méninge dure. Nous dirons que, envisagé au point de vue de l'anatomie topographique méidco-chirurgicale, l'appareil méningien, celui de l'encéphale tout au moins, le seul dont nous ayons à nous occuper ici, se cortipose, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° d'une enveloppe résistante, la méninge dure ou dure-mère ; '2° d'une enveloppe épaisse et friable, la méninge molle, dont la trame est gorgée de hquide céphalo-rachidien ; cette trame cellulo-conjonctivale, à larges aréoles, se condense à sa surface interne pour con-

tituer la pie-mère ; 3» enfin, la méninge molle et la méninge dure sont séparées l'une de l'autre par la cavité arachnoïdierme.

S. Dupreù

Fig. 61.

Les méninges crâniennes, vues d'en haut.

La calotte crânienne a été réséquée pour mettre à découvert la dure-mère. Puis sur la partie droite de la dure-mère, c'est-à-dire sur celle qui recouvre l'hémisphère droit du cerveau, une fenêtre a été pratiquée poiu' montrer la cavité arachnoïdieune et la méninge molle. Enfin une petite partie de cette dernière a été incisée et séparée des circonvolutions pour montrer l'espace pie-mérien ou sous-arachnoïdien et la façon dont le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la pie-mère se comportent à l'égard des circonvolutions et des sillons.

1, dure-mère, avec : 1', partie antérieure ou frontaîe peu épaisse, laissant deviner les circonvolutions sous-jacentes ; 1", portion cérébelleuse ; 1'", lambeau dure-mérien rabattu en bas. — 2, branche antérieure de l'artère méiungée moyenne et, a', sa branche postérieure. — 3, méningée antérieure. — 4, méninge molle et ses vaisseaux, — 5 méninge molle disséquée et rabattue. — 6, espace sous-aracbnoïdien, vu sur la coupe de la méninge molle. — 7, espace arachnoï- 'dien. avec une sonde cannelée dans sa cavité. — 8, aiguille engagée dans uu des rivuli de l'espace sous-arachnoïdien. — 9, circonvolution frontale à découvert. — 10, sinus longitudinal — 1], sinus latéral. — 1', pressoir d'Hérophile.

a, paroi osseuse. — b, sinus frontai. — c, muscle temporal.

L'observation clinique confirme cette division. Elle montre que, dans les méningites, les lésions des enveloppes cérébrales siègent, ou sur la dure-mère {pachy-ménin-

88 TÊTE

^iles), ou sur l'ensomblo de la méningo molle (kploméningites), mais qu'elles ne se localisent janriais à la pie-mère ou à l'espace sous-arachnoïdien, ou au feuillet viscéral de l'arachnoïde seuls.

Nous étudierons Fappareil méningien dans l'ordre suivant : 1° la méninge dure ; 2" la cavité arachnoidienne ; 3" la méninge molle et ses parties constituantes. Nous insisterons surtout sur les détails qui ont un intérêt au point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale, renvoyant pour le reste aux Traités d'anatomie descriptive.

A) - MÉNINGE DURE

La méninge dure ou dure-mère est une membrane fibreuse très résistante, d'une coloration blanc bleuâtre. Elle est, à l'inverse du crâne osseux, très peu élastùiuf', ce qui nous explique pourquoi elle peut se décoller, se déchirer même, dans certains traumatïsm.es de la tête, alors que le squelette, élastique du fait de la présence des sutures (p. 18), se laisse déprimer sans se fracturer. Lorsqu'on la met à découvert sur le vivant, elle présente des battements qui lui sont imprimés par le cerveau ; ces battements, isochrones à ceux du pouls, disparaissent d'ordinaire quand il existe un abcès sous-jacent du cerveau {signe de Braun\.

1° Conformation extérieure et rapports. — La dure-mèro nous offre à considérer une surface externe et une surface interne :

a. Surface externe. — Par sa surface externe, la dure-mère crânienne est exactement appliquée contre la paroi intérieure du^jirâne, à laquelle elle adhère par des prolongements fibreux et vasculaires, qui la rendent inégale et comme tomentcuse, prolongements qu'il faut avoir soin de détruire avec une rugine ou une spatule, quand on se propose d'agrandir l'orifice d'une trépanation. Cette adhérence de la dure-mère au crâne est plus marquée chez l'enfant que chez l'adulte; il en résulte que, dans le jeune âge, la dure-mère se décolle difficilement dans les traumatismes ; par contre, elle se déchire en même temps et au même point que le squelette Aussi, lorsqu'un des vaisseaux qui sont inclus dans l'épaisseur de la membrane est lésé, l'hémorrhagie a-t-elle tendance à se faire à l'extérieur et non à l'intérieur de la cavité crânienne comme chez l'adulte.

L'adhérence de la dure-mèro varie, non seulement suivant les âges, mais aussi suivant les régions. Elle est très forte au niveau de la base ; elle est faible dans la région occipitale et, surtout, dans la région temporale. A propos de cette dernière région, nous avons, on s'en souvient, signalé (p. 58) l'existence de la zone décollablc de GÉRARn-MABCHANT et .son importance clinique et opératoire.

Les rapports de la dure-mère avec la paroi intérieure du crâne nous expliquent la patîiogénie de la variété des abcès intracranicns, appelés abcès sus- ou extra-duremériens ou encore ohcès de Potl : ces abcès, qui se développent entre la dure-mère et l'os {espace épidwal de certains auteurs), sont consécutifs, le plus souvent, à un foyer d'ostéite (abcès intracraniens consécutifs aux otites). On donne encore à cette . lésion de la face externe de la dure-mèro (fig. 66, p. 94) le nom de pachy méningite externe. Cette forme de méningite est relativement bénigne, parce que, à l'inverse de la leptoméningite, elle reste le plus souvent localisée.

b. Surface interne. — La surface interne de la dure-more est lisse, brillante, commis u ne sgreuse. Elle est. en effet, revêtue par le feuillet pariétal de l'arachnoïde (réduit à l'état d'une couche endothéhale). De cette surface, se détachent un certain nombre de prolongements ou cloisons que nous nous contenterons d'énumérer ici. Ce sont :

1" la tente du cen-elct, qui s'interpose ^ntre le cervelet et la partie postéricuro des hémisphères cérébraux ; 2° la faux du cerceau, qui s'engage entre les deux hemisphères cérébraux : 3° la fa.ux du cervelet, qui se dispose cntie les deux Lêmisphères

ceyiSEêïïéïïx'f^" Va tente de ri/i/popJuJsé, qui s'étale à la base de la selle turciquo, audessus du corps pituitatre. Cos replis dure-mériens ou duraux, en s'interposant ainsi ontre les différents segments de la masse encéphaliqTie, les isolent les uns des autres cl les maintiennent dans leur situation respective, quelle, que soit la position occupée par la tête : ce sont des moyens de fixité de l'encéphale. Nous ferons remarquer toutefois que, malgré ces moyens de fixité, les centres nerveux peuvent subir un ci^rtain mouvement de translation (Luys), comme les lésions observées dans certains traumatismes du crâne le mettent bien en évidence. C'est airsi que, dans une chute sur l'occiput, l'encéphale peut être projeté d'arrière en avant et la pointe des lobes frontaux et des lobes temporo-sphénoïdaux venir s'écraser contre l'os (contusion cérébrale indirecte ou par contre-coup). Nous devons ajouter, que cette contusion indirecte du cerveau par une sorte de projection de toute la masse encéphalique contre la paroi opposée au point d'application du traumatisme n'est pas celle que l'on observe le plus souvent. D'ordinaire, la contusion est directe, nous voulons dire c|u'elle siège au niveau du point percuté; elle résulte de l'action do l'agent vulnérant lui-même ou de l'enfoncement des fragments d'une fracture esquilleuse du crâne,

2° Structure. — La dure-mère crânienne se compose réellement do deux feuillets superposés : l'externe, appliqué directement contre la paroi crânienne, est le vérilable périoste de cotte paroi ; l'interne constitue la dure-mère proprement dite. Rappelons que c'est dans l'épaisseur du premier feuillet que se développent Ips ostéomes ou ossifications de la dure-mère.

Au niveau du trou occipital, les deux feuillets précités, jusque-là accolés l'un à l'autre, se séparent pour descendre isolément dans le canal racliidien : le feuillet périostique devient le périoste du crâne et de la colonne vertébrale ; le feuillet interne, de son côté, devient la dure-mère rachidienne. En s'écartant ainsi l'un de l'autre, les deux feuillets en question déhmitent entre eux un espace qui se continue sur toute la hauteur du canal rachidien : c'est l'e^pace épidural. Cet espace appartient au rachis et c'est à propos de la cavité rachidienne (voy. Méninges rachidiennes) que nous le décrirons. Si nous le mentionnons ici, c'est pour rappeler que, par suite de la fusion du feuillet externe et du feuillet intern»^ au niveau de la dur.-mère crânienne, l'espace épidural s'arrête au trou occipital (fig. 62) et, par suite, n'existe pas dans le crâne : c'est la raison pour laquelle une injection poussée dans le canal rachidien ne pénètre

Fig. G2.

Disposition de la dure-mère et des espaces méningés, au niveau du trou occipital (Coupe anléro-postérieure de la tête et du cou.

1, apoplivse basibire. — 2, partie pœtérieiire rtu trou occipitai. — 3. 3. atlas. — 4, apophyse odontoïrte — 5, 5 axis. — a, bulbe — /), cervelet. ^ c espace sous-arach noîdien (en btcu) : les flè<'ties montrent qu'il est commun i la moelle et au cerveau. — rf. espace épidural (en jaune) : la flèche montre au'il n'existe qu'au niveau du rachis et qu'i! est fermé eu haut, du côté du crâne, par la fusion des deux feuillets c et / ile la dure-mère. — a. dure-mère craoienue formée d'un seul feuillet et adhérente -lu crâne.

TÊTE

jamais dans la cavité crânienne si elle est. faite dans l'espace épidural, à l'inverse de l'injection pratiquée dans l'espace sous-arachnoïdien, laquelle, comme nous le verrons plus loin, envahit toujours et rapidement la cavité crânienne.

HistologiquÊinent, la dure-mèr.e.^st essentiellement constituée par du tissu fibreux. Grâce à cette structure fibreuse, grâce aussi à son épaisseur, elle acquiert une résistance considérable. De ce fait, elle joue un rôle de protection important à l'égard du cerveau. Lorsqu'elle est détruite en même temps que le squelette (traumatismes, extirpation des tumeurs endocraniennes), il se produit des adhérences de l'écorce cérébrale avec les téguments et parfois, consécutivement, de l'épilepsie jackïonnienne. Pour obvier à ce danger, Carl Beck (1905) a proposé de remplacer, dans certains cas, la dure-mère enlevée par l'aponévrose du muscle temporal : l'aponévrose est sectionnée en volet et rabattue sur la perte de substance crânienne, entre celle-ci et le cuir chevelu.

La dure-mère crânienne donne parfois naissance à des tumeurs, mahgnes le plus souvent (sarcomes), connues sous le nom de fongus de la dure-mère, qui usent peu à

Schéma destiné à montrer, snr fies coupes frontales du crâne, les deux stades d'évolution

des fongus de la dure-mère.

1, péricrâne. — 2, squelette. — 3, dure-mère. — 4. cerveau. — 5, fongus (le ^a dure-mère.

Dans la figure A. la tuineur n'a pas détniit le squelette : elle comprime le cerveau. — Dans la figure B, la tumeur a perforé le crâne et fait saillie sous la peau : le cerveau n'est plus comprimé

peu le squelette pour s'épanouir ensuite sous les téguments du crâne (fig. 63) ; tant que la tumeur est contenue dans la cavité crânienne, elle ne se manifeste que par des symptômes vagues de cumpression ou d'excitation cérébrale et son diagnostic est des plus difficiles ; plus tard, quand elle fait saillie sous les téguments, elle peut être confondue avec les tumeurs superficielles. Ajoutons que ces fongus de la duremère sont des tumeurs rares, que leur marche est, d'ordinaire, assez lente et que leur traitement consiste dans une craniectomie large avec excision de la dure-mère au delà du néoplasme.

30 Vaisseaux et nerfs. — La dure-mère crânienne est peuvjiseuJaire, comme le

sont du reste la plupart des membranes fibreuses.

A. Artères. ^ Les artères qui lui sont destinées, et qui d'ailleurs se distribuent on même temps et surtout au squelette, cheminent dans l'épaisseur de la membrane, autrement dit entre le feuillet externe et le feuillet interne.~Ce sont (fig. 61) :

1° Les artères rnénin^éesjmlçrjiudres, qui proviennent des ethmoïdales ;

2° IJartère mén in ^éemoyenne, qui, née de la maxillaire interne, pénètre dans le crâne par le trou petit rond ;

3° Uartère petite méningée, autre branche de la maxillaire interne, qui débouche par le trou jjvale ':

4° Enfin Vartère méningée postérieure, qui entre dans le crâne, soit par le trou déchiré postérieur, soit par lej^rou occjpital.

De toutes ces artères, la méningée moyenne est de beaucoup la plus importante au double point de vue anatomique et chirurgical. Mais, nous l'avons déjà étudiée avec la région temporale (p. 58), et nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites. ■

B. Veines. — Des veines de la dure-mère, un certain nombre se jettent dans les sinus. Les autres accompagnent les artères et vont s'ouvrir, en bas, dans le plexus veineux ptérygoïdien. La plupart d'entre elles, communiquant en haut avec le sinus longitudinal supérieur, peuvent, de ce fait, être considérées comme de larges voies anastomotiques jetées entre le réseau veineux intracranien et le réseau vt'ineux extracranien.

C. Sinus et lacs sanguins. — En plus des veines proprement dites, on trouve dans l'épaisseur de la méninge dure de gros canaux veineux appelés sinus, lesquels

Fig. 64.

Sinus de la dure-mère, vue latérale (T.).

1, apophyse crista-gaUi. — 2, faux du cerveau. — 3. tente du cervelet. — 4, sinus longitudinal supérieur. — 5, aimis longitudinal inférieur. — 6, sinus droit. — 7, veine de Galien. — 8, pressoir d'Hérophile. — 9, sinus latéral gauche. — 10, sinus pétreux supérieur. — 10' confluent de ce dernier sinus avec le sinus latéral. — - 11, sinus caverneux. — 12, einus coronaire. — 13, sinus occipital transverse. — 14, veine jugulaire interne. — ■ 15, ganglion de Gaaser.

sont surtout destinés à collecter le sang qui a servi à la nutrition de l'encéphale et à le déverser en très grande partie dans la veine jugulaire interne, A ces canaux est annexé un système de cavités veineuses, que l'on désigne sous le nom de lacs sanguins et qui remplissent le rôle de lacs de dérivation ou lacs de sûreté (Tillaux,

TÊTE

Gh. Labbé), soit pour les veines encéphaliques, soit pour les sinus. Morphologiquement, les sinus ont des parois rigides, une forme triangulaire ou circulaire à la coupe, une cavité béante et plus ou moins cloisonnée. Nous savons qu'ils adhèrent par une de leurs parois au squelette, sur lequel ils se creusent un sillon plus ou moins marqué et nous savons aussi qu'ils reçoivent une partie des veines du diploé et des veines tégumentaires. Au point de vue anatomo-chirurgical, les sinus doivent être divisés en deux groupes (Gérard-Marchant, 1881), suivant qu'ils sont ou non facilement «'.xposés aux traumatismes et accessibles au chirurgien : les sinus découverts et les sinus cadics. Voyons d'abord les sinus découverts.

i\. Sinus déroucerts. — Les sinus découverts sont : le sinus longitudinal supérieur, les sinus latéraux, le sinus caverneux.

a) Les deux premiers nous sont cormus, nous les avons longuement décrits avec les régions occipito-frontale (p. 45) et mastoïdienne (p. 82).

[i) Le sinus caverneux, remarquable à la fois par son volume et par la brièveté di^ son parcours, est situé de cjiaque coté de la selle turcique Il est en rapport : en dedans, avec le corps pituitaire ; on dedans et en bas, avec le sinus sphénoïdal, dont l'infection peut se propager au conduit veineux (phlébite du sinus caverneux et sinusite sphénoïdalc). Il peut être lésé, déchiré dans une fracture atteignant la selle turcique : l'hémorrhagie qui résulte de sa blessure se fait, en pareil cas, dans le sinus sphénoïdal et, par ce dernier, dans les fosses nasales et le pharjmx (cas de Schwartz).

En dehors, le sinus caverneux est en rapport avec la loge du ganghon de Gasser, dont il forme la paroi interne (fig. 9, p. 12) : aussi peut-il être ouvert au cours des interventions portant sur ce ganglion (extirpation du ganglion de Gasser). Par son extrémité postérieure, le sinus caverneux se continue avec le sinus pétrcux inférieur et, par l'intermédiaire de celui-ci, avec la jugulaire interne. Par son extrémité antérieure, il répond à la fente sphénoïdale et au sommet de l'orbite, dans lequel il pénètre même ; le sinus caverneux, en effet, n'est que l'aboutissant des veines ophthalmiques. Rappelons que trois nerfs cheminent dans l'épaisseur de sa paroi externe ; ce sont, en allant de haut en bas (fig. 65) : le moteur oculaire commun, le pathétique et Y ophlhalmiqne. Rappelons encore qu'un quatrième nerf, le moteur oculaire externe, et une artère volumineuse, la carotide interne, traversent sa cavité. Ce dernier rapport du sinus avec la carotide nous exphque la possibilité d'une lésion intéressant à la fois l'artère et le sinus et amenant, par la communication des deux vaisseaux, l'apparition d'un anévrysme artérioso-veineux : cet anévrysme se traduit entre autres symptômes, par une tumeur pulsatile de l'orbite (Nélatok, Delens).

Le sinus caverneux peut être le siège de thrombo-phlébitc, soit, comme nous l'avons déjà dit à la suite d'une sinusite sphénoïdale, soit encore à la suite d'ime

Rapports des sinus sphénoïdaux avec le sinus caverneux et le cerveau (coupe frontale du crâne).

], corps pituitaire. — 2. nerf optique. • — 3, cerveau (lolje temporal). — 4, nerf moteur oculaire commun. — 5. nerf pathétique (la ligne (le conduite du chiffre 5 aboutit par erreur au nerf moteur oculaire commun : c'est le nerf situé immérliatement au-dessous qu'elle devrait repérer). — 6. nerf opht' almique de Willis. ■ — 7. nerf maxillaire supérieur. — 8. nerf moteur oculaire externe. — 9. carotide interne, — 10. sinuB c.iverneux. — 11. sinus sphénoïdal.

otite suppurée, soit enfin à la suite d'une phlébite de la veine faciale propagée à Ja veine ophthalmique, comme cela s'observe parfois au cours de l'évoluti*. n de certains anthrax de la face. Cette thrombo-phlébite caverneuse étant fatalement mortelle si elle est abandonnée à elle-même, il est indiqué d'ouvrir le sinus infecté et de le drainer au dehors, comme on le fait souvent et avec succès dans le cas de 'lirombo-phlébite du sinus latéral. Malheureusement la situation profonde du conikiit veineux, au centre de la base du crâne en quelque sorte, et, d'autre part, le iirganes qui cheminent dans sa cavité même ou dans l'épaisseur de sa paroi externe, vendent son abord à la fois difïicile et périlleux, et bien peu nombreux ont été les rhirurgiens qui ont essayé d'intervenir. Voss, dans un cas qui, d'ailleurs, s'est ter- ;niné par la mort, a utilisé, pour atteindre le sinus caverneux, la même voie d'accès qu(? fiQur le ganglion de Gasser {voie temporo-sphénoïdalc, voy. p. 258). C'est également cette voie temporo-sphénoïdale que Morestin a conseillée tout récemment (1906). Lancial (1890) a proposé la voie orbitaire après évidement de l'orbite. Enfin Luc (1905) a recommandé d'aborder le sinus caverneux en passant par le sinus maxillaire, la fosse nasale et le sinus sphénoïdal du côté opposé : on tomberait ain«i ï-ur la paroi interne du conduit veineux et l'on éviterait les nerfs qui parcourent sa paroi externe et la carotide qui traverse sa cavité.

b, Sinus cachés. — Les sinus cachés, inaccessibles au chirurgien, sont : le si;ius occipital postérieur, les sinus pétreux inférieur et supérieur, le sinus longitudinal inférieur, le sinus droit, le sinus coronaire, le sinus occipital transverse. Ces quatre derniers conduits veineux sont impairs, les autres sont pairs. Nous nous bornerons à cette simple énumération, renvoyant pour plus de détails aux Traités d'anatomie descriptive.

D. Lymphatiques. — Les seules voies lymphatiques de la dure-mère, actuellement connues, sont représentées par un système de fentes, de lacunes, séparant les faisceaux conjonctifs qui cojistituent la méninge dure et communiquant à la fois avec l'espace épidural et la cavité arachnoïdienne. C'est par leur intermédiaire, sans doute, que l'infection se propage du tissu osseux à l'espace pie-mérien et au cerveau, lorsqu'une méningite ou un abcès du cerveau vient compliquer un foyer d'ostéite, après une otite par exemple.

E. Nerfs. — Les nerfs de la dure-mère sont fort nombreux. Ils se distinguent, physiologiquement, en vaso-moteurs et sensitifs :

y.) Les nerjs mso-moteu7s émanent du grand sympathique.

P) Les tierfs sensitifs proviennent de quatre sources : 1° de l'ophthalmique avant son entrée dans l'orbite (nerfs récurrents d'Arnold) ; 2° du ganghon do Gasser luimême ; 3° du maxillai^sJjjiférieur ; 4° du pneuinogastriqùe. Ils donnent a"la duremère une sensibihté, dont l'existence a été démontrée par l'expérimentation et par l'observation clinique : l'irritation de' la membrane (Brown-Séquard. Bochefontaine, DuRET, etc.) détermine l'apparition de contractures et de convulsions dans la moitié du corps correspondant au côté irrité ; son inflammation (méningites) et sa compression (tumeurs cérébrales, Cushing, 1909) provoquent de vives douleurs.

B) — arachnoïde et espace ARACHNOIDIEN

L'arachnoïde est une membrane séreuse, analogue aux grandes séreuses viscérales et comprenant, comme elles, deux feuillets qui délimitent entre eux Vespace arachnoïdien.

9'i TETE

Cet espace arachnuïdion, commun à toute la masse nerveuse, est virtuel à l'état normal. Il est rarement le siège de lésions dans les méningites ; par contre, il est le siège des hémorrhagies sous-dure-mériennes ou intra-araclmoïdiennes (fig. 66, h), appelées encore hématomes internes de la dure-mère (Huguenin). Ces hémorrhagies intra-arachnoïdiennes peuvent provenir, soit d'une inflammation chronique de la face interne de la dure-mère, d'origine alcoohque le plus souvent {pachyméningile interne hémorrhagique, Cruveilhier, Virchow), soit d'une rupture des veines cérébrales afférentes au sinus longitudinal supérieur (Huguenin). L'épanchemcnt

sera locahsé si des adhérences cloisonnent la séreuse, et il se manifestera surtout par des signes de dépression cérébrale et par des paralysies ou des contractures localisées. Dans le cas contraire, il sera diffus et se traduira par une attaque d'apoplexie foudroyante.

Des deux feuillets de l'arachnoïde, l'un, feuillet pariétal, réduit à une simple côucfië^ endothéliale, est accolé à la face interne de la duremèrè"; l'ânXfé^ feuillet viscéral, est en rapport avec les centres nerveux.

Ce 'dernier feuillet, extrêmement mince, s'applique sur l'encéphale d'une façon qu'il importe de préciser. Il adhère à toutes les parties saillantes, et passe comme un pont au-dessus des anfractuosités. Or, comme nous le verrons plus loin, la pie-mère, elle, descend dans ces mêmes anfractuosités. Les deux

Fig. 66.

Coupe frontnlp schématique du crâne, destinée à

montrer le siège des diverses co!lections sanguines

ou purulentes des méninges.

a. siège des hématomes sus-dure-mériens et des pachyméningites externes. — b. siège des épanohements intra-arachnoïdiens. — c. pachyméningite interne. — d, siège des épanchements sous-arachnoidiens et des lepto-méningites. — 1. dure-raère. — 2, espace arachnoïdien considérablement agrandi. — 3. espace sous-arachnoïdien. — 4, confluent de la base. — 5. nerf crânien traversant l'espace sous-arachnoïdien et baignant dans le liquide céphalo-rachidien.

membranes, feuillet viscéral de l'arachnoïde et pie-mère, à l'inverse du feuillet pariétal de l'arachnoïde et de la duremère, ne sont donc pas au contact sur toute leur étendue : elles sont séparées, au niveau de toutes les dépressions et anfractuosités, par Vespace sous-arachnoïdien, avec lequel elles form':nt la méninge molle.

MENINGE MOLLE

Nous avons dit, au début do notre étude de l'appareil méningion, ce ([u'il fahait entendre sous ce nom de méninge molle ? c'est le complexns anr.tomiquo forme (f?g. 67^ pai' la pie-mère proprement dite, le feuillet viscéral deSlLiacbl^oide et le vaste espace, espace sous-arachnoïdien, qui se trouve entre les deux. Nous décrirons ici séparément chacune de ses parties constituantes. Cette étude nous expliquera pourquoi les leptoméningiles, à l'inverse d.''s parJiymrningites, sont généralisées non seulement à toute l'épaisseur de la ménn^g.^ rnollo, mais le plus souvent :"> toute son étendue crânienne et :achidienne. Elle nous expliquera aussi puurquoi ces ieptoméningiles

sont, dftns bien des cas, consécutives à une infpction générale, lymphatique ou sanguine. A la méninge molie, noiis rattacherons l"s granulations de Pacchwni.

1° Pie-mère proprement dite. — I^a pie-mère est une membrane mince et déhcate s'étalant régulièrement sur la surface de la masse encéphalique. Elle a pour caractère, on le sait, de suivre rigoureusement tous les accidents cjue présente cette surface : sur le cerveau, notamment, elle envoie dan? chaque anfractuositc, quelle que soit son importanc(^, qu'il s'agisse d'une scissure ou d'un simple sillon, deux feuillets (}ui se rejoignent en se fusionnant dans le fond incme de cette anfractuosilé.

Histologiquement, la pie-mère est une membrane cellulo-vasculaire, dans l'épaisseur de laquelle les vaisseaux destinés à l'encéphale se divisent en ramifications très ténues, presque capillau'es, avant de pénétrer dans la substance nerveuse. C'est sur ces vaisseaux et autour de ces vaisseaux que siègent la plupart des lésions dans les méningites tuberculeuses, syphihtique, alcoolique, etc.

La membrane pie-mérienne ou piale est en rapport immédiat avec la substance nerveuse ; elle lui adhère par un certain nombre de filaments conjonctifs et, surtout par les innombrables petits vaisseaux qui de sa face profonde pénètrent dans la substance nerveuse. Toutefois cette adhérence n'est pas telle à l'état normal qu'on ne puisse, avec quelqu»; soin, la séparer du cerveau. Il n'en est pas de même à l'état palhologiq.ie : dans les cas de mcningo-encéphalite chronique en particulier, cette séparation ne peut se faire sans enlever, avec la membrane pie-mérienne, des portion? de l'écorne cérébrale.

La pie-mère s'insinue entre le cerveM et le bulbe, et vient s'étaler au-dessus d u qiiotrièmo ventricule en refoulant devant elle la paroi ventriculaire amincie et réduite seulement à une couche endothéliale : elle forme ainsi la toile choro'idienne inférieure et .les pJ£^usj:Jwroldes du quatrième ventricule. De m.ême, au^niveau de la fente de Bichat. elle s'engage dans l'épaisseur de la masse cérébrale {pie-mère interne de quelques auteurs) pour y forrnër la loile choroïdienne supérieure et les phtxus choroïdes des ventrieules latéraux (wy. pour plus de détails, les Traites d'Anatornif» descriptive).

2*^ Feuillet viscéral de l'arachnoïde. — Le feuillet viscéral de l'arachnoïde s'étale lui aussi, en dehors de la pie-mère, sur la surface extérieure de l'encéphale. Mais, tandis que la pie-mère descend dans les anfractuosités en conservant toujours le c(,ntact avec la substance nerveuse, le feuilh>t viscéral de la séreuse arachonïdienne passe comme un pont au-dessus de ces mêmes anfractuosités. Il résulte d'une pareille disposition qu'il existe entre les deux membrane un système des cavités irréguhères et sinueuses : ce sont les espaces sous-orachnoïdiens. Ils sont comblés par un Hquide, le liquide céphalo-rachidien. "" ~

3° Espace sous-arachnoïdien. — L'espace sous-arachnoïdien n'est autre que l'ensemble des espaces préctés, autrement dit la cavité anfractueuse et très irrégulière que la pie-mère d'une part, le feuillet viscéral de l'arachnoïde d'autre part, déhmitent entre eux par suite de leur mode d'étalement difîérent à la surface de l'encéphale. Cet espace, véritable réservoir du liquide céphalo-rachidien, se trouve cloisonné à l'infini par des tractus conjonctifs qui le subdivisent en un nombre considérable de cavités secondaires, communiquant toutes entre elles, d'où 1rs termes indifféremment employés d^espace sous-arachnoïdien ou d'espaces sous-arachno'idie?is

TETE

Ces tractus conjanclifs, qui vont, au feuillet viscéral arachnoïJien à la pioraére, .- ,. ^^ . ■- — - servent de soutien aux vaisseaux Ils

ti.D Fig. 67.

Coupe transversale des circonvolutions pour montrer la disposition des méninges crâniennes (schématique) (T.).

(Lii méninge dure est jaune ; la méninge molle eut rose.)

1, oifconvolutiou cérébrale, — 2, pie-mère. — 3, arachnoïde, avec : a, son feuillet viscéral ; 6, son feuillet pariétal : i\ cavité aiachnoïdiennc. — 4. dure-mère. — 5, espaces sousaraclinoïdienR.

4-..; -=-=-^ j=L "s#^^s:7— s-^ssç^r, , forment, autour de ces derniers, des

gaines {gaines péricasculaires) qui les accompagnent jusqu'à leurs dernières ramifications dans la substance nerveuse et dans lesquelles, bien entendu, pénètre le liquide céphalo-rachidien.

Les espaces sous-arachnoïdiens se prolongeraient également, pour certains auteurs (A. Key et Retzius), le long dos nerfs crâniens et rachidiens jusqu'à leur terminaison au sein des organes {espaces séreux des nerfs). Nous ferons remarquer à ce sujet, que c'est sans doute par leur intermédiaire que, dfuis le cas do névrite ascendante, l'inflanimalion se propage le long des cordons nerveux pour gagner parfois la moelle et le cerveau.

Les dimensions et la configuration

des espaces sous-arachnoïdicns (fig. 68

et 69) se confondent naturellement avec Ihs dimensions et la configuration même

de toutes>les dépressions, grandes et petites, qui sont creusées à la surfaceextéricuro

des centres encéphaliques. Los cavités les plus larges, celles où, par conséquent, s'accumule en plus grande quantité le liquide céphalo-rachidien, sont décrites sous le nom de confluents ou de lacs. I^s autres, plus petites, prennent, suivant leurs dimensions, les dénominations de flumina, de rict, do rwiili.

Les lacs, les seuls dont nous nous occuperons ici, sont au nombre de six, savoir : le lac sylvien, le lac calleux. le lac central^ les lacs cérébelleux supérieur et inférieur, enfin le lac buïhosinfial, qui occupe toute la hauteur de la moelle et dont l'extrémité infé rieure, située autour de la queue de cheval, dans la région sacro-lombaire, est ])onctionnée dans l'opération dite ponction du cul-de-sac sous-aracknoidien (Quinke, Chipault, etc., voy Région sacro-coccygienne). Parmi ces confluents, les plus importants se trouvent situés à la base de l'encéphale. C'est là que, dans les méningites dites de la base, on rencontre le maximum des lésions. Or, si l'on se rappelle que la plu()art

Fig. 68.

Flumina de la face externe des hémisphères cérébraux, (d'après Durf.t (T.).

1. fliuiieu rolandien. — 2, fliunen sylvien. — 3. lac sylvien, situé à la base du cerveau et recevant les deux flumina rolandien et sylvien. — 4, 4, 4, 4, rivl de la face externe des hémisphères, tributaires du flmnen rolandien et du lac sylvien. — 5, lac bulbo-spinal. — 6, lac cérébelleux supérieur. — 7, lat cérébelleux inférieur, situé entre le cervelet et le bulbe. — 8, canal péripcdonculaire, faisant communiquer le le lac cérébelleux supérieur avec le lac central.

des nerfs crâniens, avant de sortir du crâne, parcourent uneétond ue plus ou moins

grande des espaces sons-arachnoïdiens do

la base (fig. 66, 5), on s'explique pourquoi

le ir lésion se rencontre fréquemment dans

les variétés de méningite précitées et en

particulier dans la méningite tuberculeuse :

de là viennent la cécité, l'œdème de la

papille, les paralysies oculaires que l'on

observe en pareil cas, etc., etc.

Les cspafi'S soiis-araclmoïdions communiquoiil tous entre eux ; d'aiitic part, ils communiquent avec les cavités ventriculaires. Oii compTënd ^s~1ôrs7 pourquoi, lorsque l'infection les a envahis en un point (leptoméningite), elle se généralise bientôt à tout l'appareil. Les leptoméningites localisées sont en effet très rares : les lésions peuvent être plus accusées sur un point déterminé {méningites de la convexité et surtout méningites de la base, car, comme le fait remarquer Widal, c'est à la base, confluent des courants lymphatiques, que finissent par aboutir cliniquement et anatomiquement les méningites), mais, dans le plus gfand nombre des cas, le reste de l'espace pie-mérien est presque toujours atteint en même temps.

En résumé, l'espace pie-mérien représente un vaste espace lymphatique, cloisonné à l'infîni, qui entoure et pénètre tout le système nerveux et dans lequel plongent les vaisseaux artériels et veineux qui sont destinés à ce dernier. Comme tous les espaces séreux-, cet espace peut être infecté au cours des maladies générales (leptoméningites de la grippe, du rhumatisme, de la pneumonie, etc., etc.) ; de plus, les vaisseaux sanguins qui le parcourent peuvent l'inoculer directement quand ils sont euxmêmes le siège ou le point de départ des lésions (méningites syphilitique, tuberculeuse). Cet espace lymphatique est en relation avec les lymphatiques des cavités voisines (fosses nasales et leurs annexes, oreilles, etc.) et l'on comprend très bien que, dans ces conditions, l'inflammation développée dans ces cavités puisse se propager jusqu'à lui et donner naissance à une méningite, sans que les parois osseuses qui séparent les fosses nasales ou l'oreille de l'endocrânft soient forcément lésées. Ces méningites d'origine lymphatique s'observent d'ordinaire au cours d'une inflammation aiguë (sinusite sphénoïdale aiguë, Kaplan, Toubert ; otite aiguë), tandis que les méningites consécutives à une lésion osseuse, les plus fréquentes d'ailleurs, s'observent surtout au cours des otites ou des sinusites chroniques.

L'espace pie-mérien, et les relations qu'il présente avec la dure-mère nous en donnent la raison, est toujours lésé en même temps que la méninge dure dans les fractures du crâne : on s'explique dès lors que, dans le cas oOi le trait de fracture intéresse l'une des cavités qui s'ouvrent à l'extérieur (fosses nasales, oreille moyenne), le liquide céphalo-rachidien puisse s'écouler au dehors ; on s'explique aussi que. par cette voie, les microbes contenus dans les fosses nasales ou l'oreille moyenne puissent envahir la cavité crânienne et, comme conséquence, déterminer une méningite rapidement mortelle.

Lorsqu'il est le siège d'une in ammatinn, l'espace pie-mérien, semblable en cela à toutes les autres séreuses, sécrète (d'où l'hypertension du liquide céphalo-rachidien et les modifications de son aspect), fait des fausses membranes (visibles surtout le long des vaisseaux sous forme de traînées jaunâtres), résorbe (d'où la fièvre). Son inflammation se propage forcément au cerveau qu'il enveloppe de toutes parts et qu'il pénètre même jusque dans l'intérieur de la substance nerveuse : cela nous explique, disonele en passant, la symplomatologie et la gravité de la méningite. Enfin, sa structure aréolaire, si particulière, nous permet de comprendre pourquoi, jusqu'ici du moins, seul de tous les espaces séreux, il est resté inace?sible au chirurgien : on n ouvrp pas la séreuse sous arachnoïdienne comme on ouvre la plèvre ou le péritoine, et les tentatives de désinfection et le drainage qui ont été faites n'ont donné aucun résultat K^

Fig. 69.

Lacs et ilumina de la base du cerveau

(d'après Duret) (T.).

1, lac central. — 2, !(ic calleux, — 3, lac sylvien.

— 4, canaux péripédonculaires. — 5, canal basilaire.

— 0, canal médullaire antérieur. — 7, prolongements latéraux du lac cérébelleux inférieur. — 8. 8, 8, canaux arachnoïdiens, accompagnant les nerfs crâniens et la tige pituitaire. — 9, flumina de la base du cerveau. — 10 flumina cérébelleux. — 11, tronc basilaire et artères vertébrales.

ANATOMIE TOrOCRAPHIQUE

ys TÊTE

4° Liquide céphalo-rachidien. — L'espace sous-arachnoïdien est rempli d'un liquidcdair et transparent, légèremenLalcalirLJGt salé, très faiblement albumineux (0,2 à 0,8 p. 100). Ce liquide, découvert par C^ti.'ono en 1784., est appelé liquide ccphalo-rachidieii. L'espace sous-arachnoïdien étant commun à t. ut l'axe cérébrospinal, il sufllt de ponctionner cet espace en un point quelconque (de préférence dans la région lombo-sacrée, parce qu'à ce niveau on n'a pas à craindre de blesser bi moelle), pour recueillir le liquide céphalo-rachidien et pouvoir l'examiner. Cet examen, dont les travaux récents des médecins et chirurgiens français ont montré toute l'importance, est, on le sait, de pratique courante en clinique. Il est, en effet, logique d'admettre à priori que le hquidc céphalo-rachidien, qui est contenu dans la cavité pie-mérienne et qui entoure et pénètre le système nerveux central, doit subir des modifications lorsque la cavité pie-mérionne ou l'axe nerveux sont le siège d'un processus jjathologique quelconque. De fait, son examen peut en certains cas, comme nous le verrons tout à l'heure, conduire au diagnostic de la lésion méningée ou cérébrale.

Cv\ a. Quantité. — L'homme possède, en moyenne, 120 à 150 grammes de liquide céphalo-rachidien. Mais cette quantité paraît subir à l'état normal de grandes variatjons suivant les individus et suivant l'âge. Elle varie également suivant l'état pathologique : en règle générale, elle est plus granoe dans le,-) méningites et surtout J^ans la méningite tubercaleuse ; elle est particulièrement augmentée dans V hydrocéphalie, où l'on a vu atteindre 7 uu 8Jitres. Le liquide est sécrété sans cosse par les capillaires s;iiioiiiiis ^](' l;i nie-m^re et .surtout des plexus choroïdes, ce qui explique comfnent il csi jinssihlc (j'i-n recueillir en un certain temps une très grande quantité chez le même sujet (plusieurs litres, cas de Tiilaux). Il s'échappe au dehors de la cavité crânienne par les anastomoses qui relient les espaces sous-arachnoïdiens aux lym- ]'liatiques des régions voisines, peut-être aussi (surtout même d'après certains au- (l'urs) par ces prolongements que la pie-mère envoie dans les sinus veineux ^t que nous décrirons plus loin sous le nom do corpuscules de Pacchioni. Tout obstacle à cette voie de filtration du liquide céphalo-rad ludion (tumeurs cérébrales de la base comprimant les veines de Gaheii, les sinus, les veines jugulaires internes) entraine la production d'une hydrocéphahe : d'une façon générale, c'est surtout dans les venlricules que se fait la rétention du liquide (voy. p. 134).

•^j 1)^ Pression. — La tension normale du li(juide céphalo-rachidien n'a pas encore été exactement déterminée. Elle varie d'ailleurs, chez le même sujet et au cours de la même ponction, suivant le nombre des pulsations cardiaques, la position de la tête, l'acte respiratoire. D'autre part, elle est toujours plus élevée lorsque le sujet est ponctionné dans la position assise : c'est ainsi que, tandis que la pression est de 125 millimètres en moyenne chez l'adulte couché, elle s'élève à 410 millimètres chez l'adulte assis (Kronig). En pratique; on admet que le liquide retiré par la ponction du cul-de-sac sacro-lombaire doit s'écouler goutte à gtutte. D'après Kronig, lorsqu'il sort en jet chez un malade opéré dans la position couchée c'est que la pression est augmentée. L'exagération de la tension du liquide céphalo-rachidien se traduit ]>ar les signes de la compression cérébrale (somnolence, apathie, ralentissement du ])0uls). Une décompression, ou trop rapide ou trop profonde, s'accompagne de céphalée, de vertiges, de nausées, de contractions dans les jambes. Aussi, quand on pratique une ponction, iiejaut-il pas, en règle générale, retirer en une fois plus de^ 5 à 10 centimètres cubes de liquide ; encore est-il toujours prudent, lorsque la pression paraît augmentée, d'interrompre de temps en temps l'écoulement.

o Ç(fn]i>ijr ■ — A l'état normal, le liquiile céphalo-rachirlieii ost__cIair comme de l'ciiii. Il reste clair dans les affections qui laissent indemnes l'espace pie-mérien. Sa coloration se modifie, au contraire, lorsque cet espace est le siège des lésions ou lorsqu'il participe aux lésions du voisinage. C'est ainsi que, dans les inflammations des méninges et de la couche superficielle du cerveau ou de la moelle, il devient trouble, parfois même purulent. Au contraire, dans les tumeurs du cerveau, dans les abcès cérébraux, dans les abcès extraduraux comme dans les thromboses des sinus et dans les abcès périsinuaux, il conserve sa coloration normale. Il conserve également son aspect clair dans les épanchements sanguins intracraniens, lorsque c(>s derniers siègent entre l'os et la dure-mère (hématomes sus-dure-mériens) ; il ''st, par contre, teinté gn rouge plus ou moins vif (Tuffier et Millian, 1909) quand l'hémorrhagie se fait dans l'espace pie-mérien. Si l'on veut bien se rappeler que lorsque les lésions ont envahi les espaces sous-arachnoïdiens le chirurgien reste désarmé (leptoméningites), tandis qu'il peut intervenir parfois avec succès dans le cas contraire (abcès du cerveau, thrombose des sinus, hématome sus-dure-mérien), on comprendra l'importance que peut présenter la recherche des caractères physiques du liquide céphalo-rachidien, puisqu'elle permet d'arriver au diagnostic exact du siège de la lésion ; il existe malheureusement un certain nombre de cas où ce moyen de -liagnostic se trouve en défaut.

1. Exainen microscopique. — A l'état normal, le Hquide céphalo-rachidien est sifTJle, il ne renferme pas de microbes. Mais il peut en contenir lorsque les méninges sont enflammées ; aussi doit-on toujours pratiquer l'ensemencement du liquide retiré par la ponction.

Cette étude? bactéiiolog-ique du liquide céplialo-rachidien a permis de décrire : des iiijpingites^ bactéliicnnes, à microbes divers (bacille typhique, co'.i-barille, babille de Pfeiiïer, staphylocoque, streptocoque) ;- des nténiiigùes A pneumocoque classique de Talamon ; des m.-Jnj'^jiVcs 'i Jipl'i-oqn'^ intra-cellu- Idi'e ou ménin<iocoque de WE7cH'sELBAUM~Xftiéningite cérébro-spinale épidémique) ; des méningites à sirciJtocociue'de Bonome. "'

Malheureusement, dans nombre de cas de méningite, les gormes font défaut (il en est ainsi en particulier dans la méningite tuberculeuse), ou bien leur culture demande un temps plus ou moins long, de telle sorte que le diagnostic reste souvent hésitant. C'est en pareil cas que la recherche des éléments figurés contenus dans le liquide céphalo-rachidien, fournit «dans le diagnostic positif et différentiel des méningites, un symptôme de*très grande valeur » (Sicard, 1901). Cette étude cytologique constitue le ci/to-diagnostic de Widai, et Ravaut (1900). Chez l'homme normal, en effet, le liquide céphalo-rachidien ne contient qu'un petit nombre d'éléments cellulaires : on n'y trouve pas de leucocytes polynu- (iéaues, seulement quelques rares cellules mononucléaires, c'est-à-dire des lymphocytes (1 à 3 au plus dans un champ microscopique). Mais, dés que l'espace sous-arachnoïdien est enflammé, il se produit dans le liquide céphalo-rachidien, une leucocytose abondante. Or ces leucocytes anormaux varient suivant la nature de la méningite : dans le cas de méningite tuberculeuse, ce sont les mononucléaires qui prédominent, tandis que ce sont les polynucléaires lorsque Ta" méningite est bactérienne. «*Cè seul fait de constater par l'examen histologique, soit des cellules lympirocytâiresrsôir7î^~c"el!ules polynucléaires, suffit donc, en s'entourant de certaines précautions, pour affirmer la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse de la maladie. » (Picard.)

Mais c'est surtout fbns li> syphilis, acquise ou héréditaire, que cette étude cytologique du liquide céphalo-rachidien donne dej renseignements précieux (Ravaut 1903-1911). Jointe à l'examen chimique de ce même liquide (augmentation des albummes, réaction de Bordet-Wa.ssermann positive), elle permet de constater les localisations syphilitiques les plus légères sur l'appareil nerveux, d'en suivre l'évolution et de prévoir, longtemps avant qu'elles ne se manifestent par un symptôme clinique, et, partant, alors qu'elles sont peut-être encore curables, les complications les plus redoutables (certaines méningo-myélites, le tabès, la paralysie générale). On trouve en effet, en pareil cas, dans le liquide retiré par ponction rachidienne, de nombreux lymphj)c^tes, un certain nombre de polynucléair js et aussi, quelques gros-mononucléaj^res à type dë"plasmazellen (Ravaut), dont la présence et le nombre sont, en l'absence même de tout signê'"cTmiqiîë, l'indice de processus méningés en activité ; plus le processus est actif, glus nombreux sont les éléments cellulaires et plus il y a, parmi eux, de plasmazellen. " " "

e. ^ôle du liquide céphalo-rachidien. — A l'état normal, le liquide céphalo-rachi-

TETE

dien paraît surtout remplir un rôle de prntpf^Hnn pour li^ p.PE-vpan H est cependant susceptible de devenir pour ce même organe un agent compresseur, lorsqu'il fst excrété enj£op grande quantité, comme cela s'observe au cours de certaines méningites et en particulier au cours de la méningite cérébjTDjzspinale. On conçoit que, dans ce cas, la ponction lombaire puisse, en amenant la diminution de sa tension, avoir une influence heureuse sur l'évolution de la méningite. De fait, elle atténue dans bien des cas la céphalalgie, les contractures : elle peut même faire cesser le coma. •^ j Le hquide céphalo-rachi-

dien, peut également devenir, dans certaines conditions, un agent vulnérant pour le cerveau. Duret, en 1878, a conclu de ses expériences, que c'est surtout au choc de ce liquide sur le quatrième ventricule, quf l'on doit attribuer les phénomènes de commotion cérébrale obs(!rvés à la suite d'un-traumatisme crânien* Au moment d'une chute sur la tête, le crâne se déprime plus ou moins au point frappé et, en se déprimant, refoule le Hquide céphalorachidien versles confluents de la base du cerveau (fig.

70). D'autre part, la portion de ce liquide contenue dans les ventricules latéraux est alors chassée brusquement dans le quatrième ventricule à travers l'aqueduc de Sylvius ,et le distend ; elle peut même le faire éclater. La lésion des centres bulbaires, qui résulte de ce refoulement du liquide céphalo-rachidien, se traduit par une inhibition brusque (temporaire ou définitive suivant le degré de la lésion nerveuse) des fonctions cérébrales et en particuher des fonctions bulbaires, respiratoires et cardiaques : cette inhibition, on le sait, caractérise la commotion cérébrale.

Fig. 70.

Schéma, destiné à montrer, sur une coupe sagittale de la tête, l'action du liquide céphalo-rachidien sur le plancher du quatrième ventricule dans le cas de traumatisme crânien {le liquide céphalo-rachidien est en fcZ/'w, (d'après Forgue, modifié).

a, cône de dépression de la paroi rranienne résultant du traumatisme. — b, re/oulement du liquide céphalo-rachidien contenu dans le ventricule latéral. — c et il, flot du liquide céphalo-rachidien refoulé dans le troisième ventricule s'engageant dans l'aqueduc de Sylvius. — e. action percutante sur le plancher du quatrième ventricule de ce même flot de liquide.

5° Granulations méningiennes de Pacchioni. — Les granulations méningiennes de Pacchioni sont de simples végétations, de simples bourgeons de la méninge molle. De forme ovoïde ou sphériqiie, sessiles ou pédiculées, elles ont ordinairement les dimensions d'un grain de millet, mais peuvent atteindre un volume plus considérable. On les rencontre de préférence le long de la scissureLJlLterhémisphérique. de chaque côté du sinus longitudinal supérieur, dans lequel elles font presque toujours saillie. On les observe aussi, quoique en plus petit nombre et d'une façon moins constante, dans le voisinage du sinus latéral, du sinus caverneux, du sinus pétreux supérieur.

G DZVY

Nées de la méninge molle, comme nous venons de le dire, les granulations de Pacchioni se développent ensuite en dehors, on soulevant peu à peu les deux membranes qui les recouvrent, l'arachnoïde et la dure-mère. Dans ce mouvement d'expansion excentrique, elles se dirigent presque toujours, soit vers le sinus, soit vers les lacs de dérivation que nous avons décrits plus haut dans l'épaisseur de la duremère. Arrivées au contact de la paroi inférieure ou plancher de la cavité veineuse, elles la refoulent devant elles, l'amincissent, s'en coiffent et paraissent alors baigner CM plein dans le courant sanguin II n'est pas rare de rencontrer des portions de sinus ou des lacs sanguins qui sont comme comblés par ces productions essentiellement envahissantes de leur nature. Toutes les granulations, cependant, ne se dirigent pas vers les vaisseaux veineux : un certain nombre d'entre elles restent toujours indépendantes de ces vaisseaux et se montrent alor? à la surface extérieure des méninges, qu'elles soulèvent plus ou moins D'autre part, les granulations de Pacchioni ne restent pas toujours confinées audessus de la dure-mère.

C'~'ntcnues ou non dans li'S lacs sanguins, elles continuent de s'accroître et, obéissant toujours à cette force 'l'expansion excentri- ([ue dont nous parlions tout à l'heure et qui est un de leurs principaux caractères, elles usent pou a peu la paroi osseuse du crâne et s'y creusent ces fossettes plus ou moins profondes q^ue nous présente l'endocràne des vieillards. On les voit même, dans certains cas heureusement fort rares, perforer entièrement la calotte crânienne et venir faire hernie audessous des téguments.

Lorsqu'on pousse une injection dans les espaces sous arachnoïdiens (A. Key et Retzius), le liquide injecté rempHt tout d'abord et assez facilement les aréoles des granulations de Pacchioni. On le voit pénétrer ensuite dans la petite cavàté séreuse qui les entoure (elle représente, on le sait, la cavité arachnoïdienne avec laquelle elle se continue) et, de là, dans la cavité veineuse sous-jacente, que cette cavité veineuse soit une veine, un lac ol an sinus.

Quelques anatomistes en ont conclu, mais avec un peu de précipitation, ce nous semble, qu'à l'état physiologique le liquide céphlo-rachidien suit exactement le même trajet et se déverse lui aussi dans les sinus, toutes les fois que la pression vient à s'accroître dans les espaces sous-arachnoïdiens ou à diminuer dans la cavité veineuse. Ce n'est là, malheureusement, qu'une simple hypothèse : nous devons l'accuoilhr avec d'autant plus de réserve qu'on n'a pu voir encore aucun orifice, soit à la surface extérieure de la granulation de Pacchioni, soit sur la partie inférieure de la cavité veineuse, et que, dans l'expérience précitée, le passage de l'injection des cavités sous-arachnoïdiennes dans le sinus s'effectue, selon toutes pro-

Fie. 71.

Coupe frontale de la partie suproieure du cerveau et de ses enveloppes pour montrer les rapports des granulations ne Pachioni (d'après A. Key et Retzius) (T.).

1. JraniUatlons de Pacchioni. — ]', un groupe de ces granulations, soulevant la dure-mère. — 1", granulations taisant saillie dans le sinus longitudinal supérieur 2. — 3, espaces sous-arachnoïdiens. — 4, faux du cerveau.

102 TÊTE

babilités, par un simple phénomène de filtration et peut-être même à la suite d'une véritable effraction.