G) — CIRCULATION DU CERVEAU

Le cerveau, comme tous les organes auxquels incombent des fonctions importantes, possède une riche circulation sanguine, dont l'intégrité paraît indispensable à son bon fonctionnement : on sait, en effet, quels troubles accompagnent l'anémie, ou inversement la congestion cérébrale ; on sait aussi quelle est la fréquence des lésions vasculaires dans un grand nombre de maladies du cerveau. L'étude de cette circulation présente donc, en même temps qu'un intérêt anatomique, une certaine importance pratique. Nous ne dirons rien ici de la circulation lymphatique, le cerveau ne possédant pas de vaisseaux lymphatiques vrais : la lymphe, on le sait, y chemine, d'une part dans les interstices des éléments histologiques, d'autre part dans les gaines périvasculaires.

1° Artères. — Les branches artérielles destinées au cerveau proviennent toutes de V hexagone^ de WiUis, circuit artériel impair et médian, qui se trouve situé à la baise de l'encéphale et à la constitution duquel concourent à la fois les deux vm*tébrales et les deux carotides internes. Nous rappellerons, à ce sujet, que, des deux cirotides, celle du côté gauche seule reçoit directement et dans la direction même du courant aortique, l'ondée sanguine. Il est, dès lors, facile de comprendre pourquoi les embolies provenant du cœur gauche, se rendent de préférence à la moitié gauche du cerveau, plutôt qu'à la moitié droite, et pourquoi, par suite, l'hémiplégie dite embclique, est presque toujours une hémiplégie droite.

Le circuit artériel sous-encéphahque (fig. 10, p. 13), en dépit du nom d'hexagone

TÊTE

qu'on lui donne depuis Willis, possède en réalité sept côtés : c'est un hexagone" Il est formé : 1° en avant, par les deux cérébrales antérieures, unies l'une à l'autre par la communicante antérieure ; 2° en arrière, par les deux cérébrales postérieure ; 3° sur les côtés, par \ês,~<3iëvîx'comjriun icantes postérieures ou latérales. L'artérite syphilitique, si fréquente sur les artères du cerveau, se localise surtout à son niveau.

Los artères et les artérioles qui, du polygone de Willis, se rendent au cerveau, constituent deux systèmes principaux : le premier destiné aux circonvolutions, artères des circonvolutions ; le second destiné aux noyaux opto-striés, artères des

liqijaux^centraux. Nous ne ferons que mentionner les artères ventriculaires et les artères de la base, ces artères n'ayant, en anatonue appliquée, qu'une importance toute / 1 '/A secondaire.

.1. Artères des cihCONvOLD TioNs. — Les artères des circonvolutions proviennent à la fois des trois artères cérébrale antérieure, cérébrale moyenne et cérébrale postérieure. Chacune de ces artères se

Fig. 99.

Territoires vasciilaires de li face externe de rhémisphère (T.).

1, territoire de la cérébrale antérieure tn bleu). — L', territoire distribue à Une partie déterminée de la sylvieune (.en rouue). -^ 3. territoire de la cérébrale po.=térteure ien jaune) — Pour le' lobes et les circonvolutions ( voy. fig. 76 et 77).

de l'écorce. Elle a par conséquent, sur la surface de l'hémisphère, son domaine particulier (fig. 99, 100, 101) et, pour employer le terme aujourd'hui classique, son territCHre.

a. Territoire cortical de la cérébrale antérieure. — L'artère cérébrale antérieure

en quittant la carotide interne, se dirige en av^ant vers la scissure interhémisphérique et, après avoir fourni quelques fins rameaux à la partie antérieure du lobe orbitaire, se partage en trois branches (antérieure, moyenne et postérieure), qui se ramifient, en partie sur la face interne de l'hémisphère, en partie sur la portion la plus élevée de sa face externe. Le territoire de la cérébrale antérieure [teinte bleue) occupe, tout d'abord, la moitié interne du lobe orbitaire ; puis, toute la partie de la face interne de l'hémisphère, (jui se tro jve située en avant du cunéus ; et, enfin, sur la face externe de l'hémisphère, la première circonvolution frontale tout entière, la partie antérieure de la seconde, l'extrémité sapérieure des deux circonvolutions frontale ascendante et pariétale ascendante, ainsi que la portion du lobule pariétal supérieur qui avoisine la scissure interhémisphérique

Fig. 100.

Territoires vasculaires de la face interne de l'émisphère (T.).

1, territfjire de la cérébrale antérieure (en hliu). — 3, territoire de la cérébrale posterieure (en jaune). — 2, terriloi''e de la sylvienne [en rouae). Pour les lobeg et les circonvolutions (voy. ùg. 73 et 79.)

b. Territoire co'tical de la cérébrale postérieure. — L'artère cércbralo postérieuro naît, par voie de bifurcation, du tronc basilairc Suivant à partir de son origine un trajet récurrent, elle contourne la face inférieure du pédoncule cérébral, et, en atteignant rhémisphèro, se partage en trois branches terminales (antérieure, moyenne et postérieure), qui se ramifient sur la partie postéro-interne de l'hémisphère. Son territoire (teinte jaune) s'étend sur toute la surface du lobe temporo-occipital, moins la pointe. Il comprend, en outre, la troisième temporale ou une portion seulement de cette dernière circonvolution, la partie postérieure des trois circonvolutions occipitales et le cunéus, c'est-à-dire la portion du lobe occipital qui se trouve préposée à la fonction visuelle (centre cortical de la vision, p. 122). Ainsi s'exphque pourquoi la thrombose de l'artère cérébrale postérieure s'accompagne ordinairement d'hémianopsie latérale homonyme (voy. Voie optique, p 477).

c. Territoire cortical de la cérébrale moyejinc. ' — L'artère cérébrale moyenne ou sylvienne naît sur le côté externe de la carotide interne. Se portant immédiatement en dehors, elle s'engage dans la scissure de Sylvius et la parcourt dans toute son étendue. Chemin faisant, elle jette sur la face externe de l'hémisphère un certain nombre de branches ascendantes et de branches descendantes. Puis, arrivée à l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius, elle se termine par V artère du pli courbe., dont le nom seul indique assez bien le mode de terminaison.

Le territoire de la sylvienne (teinte rouge), situé presque tout entier sur la face externe de l'hémisphère, occupe la plus grande partie de. la deuxième frontale, la troisième frontale tout entière (y compris la moitié externe du lobe orbitaire), les deux tiers ou les trois quarts inférieurs des deux circonvolutions frontale ascendante et pariétale ascendante, la partie du lobule pariétal supérieur qui a voisine le sillon interpariétal, le lobule pariétal inférieur tout entier, le pli courbe, la partie antérieure des deux circonvolutions occipitales, les deux premières temporales, la pointe du lobe temporo-occipital et, enfin, les circonvolutions de l'insula. Des trois territoires corticaux, celui-ci est de beaucoup le plus étendu. C'est aussi le plus important, en ce qu'il englobe dans ses Hmites la plus grande partie de cette région de l'écorce oîi la pathologie humaine a pu établir et locahser un certain nombre de centres d'innervation motrice, sensitive ou sensorielle.

C'est à un spasme des vaisseaux sylviens, et à l'anémie transitoire qui en est la conséquence, qu'il faut attribuer les phénom^ènes paralytiques ou convulsifs passagers qui caractérisent l'affection décrite sous le nom de migraine ophthalmique accompagnée.

L'obhtération permanente d'une branche de la sylvienne (emtohe, artérite), entraîne la destruction, le ramollissement, de la portion de l'écorce à laquelle cette branche se distribue. On conçoit que les symptômes, qui traduisent cette lésion (hémiplégie, aphasies, monoplégies, etc.), soient des plus variables, suivant la localisation et l'étendue des lésions cérébrales.

d. Anastomoses des artères inira-pie-mériennes. — Les différentes branches artérielles que nous venons de décrire se divisent, dans l'épaisseur de la pie-rnére, en

Fig. 101.

Territoires vasculaires de la face inférieure de l'hémisphère ;N.).

]. territoire de la cérél)rale antérieure {en bUu).

— 2, territoire de la sylvienne {en rouoe). — 3, territoire de la cérébrale postérieure {en jaune). — Pour les lobes et les circonvolutions, voy. fig. 80 et 81.

TETE

de nombreux rameaux et ramuscules, lesquels, à leur tour, se résolvent en un certain nombre d'arborisations. Les artérioles qui les constituent présentent les trajets les plus divers : rarement rectilignes, le plus souvent flexuouses ou même onduleuses, elles marchent à la rencontre les unes des autres, arrivent au contact, se croisent sous des angles toujours variables et semblent s'anastomoser entre elles pour constituer un vaste réseau. Mais ces anastomoses sont beaucoup moins fréquentes qu'on pourrait le croire au premier abord et, en réalité, le riche et fin réseau, pie-mérien, décrit par Heubner, n'existe pas.

Est-ce à dire qu'il faille, avec quelques auteurs, attribuer le caractère terminal

aux artères pie-mériennes destinées aux circonvolutions. Evidemment non.

Tout d'abord, les artères d'un territoire quelconque s'anastomosent largement, aux confins de leur domaine, avec celles des territoires voisins : c'est ainsi que, sur un cerveau dont on a préalablement lié les trois communicantes, une injection au suiT poussée dans l'une des sylviennes remplit successivement les trois territoires de l'hémisphère correspondant et les trois territoires de l'hémisphère opposé.

D'autre part, dans l'un quelconque des trois territoires, on rencontre de nombreuses anastomoses entre branches, rameaux et ramuscules voisins, anastomoses ordinairement suffisantes, lorsque le système circulatoire cérébral est sain, pour ramener le sang ou une injection fine dans un territoire dont l'artère principale a été oblitérée. Mais il n'en est pas de même, lorsque les vaisseaux du cerveau sont le siège de lésions diffuses ou multiples (artérites), même légères ; dans ce cas, et malgré l'existence des anastomoses précitées, la circulation se rétablit mal et l'oblitération d'une branche artérielle s'accompagne, comme nous l'avons déjà dit plus haut, de ramollissement cérébral. Ces lésions diffuses, on le sait, s'observent, avec une prédilection marquée, au niveau des artères des circonvolutions, voilà pourquoi le ramollissement cérébral occupe surtout la région corticale. Ajoutons, pour terminer ce qui a trait aux anastomoses des artères corticales, qu'elles sont moins nombreuses au niveau du lobule paracentral qu'ailleurs : c'est peut-être pour cela que cette région de l'écorce est un siège d'élection pour la méningite tuberculeuse en plaques (Chantemesse).

e. Mode de terminaison des artères des circonvolutions corticales. — Des ramifications artérielles, contenues dans la pie-mère, s'échappent une multitude de rameaux qui pénétrent dans la pulpe cérébrale et s'y terminent. On les divise, d'après leur longueur, en artères courtes et artères longues. — Les artères courtes ou corticales s'arrêtent dans la substance grise des circonvolutions et s'}' résolvent rapidement en

Fig. 102.

Coupe vertico-transversale de l'hémisphère gauche passant immérliatoment en arrière du chinsma, pour montrer les branches centrales ou ganglionnaires de l'artère sylvienne (T.)-

0, scissure de Sylvius. — b, noyau lenticulaire. — c. noyau caudé. — d, couche optiQue. — c, ventricule latéral. — i, veiitri''ule moyen. — .'/, chiasma

1. caroti<le interne. — 2, cérébrale antérieure. — 3. sylvienne. — 4. artères striées internes. — 5. artères striées externes, avec 5", artère de l'héniorrliagie cérébrale.

A, territoire de la cérébrale antérieure. — B. territoire de la sylvienne. — C, territoire de la cérébrale postérieure.

mailles capillaires. — Les artères longues ou médullaires traversent la substance grise de l'écorce et arrivent dans la substance blanche sous-jacente, où elles se terminent en affectant une disposition pénicillée. Elles descendent, dans le centro ovale, à une profondeur de 4 ou 5 centimètres, en convergeant vers un point central représenté par le ventricule latéral^et ses cornes (A. Mouchet, 1911) ; elles se rapprochent ainsi beaucoup des noyaux centraux mais n'entrent jamais en relation ;ivec leurs artères : ce sont des artères terminales.

B. Artères des noyaux centraux. — Les trois artères cérébrale antérieure, (•érébrale moyenne et cérébrale postérieure prennent encore part, mais d'une façon fort inégale, à la constitution du système vasculaire des noyaux opto-striés.

Les artères destinées à la couche optique <'t aux deux noyaux caudé et lenticulaire se détachent, toutes, des trois troncs précités, dans le voisinage du polygone de Wilhs, tout près de l'origine de ces troncs par conséquent (llg. 103). Elles présentent cet autre caractère anatomique qu'elles sont toutes de petit calibre et entièrement ijidépendantes les unes des autres : ce sont des artères terminales par excellence. L'anatomie pathologi([ue, à son tour, nous apprend qu'elles sont le .siège le plus fréquent de ces anévrysmes miliaires, décrits par Charcot et Bouchard, dont la rupture, on le sait, donne naissance à l'hémorrhagie cérébrale. Voici, maintenant, la part qui revient à chacune des trois artères cérébrales dans l'irrigation des noyaux opto-striés :

oc) La cérébrale antérieure émet plusieurs ramuscules qui traversent de bas en haut l'espace perforé antérieur et viennent se perdre dans la tête du noyau caudé. Ces artères sont dites striées antérieures.

p) La cérébrale moyenne ou sylvienne abandonne de même, presque immédiatement après son origine, un gros bouquet d'artérioles qui, comme les précédentes, s'engagent dans les trous de l'espace perforé antérieur et arrivent ainsi au-dessous du noyau lenticulaire. Ces artères remontent ensuite vers la capsule interne, les unes {striées internes) en traversant le globus pallidus, les autres {striées externes) en traversant le putamen ou bien en le contournant en dehors. Arrivées dans la capsule interne, elles se répartissent en deux groupes, l'un antérieur, l'autre postérieur. — Les artères du groupe antérieur traversent le segment

Fig. 103.

Les artères dps noyaux centraux, vue inférieure (srhéinati{]uc).

A, couche optique. — B, noyau lenticulaire. — C, noyau caudé avec C sa portion réfléchie.

1, tronc basilaire. — 2, cérébrale postérieure. — 3, carotide interne. — 4, cérébrale anténeure. — 5, cérébrale moyenne ou sylvienne. — 6, communicante postérieure.

a. artères striées antérieures. — b, b', artères lenticulostriées. — c, c', artères lenticulo-optiques — d, artères optiques internes. — d' artère optique postéro-interue. — d", artère optique postéro-externe.

148 TETE

antérieur de la capsule, pour venir se terminer dans le noyau caudé, ce sont les artères lenticulo-striées. Signalons, parmi elles, une branche plus volumineuse que les autres, qui chemine de haut en bas dans la capsule externe sur la face externe du noyau lenticulaire, et à laquelle Charcot a donné le nom d''artère de Vhémorrhagie cérébrale (fig. 102) : c'est, en effet, sur le trajet de ce vaisseau que se produisent avec une sorte de prédilection les épanchements sanguins de cette région. Ses rapports médiats avec la capsule interne nous expliquent pourquoi, lorsque l'hémorrhagie est peu abondante, l'hémiplégie qui lui succède est curable, la capsule interne étant seulement comprimée et non lésée. — Les artères du groupe postérieur traversent le segment postérieur (moteur, sensitif et sensoriel) de la capsule et viennent se terminer dans la partie externe de la couche optique, ce sont les artères lenticulo-optiques. Les hémorrhagies qui succèdent à la rupture d'un anévrysme miliaire de ces artères déterminent une hcmianesthésie, isolée parfois, accompagnée le plus souvent d'hémiplégie plus ou moins accentuée.

y) La cérébrale postérieure ne fournit aucune branche au corps strié. Par contre, elle envoie à la couche optique un certain nombre d'artères que l'on distingue (Duret) en optiques inférieures, optique postérieure et interne, optique postérieure et externe. Les premières, en nombre variable, arrivent à la partie inférieure de la couche optique en passant par les trous de l'espace perforé postérieur. Les deux autres se distribuent à la partie postérieure de l'organe. Leur rupture donne naissance à des épanchements qui pénètrent souvent dans les ventricules (inondation ventriculaire) et entraînent, comme conséquences, des convulsions épileptiformes, des contractures précoces et une mort rapide.

En résumé : 1° le noyau caudé reçoit les artères striées antérieures (branches de la cérébrale antérieure) et les artères lenticulo-striées (branches de la sylvienne) ; 2° le noyau lenticulaire reçoit, de la sylvienne, les artères striées internes (pour le globus palhdus et les artères striées externes (pour le putamen) ; 3° la couche optique, enfin, reçoit les artères lenticulo-optiques (branches de la sylvienne), les artères optiques inférieures (branches de la cérébrale postérieure) et les deux artères optiques postéro-interne et postéro-externe (branches également de la cérébrale postérieure).

2° Veines. — Les veines du cerveau ont pour caractères communs la minceur de leur paroi, la multiphcité de leurs anastomoses et l'absence de valvules. Nous les répartirons en trois systèmes : 1° veines des circonvolutions ; 2° veines des noyaux centraux ; 3° veines de la base.

A. Veines des circonvolutions. — Les veines des circonvolutions, encore appelées veines superficielles ou veines corticales., se divisent en trois groupes, correspondant aux trois faces de l'hémisphère ; veines cérébrales internes, veines cérébrales externes, veines cérébrales inférieures.

a) Les veines cérébrales internes prennent leur origine, comme leur nom l'indique, sur la face interne de l'hémisphère cérébral. Les unes, ascendantes, vierment s'ouvrir dans le sinus longitudinal supérieur. Les autres, descendantes, se rendent au sinus longitudinal inférieur ou à la veine de Galien.

(â) Les veines cérébrales externes (fig. 104) répondent à la convexité de l'hémisphère. Elles se partagent, comme les précédentes, en ascendantes et descendantes. Les veines ascendantes, au nombre de huit à douze pour chaque hémisphère, viennent se jeter dans le sinus longitudinal supérieur ; il est très fréquent de voir quelques-unes de ces veines devenir sinusiennes au moment de leur terminaison. Les

veines. descendantes se portent vers la base du crâne et viennent s'ouvrir, en partie dans le sinus pétreux supérieur, en partie dans le sinus caverneux. Rappelons que l'une de ces dernières veines longe le bord postérieur de la petite aile du sphénoïde, revêt bientôt tous les caractères des sinus {sinus sphéno- pariétal de Breschet) et aboutit finalement à l'extrémité antérieure du sinus caverneux. Rappelons encore, à propos des veines cérébrales externes, l'existence, sur la face externe de l'hémisphère, de deux veines souvent très développées, la grande, veine anastomotique de

Veines de la face externe du cerveau (hémisphère gauche (T.).

iLa dure-mère a été sectionnée à 4 centimètres de !a ligne médiane et sa partie interne soulevée pour montrer le mode d'abouchement des veines cérébrales externes dans le sinus longitudinal supérieur.)

1. sinas longitudinal supériCLU'. — 2, portion horizontale du sinus latéral. — 3, grande veine anastomotique de Trolard. — 4, veine anastomotique de Labbé. — 4', canal anastomotique entre la veine de Trolard et le sinus longitudinal supérieur. — 5, 5, 5. veines ascendantes de l'hémisphère. — 6. 6,6. veines descendantes. — 7, branche de la méningée moyenne, s'anastomosant, en 7", avec une veine cérébrale ascendante, dans la portion sinusienne de cette dernière. — 8, 8, dure-mère.

On voit, sur cette figure, qu'im certain nombre de veines ascendantes s'engagent dans l'épaisseur de la dure-mère avant de s'ouvrir dans le sinus longitudinal et deviennent ainsi sinusiennes à leur terminaison.

Trolard et la i>eine anastomotique de Labbé, qui relient le sinus longitudinal supérieur aux sinus de la base (sinus pétreux supérieur et sinus caverneux).

y) Les veines cérébrales inférieures^ situées à la face inférieure de l'hémisphère, se distinguent en antérieures et postérieures. Les veines antérieures ou veines orbitaires occupent le lobe orbitaire : la plupart d'entre elles se dirigent en avant vers U' pôle frontal et s'ouvrent dans le sinus longitudinal supérieur ; les autres, suivant un trajet inverse, convergent vers l'espace perforé antériear pour so jeter dans Jes veines de la base. Les veines postérieures ou veines tempuro-occipitales suivent un trajet très irréguher : elles aboutissent à la partie horizontale du sinus latéral, au smus pétreux supérieur, à la veine basilaire, à l'ampoule de Galien.

150 TETE

B Veines des noyaux centraux. — Les veines des noyaux centraux ou veines profondes naissent à la fois des noyaux opto-striés, des parois vontriculaires et d'une partie du centre ovale. Elles se condensent, sur la toile choroïdienne supérieure, en deux troncs volumineux, l'un droit, l'autre gauche, connus sous le nom de veines de Galien. Ces deux veines, cheminant d'avant en arrière, arrivent à la base de la toile choroïdienne et, là, se fusionnent en un tronc unique, impair et médian, VampouJe de Galien, lequel, après un trajet très court, se jette dans l'extrémité antérieure du sinus droit.

C. Veines de la base. — Nous rencontrons, à la base du cerveau ,deux veines volumineuses, l'une droite, l'autre gaache, qui s'étendent depuis l'espace perforé antérieur jusqu'à l'ampoule do Galien, ce sont les veines basilaircs. Chacune d'elles fait suite à la veine cérébrale antérieure, qui présente le même trajet que l'artère homonyme, mais ({ui est beaucoup plus petite, son territoire ne dépassant généralement pas le genou du corps calleux. Suivant à peu près le même trajet que la bandelette optique, elle gagne la partie latérale de la fente de Bichat, croise obliquement la face inférieure du pédoncule cérébral, remonte sur les côtés de l'isthme et, finalement, vient s'ouvrir dans l'ampoule de Galien ^.u dans la portion initiale du sinus droit.

Chemin faisant, la veine basilairo reçoit des affluents internes et des affluents externes. Le plus important d'entre eux est la veine insulaire, qui débouche de la vallée sylvienne et qui apporte à la veine basilaire, outre le sang veineux de l'insula, celui de la partie mférieuT-e des noyaux caudé et lenticulaire.

Les deux veines basilaires sont reHées l'une à l'autre par deux veines transversales : la communicante antérieure, qui est placée en avant du chiasma optique ; la communicante postérieure, qui longe le bord antérieur de la protubérance. Grâce à ces deux anastomoses, établissant une solidarité entre la circulation veineuse des deux hémisphères, il existe à la base du cerveau une sorte de polygone veineux, qui répond assez exactement au polygone de Willis.

D. Anastomoses diverses des veines cérébrales. — Si les artères du cerveau conservent une indépendance relative, les veines cérébrales ont pour caractère essentiel une tendance générale à s'anastomoser les unes avec les autres et à se suppléer ainsi mutuellement dans le cas d'oblitération de l'une d'entre elles.

Tout d'abord, les veines superficielles présentent entre elles, soit sur la face Hbre des circonvolutions, soit dans le fond des sillons et scissures, de très nombreuses anastomoses.

D'autre part, nous voyons sur la ligne médiane un certain nombre de veines, transversales ou obHques, qui vont d'un côté à l'autre, unissant ainsi les réseaux veineux de l'un à l'autre hémisphère. De ce nombre sont les deux veines communicantes, déjà signalées plus haut.

Nous signalerons encore l'existence de voies anastomotiques jetées entre les veines des circonvolutions et les veines de Galien, savoir : 1° entre les veines striées supérieures et les veines striées inférieures (Hédon) ; 2'^ entre les veines de Galien et lesveines cérébrales internes à travers le centre ovale (Testut) ; 3^ entre les radicules' des veines de Galien et les veines cérébrales externes à travers le centre ovale (Testut).

Nous signalerons enfin, dans l'épaisseur de la pie-mère, les anastomoses arlérioveineuses, établissant une communication directe entre les artères et les veines, en dehors des réseaux capillaires. Ces dernières anastomoses, admises par certains auteurs, rejetées par bien d'autres, nous paraissent indéniables. Il convient d'ajou-

ter, cependant, qu'elles sont relativement rares, et aussi, très variables dans leur volume comme dans leur longueur.

§ 3 — LOGE HYPOPHYSAIRE : HYPOPHYSE

I,a loge liypophysaire répond à la partie inférieure et moyenne de la grande loge cérébrale, dont elle est séparée par la tente de l'hypophyse, mais avec laquelle elle communique par un petit orifice arrondi qui livre passage à la tige pituitaire : c'est donc une sorte de diverticule de la loge cérébrale. Elle renferme l'hypophyse.

L'hypophyse, encore appelée corps pituitaire ou glande pituitaire, ou tout simplement pituitaire, est un organe minuscule, impair et médian, appendu à la face inférieure du cerveau. Elle est située dans la selle turcique qu'elle remplit à peu près complètement.

Pendant bien longtemps, on l'a considérée comme ne présentant qu'un intérêt secondaire, tant au point de vue physiologique qu'au point ue vue pathologique. Les recherches entreprises dans ces dernières années ont complètement modifié nos idées sur ce point. Il est démontré aujourd'hui que, malgré ses faibles dimensions, l'hypophyse est une des plus importantes glandes endocrines de l'économie. Nous savons, notamment, que sa destruction, expérimentale ou pathologique, est incompatible avec la vie. Et nous savons aussi que ses lésions se manifestent par un ensemble de symptômes pathognomoniques, qui, dans bien des cas, permettent au clinicien d'arriver au diagnostic et, au chirurgien, d'intervenir avec quelques chances de succès.

1° Considérations générales. — Nous envisagerons, à ce point de vue : 1° la conjormation extérieure de l'hypophyse ; 2" sa situation ; 3° sa loge.

a. Conformation extérieure. — Examinée à l'état isolé, hors de sa loge, l'hypophyse se présente sous la forme d'une petite masse ellipsoïde, à grand axe transversal, appendue à l'extrémité inférieure de la tige pituitaire. Son volume et sa forme rappellent assez bien ceux d'un pois chiche. Ses dimensions sont les suivantes : diamètre transversal, le plus long des trois, 12 à 15 milhmètres ; diamètre antéropostérieur, 8 milHmètres ; diamètre vertical, 6 milhmètres.

Morphologiquement, l'hypophyse est formée par deux portions ou lobes, intimement accolés et unis l'un à l'autre, un lobe antérieur et un lobe postérieur. — ■ Le lobe antérieur est le plus volumineux des deux. Il est un peu excavé au niveau de sa face postérieure pour loger le Ibe postérieur. Sa coloration est rougeâtre. — Le lobe postérieur, beaucoup plus petit que le précédent, est d'un gris jaimàtre. C'est sur lui, et non sur le lobe antérieur, que vient s'implanter la tige pituitaire.

Chacun de ces deux lobes a une signification bien spéciale. — Le lobe antérieur n'est qu'une évagination de l'épithélium buccal de l'embryon, émigrée dans la cavité crânienne au travers de ce qui sera plus tard la voûte du pliarynx. On trouve, rhe;^ la plupart des sujets, soit au niveau de la muqueuse pharyngée {hypophyse pharyngée, Citellf, 1910), soit dans l'épaisseur du sphénoïde ou sur le plancher même de la selle turcique, au-dessous de l'hypophyse principale (hypophyse accessoire intraosseuse ou i?itracranienne, Araj, 1907), des amas cellulaires qui ont exactement la même structure que l'hypophyse et qui sont le vestige du pédicule qui reliait cette dernière à la cavité buccale de l'embryon. — Quant au lobe postérieur, il est formé par un prolongement émané du cerveau intermédiaire, prolongement qui se porte en bas et en avant, pour venir s'accoler à la face postérieure du bourgeon issu de l'épithélium buccal (voy. pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive et d'embryologie).

b. Situation, loge Jii/pophysaire. — L'hypophyse, nous l'avons dit déjà, se trouve située dans la selle turcique. Elle occupe, là, une sorte de loge ostéo-fibreuse, la loge hypopkysaire, que lui forment à la fois le squelette de la selle turcique et les partions de la dure-mère qui l'a voisinent.

TÊTE

Si nous suivons, en effet, d'arrière en avant, la dure-mère de la base du crâne (lig. 105), nous la voyons, après avoir tapissé la face postérieure de la lame quadrilatère et être arrivée au bord supérieur de cette lame, se diviser en deux feuillets, l'un superficiel, l'autre profond. Le feuillet superficiel, passant en pont au-dessus de la selle turcique, "se porte horizontalement en avant et vient se fixer à la lèvre postérieure de la gouttière optique : c'est la tente de Vhypophyse. Le feuillet profond descend dans la selle turciqvc, la revêt d'arrière en avant dans toute son étendue et vient rejoirdre le feuillet précédent au niveau de la gouttière optique. Sur les côtés, et cela est nettement visible sur la fig. 105. B, ce même feuillet profond se relève pour rejoindre encore le feuillet superficiel et former ainsi, sur les limites

latérales de la selle turcique, une cloison verticale qui constitue la paroi interne du sinis caverneux. L'espace compris entre le feuillet superficiel et le feuillet profond n'est pas autre chose que la loge hypophysaire.

Nous ferons remarquer que cette dernière est fermée de toutes parta, sauf en haut, oii elle présente, au centre même de la tente de l'hypophyse, un petit orifice destiné au passage de la tige pituitaire.

Nous ferons remarquer aussi que la glande adhère sur tout son pourtour aux parois de sa loge : les espaces sousarachnoïdiens, en effet, ne descendent pas jusqu'à son niveau ; ils se terminent en cul-de-sac à la hauteur de la partie moyenne do la tige pituitaire (Erpheim).

2'^ Rapports. — L'étude des rapports de l'hypophyse offre un certain intérêt pratique, car elle donne l'explication de certains symptômes tbservés au cours de l'évolution des affections hypophysaires. Elle permet, d'autre part, de comprendre les voies d'accès suivies par les chirurgiens pour aborder l'organe lésé. Nous pouvons, à îe point de vue, distinguer à l'hypophyse six faces : i^ une face supérieure ; 2» deux faces latérales, l'une droite, l'autre gauche ; 3° une face inférieure ; 4" une face antérieure ; 5° une face postérieure. a. Face supérieure. — La face supérieure, habituellement plane, répond, par l'intermédiaire de la tente de l'hypophyse (et du sinus coronaire, inclus, comme on le sait, dans son épaisseur), à cette portion de la face inférieure du cerveau qui comprend le tuber cinereum, l'infundibulum, le chiasma optique et l'origine des bandelettes optiques.

Le chiasma optique (fig. 106) est plus particulièrement en rapport avec la partie

Fig. 105.

La loge hypophysaire, vue sur deux coupes de la base du crâne.

A, coupe sagittale ; B, coupe frontale, a. dure-mère avec, a', feuillet tle dédoublement superficiel formant la tente de l'hypopliyse, et, a", feuillet profond — fc, loge hypophysaire. — c, sinus sphénoïdaux. — d, sinus caverneux avec la carotide interne et les nerfs cheminant dans sa cavité ; d', sinus coronaire contenu dans l'épaisseur de la tente de l'hypophyse. ■ — e, loge de Meckel et ganglion de Casser. — i, lame quadrilatère. — o. gouttière optique — h, fosse nasale. — xx, plan suivant lequel a été faite la coupe B, — «z, plan suivant lequel a été exécutée la coupe A.

antérieure de la face supérieure de la glande, sur laquelle il repose. On s'explique ainsi qu'il puisse être aisément comprimé dans le cas de tumeur de l'hypophyse, d'où la fréquence des troubles visuels, et notamment de Vhémianopsie bitempo-

Fig. 106.

L'hypohyse en place vue par sa face latérale droite.

Sut la grande figure, où la région est représentée grandeur naturelle, Thypophyse est vue au travers de la paroi interne (lu sinus caverneux (la paroi externe du sinus et le contenu, c'est-à-dire les nerfs et la carotide interne, ont été enlevés).

Sur la petite figure, qui n'est autre chose que le segment hypophysaire de la grande figure grossi trois fois, la paroi interne du sinus caverneux a été incisée et l'hypophyse disséquée pour montrer la loge hypophysaire, les deux lobes de la glande, leur forme.

1, hypophyse (lobe antérieur) et, 1', le lobe postérieur. — 2, sinus caverneux ouvert par résection de sa paroi externe et. 2'. paroi interne de ce même sinus incisée et écartée pour dégager l'hypophyse des parois de sa loge. — 3, carotide interne, avec, 3", branche sa distribuant à l'hypophyse et naissant de la partie intrasinusale de la carotide réséquée sur ta préparation. — 4, tige pituitaire. — 5, chiasma optique, avec : 5*, nerf optique gauche disparaissant dans le trou optique correspondant ; 5", nerf optique droit sectionné et relevé en haut. — 6, tente de l'hypophyse. — 7. bords de la fenêtre pratiquée k la dure-mère et, 7", au sinus caverneux droit. — 8, ganglion de Casser, avec : 8', nerf maxillaire inférieur ; 8", nerf maxillaire supérieur — 9, nerfs moteur oculaire commun, moteur oculaire externe, pathétique, sectionnés à leur entrée dans le sinus caverneux.

n, dure-mère frontale et. a', dure-mère temporo-sphénoïdale. — 6, lobe olfactif — c. apophyse crista-galli. — il. cloison des fosses nasales. • — e. sinus sphénoïdal droit très développé chez ce sujet et s'étendant, comme le montre l'épingle engagée dans sa cavité, jusque dans les apophyses clinoïdes postérieures. — /, lame criblée — g. muscle ptérygoïdien externe. — h, clinoide postérieure. — i, sinus frontal. — j, artère maxillaire interne. (La flèche représente la noie d'accéi chirurgicale sur l'hypophyse.)

raie, observés en pareils cas. On s'explique également pourquoi sa lésion est presque fatale quand on cherche à aborder l'hypophyse par la voie intracranienne frontale

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(voy. plus loin) ; c'ost là, disons le en passant, une des raisons pour lesquelles cette voie d'accès a été abandonnée par la plupart des chirurgiens.

L'infundibulum et le tuber cinereum répondent surtout à la moitié postérieure do la face supérieure de l'hypophyse. Comme le chi asma, ils peuvent être envahis au cours du développement d'une tumeur hypophysaire. Cet envahissement,, pour certains auteurs, se maniesterait par des sympômes spéciaux que l'on désigne sous le nom de syndrome de dégénérescence adiposo- génitale. Nous y reviendrons plus loin.

b. Faces latérales. — Les faces latérales sont accolées, à droite et à gauche, à la partie interne du sinus caverneux. Elles sont donc en rapport : 1° avec ce sinus caverneux ; 2" avec la carotide interne et le nerf moteur oculaire externe, qui se trouvent situés dans l'intérieur même du sinus ; 3° avec les trois nerfs moteurs oculaire commun, pathétique et ophthalmique, qui cheminent dans l'épaisseur de sa paroi externe. La blessure de ces différents organes est particulièrement à redouter quand on découvre l'hypophyse par la voie inira-cranienne temporale (voy. plus loin) : aussi cette voie d'accès, comme la voie frontale signalée plus haut, est-elle, aujourd'hui, à peu près complètement abandonnée par les chirurgiens.

c. Faces antérieure, inférieure et postérieure. — Par ses trois faces antérieure, inférieure et postérieure, l'hypophyse repose directement sur la selle turcique. Lorsqu'elle s'hypertrophie (tumeurs hypophysaires, kystes), elle détermine, par une sorte d'usure, un agrandissement plus ou moins considérable de cette dernière. On sait que cet agrandissement peut être visible à l'examen radiographique et qu'il constitue un excellent signe de diagnostic des tumeurs hypophysaires.

Au niveau de la S'^lle turcique, le sphénoïde est creusé de deux cavités annexes des fosses nasales, les sinus sphénoïdaux dont le développement, comme nous le verrons plus tard (p. 521), varie considérablement suivant les sujets. L'hypophyse est donc toute voisme de ces deux siaus, et les rapports qu elle affecte avec eux sont d'autant plus étendus que les sinus sont, eux-mêmes, plus développés. Aii^si, sur le sujet représenté figure 106, chez lequel les cavités sinusales s'étendaient en arrière jusque dans les apophyses cîinoïdes rostérieures, les trois faces antérieure, mférieure et postérieure de la glande répondaient sur toute leur étendue à la cavité sinus.ale : elles ne s'en trouvaient séparées que par une mince lamelle osseuse, mesurant moins de 1 millimètre d'épaisseur

Des rapports aussi intimes, entre la glande et les sinus sphénoïdaux nous exph quent pourquoi on peut voir une tum.eur hypophysaire détruire la selle turcique et faire hernie dans la cavité sinusale. Ils nous expliquent aussi pourquji -on a conseillé, en chirurgie opératoire, d'aborder l'hypophyse en passant par les fosses nasales, le sinus maxillaire et les sinus sphénoïdaux. Crtte voie d'accès, trans-naso-maxillosphénoidale (Moure, J -L. Faure), disons-le tout de suite, est à l'heure actuelle considérée comme la voie de clioix poui l'extirpation des tumeurs hypophysaires.

3" Structure. — Chacun des deux lobes de l'hypophyse a une structure qui lui est propre.

a) I,e lobe postérieur, dérivé du névraxe, est constitué par une mince memtrane enveloppante de nature conjonctive, par des fibres nerveuses et par des cellules névrogliques : les ^elluleb nerveuses y font très probablement défaut. On y trouve encore une xjertaine quantité de pigment qui, par ses affinités chimiqu?s. se rapprocherait du pigment de la zone réticulée des glandes surrénales (Clunet et Jonnesco, 1910).

[ï) Le lohe antérieur, dérivé de l'épithélium buccal, a tous les caractères d'une

glande endocrine. 11 est constitué par une capsule conjonctive, d'où partent dn minces cloisons qui circonscrivent un système de loges, dans lesquelles se tassent des cordons épithéliaux pleins ou creux. Ceux-ci baignent dans un lacis de capillaires sanguins qui cheminent le long des cloisons précitées et qui reçoivent directement le produit de sécrétion des éléments glandulaires.

L'hypophyse, par son lobo antérieur sûrement et peiit-t'tre aussi, pour quelques auteurs (Cushino, FisiiEB, 1910) par ses deux lobes, appartient manifestement au groupe des glandes à sécrétion interne. Son rôle, dans la nutrition générale, est encore assez mal connu. Cela tient sans doute, à ce fait que des relations étroites unissent entre elles toutes les glandes endocrines et que, lorsqu'un trouble survient dans le fonctionnement d'une seule d'entre elles, il retentit forcément sur toutes les autres (L. LÉvi, Claude et Gouge rot, Renon et Delille, Périer, Ascoi.i et Le g an ni, 1908-191 1) : il devient difficile, dans de telles conditions, de préciser quelle est l'action propre à telle glande ou à telle autre. Quoi qu'il en soit du rôle spécial qui est dévolu à l'hypophyse, ce rôle n'en est pas moin-; d'une importance considérable, comme le prouvent, d'une part, chez les animaux, les recherches expérimentales, d'autre part, chez l'homme, les troubles graves qui succèdent à ses lésions pathologiques.

Les études entreprises dans ces dernières années par de très nombreux physiologistes, tendent à démontrer que l'ablation totale de l'hypophyse [hypophysectomie totale), ou de son lobe antérieur seulement, entraîne toujours à brève échéance, la mort de l'animal. Par contre, l'extirpation isolée du lobe postérieur ne déterminerait aucun accident, à moins toutefois que la tige pituitaire ne soit sectionnée, auquel cas la mort surviendrait rapidement (Paulesco, 1908). Il va sans dire que pour l'hypophyse, comme pour les autres glandes à sécrétion interne, il suffît de conserver une parcelle du tissu glandulaire pour empêcher l'apparition des accidents graves.

Quant aux affections hypophysaires observées chez l'homme, en particulier les tumeurs, qui sont, à l'heure actuelle parmi les mieux connues, elles entraînent tôt ou tard la mort des malades si on les abandonne à elles-mêmes. Elles se manifestent par de l'élargissement do la selle turcique par des troubles oculaires (hémianopsie bitemporale, (voy. p. 152), par des signes de compression cérébrale, et, en outre, par deux syndromes spéciaux, Vacromégalie et la dégénérescence adiposo- génitale, qui ont, au point de vue du diagnostic, une importance de premier ordre.

h'acroniégalie (de axpoç, extrémité et fjéyaç, grand) a été décrite pour la première fois, en 1880, par P. Marie. Comme son nom l'indique, elle est surtout caractérisée (fig. 107) par une hypertrophie singulière, non congénitale, des extrémités supérieures (mains), inférieures (pieds) et céphalique (os de la face). On tend de plus en plus aujourd'hui à la considérer, avec Tam- BURiNi (1894), comme la conséquence d'un hyperfonctionnement du lobe antérieur de la glande hypophysaire. De fait, les résultats remarquables que donne en pareil cas l'hypophysectomie plaident fortement en faveur d'une pareille opinion. Il est à remarquer que l'acromégalie ne s'observe que chez des sujets adultes. Lorsque l'hyperfonctionnement hypophysaire se produit au cours de la croissance, c'est-à-dire dans le jeune âge, l'acromégalie est remplacée par le gigantisme (Brisaud et H. Meice).

hs. dégénérescence adiposû-génitale a. été décrite en 1901 par Frôhuch, puis bien étudiée par Bartels en 1906 et plus récemment, en France, par L^unois et Cléret (1910). Elle se caractérise par une atrophie génitale absolue et une adipose généralisée plus ou moins marquée. On n'est pas encore entièrement d'accord sur l'origine hypophysaire de ce syndrome : les uns le considèrent comme le résultat d'un hypofonctionnement du lobe antérieur ou du lobe postérieur ; d'autres, comme la conséquence de la compression exercée par la tumeur hypophysaire sur les parties voisines de l'encéphale (infundibulum, plancher du troisième ventricule) (J. Camus et <'■. IIoussy). L'intervention chirurgicale peut, ici encore, comme dans le cas d'acromégalie, quoique d'une façon moinsconstante, donner d'excellents résultats (L. Pick, 1911).

Fig. 107.

Mains et faciès acroméaahques (d'après Pierre Marie).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'hypophyse, ordinairement au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, naissent du tronc de la carotide interne, dans le sinus caverneux. Elles sont d'un très petit calibre. ■ — Les l'élues se jettent en partie dans le sinus caverneux, en partie dans le réseau pie-mérien de la base du

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cerveau. — Les lymphatiques ne sont pas connus. — Les nerfs, destinés exclusivement au lobe antérieur, proviennent du réseau fibrillaire du lobe postérieur.

5° Voies d'accès. — Los voies d'accès sur l'hypophyse sont au nombre de deux : la voie intracrnnienne et la vflle extracranienne.

a) La voie intracranienne conduit sur l'hypophyse, soit par l'étage antérieur de la base du crâne après trépanation frontale [voie frontale extradurale, Krause, 1905, ou voie frontale intradurale, Kiliani, 1904), soit par l'étage moyen après trépanation temporale (voie temporale, Horsley 1906). Cette voie temporale a été utilisée sur le vivant dans deux cas d'acromégalio ; les deux malades ainsi opérés ont succombé quelques heures après.

P) La voie extracranienne, encore appelée voie transnaso-maxillo-sphénoïdale{MovRK, J.-L. Fauhe), donne accès sur l'hypophyse par la cavité des sinus sphénoïdaux (fig. 106), aj)rès ouverture large de ces derniers et des fosses nasales. C'est, comme nous l'avons dit plus haut, la voie de choix. Sur 24 cas d'hypophysectomie relevés par Toupet dans un travail récent (Th. de Paris, juillet 1911), elle a été suivie 22 fois. Pour son compte, Cushing, qui est le chirurgien ayant le plus grande expérience des interventions sur l'hypophyse, l'a utilisée 28 fois sur 43 opérations (1912).