A) — CERVELET

Le cervelet occupe la partie postérieure et inférieure de la cavité iranienne. C'est on ellipsoïde aplati de haut en bas, à grand diamètre transversal, ressemblant assez bien, quand on le regarde par en haut, à un cœur de carte à jouer. Organe impair, médian, symétrique, il se compose de trois parties : une partie médiane, qai forme Je lobe médian ou lobe moyen ; deux parties latérales, symétriques, qui constituent les lobes latéraux ou hémisphères cérébelleux.

Le cervelet forme, avec les noyaux de Deiters et de Bechterew, avec le noyau rouge et les noyau du pont, le centre de l'appareil de V équilibration. Aussi les lésions de cette partie de l'encéphale se traduisent-elles par du vertige, des phénomènes d'entraînement (rotation, roulement, titubation), de l'asynergie (Babtnski), c'est-à-dire des troubles de la motilité dus à une perturbation de la faculté d'association des mouvements, enfin de l'exagération des réflexes. Ces. symptômes constituent, avec la céphalée occipitale, les vomissements, le nystagmus et la névrite optique, ce qu'en pathologie nerveuse on appelle le syndrome cérébelleux.

1" Dimensions. — L' cervelet nous présente les dimensions suivantes : son dia mètre transversal mesure, en moyenne. 9 centimètres ; son diamètre antéro-postérienr, 6 centimètres ; son diamètre vertical. 5 centimèlre.s. Il pèse 130 à 150 grammes, ?oit la huitième partie du poids du cerveau.

2° Conformation extérieure et rapports. — Le cervelet, envisagé au point de vue de sa conlormation extérieure et de ses rapports, nous offre à considérer ime face supérieure, une face inférieure et une circonférence :

a. Face supérieure. — La face supérieure (fig 108^ nous présente, sur Ja ligne médiane, une saillie longitudinale, le vermis supérieur , d'après Nothnagel. ce sont

Fig. 108.

Cervelet, vu par sa face supérieure (T).

1. face supérieure du cervelet. — 2, vermis supérieur. — 3. lobule centra!, avec 3', ses ailes latérales. — 4. vermis postérieur. — 5, échancrure postérieure du cervelet. — 6, 6, grand sillon circonférentlel de Vicq-d'Azyr. — 7, valvule de Vieussens. — 8, nerf pathétique. — 9. tubercules quadrijumeaux. — 10 glande pinéale érignée en avant. — 11, coupe de.^ pédoncules cérébraux, — 12, troisième ventricule.

surtout iPS lésions du vermis qui s'accompagneraient d'ataxie et de vertige cérébelleux (démarche en zigzag, dcmanîhe cbrieuse^. Do chaque côté du vermis, se voit une surface à peu près plane fortement inclinée de dedans en dehors et de haut en bas. A e'ies deux, la surface du côté gauche et celle du côté droit, rappellent assez exactement les deux versants d'un toit, dont la crête serait formée par le vermis. La face supérieure du cervelet répond aux hémisphères cérébraux qui reposent sur elle et la recouvrent entièrement. Elle en est séparée par une simple cloison fibreuse, qui est une dépendance de la dure-mère et que l'on désigne, en raison de sa situation, sous le nom de tente du cervelet.

b. Face inférieure. — - La face inférieure (fig. 109) nous présente, sur la ligne médiane, un sillon large et profond, la grande scissure médiane du cervelet. Au fond de cette scissure se voit une saillie longitudinale, le cermis inférieur, qui fait corps avec le vermis supérieur et qui représente, avec ce dernier, le lobe moyen du cervelet. De chaque côté de la scissure médiane s'étalent les hémisphères cérébelleux, convexes et régulièrement arrondis. Leur lésion ne se traduit, en clinique, par aucun symptôme appréciable, tant que les noyaux centraux cérébelleux restent intacts.

Mais lorsque ces noyaux sont atteints directement ou se trouvent comprimés secondairement, les troubles de l'équilibre apparaissent comme dans le cas de lésion du vermis. II est toutefois possible, en certains cas , de distinguer les affections des hémisphères de celles du vermis : tandis que, dans les lésions du vermis, les symptômes cérébelleux, en particulier l'asynergie et l'exagération des réflexes, se rencontrent sur les doux

Fig. 109.

Cervelet, vu par sa face inférieure (T.).

1, protubérance annulaire. — 2, bulbe rachidien, fortement érigné en haut. — 3, quatrième ventricule. — 4, 4", hémisphères cérébelleux. — 5, vermis intérieur. — 6, luette. — 7, 7", valvules de Tarin. — 8, lobulea du pneumogastrique. — 9, 9', surface.5 des deux sections qui ont été pratiquées pour l'ablation des amygdale-^, — V, racines du trijmneau. — Vin, racine postérieure de l'auditif.

158 TÊTE

côtés du corps, ces mêmes symptômes, dans les lésions d'un hémisphère, ne se voient que d'un seul côté, et, ajouterons-nous, du même côté que l'hémisphère lésé. On sait, en effet, que l'hémisphère droit du cervelet commande la moitié droite du corps et l'hémisphère gauche la moitié gauche. C'est le contraire de ce qui s'observe pour le cerveau, dont l'action, sur chaque moitié du corps, est croisée.

Le vermis inférieur, à l'union de ses deux tiers antérieui's avec son tiers postérieur, émet deux prolongements transversaux qui plongent et disparaissent chacun dans l'hémisphère correspondant. Ces deux prolongements, avec la partie du vermis d'où ils émanent, constituent ce qu'on appelle VéminPMce cruciale de Malacarne. La partie tout antérieure du vermis, libre dans la cavité du quatrième ventricule, a reçu le nom de luette. De chaque côté de la luette se détachent deux minces lamelles de subslance blanche de forme semi-lunaire, ce sont les vaU'ules de Tarin {voiles médullaires postérieurs des anatomistes allemands) ; elles se terminent, en dehors, sur le côté interne du lobule du pneumogastrique.

Au point de vue de ses rapports, nous examinerons la face inférieure du cervelet sur la ligne médiane et sur les côtés. — Sur la ligne médiane, elle répond tout d'abord à la crête occipitale interne et à la faux du cervelet, qui s'insère sur cette crête. Plus en avant, elle repose, par l'intermédiaire du quatrième ventricule, sur le bulbe et sur la protubérance annulaire, qu'elle peut comprimer plus ou moins lorsqu'elle est le siège d'une tumeur. Ori s'explique la complexité des symptômes que jjrésentent ces tumeurs de la face inférieure du cervelet, si l'on songe qu'aux symptômes qui leur sont propres viennent s'ajouter ceux qui résultent de la compression de la protubérance et du bulbe. — Sur les côtés, la face inférieure des hémisphères cérébelleux est successivement en rapport, en allant d'avant en arrière : 1° avec la face postéro-supérieure du rocher et les cavités de l'oreille qui sont creusées dans ce dernier (voy. Appareil de V audition) ; 2° avec la suture temporo-occipitale ; 3"^ avec le trou déchiré postérieur et les organes qui le traversent; \° enfin, avec les fosses occipitales inférieures.

c Cirvoniércnce. — La circonférence du cervelet nous présente, tout d'abord, deux échancrures médianes : l'une postérieure, de forn;e trapézoïdale, c'est Vincisure marsupiale des anatomistes allemands ; l'autre antérieure, plus large que la précédente, c'est Vincisure semi-lunaire des anatomistes allemands.

De chaque côté de ces échancrures médianes, la circonférence du cerve'et prend la forme d'un bord arrondi et mousse. Fortement convexe en dehors, ce bord nous présente à sa partie la plus externe une sorte de saiUie angulaire, appelée angle latéral du cervelet

Envisagée au point de vue de ses rapports, la circonférence du cervelet répond : 1*^ en arrière de l'angle, à la portion horizontale de la gouttière latérale et du sinus latéral ; 2° en avant de l'angle, au bord supérieur du rocher et au sinus pétreux supérieur. Quant aux deux échancrures, la postérieure est en rapport avec le bord antérieur de la faux du cervelet et la crête occipitale interne ; l'antérieure loge la protubérance annulaire et le bulbe rachidien. C'est par cette dernière échancrure, sorte de Jiile du cervelet, que s'échappent les pédoncules cérébelleux.

3° Mode de segmentation périphérique. — La surface extérieure du ceivelet, à la fois sur le lobe moyen et sur les hémisphères ou lobes latéraux, est parcourue par une multitude de sillons {sillons de premier ordre), pour la plupart curvilignes et concentriques, qui ont pour résultat de décomposer ces lobes en des segments plus petits appelés lobules. Les lobules, à leur tour, se trouvent divisés par de nouveaux

sillons, dits de second ordre, en des segments moins importants, aplatis et appliqués les uns contre les autres : ce sont les lames et les lamelles.

Les sillons de premier ordre sont au nombre de douze à quinze. Le plus important do tous est le grand sillon circonférentiel de ViCQ d'AzYR (fig. 108, 6) qui occupe, ainsi que son nom l'indique, la moitié postérieure de la circonférence du cervelet et semble, en conséquence, diviser l'organe en deux parties, l'une supérieure, l'autre intérieure. On décrit encore quelquefois, sous le nom de grand sillon supérieur, un autre sillon de premier ordre, concentrique au précédent, situé à la partie la plus reculée de la face supérieure de cervelet.

Quant aux lobules, ils sont eux aussi fort nombreux, mais on n'en décrit ordinairement que deux : 1° le lobule du pneumogastrique ou flocculus, couché sur le bord inférieur du pédoncule cérébelleux moyen, en avant et au-dessus du pneumogastrique ; 2° le lobule rachidien ou tonsille, ainsi appelé parce qu'il est situé en arrière et sur les côtés du bulbe. Les autres lobules, et ils sont nombreux (on en décrivait autrefois jusqu'à vingt-six), sont à peu près oubliés aujourd'hui et c'est justice : leur nomenclature, en effet, n'avait aucune signification fonctionnelle et, partant, aucune importance clinique.

rtîaif cnlénrur îohuU simplt

lolula ansifonm

lohuhs pcirosua

carjm, lohuh médian

A l'ancien schéma des lobules cérébelleux, Bolk dans ces derniers temps (190:^), en a substitué un autre, basé, non plus sur l'examen exclusif du cerveau humain, mais sur des recherches nombreuses d'anatomie comparée et d'embryologie, « qui se trouve résumé dans la figure ci-contre. Tout d'abord, Bolk nous décrit un sillon primaire, situé sur la face supérieure de l'ûi-gane, allant d'un bord à l'autre et divisant le cervelet en deux parties :

l'une antérieure, constituant le lobe antérieur; l'autre postérieure, devenant le lobe postérieur.

Le lobe antérieur est relativement petit. Impair, médian, symétrique, il a la forme d'une ellipse à grand axe transversal.

Le lobe ponéneur, beaucoup plus volumineux, comprend tout ce qui se trouve en arrière du sillon primaire : il occupe à la fois la face supérieure (en

partie seulement) et la face inférieure (tout entière) du cervelet. Il nous présente : 1° une partie antérieure (en bleu), relativement simple, formée qu'elle est par une zone étroite en forme de croissant, c'est le lobule simple ; 2" une partie postérieure, beaucoup plus complexe, renfermant un lobule médian et deux lobules latéraux. — Le lobule médian (en violet), situé sur la ligne médiane, se présente à nous sous la forme d'un corps cylindroïde allongé d'avant en arrière. Deux petits sillons transversaux le divisent en trois sublobules, que l'on désigne, en allant de bas en haut, sous les noms de sublobule a, sublobule b, siiblobulc c. — Le.s lobules latéraux se divisent, à leur tour, en trois parties ayant chacune la valeur d'un sublobule. Ce sont : 1° le lobule ansijormc (en rose), relativement volumineux, situé en avant et en dehors, qu'un sillon transversal (le sillon intercrural) divise en deux segments, le bras antérieur ou crus I et le bras postérieur ou crus II ; 2" le lobule paramédian (en vert) de tout petit volume, situé en dehors du lobule médian, entre celui-ci et le bras du lobule ansiforme ; 3° le lobule vermiculaire (en orange), situé immédiatement au delà du lobule ansiforme.

On trouvera dans le Traité d" Anatomie humaine de l'un de nous (Testut, 6« édition, t. II, p. 628) l'homologation du schéma de Bolk avec le cerveau du chien d'abord, puis avec celui de l'homme. Nous rappellerons ici seulement : 1° que le sillon primaire, qui sépare le lobe antérieur du lobe postérieur

Fig. 110. ,

Schéma de la segmentation périphérique rtu cervelet d'un mammifère (d'après Bolk) (T,).

Du côté gauche, on a indiqué les différents segments du cervelet, du côté dro t, la signification physiologidue de chacun de ces segments.

TETE

est représenté sur le cervelet humain, par le sillon transverse, courbe à concavité antérieure, qui divise en deux parties le lobe quadrilatère de l'ancienne nomenclature ; 2° que le lobe antérieur est tout ce qui se trouve en avant de ce sillon ; 3° que le lobule simple est placé immédiatement en arrière de ce sillon primaire ; 4" que le lobule médian de Bolk est représenté parla partie toute postérieure du vermis supérieur, le vermis postérieur et le vermis inférieur tout entier; 5" que le lobe ansiforme a pour homologue la partie postérieure et la partie inférieure des hémisphères cérébelleux ; 6° que le lobule paramédian correspond à l'amygdale ; 7" en fin, que le lobule vermiculaire est représenté par le flocculus avec son pédoncule et la valvule de Tarin.

Le cervelet, on le sait, est l'organe de la coordination motrice. Or, il est rationnel d'admettre à priori que, comme le cerveau le cervelet n'est pas fonctionnellement homogène, mais, au con-raire,

comprend des centres distincts en rapport chacun avec des groupes musculaires déterminés. Les recherches déjà adciennes de Ferrier, celles plus récentes de van Rinberk (1903) de Pagano (1904), de Luna (1909) sont entièrement favorables à cette manière de voir.

On pourrait donc, à côté de la topographie anatomiquc que nous venons d'établir ci-dessus, établir aussi une topographie fonctionnelle, c'est-à-dire indiquer pour chacun des segments cérébelleux le rôle qui lui correspond dans la mécanique animale. C'est ce qu'a fait Bolk.

Il établit d'abord en principe que les formations médianes tiennent sous leur dépendance des groupes musculaires qui vont à des organes médians et qui, de Ce fait, fonctionnent synergiquement à droite et à gauche. Par contre, les formations latérales seraient en rapport avec des groupes musculaires latéraux, ceux des membres par exemple, qui d'ordinaire se contractent isolément.

Passant ensuite de ces principes généraux aux localisations proprement dites, Bolk les place comme suit (voy. la figure MO où se trouvent indiqués à la fois, à gauche les différents segments du cervelet, à droite la signification physiologique de ces segments) : 1° dans le lobe antérieur, le centre de coordination de tous les muscles de la tête (muscles de la mimique, muscles de l'œil, muscles masticateurs, muscles de la langue), auxquels il conviendrait de joindre les muscles du larynx ; 2» dans le lobe simple, le centre de coordination des muscles du cou ; 3" dans le bras antérieur et dans le bras postérieur du lobule ansiforme, le centre de coordination des mouvements du membre supérieur et du membre inférieur ; il est à noter que, dans certaines conditions, les membres droit et gauche fonctionnent synergiquement ; il leur faut donc, outre le centre latéral que nous venons d'indiquer, un centre médian en rapport avec la fonction bilatérale ou synergique ; ce deuxième centre, d'après Bolk, serait placé dans la portion supérieure du lobule médian {sublobule c), au point précisément où entrent en contact réciproque les bras antérieur et postérieur des deux ansiformes droit et gauche ; 4» dans le lobe paramédim ou tonsille et dans la partie moyenne du lobule médian {{sublobule b), le centre de la coordination des mouvements du tronc ; f)" dans la formation vermiculaire, enfin, représentée par le flocculus chez l'homme, le centre de coordination des mouvements de la queue, et ainsi s'explique le développement si différent de cette lormation chez les animaux et chez l'homme.

Ce ne sont là malheureusement que des vues un peu théoriques, et elles resteront telles tant que leur fera défaut le double contrôle de l'expérimentaiton et de la clinique. La clinique, il faut bien le reconnaître, n'a pas encore fourni de faits susceptibles d'éclairer nettement la question. Mais il n'en est pas de même de l'expérimentation. "Celle-ci, entre los mains de van Rinberk, a déjà confirmé les conclusions de Bolk en ce qui concerne la valeur fonctionnelle du lobule simple et du bras antérieur du

Fig. 111.

Application <<u cervelet fie l'homme du schéma de Bolk (T.)

Le cervelet a été divisé, par une coupe horizontale, en deux moitiés, l'une Bupérieure, l'autre inférieure. Pu's. ces deux moitiés, tournant autour de l'axe xr, mais en seiu inverse, se sont écartées l'une de l'autre de façon à ce que leui surface extérieure occupe le même plan. On a ainsi sous les yeux : en A A. la face supérieure de l'organe ; en BB. la face inférieure.

1, sillon primaire. — • 2, lobe antérieur. — 3, lobe postérieur. — i, lobule simple. — 6. lobule ansiforme séparé du lobule simple par 6. sillon supérieur de Vicq d'Azyr. — 7. vermis inférieur ou lobule médian. — 8, amygdale ou lobule paramédian. — 9, flocculus

lobule ansiforme, qui sont manifestement, du moins chez le chien, le premier le centre de coordination des mouvements du cou, le second le centre coordinateur des mouvements du membre thoracique.

Avec les recherches de Bolk et de van Rinberk le problème des localisations cérébelleuses est donc nettement posé et il est à espérer que, dans un avenir plus ou moins prochain, il sera résolu d'une façon satisfaisante.

4° Conformation intérieure et constitution anatomique. — Le cervelet se compose essentiellement de deux espèces de substance : substance blanche et substance grise.

a. Substance grise. — La substance grise s'étale tout d'abord tout autour du cervelet sous la forme d'une lame fort mince et partout continue, c'est la substance corticale. Elle forme en outre, dans l'épaisseur même de l'organe, un certain nombre de noyaux, qui sont les noyaux dentelés, les noyaux dentelés accessoires (embolus et nucleus globosus) et, enfin, les noyaux du toit. Leur signification morphologique est encore très mal connue. Quant au rôle qu'ils jouent dans l'équilibration, quant aux symptômes qui sont consécutifs à leur lésion, nous les avons signalés plus haut ; nous y reviendrons d'ailleurs, plus loin, en étudiant l'oreille interne (voy. Voie auditive, p. 379).

b. Substance blanche. — La substance blanche forme, au centre du cervelet, une masse volumineuse, appelée centre médullaire. Cette masse centrale laisse échapper, sur tout son pourtour, de nombreux prolongements, qui, sous le nom d'arbre de vie, vont se ramifier dans les lobules et les lames. C'est du centre médullaire que naissent les pédoncules cérébelleux.

5*^ Pédoncules du cervelet. — Au

nombre de six, trois de chaque côté, les pédoncules du cervelet (fig. 112) se distinguent, d'après la direction qu'ils prennent, en supérieurs, moyens et inférieurs :

a) Les pédoncules cérébelleux inférieurs se portent obliquement en bas et en arrière vers le bulbe rachidien, où ils prennent le nom de corps restiformes. Ils mettent en relation le cervelet (surtout le vermis et les noyaux gris centraux), d'une part avec le bulbe, d'autre part avec la moelle épinière, notamment avec les colonnes de Clarke et avec les cornes antérieures ou motrices (voy. Voie acoustique).

C'est par eux qu'il reçoit les impressions d'orientation des membres et du tronc, les impressions labyrinthiques, et les impressions kinesthésiques ocuio-motrices. C'est encore par eux qu'il envoie des

(LUCIANJ).

Fig. 112.

Les trois pédoncules cérébelleux du côté droit, vue latérale (T.).

(Les trois pédoncules ont été débarrassés des portions du cervelet qui les recouvrent et les rendent ainsi peu visibles avant toute préparation).

1, cervelet. — 2, pédoncule cérébral. — 3, protubérance annulaire. — 4, bulbe érigné en avant. — 5, 5", tubercules quadrijumeaux supérieurs et intérieurs. — 6, pédoncule cérébelleux supérieur. — 7, pédoncule cérébelleux moyen. — 8, pédoncule cérébelleux inférieuç.

incitations motrices directes à la moelle

162 TÊTE

P) Les pédoncules cérébelleux moyens occupent les parties latérales de l'isthme de l'encéphale. En partant du cervelet, ils se dirigent obliquement en bas et en dedans, atteignent les parties latérales de la protubérance et disparaissent dans son épaisseur. Ils mettent le lobe latéral du cervelet en relation avec les noyaux gris protubérantiels {nucléi poniis) du côté opposé et, par l'mtermédiaire de ces noyaux, avec Técorce cérébrale.

y) Les pédoncules cérébelleux supérieurs, se portant d'arrière en avant et de bas en haut, disparaissent au-dessous des tubercules quadrijumcaux. Ils sont réunis l'un à l'autre par la calcule de. Vieussens. Les fibres qui les constituent, arrivées au dessous des tubercules quadrijumeaux, s'entrecroisent presque en totaUté sur la ligne médiane, traversent alors le noyau rouge de la calotte et viennent se terminer dans la couche optique, et, par l'intermédiaire des fibres thalamo-corticales, dans l'écorce cérébrale.

Comme on le voit, le cervelet se trouve relié panses trois pédoncules à la moelle et au bulbe (pédoncules inférieurs), à la protubérance (pédoncules moyens), au cerveau (pédoncules supérieurs). Il convient d'ajouter que chacun d'eux se compose de deux ordres de fibres : les unes prenant naissance dans le cervelet et allant se terminer en dehors de lui, ce sont les fibres centrifuges (le mot centre désignant ici le cervelet) ou fibres descendantes ; les autres, prenant naissance en dehors du cervelet et venant se terminer dans son épaisseur, ce sont les fibres centripètes ou fibres ascendantes. Les premières dégénèrent à la suite de lésions cérébelleuses, les secondes, en conséquence de lésions siégeant dans la moelle, le bulbe, la protubérance ou le cerveau.

Le vermis ou cervelet primitif est surtout en rapport avec les centres inférieurs (spinaux, bulboprotubérantiels) ; les lobes, avec les centres supérieurs (écorce cérébrale, ganglions centraux du cerveau).

L'action du cervelet peut s'exercer, soit par voie réflexe (noyaux du nerf vestibulaire, noyau rouge), soit par l'intermédiaire du cerveau (pédoncule cérébelleux supérieur, et fibres thalamo corticales). Le vermis, dont les rapports avec les noyaux du nerf vestibulaire son très intimes, est plus spécialement affecté à la régulation des coordinations réRexes dont dépendent l'équilibre et la statique du corps ; les hémisphères, à la régulation des mouvements volontaires (André Thomas, 1911).

6" Vaisseaux. — Le cervelet a, comme le cerveau, une circulation très riche :

a. Artères. — Le réseau artériel du cervelet est alimenté par six branches, trois de chaque côté : 1" la cérébelleuse inférieure et postérieure (branche de la vertébrale) et la cérébelleuse inférieure et antérieure (branche du tronc basilaire), qui irriguent la face inférieure de l'organe, la première en avant, la seconde en arrière ; 2° la cérébelleuse supérieure (branche du tronc basilaire), qui se distribue de préférence à sa face supérieure.

Ces trois artères, largement anastomosées entre elles, couvrent de leurs ramifications irréguhères et flexueuses toute la surface extérieure du cervelet.

De ce réseau périphérique, contenu dans l'épaisseur de la pie-mère, s'échappent une multitude de fines artérioles, qui pénètrent dans l'épaisseur du cervelet et se distribuent aux différents éléments anatomiques de cet organe. L'une de ces branches, plus volumineuses que les autres, V artère du noyau dentelé, se rend au noyau dentelé, qu'elle pénètre au niveau du hile.

Comme celles du cerveau, quoique plus rarement qu'elles, les artères du cervelet peuvent être, chez les sujets atteints d'artério-sclérose, le siège d'anévrysmes miliaires, dont la rupture est la cause des hémorrhagies cérébelleuses. C'est l'.'xrtère du noyau dentelé qui est le plus souvent lésée : de là le nom d'artère de Vhémorrhaqie cérébelleuse à grarA foyer que lui donne Dup.et.

b. Veines. — Les veines sont indépendantes des artères. On les divise, d'après leur situation, en veines médianes et en veines latérales. Les premières, encore appelées veines vermiennes parce qu'elles cheminent sur le vermis, se jettent, on partie

(les supérieures) dans les veines de Galien, en partie (les inférieures) dans le sinus droit ou l'un des sinus latéraux. Quant aux veines latérales, elles occupent la surface des hémisphères cérébelleux ; elles se rei'dent, les unes au rinus latéral, les autres au sinus pétreux supérieur.