B) - ISTHME DE L'ENCÉPHALE

L'isthme de l'encéphale, auquel nous rattacherons le bulbe rachidien, est cette portion de la masse encéphalique qui unit entre eux le cerveau, le cervelet et la moelle épinière. II comprend, outre les pédoncules cérébelleux ci-dessus décrits, les quatre formations suivantes : 1° les pédoncules cérébraux ; 2° les tubercules quadrijumeaux ; 3° la protubérance annulaire ; 4° enfin, le bulbe rachidien, qui est comme à cheval entre la cavité crânienne et la cavité rachidienae. Nous étudierons tout d'abord chacune de ces diiïéientes formations ; puis, nous donnerons une description d'ensemble du quatrième ventricule, qui appartient manifestement à l'isthme.

lo PÉDONCULES CÉRÉBRAUX

Les pédoncules cérébraux, situés à la partie supérieure de l'isthme, vont de la protubérance au hile de l'hémisphère. Ils amènent au cerveau de nombreux faisceaux de fibres provenant de la moelle, du bulbe, du cervelet, de la protubérance annulaire.

1° Conformation extérieure. — Les pédoncules cérébraux se présentent sous la forme de deux faisceaux cylindro'ides (fig. 116, 9), de coloration blanche, à trajet légèrement divergent. Leur longueur varie de 15 à 18 millimètres. Leur largeur, qui est de 14 millimètres à leur origine, atteint 18 millimètres à leur termmaison. On considère à chacun des pédoncules deux extrémités et quatre faces.

a. Extrémités. — Elles se distinguent en supérieure et inférieure. — Uexlrémité inférieure se confond avec la face supérieure de la protubérance- — U extrémité supérieure répond à la partie inférieure des noyaux opto-striés. Le pédoncule se confond, là, avec la capsule interne.

b. Faces. — IjCs quatre faces des pédoncules cérébraux se distinguent, d'après leur orientation, en inférieure, supérieure, externe et interne. — La face inférieure, fortement convexe dans h sens transversal, répond tout d'abord à la partie supérieure do la lame quadrilatère du sphénoïde ; plus loin, elle repose sur la selle turcique ou, plus exactement, sur les parties latérales du diaphragme de l'hypophyse. Elle peut être lésée, en même temps que le chiasma et les bandelettes optiques, par un aident vulnérant pénétrant par l'orbite (Martial, 1900). Cette même face est croisée obliquement, à sa partie postérieure, par l'artère cérébelleuse supérieure et par la cérébrale postérieure ; à sa partie antérieure, par la bandelette optique. — La face supérieure, tout artificielle, sert de base aux tubercules quadrij umeaux et fait corps avec eux. — La face externe, plus ou moins recouverte par les circonvolutions de l'hippricampe, concourt à former avec cette dernière, la partie latérale de la fente de Bichat. Nous y rencontrons un sillon longitudinal, le sillon latéral de risthme, et au-dessus de ce sillon, le faisceau latéral de Vislhme ou portion externe du ruban de Reil, sorte de bandelette triangulaire qui, du sillon précité, s'élève vers

TÊTE

les tubercules quadrijumeaux postérieurs et disparaît au-dessous d'eux. La face interne, enfin, nous présente à sa partie inférieure le silloji de Voculo- moteur commun, d'où émerge le nerf do même nom. Au-dessus de ce sillon, la face interne du pédoncule répond au raphé médian et, par conséquent, n'est visible que sur les coupes.

2° Constitution anatomique. — Le pédoncule cérébral, comme la protubérance, se divise en deux étages : un étage inférieur ou pied: un étage supérieur ou calotte.

Une traînée de substance noire, le locus niger de Sœmmering, sépare l'un de l'autre les deux étages. Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le pédoncule cérébral se compose de deux substances : substance grise et substance blanche

a. Substance grise. — La substance grise est contenue tout entière dans la calotte. Elle nous présente tout d'abord une colonne longitudinale, située un peu au-, dessous de l'aqueduc de Syivius, c'est le noyau d'origine du moteur oculaire commun et du pathétique (base de la corne antérieure) ; nous le retrouverons plus loin quand nous étudierons les nerfs de l'orbite (voy. Orbite). Elle nous présente ensuite un noyau, qui lui appartient en propre et qui occupe la partie la plus antérieure de la calotte, c'est le noyau rouge de Stilung :

il est l'aboutissant des fibres du pédoncule cérébelleux supérieur, qui, après entrecroisement, le pénètrent par son pôle postérieur.

Fig. 113

Le pédoncule cérébral gauche vu en coupe frontale,

avec sa systématisation fonctionnelle (T.)-

], tubercules quadrijumeaux. — 2, aqueduc de Syivius. — 3, substance grise de Taqueduc. — 4. espace interpédonculaire. — 5, sillon latéral de l'isthme. — 6. locus niger. — 7, noyau rouge de la calotte. — 8, nerf moteur oculaire commun, avec 8' son noyau d'oriRine. — a, ruban de Reil ((?re bleu), avec : a', sa portion interne OQ faisceau aensitif : a", sa portion latérale ou faisceau acoustique — h, bandelette longitudinale postérieure {en rose). — c, fibres commissurales d'association (en iaime). — • d, faisceau cortico protubérantiel postérieur (en triolet). — e, faisceau aberrant du fais ceau pyramidal (ou pas lemniscus) profond {en. bleu). — >. faisceau pyiamidaU avec fibres cortico-protubérantielles antérieures (en Touae). — «, faisceau géniculé, avec fibres cortico-protubérantielles antérieures (en vert).

h. Substance blanche. — La substance blanche forme un certain nombre de faisceaux (fig. 113) à signification spéciale, qui se disposent systématiquement, les uns dans la région de la calotte, les autres dans la région du pied.

a) Dans la calotte, se trouvent trois faisceaux pnncipaux, savoir : J" le pédoncule cérébelleux supérieur, qui, nous venons de le voir, se jette dans le noyau rouge ; 2° le faisceau sensitif ou partie interne du ruban de Reil, qui s'étale en un large ruban sur la face dorsale du locus niger, à la partie inférieure de la calotte par conséquent ; S** le faisceau d'' association longitudinal et la bandelette longitudinale postérieure, qui en est une dépendance, situés à droite et à, gauche de la ligne médiane dans la formation réticulaire. On y rencontre encore les fibres radiculaires émanées du noyau d'origine du moteur oculaire commun : ces fibres, en effet, traversent la région do

la calotte pour venir émerger dans la région intorpédoncu'aire. Les lésions du pédoncule cérébral localisées à la calotte s'accompagnent de paralysie, complète ou incomplète, du moteur oculaire, commun du même côté et d'une hémianesthésie du côté opposé : on peut, en outre, observer des désordres de l'équilibration (hémichorée) lorsque les voies cérébelleuf.es (noyau rouge, pédoncule cérébelleux supérieur) se trouvent elles aussi intéressées. On désigne cet ensemble symptomatique sous le nom de syndrome de Benedickt (fig. 114, A.)

P) Dans le pied, se disposent trois importants faisceaux, tous les trois d'origine corticale, descendant vers les noyaux gris de la protubérance, du bulbe et de la moelle Ce sont :

1° dans ses trois cinquièmes moyens, le faisceau pyramidal; 2° dans son cinquième interne, le faisceau géniculé ; 3° dans son cinquième externe, le faisceau cortico-protubéraniiel postérieur -ou faisceau de Meyneri. Il existe bien, à côté des fibres corticoprotubérantielles postérieures, des fibres corticoprotub'^rantielles antérieures. Mais ces fibres antérieures, au lieu de former, comme les postérieures, un faisceau distinct, restent éparses et sont intimement mélangées, dans les quatre cinquièmes internes du pied,

aux fibres constitutives des deux faisceaux pyramidal et géniculé. Les lésions du pied du pédoncule déterminent une paralysie partielle ou totale du moteur oculaire commun du même côté et une paralysie des membres et de la face du côté opposé {hémiplégie alterne du type supérieur ou de Weber, fig. 114, B).

Fig. 114.

Coupe schématisée des pédoncules cérébraux montrant le siège des lésions qui s'accompagnent du syndrome de Benedickt (A) et du syndrome de Weber (B).

1, aqueduc de Sylrius. — 2, noyau d'origine de la III' paire. — 3, IIP paire. — • 4. voie sensitive (calotte du pédoncide). — 5, locus niger. — 6, noyau rouge. — ■ 7. voie pyramidale ou motrice 'pied du pédoncule). — 8. pédoncule cérébelleux s'entrecroisant avec celui du côté opposé.

3° Vaisseaux. — Les artères destinées au pédoncule naissent de sources diverses : du tronc basilaire, de la cérébrale postérieure, de la cérébelleuse supérieure, de la communicante postérieure, de la choroïdienne. On les distingue en médianes et latérales : les premières, continuant la série des artères médianes de la protubérance et abordant le pédoncule par son côté interne ; les secondes, pénétrant dans l'organe par sa face inférieure et par son côté externe. C'est à une lésion de ces artères, relevant le plus souvent de l'artério-sclérose (artérite, athérome, anévrysmes miliaircs), que sont dus les foyers de ramollissement et les hémorrhagies que l'on observe parfois dans les pédoncules. — Les ceines, toutes de petit calibre et à trajet fort

TÊTE

irrégulier, se rendent, en partie fiux veines basilaires, en partie à la veine communicante postérieure.

2° — ■ Tubercules quadrijumeaux

On donne le nom de tubercules quadrijumeaux à quatre saillies mamelonnées qui se trouvent situées à la partie postéro-supérieure de la protubérance et des pédoncules cérébraux.

1° Conformation extérieure. — Au nombre de quatre, deux de chaque côté, les tubercules quadrijumeaux (fig. 115) se divisent en antérieurs ot postérieurs. — ■ Les tubercules quadrijumeaux antérieurs ou nates, de coloration grisâtre, présentent chacun la forme d'un ovoïde à grand axe dirigé en avant et en dehors : ils mesurent,

2 en moyenne, 10 millimètres de lon-

gueur, sur 7 millimètres de largeur.

— Les tubercules quadrijumeaux postérieurs ou testas sont un peu plus petits : ils n'ont que 8 miUimètres de longueur sur 6 millimètres de largeur. Ils diffèrent encore des antérieurs par leur coloration, qui est d'un gris plus clair, et par leur forme, qui est moins allongée, presque hémisphérique. — (chaque tubercule, sur son côté externe, donne naissance à un petit cordon blanchâtre, qui se porte transversalement en dehors : celui qui naît du tubercule quadrijumeau antérieur, appelé bras conjonctival antérieur, va se terminer dans le corps genouillé externe ; celui qui émane du tubercule quadrijumeau postérieur, appelé bras conjonclival postérieur, se rend au corps genouillé interne.

Fig. 115.

L'isthme de l'encéphale, vu par en haut et à gauche pour montrer les tubercules quadrijumeaux et leurs relations avec les cerps genouillés (T.)-

1, ventricule moyen. — 2, glande pinéale. — 3, triangle de l'halicnula. 4, — extrémité postérieure de la couche optique, Boulevée pour laisser voir : 5, le corps genouillé externe ; 6, le coriJS Keuouillé interne ; 7, la bandelette optique arec aea deux racines. — • 8, tubercule quadrijumeau antérieur. — 9. tubercule quadrijumeau postérieur. — ■ 10, bras antérieur et 10', bra.s postérieur des tubercules quadrijmneaux. — 11, pédoncule cérébral. — 12, protubérance. — 13, valvule de Vieussens. — 14, pédoncules cérébelleux supérieurs. — 15, nerf pathétique. — 16, faisceau latéral de l'isthme. — 17, quatrième ventricule — 18, pédoncules cérébelleux moyens. — 19, pédoncules cérébelleux inférieurs.

2° Constitution anatomique et connexions. — Les tubercules quadrijumeaux se composent à la fois de substance blanche et do substance grise. Mais leur signification morphologique est bien différente pour les antérieurs et les postérieurs :

a) Les tubercules quadrijumeaux antérieurs, comme nous le verrons plus loin (voy. Voie optique), se rattachent essentiellement à la vision, accessoirement au sens de l'ouïe. Ils sont en connexion : 1° d'une part, par leurs fibres afférentes, avec le corps genouillé externe et, par son intermédiaire, avec la branche de bifurcation externe de la bandelette optique qui^ comme on le sait, renferme les fibres rétiniennes ; 2° d'autre part, par leurs fibres efférentes, avec le faisceau optique intra-cérébral qui va à l'écorce occipitale.

P) Lps tubercules quadrijumeaux posléricurs sont essentiellement affectés au sens de l'ouïe (voy. Voie auditive). Leurs fibres afférentes proviennent du faisceau acoustique ou portion externe du ruban de Reil. Leurs fibres efférenies gagnent le bras cunjonctival postérieur et, de là, se rendent à Fécorce du lobe temporal où se trouve le centre cortical de la voie acoustique.

La symptomatologie des affections des tubercules quadrijumeaux n'est pas encore bien connue, ce qui tient surtout à ce fait qie les lésions ne restent presque jamais limitées à cette partie du névraxe, mais qu'elles intéressent plus ou moins les régions voisines. Cependant, d'après Nothnagel, deux symptômes auraient une certaine importance pour le diagnostic ; ce seraient : 1° une démarche incertaine et titubante apparaissant dès le début de l'affection ; 2° une ophthalrnoplégie bilatérale portant surtout sur les muscles droits supérieur et inférieur.

3° Vaisseaux. — Les artères cjuadrijumelles, toutes petites, sont au nombre de trois : antérieure, moyenne et postérieure. Les deux premières naissent de la cérébrale postérieure ; la postérieure provient de la cérébelleuse supérieure. — Les freines aboutissent, pour la plupart, aux veines de Galien.

Protubérance annulaire

La protubérance annulaire est cette éminence, de couleur blanche et de forme quadrilatère, qui occupe la partie centrale de l'isthme. On l'appelle encore mésocéphale ou pont de Varole.

1° Conformation extérieure et rapports.

protubérance annulaire (fig. 116) nous offre à considérer six faces : une face inférieure, une face supérieure, deux faces latérales, une face antérieure, une face postérieure.

a. Faces inférieure et supérieure. — La face inférieure et la face supérieure, purement conventionnelles, se continuent directement, la première avec le bulbe rachidien, la seconde avec les pédoncules cérébraux.

b. Faces latérales. —■ Les faces latérales se continuent de même, sans ligne de démarcation aucune, avec les pédpncules cérébelleux moyens. Elles délimitent avec les hémisphères cérébelleux deux fossettes, l'une droite, l'autre gauche, appelées fossettes ou angles ponto-cérébelleux (fig. 135, p. 195). Ces fossettes ponto-cérébelleuses peuvent être le siège de

De forme irrégulièrement cuboïde, la

ElBOULEN.'iZ

Fig. 116.

Bulbe et protubérance, vus par leur face antérieure (T.).

1. sillon médian antérieur du bulbe, ayec : 1'. entrecroisement des pyramides, 1" trou borgne. — 2, pyramide antérieure. — S, olive. — • 4. sillon pré-olivaire. — 6, fossette siis-olivaire et fossette latérale. — 6, faisceau latéral avec 6', tubercule cendré de Eolando. — 7, protubérance annulaire. — 8, pédoncules cérébelleux moyens. — ■ 9, pédoncules cérébraux. — 10. bandelettes optiques et corps genouillés — 11. espace interpédouculaire. — 12. tronc basilajre — 13. cervelet.

III, moteur oculaire commun. — • IV, pathétique. — V, trijumeau. — VI, moteur oculaire externe. — VII. facial.

— vils, intermédiaire de Wrisberg. — Vin, auditif. — IX. glosso-pharyngien, — X. pneumogastrique. — XI, spinal.

— XII, hypoglosse. -- Ci, première paire cervicale.

tumeurs, qui présentent, au point de vue médico-chirurgical, un prand intérêt (voy. p. 196).

0. Face ontârieure. — La face antérieure de la protubérance, entièrement libre, fortement convexe, repose sur la partie antérieure de la gouttière basilaire.

Par l'intermédiaire de cette gouttière, elle ?.e trouve en rapport avec la ca\ité bucco-pharyngienne et l'on comprend dès lors qu'un agent vulnérant introduit par la bouche puisse atteindre et léser la protubérance.

La face antciieuro nous présente successivement, on allant de dedans en dehors : 1° un sillon médian, le sillon basilaire, occupé par le tronc basilaire ; un anévrysme de cette artère pourra donc comprimer la protubérance et amener, de ce fait, à un moment de son évolution, la mort du malade ; 2° une saillie longitudinale, le bourrelet pyramidal, formé par le faisceau pyramidal, soulevant à son niveau la couche superficielle de la protubérance ; 3" 1 'émergence des deux racines du trijumeau, la grosse racine ou racine sensitive, très volumineuse (5 à 8 mm.), la petite racine ou "racine motrice, beaucoup plus petite (1 à 2 mm.).

Ces deux racines sortent de la protubérance à la partie supérieure de l'angle ponto-cérébelleux- De ce point, elles se dirigent (la racine motrice appliquée sur le côté interne de la racine sensitive), obliquement on haut, on avant et en dehors, vers le bord supérieur du sommet du rocher. Là, elles pénètrent dans la loge de Meckel, où se trouve contenu le ganglion de Gasser (voy. p. 257^.

On a conseillé dans ces dernières années (Frazier, 19&1, Keem, 1902, .Spiller 190'i, Razoumowse.y, ■Jaboulay, 1909, Broeckaert et ! e Beule, 1909) de pratiquer, dans le cas de névralgie grave et rebelle du trijumeau, la section des racines de préférence à la résection du ganglion de 'lasser (voy. p. 558). Cette opération, que l'on désigne sous les noms de neurotomic rétro- gasséricn ne ou de résection physiologique du ganglion de Gasser, donnerait une guérison beaucoup plus radicale et plus durable que la simple gasserectomie (8 malades opérés, 8 guérisons, De Beule 1913). Elle serait, d'autre part, relativement facile. Il suffît, en effet, pour atteindre le nerf ;

1° Ou bien de trépaner largement l'écaillé temporale et de décoller prudemment la dure-mère de la face antérieure et du bord supérieur du rocher, jusqu'au tronc nerveux ; c'est la voie temporale eriraduremérienne, suivie jusqu'à ce jour par la plupart des chirurgiens-;

2° Ou bien encore de tailler dans l'occipital un large volet ostéo-cutané, d'inciser la dure-mère et d'écarter l'hémisphère cérébelleux, ainsi mis à découvert, de la face postérieure du rocher sur laquelle on aperçoit (fig. 135), en allant de bas en haut et à une profondeur de plus en plus grande, les nerfs mixtes (I.X^, X\, XI« paires) disparaissant dans le trou déchiré postérieur, l'auditif et le facial pénétrant dans le trou auditif interne, enfin le trijumeau s'engageant dans la loge de Meckel ; c'est la voie occipitale inira-duremérienne ou voie cérébelleuse. Elle permet d'aborder non seulement le nerf trijumeau (Durand et Lannois,1909), mais aussi le nerf auditif (Ballance, 1908) ; elle donne également accès sur les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux (voy. p. 196).

d. Face postérieure. — La face postérieure de la protubérance fait'partie du.plancher du quatrième ventricule : elle en représente la mtitié supérieure, le triangle supérieur ou triangle protubérantiel.

Nous y remarquons, tout d'abord, un sillon médian qui prolonge en haut la tige du calamus et aboutit, au-dessous des tubercules quadrijumeaux, à l'aqueduc de S3]vius.

De chaque côté de ce sillon, nous rencontrons successivement : 1° tout à fait eu arrière, Veminentia teres, saillie arrondie qui répond à l'origine du moteur oculaire externe ; 2° en avant de cette saillie et la continuant pour ainsi dire, un faisceau arrondi qui s'étend jusqu'à l'aqueduc de Sjdvius, c'est le funiculus teres ; 3" un pue en dehors de l'eminentia teres, une dépression plus ou moins marquée, la jo^>ea superior {fossette supérieure) ; 4" en avant de (^ette fossette, une tache d'un noir bleuâtre et à contours mal définis, 1^ locus reeruleus, où aboutit une parl.ie des fibres du trijumeau

La face postérieure de la protubérance est recouverte, comme tout le ventricule du reste, par le cervelet.

2'^' Constitution anatomique. — T,a protubér.nroe, vue sur des coupes tFansversalo? (fig. 117), nous présente, oommo le pédoncule cérébral qu'elle continue, deux étages : u^i étage inférieur, plus Manc, plus dur, plus compact ; un étage supérieur ou calotte, plus mou, légèrement grisâlre, d'uspect plus complexe. Du reste, elle se compose, comme le bulbe, de deux substances : substance blanche et substance grise.

A. Substance blanche. — La substance blanche comprend trois ordres de fibres' transversales, longitudinales et arciformes :

a. Fibres transversales. — ■ Les fibres transversales proviennent en grande partie des pédoncules cérébelleux moyens. Elles se terminent, pour la plupart, dans les noyaux du pont, d'où partent ensuite, sous le nom de fibres rortico-protubérantieUes

Coupe vertico-transversale de la protubérance au niveau âe sa partie supérieure

(d'après Stilling) (T.)-

1. quatrième ventricule. — 1', son épendyme («» jaune). — 2, valvule de Vieu-ssens, avec 2', sa couche blanche {relum mfâuUare antUum), 2". sa couche grise 'linaula). — 3, racine supérieure du trijumeau. — 4, cellules nerveuses qui accompagnent cette racine. — 5, bandelette lonsitudinale postérieure. — fi. fonnation réticulaire. — 7, sillon latéral de l'isthme. — 8, coupe des pédoncules cérébelleux supérieur». — 9, 9', portion interne et portion externe du ruban de Eeil. — 10, 10, fibres transversales de la protubérance. — 11, 11, ses fibres lonaitudiuales. — 12, raphé. — y, trijumeau.

de nouvelles fibres à direction longitudinale, qui remontent jusqu'à l'écorcc cérébrale. A ces fibres transversales, d'origine cérébelleuse, se joignent les fibres transversales du corps trapézoide, lesquelles se rattachent à la fonction auditive.

b. Fibres longitudinales. — Elles se répartissent en trois faisceaux qui, tous les trois, se prolongent dans le bulbe, savoir :

a) Le faisceau moteur, constitué par le {aisceari pyramidal, faisceau moteur volontaire des membres, auquel est venu se joindre le faisceau géniculé, faisceau moteur volontaire pour les yeux, la face et une partie du cou. Comme on le sait, le faisceau pyramidal s'entrecroise a^ec celui du côté opposé, Soit à la partie inférieure du bulbe (faisceau pyramidal croisé), soit dans toute la hauteur de la moell*.» épinière (faisceau

170 TÊTE

pyramidal direct), pour aller se termin'^r dans les cornes antérieures de la moelle. Quant aux fibres constitiitives du faisceau géniculé, elles s'entrecroisent aussi par petits groupes, pour venir se terminer dans les différents noyaux des nerfs crâniens qui s'étagent sur toute la hauteur de l'isthme, depuis les noyaux de l'hypoglosse jusqu'aux noyaux de l'oculo-motour commun. Le faisceau moteur, dans la protubérance, occupe la partie inférieure ou étage inférieur, ; il est entouré de tous côtés par les fibres transversales ci-dessus décrites ;

P) Le faisceau sensitif ou ruban de Hdl, situé à la partie inférieure et externe de la calotte ; sa lésion se traduit par une hémianesthésie croisée avec intégrité de l'ouïe, de l'odorat, du goût et de la vae ;

y) Le faisceau d' associaLion longitudinat,, prolongement du faisceau fondamental du cordon antéro-latéral, situé dans la calotte, représenté ici, comme dans la moelle et le bulbe, par une série nombreuse de tout petits faisceaux qui unissent les uns aux autres les étages successifs d'e la colonne grise centrale ; c'est à ce système d'association longitudinal que se rattache la bandelette longitudinale postérieure, située à la partie toute postérieure de la protubérance, un peu au-dessous du planche du quatrième ventricule et de l'aqueduc de Syhnus.

c. Fibres arciformes. — Les fibres arcifqrmes occupent la formation réticulaire. Elles se portent de dehors en dedans, gagnent la ligne médiane et s'y entrecroisent avec celles du côté opposé en formant le raphé. Leur signification est encore mal connue. On admet généralement qu'un certain nombre proviennent des noyaux du pont ; les autres, du cervelet.

B. Substance gbise. — La substance grise de la protubérance nous présente deux ordres de formations : des formations d'origine bulbo-spinale et des formations qui appartiennent en propre à la protubérance.

a) Les premières, comme leur nom l'indique, proviennent du bulbe et de la moelle. Ce sont : 1° le noyau du moteur oculaire externe ; 2" le noyau de la racine motrice et le noyau de la racine sensitive du trijumeau ; 3^ la substance grise du'^ocM^ cœruleus, représentant la partie la plus élevée de la base de la corne postérieure ; 4° la partie supérieure des noyaux du facial, et de la branche vestibulaire de V auditif (noyaux de Deiters et de Beciîterew, noyau triangulaire).

(3) La substance grise propre à la protubérance forme Yolive supérieure et les noyaux protubérantiels ou noyaux du pont. L'olive supérieure, placée sur le trajet du corps trapézoïde, se rattache, comme ce dernier, à la fonction auditive. Quant aux noyaux du pont, ils servent d'intermédiaire, comme nous l'avons déjà vu plus haut, aux fibres cérébelleuses et aux fibres cortico-protubérantielles.

Los lésions de la protubérance intéressent soit la voie sensitive, soit la voie motrice, soit, le plus souvent, les deux voies à la fois ; d'où, comme conséquence, une hémiplégie et une hémianesthésie croisées, d'autant plus accusées que l'interruption des voies sensitive et motrice est elle-même plus complète. Mais, et c'est là une des caractéristiques des affections protubérantielles, la lésion frappe toujours, en même temps que les voies de conduction cortico-spinales, un ou plusieurs noyaux d'origine des nerfs crâniens ou les fibres radiculaires de ces nerfs, Il en résulte qu'à l'hémiplégie et à l'hémianesthésie croisées s'ajoute toujours une paralysie directe d'un des nerfs de la face qui ont leur noyau d'origine dans la protubérance. Nous avons déjà dit (p. 127) qu'on donnait le nom à.'hcmiplét;ie alterne à cette association d'une hémiplégie croisée et d'une paralysie directe.

Les deux types d'hémiplégie alterne le plus souvent observés à la suite des lésions de la protubérance sont le type Raymond-Cestan ou proiubérantiel supérieur et le type Millard-Gubler ou protubéranliel inférieur.

Dans le type protubérantiel supérieur (Raymond et Cestan, 1903), la lésion siège dans la partie siipérieure de la protubérance et intéresse surtout la voie sensitive, très peu la voie motrice, complè-

tement les fibres radiculaires du moteur oculaire' commun et du pathétique (fig. 118, A) : d'où hémiplég-ie légère, hémianesthésie prononcée et paralysie des mouvements associés bilatéraux des globes oculaires.

Dans le type prolubéranticl inférieur, décrit par Millard- GuBLER, il y a destruction de la voie motrice et des fibres radiculaires du facial et du moteur oculaire externe (fig. lis, B) : d'où hémiplégie croisée et paralysie faciale directe avec strabisme interne du même côté.

3° Vaisseaux. — Les ar- X / V-, """^g-- \'^ V

tères de la protubérance proviennent du tronc basilaire. Elles se divisent en médianes et latérales ; les premières disparaissent dans le sillon médian ; les secondes pénétrent dans la protubérance par les points les plus divers. La plus importante de ce dernier groupe est Vartère du trijumeau, destinée, comme son nom l'indique, au nerf de la cinquième ])aire. Le tronc basilaire et ses branches sont parfois le siège do thrombose , ou d'artérite et ces lésions, ici comme dans les autres régions de l'encéphale, déterminent soitleramoUissement, soit des hémorrhagies de la protubérance. — Les veines se dirigent vers la face inférieure de l'organe, où elles forment un riche réseau, le réseau veineux protubérantiel. Les veines qui en émanent aboutissent, les supérieures à la veine communicante postérieure, les inférieures et les latérales aux sinus pétreux ou aux veines cérébelleuses.

Fig. 118.

Siège des lésions déterminant les syndromes protubérantiels

supérieur et inférieur (imité de Roussy).

Les flgurea représentent des coupes schématisées passant : A, par la partie supérieure de la protubérance ; B, par sa partie inférieure. Les lésions sont en noir, la Toie motrice en rouae, la voie sensitive en bleu.

1, aqueduc de Sylvius, et 1' quatrième ventricule. — 2, ruban de Reil (voie sensitive). — 3, voie pyramidale (voie motrice). — V, VT, VII, trijiuneau. moteur oculaire commun, facial. V, et VI', noyau d'origine des nerfs correspondants. — a, lésion donnant lieu au syndrome de Raymond et Cestan. — 6, lésion réalisant le syndrome de Millabd-Qubleb.

Bulbe rachidien

Le bulbe rachidien est une formation cylindroïde, un peu aplatie d'avant en arrière, plus large en haut qu'en bas, située entre la moelle, qu'il continue, et la protubérance annulaire, dans laquelle il se termine. Sa longueur est de 27 à 30 millimètres : sa largeur moyenne, de 16 millimètres ; son poids, de 6 à 7 grammes.

1° Conformation extérieure et rapports. — Envisagé au point de vue de sa conformation extérieure, le bulbe rachidien nous offre à considérer : 1° quatre faces

TÊTE

que l'on distingue en antérieure, postérieure et latérales ; 2° une base ; 3° un sommet, a. Face antérieure. — ■ La face antérieure (fig. 116) nous présente, sur la ligne médiane, le sillon médian antérieur, interrompu en bas par la décussation des pyramides, se terminant en haut par le foramen caecum ou trou hor'gne. De chaque côté

de ce sillon, se voient les deux pyramides antérieures (à la base desquelles naissent les nerfs moteurs oculaires externes), et, en dehors d'elles, le sillon collatéral antérieur ou préolivaire, d'où émergent les faisceaux radiculaires de l'hypoglosse.

Cette face antérieure répond successivement, en allant de haut en bas, à la gouttière basilaire de l'occipital et à la moitié supérieure de l'apophyse odontoïde de l'axis.

Ce dernier rapport, disons-le en passant, nous explique les cas de mort foudroyante observés dans la luxation atloïdoaxoïdienne. On sait, en effet, que lorsque les ligaments qui maintiennent l'apophyse odontoïde appliquée sur l'arc antérieur de l'atlas (voy. Articulation atloïdoaxoïdienne) sont rompus ou détruits, comme cela s'observe dans le mal de Pott sous-occipital par exemple, il en peut résulter une bascule en arrière de l'apophyse dont la pointe vient dilacérer le bulbe (fig. 119).

La lésion du bulbe par l'apophyse odontoïde luxée a été considérée par J.-L. Petit comme la cause ordinaire de la mort chez les pendus. Il est cependant démontré aujourd'hui que, bien que la luxation atloïdo-axoïdienne puisse s'observer dans la pendaison (Malcaigne, Bardinet), elle y est extrêmement rare (Mackensie, Monro, Orfila). C'est surtout dans le mal de Pott sous-occipital qu'on l'observe et c'est à la possibilité de cette complication que cette localisation de la tuberculose vertébrale doit sa haute gravité. Dans cette affection, un mouvement insignifiant suffit, parfois, pour produire la luxation et entraîner la mort subite : aussi conseille-t-on d'immobiliser rigoureusement la tête et le cou des malades.

Fig. 119.

Dilacération du bulbe par l'afophyse odontoïde dans le cas de luxation en avant de l'atlas sur l'axis.

fLe bulbe et la protubérance sont vus par leur face latérale.) 1, arc antérieur de l'atlas déplacé et faisant saillie sur la paroi postérieure du pharynx. — 2. odontoïde de l'axis. — 3, arc postérieur de l'atlas déplacé en avant. — 4. axis. — 5, apophyse basilaire*. — o, pharynx.— b, bulbe. — c, cervelet.

b. Face postérieure. — Vu par sa face postérieure (fig. 120), le bulbe est bien différent dans sa moitié supérieure et dans sa moitié inférieure :

a) Dans sa moitié inférieure, il présente exactement la même configuration que la moelle cervicale : 1° un sillon médian postérieur ; 2° un sillon collatéral postérieur, d'où émergent les trois nerfs spinal, pneumogastrique et glosso-pharyngien ; 3° un cordon postérieur, divisé par le sillon paramédian en deux faisceaux secondaires, le faisceau de Goll et le faisceau de Burdacli.

p) Dans sa moitié supérieure, les deux faisceaux de Goll et de Burdach s'infléchissent en dehors et en haut et, en même temps, changent de nom : le faisceau de Goll prend le nom de pyramide postérieure ; celui de Burdach devient le corps rcstiforme ou pédoncule cérébelleux inférieur.

Grâce à cet écartoment en V dfs faisceaux du côté gauche et des faisceaux du côté droit, il existe maintenant sur la ligne médiane, aux lieu et place du simple sillon

médian, une région triangubire, qui nVst autre que le triangle inférieur du planchez du quatrième ventricule. Dans ce triangle se voient : 1° un sillon médian, la fige du calamns ; 2'^ à droite et à gauche de ce sillon, des tractus blanchâtres à direction transversale ou oblique, ce sont les barbes du calamus ou stries acoustiques ; 3" immédiatement en dehors du sillon médian, une saillie blanchâtre, de forme triangulaire à base supérieure, c'est Vaile blanche interne, souvent divisée en deux parties par un sillon longitudinal ; 4° en dehors de l'aile blanche interne, une autre saillie blanchâtre, également triangulaire à base sujiérieure, c'est ïailc blanche externe, se prolongeant en haut et en dehors par une saillie ovoïde, parfois bien prononcée, mais parfois peu visible, qui n'est autre que le tubercule acoustique ; b^ entre les deux ailes blanches, une zone de coloration grisâtre, elle aussi triangulaire, mais orientée en sens inverse, c'est-à-dire ayant sa base en bas, c'est Vaile grise.

Tandis que les deux ailes blanches sont en saillie, Taile grise est marquée par une dépression qui constitue la fossette inférieure du bulbe (voy. pour plus de détails, les Traités d'Anatomie descriptive).

Rappelons, en passant, que l'aile blanche interne représente le noyau principal de l'hypoglosse, que l'aile blanche externe et le tubercule acoustique sont les noyaux d'origine des deux branches de l'auditif (le nerf vestibulaire et le nerf cochléraire), que l'aile grise enfin donne naissance aux fibres sensitives dos trois nerfs pneumo-gastrique, glossopharyngien et intermédiaire de Wrisberg.

Envisagée au point de vue de ses rapports, la face postérieure du bulbe est recouverte, dans sa partie supérieure, par le cervelet

Plus bas, au-dessous du cervelet, elle répond au large espace compris entre le trou occipital et l'arc postérieur de l'atlas, espace qui est comblé par la membrane occipitoatloïdienne (voy. Région de la nuque).

G. Faces latérales. — La face latérale du bulbe est représentée par le cordon latéral^

Fig. 120.

Le bulbe et le ventricule bulbo-cérébelleux, vue postérieure (T.)-

1. pétionculea cérébelleux moyere!. — 2, pédoncules cérébelleux supérieurs. — 3, pédoncules cérébelleux inférieurs. — 1' 'A' 3", leurs coupes. — 4. coupe de la valvule de Vieussens. — 5, freiu de cette valvule. — 6, sillon médian postérieur. — 7. sillon intermédiaire postérieur. — 8, sillon collatéra! postérieur. — 9, faisceau de Goll.

— 10, faisceau de Burdach. — • 11, faisceau latéral du bulbe. — '- 12, pyramide.s postérieures. — 13, corps restiformes, — 14, tige du calamus. — 15, verrou. — 16, aile blanctie interne. — 17, aile blanche externe. — ■ 18, aile grise. — 19. eminentia teres. — 20, fovoa inferior. — 21, fovea superior. — 22. locus cœruleus. — 23, barbes du calamus ou stries acoustiques. — 24, baguettes d'harmonie de Bergmann. — 25, tubercules, quadrijumeaux postérieurs (testes). — • 26, tubercules quadrijunieaiLx antérieurs (nates). — 27, ventricule moyen

— 28, couche optiques. — 28', triangle de l'habéuola. — 29, glande pinéale. érignée en avant. — 30, sillon latéral de l'isthme. — 31, faisceau latéral de l'isthme, avec 31' fibres se rendant il la valvule de Vieussens. — 3?, pédoncules cérébraux — IV, nerf pathétique. — VII, nerf auditif.

TÊTE

à la partie antérieure et supérieure duquel se dresse une saillie de forme ovoïde Volive bulbaire.

L'olive bulbaire se présente sous la forme d'une saillie oblongue, à grand axe vertical, de couleur blanchâtre, à surface ordinairement lisse et unie, située immédiatement en dehors de la pyramide antérieure. Sa hauteur varie de 12 à 16 millimètres.

La face latérale du bulbe est en rapport avec les condyles occipitaux et avec l'articulation qui unit ces condyles aux masses latérales de l'atlas. Elle est croisée obliquement par l'artère vertébrale, d. Basp. — La base du bulbe, dirigée en haut, se confond, à la partie moyenne jj, de la gouttière basilaire, avec la protubérance. Elle

en est nettement séparée, en avant, par un sillon transversal, le sillon bulbo-protubérantiel. Ce sillon, au niveau de l'ohve, forme la fossette sus-olivaire ; au-dessus du cordon latéral, la fossette latérale du bulbe. La fossette sus-olivaire et la fossette latérale donnent naissance aux trois nerfs facial, intermédiaire et auditif. Les rapports intimes du bulbe avec la protubérance nous expliquent pourquoi les lé.sion3 du bulbe atteignent si souvent la protubérance (ou réciproquement), pourquoi en un mot, en clinique, la symptomatologie de ces lésions est plus souvent bulbo-protubérantiolle que bulbaire ou protubérantiellé.

e. Sommet. — Le sommet, tronqué, se continue directement avec la moelle cer\'icale. Le point où se fait la fusion de ces deux organes a reçu, bien improprement du reste, le nom de collet du bulbe. Il répond à un plan passant par l'articulation qui unit les condyles de l'occipital aux massels latérales de l'atlas.

2° Constitution anatomique. — Le bulbe rachidien, comme la moelle, se compose de substance blanche et de substance grise, celle-ci se subdivisant en substance grise d'origine spinale et substance grise pi»opre au bulbe.

a. Substance blanche. — • La substance blanche est représentée par les faisceaux de la moelle, lesquels (fig. 121), au niveau du collet, se prolongent tous dans le bulbe. Ce sont :

1° Le faisceau pyramidal direct, qui passe directement (nous voulons dire sans s'entre-croiser) de la moelle dans le bulbe, et vient se placer sur le côté externe de la pyramide du côté correspondant ;

2° Le faisceau pyramidal croisé, qui s'entrc-croise avec son homologue et passe dans la pyramide du côté opposé ; qui, sans s'entre-croiser, gagne le cordon latéral du

Fig. 121.

Schéma représentant le passage des différents faisceaux de la moelle dans le bulbe (T.).

a, protubéranoe annulaire.' — 6, bulhe, vu par sa face antérieure. — r, entrecroisement des pyramides. — d. tronvon de moelle cervicale.

1, faisceau pyramidal direct (en rouae).

— 2, faisceau pyramidal croisé {en rnu'je).

— 3. faisceau sensitif ten Ueu), a\ec 3', noyaux de Goll et de Burdach. — 4, faisceau fondamental antéro-latéral (en p"inliU*. nnit). — 6. faisceau pyramidal. — «, faisreau sensitif ou ruban de Eeil. — 7. faisceau fondamental du bulbe. — 8, faisceau de G'wers (en lieu). — 9, faisceau cérébelleux direct Un jaune).

3° Le faisceau de Gowers,

bulbe, s'épuise en partie dans le noyau de ce cordon, tandis que les fibres restantes remontent dans le cervelet ;

4° Le faisceau cérébelleux direct, qui, lui aussi, reste du même côté et se jette sur le corps restiforme pour, de là, remonter jusqu'au cervelet ;

5" Le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral, qui, comme le précédent, ne s'entre-croise pas et vient se placer, dans le bulbe, tout à côté du plan médian ;

6° Enfin, les deux faisceaux de Goll et de Burdach, qui viennent se terminer, à la partie moyenne du bulbe, dans les noyaux de Goll et de Burdach correspondants ; ces noyaux, on le sait, donnent naissance à de nouvelles fibres qui constituent les rubans de Reil et qui, presque immédiatement après leur oricïine, s'entre-croisent récipro(fuempnt sur la ligne médiane pour venir se placer en arrière des faisceaux pyramidaux.

Il résulte de toutes ces modifications apportées à la situation respective des faisceaux médullaires, que nous trouvons successivement au niveau de la pyramide antérieure, en allant d'avant en arrière : 1^ le faisceau pyramidal ou faiscRU moteur

Fig. 122.

Coupe du bulbe rachidien, passant au niveau de l'entrée oisement des pyramides (T.

d'après M. Duval) .

1, sillon médian antérieur. — - "J, sll'on médian postérieur. — 3. racines motrices. — i, racines sensitives. — 6, bape des cornes antérieures, dont la tCte (5') a été détachée par le pas.=aiîe du taiceau pyramidal croisé. — 6, entre-croisement des deux faisceaux pyramidaux croisés, allant former les pyramides antérieures — 7, cornes postérieures (en Heu). — H, uoyaui de Burdach ou postpyramidaux.

Fig. 123.

Coupe transversale du bulbe rachidien pas sant un peu au-dessus de la précédente, par l'entrecroisement sensitif (T.J.

-•, f?illou médian antérieur. — :.'., sillon médian postérieur. — 3 et 3', tê'e et base de la corne aaténeure (en ronçi). — 1, grand hypoiJflosse. — 5, et 6' t,?te et base de la corne po-stérieure. — 8. noyau de Goll. — 7. noyau de Burdacli. — 8, t-, ruLan de lîeil ou faisceau sensitif se portant eu avant et en dedans pour s'entrecroiser, sur la ligne médiane, avec celui du aità opyos*". — 9, ent'e-croisement sensitif. — 10, faisceau pyramidal.

volontaire, en partie direct, <^n partie croisé ; 2° le faisceau sensitif ou ruban de Reil, faisceau croisé ; 3'' le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral, faisceau non croisé. Nous avons vu plus haut, en étudiant les voies de conduction corticospinale (p. 127), quels étaient les symptômes propres aux lésions bu'baires de ces faisceaux ; nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.

h. Substance grise d'origine spinale. — La substance grise du bulbe (fig. 122 et 123) est constituée en majeure partie par le prolongement de la masse grise centrale de la moelle épinière. Mais combien changée est cette colonne dans sa forme et sa situation.

Tout d'abord la corne antérieure, décapitée par l'entre-croisement moteur, forme désormais deux colonnes, l'une représentant la base, l'autre représentant la tête.

176 TÊTE

La corne postérieure, à son tojr, décapitée par l'entre-croisement sensitif, formo elle aussi doux colonnes, Tune se rattachant à la base, l'autre à la tcte.

Puis, sous j'influence de la formation du quatrième ventricule., les deux colonnes sensitives se trouvent reportées en dehors et en avant, les deux colonnes motrices conservant à peu près leur situation initia'e.

Enfin, sous l'action des fibres arciformes, les quatre colonnes précitées sont morcelées en ur^e série de tronçons superposés : ces tronçons constituent les noyaux d'origine des nerfs bulbaires et l'on voit tout de suite que les noyaux dérivés de la corne antérieure (soit de la tête, soit de la base) donnent naissance à des nerfs moteurs (noyaux d'origine des nerfs moteurs), tandis que les noyaux dérivés des cornes postérieures seront les aboutissants des nerfs sensitifs {noyaux d'origine ou plutôt noyaux terminaux des nerfs sensitifs).

Rappelons comme nerfs émanant du bulbe : 1° le grand hypoglosse, qui tire son origine de l'aile blanche interne (base de la corne antérieure) ; 2" le facial,, qui provient du noyau du facial (tête de la corne antérieure) ; 3° le spinal et les faisceaux moteurs du pneumogastrique et du glosso-pharyngien, qui dérivent du noyau ambigu (tête de la corne antérieure) ; 4° V intermédiaire de Wrisberg, ainsi que les faisceaux sensitifs du glosso-pharyngien et du pneumogastrique, qui tirent leur origine de l'aile grise (base de la corne postérieure) ; 5° Vauditif, qui provient (le nerf vostibulaire tout au moins) de l'aile blanche externe (base de la corne postérieure) ; 6° le trijumeau sensitif, dont la racine descendante émane d'une colonne grise à direction verticale, représentant la tête de la corne postérieure.

Les noyaux d'origine de ces différents nerfs sont tellement rapprochés qu'ils sont tous atteints, soit simultanément, soit successivement, dans les affections décrites sous le nom àe paralysies bulbaires, et en particulier, dans la paralysie glosso-labiolaryngée, la plus commimc des paralysies bulbaires. On sait que la paralysie glossolabio-laryngée complique le plus souvent la sclérose latérale amyotrophique et qu'elle constitue la terminaison habituelle de cette maladie. Elle reconnaît pour cause une atrophio systématique des noyaux des nerfs moteurs crâniens situés dans la moitié inférieure du bulbe (Cuarcot). Son pronostic est fatal.

c. Substance grise propre au bulbe. — Outre la substance grise ci-dessus décrite qui provient de la moelle, le bulbe rachidien possède quelques formations qui hii appartiennent en propre. Telles sont les olives et leurs noyaux accessoires, la parolive interne et la parolive externe : elles ont des connexions importantes avec le cervelet et leur lésion se traduit par des symptômes pseudo-cérébelleux (LECLEnc). Tels sont encore les noyaux de Goll et les noyaux de Burdach dont il a été question plus haut, la formation réticulaire et quelques autres formations moins importantes Nous renvoyons le lecteur, pour ces portions propres au bulbe, aux Traités d'anatomie. descriptive.

Au total, le bulbe rachidien, malgré ses faibles dimensions, est une des parties les plus importantes de l'encéphale. Les grandes voies motrices et sensitives y cheminent et s'y entre-croisent ; le pneumogastrique, le spinal, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse y ont leur noyau d'origine. Il renferme encore un certain nombre de centres réflexes dont-l'intégrité est nécessaire .i la vie : centre respiratoire, centre modérateur du cœur, centre vaso-moteur, centre thermique, centre des mouvements de la déglutition, centre de la sécrétion glycogénique, centre principal de la sécrétion sudorale, centre de la sécrétion salivaire. On s'explique, dès lors, la très grande gravité que présentent les lésons bulbaires et, d'autre part, la complexité des symptômes par lesquels ces lésions se manifestent. De fait, on peut observer, dans les affections du bulbe : une hémiplégie et une hémianesthésio croisées (voy. p. 127) : des paralysies motrices alternes ; des troubles de la respiration;(dyspnée,stertor, rythme de Cheyne-Stockes) ; des troubles des battements du cœur (tachycardie, brachycardie) ; des troubles cie la déglutition ?t de la phonation ; de la salivation exagérée ; des sueurs profuses ; de la glycosurie et de la polyurie ; des troubles vaso-moteurs (asphyxie locale des extrémités).

3" Vaisseaux. — l,es artères du bulbe proviennent de l'artère vertébrale ou de ses branches. On les divise, comme celles de la moelle, eu trois groupes : 1° les artères médianes, qui s'engagent dans les .sillons médians, soit dans l'antérieur {médianes antérieures), soit dans le postérieur {médianes postérieures) ; 2° les artères radicalaires, qui se portent vers les racines des nerfs et se divisent chacune en deux rameaux, un rameau externe qui accompagne le nerf vers la périphérie, un rameau interne qui remonte avec le nerf jusqu'à son noyau d'origine ; 3" les artères périphériques, qui pénètrent dans le bulbe par des points autres que les aillons médians et l'émergence des nerfs bulbaires. La lésion (artérite) des artères bulbaires entraîne une paralysie labio-glusso-laryngée, qui ne se distingue de^ la paralysie consécutive à l'atrophie lente des noyaux d'origine des nerfs bulbaires que par la rapidité de son évolution. — Les veines du bulbe forment autour de cet organe un riche réseau, qui se continue, d'une part avec le réseau veineux de la moelle, d'autre part avec celui de la protubérance. Les troncs et troncules crui s'en échappent aboutissent, en partie aux veines rachidiennes, en partie aux sinus postérieurs de la base du crâne.

5° — Quatrième ventricule

Le quatrième ventricule, encore appelé ventricule bulbo- cérébelleux, est une cavité située sur le plan dorsal de l'isthme, entre le cervelet, le bulbe et la protubérance. Continuant en bas le canal de l'épendyine, se prolongeant en haut par l'aqueduc de Sylvius, le ventricule bulbo-cérébelleux n'est, comme les ventricules cérébraux, qu'une portion du canal central du névraxe : il représente, embryologiquement, la cavité primitive du cerveau postérieur et de l'arrière-cerveau. Nous l'avons déjà rencontré et en partie décrit à propos des différents segments de l'isthme. Nous nous contenterons d'en donner ici une description d'ensemble. De forme losangique, allongé dans le sens vertical, fortement aplati d'arrière en avant, il nous offre à considérer ; 1" deux parois, l'une antérieure, l'autre postérieure ; 2" quatre côtés : 3" quatre angles. Voyons d'abord la paroi antérieure.

1° Paroi antérieure ou plancher. — La paroi antérieure ou plancher a naturellement, comme la cavité elle-même, une forme assez réguhèrement losangique. Son grand axe, dirigé en sens longitudinal, répond à la ligne médiane. Son petit axe, transversal, se divise en deux triangles : l'un inférieur, appartenant au bulbe, c'est le triangle bulbaire : l'autre supérieur, appartenant à la protubérance, c'est le triangle protubérantiel.

k) Le triangte bulbaire nous présente un sillon médian, que l'on désigne sous le nom de tige du calamus : il aboutit, en bas, au oanal de l'épendyme, qui le continue. — De chaque côté du sillon médian, nous rencontrons successivement Vaile blanche interne, Vaile grise, Vaile blanche externe, les deux ailes blanches se trouvant en sailhe, l'aile grise répondant au contraire à une dépression plus ou moins accusée, la iossette inférieure. Nous savi)ns que ces trois zones sont formées en grande partie par des amas de substance grise constituant les noyaux d'origine d'un certain nombre de nerfs crâniens : c'est ainsi que Laile blanche externe renferme le noyau principal du grand hypoglosse ; que l'aile blanche interne, avec le tubercule acoustique qui la prolonge en haut et en dehors, est l'aboutissant des fibres du ner! auditif ; que l'aile grise donne naissance aux fibres sensitives des trois nerfs pneumogastrique, giosso-pharyngien et intermédiaire de Wrisberg. — Sur les +rois ailes sus-

TÊTE

'ndiqnéos courant, au-dessous de l'épendyme, soit transversalement, soit obliquoment, un cortain nombre do tractus blanchâtres que l'on désigne sous le nom de barbes du calamns ou stries acoustiques : ce sont dos faisceaux nerveux appartenant à la voie auditive.

p) I-e triangle protubérant iel nous présente lui aussi un sillon médian, qui est la continuation de la tige du calamus A droite et à gauche dB ce sillon se voient les

quatre foruiations suivantes : l"toul en bas.

Veminentia teres, saillie arrondie, représentant le njyau du moteur oculaire externe ; 2^ en avant de cette saillie, ^t longeant le sillon médian, deux faisceaux longitadi n.mx,l'un droit, l'autre gauche, qui s'étendent jusqu'à l'aqueduc de S y] vins, ce sont les juniculi teretes ou cordons ronds ; 3° en dehors de l'éminentia teres, une dépression plus ou moins accusée, la fossette supérieure ; 4° en avant de cette fossette, une petite surface oblongue d'un gris ardoisé, le locus cseruleus, où vient se terminer l'une des racines du trijumeau .

En résumé, le plancher du quatrième ventricule nous pré- Sente, à droite et à gauche du sillon médian, deux ordres de formations, les unes

S^puprsl

Fig. 124.

Plancher du quatrième ventricule, après section

des trois pédoncules cérébelleux (T.)

1 sillon médian postérieur du bulbe rachklien. — 2, sillon paramédian. — 3, faisceau de Joli. — 4, faisceau de Biirdach. -- ft, pyramides postérieures, avec 5', la clava. — n, corps reatitorme ou pédoncules cérébelleux Iniéricurs. — 7, médoncides cérébelleiix moyens. — • 8, pédoncules cérébelleux auuirieurs. — ■ 9, tige du calamus. — 10. bec du calamus. — 11. barbes du calamHS, avec 11', baguette d'harmonie de Boricmann. — 12, aile blanche interne, divisée par un sillon lon'jitudlnal en deux parties ; l'une Interne (arca medialLs), l'autre externe larca pluniitormis). — • 13, aile blanche externe, avec 13', tubercule acoustique. — 14, aile srise, répondant à la fossette inférieure avec, à sa partie inférieure, le funiciilus separans et l'area postrema. — 15. obex. — 16, ligula. — • 17, recessus lateralis de Rktchfrt, répondant aux angles latéraux du looanpe rentriculalre. — 18, erainentia teres. — IP, fossette latérale. — 20, funiculus teres.

— 21, fossette médiane. — 22. locns csruleus. — 23, angle supérieur. répond.ant à r.->rigine de l'aqueduc de Sylvius. — 24, tubercules quadriiumeaux inférieurs ou testes.

— 25, freins de la valvule de Vieu-ssens. — 2(5. sillon latéral de l'isthme. — 27^nerf DUrUniédianeS ICS âU pathétique. — 28, racine cochléaire de l'auditit. — 29, glosso-pliaryngien. — 30. ' ' î ' pneumogastrique. — 31, spinal.

très latérales. Comme formations' paramédianes, nous avons trois saillies qui sont, en allant de bas en haut, l'aile blanche interne, l'éminentia teres et le funiculus teres. Ccmme formations latérales, nous avons l'aile blanche externe (avec le tubercule acoustique), l'aile grise et le locus cœruleus. — Les observations anatomo-ehniques nous apprennent : 1° que les formations paramédianes se rattachent à la fonction motrice, elles constituent dans

leur ensemble la zone motrice du plancher ventriculaire ; 2° que les formations lattrales, au contraire, appartiennent à la fonction sensitive et, de ce fait, forment la zone sensitwe. — Entre la zone motrice et la zone sensitive se trouve un sillon séparatif, que l'on désigne sous le nom de sillon limitant ou sillon limite. Comme on le voit sur la figure ci-contre, où il est marqué par une ligne de petites croix, ce sillon limitant suit tout d'abord le côté externe de l'aile blanche interne, qu'il sépare de l'aile gi'ise ; il s'insinue ensuite entre les doux ailes blanches ; puis il passe en dehors de Feminentia teres, et, enfm, longe jusqu'à son extrémité supérieure le côté externe du funiculus teres.

2" Bords. — I,es quatre bords du quatrième ventricule se distinguent en antérieurs et postérieurs. — Les bords antérieurs ou supérieurs, obliquement dirigés en haut et en dedans, répondent aux pédoncules cérébelleux supérieurs ou, plus exactement, à la Hgne d'union de ces pédoncules avec la protubérance. — Les bords postérieurs ou inférieurs, obliques en bas et en dedans, sont formés par les corps restiformes.

3° Angles. — Des quatre angles du ventricule, Vangle inférieur répond à l'extrémité inférieure de la tige du calamus. Il est représenté par une petite région triangulaire appelée bec. Au-dessus d'elle ou, plus exactement, en arrière d'elle s'étale transversalement une lame grisâtre, débris de la commissure postérieure de la moelle, Vobex ou verrou. — Uangle supérieur, situé à l'union des deux bords antérieurs, est fortement aigu. II répond à l'orifîce inférieur de l'aqueduc de Sylvius. — Les angles latéraux, l'un droit, l'autre gauche, répondent à l'extrémité du diamètre transversal du ventricule. Ils se prolongent, latéralement, en deux sortes de couloirs transversaux que l'on désigne, depuis Reichert, sous le nom de recessus latérales.

4° Paroi postérieure ou voûte. — La paroi postérieure du quatrième ventricule, encore appelée voûte ou toit, comprend deux parties bien distinctes, l'une supérieure, l'autre inférieure :

a) En haut (partie supérieure), la voûte ventriculaire est constituée à la fois par la face antérieure des pédoncules cérébelleux supérieurs et, entre les deux, par la calcule de Vieussens ou voile médullaire antérieur.

P) E}i bas (partie inférieure), la cavité ventriculaire est fermée par une simple membrane épithéliale, que l'on désigne sous le nom de membrana tectoria ; elle n'est autre qu'une portion (la portion postéro-inférieure) de la membrane épendymaire, qui revêt intérieurement la cavité ventriculaire. — De forme triangulaire comme la portion bulbaire du ventricule sur laquelle elle s'étale, la membrana tectoria répond, en haut, au niveau de sa base, d'une part au sommet de la luette, d'autre

Fig. 125.

Représentation synthétique du plancher du quatrième ventricule (T.)-

(La zone motrice est teintée ea rose : la rone sensitive, en bleu.) I, sillon médian ou tige du calamus. — 2, triangle bulbaire. — ."5, triangle protubérautiel. — 4, 4. axe transversal séparant les deux trianttles. — 6 aile blanche interne. — 6, aile blanche externe, avec C, tubercule acoustique. — 7, aile grise (fovea inferior ou fovea vagi). — 8. eminentia teres. — 9, funiculus teres. — 10, fovea superior ou fovea trigemini. — 11, locus cœruleus. — 12, sillon limitant.

TÊTE

part au bord antérieur des valvules de Tarin. Sur les côtés, elle répond au bord

interne des pyramides postérieures du bulbe. En bas, enfin, au niveau du bec du calamus, elle se continue avec l'épendyme du canal central de la moelle. — I,a membrana tectoria est recouverte en arrière par un double feuillet de la pie-mère, aiïectant comme elle la forme d'un triangle à base supérieure, c'est la ioiU choroïdienne du quatrième veritricule ou toile choroïdienne inférieure. -—Le long

La paroi postérieure ou toit du quatrième ventricule, vue : A. sur une coupe vertico-médiane ; B, sur une coupe vertico-Iatérale passant un peu en dehors de la ligne médiane (T).

1, Quatrième ventricule. — 2, son plancher. — 3. valvule de Vieuaseii!<, avec 3', ligula. — 4, luette. — 5, amygdale. — 6, valvule de Tarin. — 7, aaueduc de Sylvius. • — 8, canal de l'épendyme. — 9, 9', feuillet supérieur et feuillet inférieur de la toile choroïdienne. — 10. espace sous-arachnoïdien. communiauant avec le (luatrième ventricule par le trou de Magendie.

(La ligne jaune indique Tépendyme; les traits rouges, la pie-mère et ses dépendance».)

de sa base et aussi au niveau de sa portion médiane, se voient deux cordons cel-

lulo-vascuïaires, constituant ce que l'on appelle les plexus choroïdes du quatrième

ventricule. Dans leur ensemble les plexus choroïdes, les uns transversaux, les autres

longitudinaux, rappellent assez bien un T majuscule.

• Il résulte de la description qui précède que le quatrième ventricule est une cavité close de toutes parts, abstraction faite, bien entendu, de l'aqueduc de Sylvius qui le relie aux ventricules cérébraux et de sa libre communication avec le canal de l'épendyme ou ventricule de la moelle. Il n'en est rien ■ cependant. Lorsqu'on soulève la partie postérieure du cerveau pour découvrir la toile choroïdienne, on aperçoit constamment, au niveau du bec du calamus ou plus exactement au-dessus du bec, un orifice arrondi ou ovalaire, à bords irréguliers et comme déchiquetés. Cet orifice, signalé pour la première fois par Magendie et appelé depuis trou de Magendie, intéresse à la fois la toile choroïdienne et la membrana tectoria : il établit, par conséquent, une communication directe entre le quatrième ventricule et la cavité sous-arachnoïdienne.

Indépendamment du trou de Magendie, le quatrième ventricule présente deux orifices latéraux qui le mettent encore en communication avec les espaces sous-arachnoïdiens. Ces deux orifices, signalés depuis déjà longtemps par Luscuka (trous de Luschka) ainsi que par Key et Retzius, sont à peu près constants. Ils occupent, à droite et à gauche, l'extrémité externe du diverticulum Irecessus latcralis) que la cavité ventriculaire envoie jusqu'à l'origine des nerfs mixtes, le pneumogastrique et le glossopharyngien. A travers les trous de Luschka s'échappent les extrémités, plus ou moins renflées, des plexus choroïdes du quatrième ventricule.

La cavité ventriculaire n'est donc pas close, mais communique sur trois points, par le trou de Magendie et par les deux trous de Luschka, avec les espaces sous-arachnoïdiens. Il en résulte que le liquide céphalorachidien peut pa^er librement de la cavité ventriculaire dans la cavité sous-arachnoïdiciine ou, vice versa, de la cavité sous-arachnoïdienne dans le ventricule.