ARTICLE IV TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCÉPHALIQUE

La topographie cranio-encéphahque est l'étude des rapports précis que les diverses parties de l'encéphale affectent avec la boîte crânienne et les parties molles qui la recouvrent. Elle a pour but de fournir au clinicien, étant donnée l'existence d'un

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symptôme traduisant la lésion d'une partie de l'encéphale, les repères nécessaires pour « marquer » sur le cuir chevelu ou sur le squelette dénudé la situation exacte du point lésé.

Disons immédiatement qu'elle est seulement applicable à cette partie de la surface cérébrale qui répond à la voûte crânienne : la topographie de la face inférieure de Tencéphale par rapport à la base du crâne ne présente, en efîet, .\u point de vue de la thérapeutique chirurgicale, qu'une importance secondaire. Quoique ainsi limitée aux rapports de l'encéphale avec la voûte du crâne, la topographie cranioencéphalique n'en présente pas moins un grand intérêt pratique, en raison des nombreuses interventions rendues possibles aujourd'hui, grâce à l'asepsie d'une part, grâce d'autre part à une connaissance plus parfaite de la physiologie pathologique du système nerveux central. Nous savons, en efîet, que certaines parties du cerveau réagissent aux diverses causes d'excitation ou de destruction (traumatismes, tumeurs, abcès) par des signes localisés (paralysies, convulsions, épilepsie jacksonicnne), qui indiquent au chirurgien quel est le point lésé et, par suite, sur quelle partie du crâne et du cerveau doit porter son intervention.

Nous examinerons, tout d'abord, les rapports que présentent avec la surface crânienne : 1° les bords du cerceau et du cervelet. ; 2° les scissures et les sillons du cerveau ; 3° les noi/aux opto-striés et les ventricules latéraux. Nous étudierons ensuite les rapports de F encéphale avec les sutures du crâne et indiquerons à ce sujet la topographie des divers centres corticaux. Nous donnerons enfin le diagnostic topographique des lésions encéphaliques. Dans cette étude, naturellement sommaire, nous n'insisterons que sur les données les plus importantes, renvoyant, pour plus de détails, aux nombreux Traités spéciaux.

1" Lignes-repères des hémisphères cérébraux et des hémisphères cérébelleux. — La face externe du cerveau, la seule qui soit en rapport avec le plan latéral du crâne, est nettement circonscrite, en haut par le bord supérieur de l'hémisphère, en bas par le bord inférieur ou externe de ce même hémisphère. Voyons donc quelles sont, sur la surface latérale du crâne, les lignes qui répondent à ces deux bords.

a. Bord supérieur du cerveau. — liC bord supérieur des hémisphères cérébraux, régulièrement arrondi, répond à la ligne médio-sagittale étendue de la gabelle à l'inion. Cette ligne repère â la fois le sinus longitudinal supérieur, la scissure interliémisphérique et le bord supérieur de l'un et l'autre hémisphères.

b. Bo7'd inférieur du cerveau. — Le bord inférieur et externe du cerveau, très irrégulier, répond successivement au lobe frontal (bord frontal), au lobe temporal (bord temporal), au lobe occipital (bord occipital).

a) Le bord frontal, c'est-à-dire le bord inféro-externe du lobe frontal, suivi d'avant en arrière, répond sur la ligne médiane à la suture naso-frontale, ou, ce qui re\àent au même, à l'angle naso-frontal. En fuyant la ligne médiane pour se porter en dehors, il s'élève légèrement pour atteindre une hauteur qui mesure 6 à 12 millimètres audessus de la moitié externe de l'arcade orbitaire, et 8 à 15 milUmètres au niveau de l'apophyse orbitaire externe.

(B) Au bord frontal fait suite le bord temporal. La pointe du lobe temporal se trouve située à 15 millimètres en arrière du bord externe de l'apophyse orbitaire externe et à 2 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique. De là, son bord inférieur se dirige obhquement en bas et en arrière vers le méat auditif, affleure le bord supérieur de l'arcade zygomatique au niveau de la cavité glénoïde, puis se relève légèrement,

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passe à une distarce qui varie de 4 à 10 millimètres au-dessus da trou auditif externe et reste très obliquement ascendant jusqu'au bord postéro-supériei.r du rocher, o'est-à-dire jusqu'à l'astérion. De ce point, jusqu'à l'inion, il devient bord inférieur du lobe occipital ou bord occipital et répond à la ligne courbe occipitale supérieure (nous rappelons en passant que cette ligne repère également le sinus latéral).

y) Tels sont les chiffres donnés par Poirier. D'après Dana, le bord inférieur du lobe tempon -occipital serait repéré par une ligne menée d'un pi.int situé à environ 21 millimètres au-dessus du zygoma et du méat auditif jusqu'à l'astérion et prolongée ensuite par la ligne courbe occipitale. Il importe de faire remarquer que ces différents chiffres ne représentent qu'une moyenne et qu'il existe des différences, sen* sibles parfois, sui/ant l'âge et suivant les sujets.

c. Cervelet. ■ — Le cervelet, d'après Chipault, répond à la partie du crâne placée au-dessous d'une ligne allant du tubercule rétro-orbitaire à un point situé à 1 centimètre au-dessus de l'inion. Le tubercule rétro-orbitaire, qui permet ainsi de tracer la ligne-repère du cervelet, se trouve, à peu près, à la partie moyenne du bord postérieur de l'apophyse orbitaire externe ; on le reconnaît sans peine, d'ordinaire en suivant avec le doigt le bord postérieur de l'apophyse.

2° Lignes-repères des scissures cérébrales. — Les rapports des scissures avec la surface crânienne ont une importance considérable, parce que c'est autour de ces scissures et particulièrement autour de la scissure de Rolando, que se groupent les centres corticaux. De très nombreux travaux ont été publiés sur cette question, tant en France qu'à l'étranger. Nous citerors, entre autres recherches, celles de P. Broca, de Lucas-Championnière, de Poirier, de R. Le Fort, de Masse et WooLONGHAM, de Chipault, de Bergmann, de Merkel, de A. Broca et Maubrac, de Froriep, de Kronlein, de Gerlach, etc. On peut, avec Monod et Vanverts, diviser les multiples procédés qui ont été proposés pour repérer les scissures sur le crâne, en procédés simples ou ordinaires et procédés proportionnels. Les premiers, îomme l'indique leur nom, sont faciles à apphquer, et leur exactitude est suffisante pour les crânes à indice céphalique moyen ; par contre, ils ne conviennent pas aux crânes de petit volume, pas plus qu'aux crânes à indices céphaliques extrêmes (indice faible ou. au contraire, indice élevé). Les deuxièmes sont complexes, mais ils sont applicables dans tous les cas, quelles que soient les dimensions et la forme du crâne ; enfin, leur exactitude est très grande.

A. Procédés simples. — Deux de ces procédés (fig. 127) sont plus spécialement utilisés en France : ce sont le procédé de P. Broca, adopté par L. Championnière et celui de Poirier.

a. Scissure de Rulando. — Pour tracer sur \% crâne la scissure de Rolando, il faut déterminer d'abord ses deux extrémités (extrémité supérieure et extrémité inférieure), les réunir ensuite par une ligne droite.

\j'' extrémité inférieure {point rolandique inférieur), dans le procédé de Ij. ChImpionnière, s'obtient en traçant à partir de l'angle que forme le bord postérieur de l'apophyse orbitaire externe avec la crête temporale une ligne horizontale, longue do 7 centimètres chez l'homme, de 6 centimètres 5 chez la femme, parallèle à l'arcade zygomatique, et en élevant, sur son extrémité terminale, une perpendiculaire de 3 centimètres 5 : c'est à l'extrémité supérieure de cette perpendiculaire que se trouve l'extrémité inférieure de la scissure. Dans le procédé de Poirier, dérivé de celui de Bergmann-Merkei., on repère cette même extrémité inférieure, en marquant

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au crayon le bord supérieur de l'arcade zygomatique et en élevant, sur cette dernière, une perpendiculaire qui mesure 7 centimètres et qui passe au-devant du tragus, dans la dépression pré-auriculaire : c'est, comme précédemment, à l'extrémité supérieure de cette perpendiculaire que répond l'extrémité inférieure de la scissure rolandique. V extrémité supéripure de la scissure {point rolandique supérieur) se trouve, dit L. Championnière, à 5 centimètres en chiffres ronds en arrière du hregma, c'est-àdire en arrière du point où un plan rigoureusement frontal passant par les deux conduits auditifs externes {plan bi-auriculaire) croise la ligne médio-sagittale. D'après PoiRiKR, le point rolandique supérieur s'obtient en mesurant la distance qui, sur

Fig. 127.

Procédés de L. Championnière et de Poirier pour repérer les scissures de Rolando et de Sylvius

sur le crâne.

(Les lignes repères de L. Championnière sont en rouge, celles de PorarER en bleu.) a. angle naso-frontal. — b, extrémité supérieure de la scissure de Eolando. — e, son extrémité postérieure. — d,

dépression prétragienne. — e. point situé à un centimètre au-dessus du lambda. — pe, scissure perpendiculaire externe. —

va, scissure parallèle. — r. scissure de Rolando. B, bregma. — I. inion. — M, pointe de l'apophyse mastolde. — 0, apophyse orbitaire externe. — S, scissure de

Sylvius. — Z, zygoma. — F", F^, F^ Fa. circonvolutions frontales. — Po, P', P', circonvolutions pariétales. — 0.,

C. 0^, circonvolutions occipitales. — T', T*. T^. circonvolutions temporales.

la ligne mèdio-sagittale, sépare le fond Av sillon naso-frontal de la protubérance occipitale externe et en prenant la moitié plus 2 centimètres de cotte distance, à partir du point nasal : soit, par exemple, un sujet, dont la distance naso-inia'(ue est de 32 centimètres ; chez ce sujet, l'extrémité supérieure de la scissure sera à

— + 2, c'est-à-dire à 18 centimètres, du point nasal.

b. Scissure de Sylvius. — Pour L. Championnière, la ligne sylvienne commence à 3 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe : de ce point, elle court parallèlement à l'arcade zygomatique, à 5 centimètres au-dessus d'elle. D'après Poirier, elle suit sur une longueur de 4 à 5 centimètres la ligne naso-lambdoïdienne latérale. Cette ligne va de l'angle naso-frontal ou nasion (p. 4) à un point qui, sur la

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ligne médio-sagittale, se trouve à 1 centimètre au-dessts du lambda, et passe snr la face latérale du crâne, à 6 centimètres au-dessus du trou auditif externe. Le lambda, qui sert à la délimiter, est souvent rnconnaissable à la palpation. Parfois cependant il ne se traduit par aucun relief extérieur : on se rappellera alors qu'il se trouve à G ou 7 centimètres au-dessus de la protubérance occipitale externe.

c. Scissure perpendiculaire externe. — Sa direction est donnée par une ligne qui va du lambda à l'astérion (R. Le Fort). Elle répond à peu près au lambda : quelquefois, cependant, elle se trouve située, à 2 ou 5 millimètres en avant de ce point (Poirier).

B. Procédés proportionnels. — Parmi les nombreux procédés proportionnels qui ont été proposés par les auteurs pour déterminer sur le crâne la situation exacte des scissures et des sillons du cerveau, nous ne donnerons que les deux plus simples : celui de Chipaui.t (fig. 128) et celui de Kronlein (fig. 129).

a. Procédé de Chipaull. — Ciupaiilt recommande de tracer, tout d'abord, la ligne médio-sagittale, qui part du nasion (point où la tangente au bord supérieur des deux orbites coupe la ligne médiane) pour aboutir à ïinion. Cette ligne étant exactement repérée et tracée sur le crâne, il s'agit maintenant d'y marquer une série de points qui, d'après leur situation, sunt appelés en allant d'avant en arrière : point prérolandique PR, pioint rolandiquc R, point sus-larnhdoidien ou sylvien SL, point lambdoidien L, point sus-iniaque SL

Ces points répondent :

Le point prérolandique aux 45/100» de la ligne naso-iniaque.

Le point rolandique aux 55/100^ — —

Le point sus-Iambdoïdien aux 70/100« — —

Le point lambdoïdien aux SO/IOC — —

Le point iniaque aux 95/100<^ — —

Leur situation s'obtient en multipliant la longueur naso-iniaque trouvée sur le sujet examiné par les chiffres 45, 55, 70, 80, 95, qui correspondent aux points cherchés, et en considérant les deux derniers cliilTres du total comme des décimales. Soit, par exemple, 30 centimètres, la longueur naso-iniaque obtenue sur un sujet : sur ce sujet, le point prérolandique sera à 30 x 45 = 13 cm., 50 du nasion ; le point rolandique, à 30 X 55 = 16,50, etc., etc.

Ces divers points étant marqués sur la ligne médio-sagittale du crâne, on réunit (fig. 128) le point sus-lambdoïdien, le point lambdoïdien et le point sus-iniaque au bord supérieur du tubercule rétro-orbitaire : ce tubercule, on le sait, est situé à peu près à la moitié du bord postérieur de l'apophyse orbitaire externe. On obtient ainsi un certain nombre de lignes, dont chacune repère un accident important de la surface du cerveau : c'est ainsi que la ligne qui unit le point sus-lambdoïdien au tubercule rétro-orbitaire répond à la scissure de Sylvius, on peut par conséquent l'appeler ligne sylvienne ; la deuxième, étendue du point lambdoïdien au même tubercule, côtoie le sillon parallèle temporal, c'est la ligne parallèle ; la troisième, enfin, qui va du point sus-iniaque au même tubercule rétro-orbitaire coupe, dans sa partie antérieure, le lobe temporal et correspond dans sa partie postérieure à la portion transversale du sinus latéral, c'est la ligne temporo-sinusale. Pour obtenir la ligne prérolandique et la ligne rolandique, c'est-à-dire les deux lignes correspondant au sillon prérolandique et à la scissure de Rolando, il faut diviser la ligne sylvienne en dix parties, égales. On réunit ensuite le point prérolandique au point de jonction du

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deuxième et du troisième dixième inférieur de la ligne sylvienne : on a ainsi la ligne prérolandique. On réunit, de même, le point rolandique à la jonction du troisième et du quatrième dixième de la même ligne sylvienne : on a alors la ligne rolandique.

La division do chacune des lignes précitées en dixièmes permettra de préciser sur chacune d'elles la situation exode des centres corticaux, et de les trouver facilement sur le sujet. S(.it, par exemple, à trouver le pied du deuxième sillon frontal que nous savons être à la jonction des troisième et quatrième dixièmes de la ligne prérolandique : on mesure cette l'gne, qui aura, supposons, 13 centimètres ; un

Fig. 128.

Procédé proportionnel de topographie cranio-encéphalique (d'après Chipault).

I, inion. — L, point lambdoîrtien. — N, nasion. — O, tubercule rétro-orbitalre. — PE, point prérolandique. — E, point rolandique. — S, sinus latéral. — ST. point sas-iniaque. — SL, point sas-larabdoïdien.

(Pour le reste de la légende, voyez le texte; voyez également la légende de la figure 127 )

dixième de cette longueur égalera l"cm.,3 : le point cherché sera donc à 1,3x3 = 3 cm,9 du pied de la ligne prérolandique.

b. Procédé de Kronlein. — Ce procédé, déduit des recherches topographiques de Froriep, ne comporte ni chiffres, ni mesures d'angles, mais seulement le tracé d'un certain nombre de lignes, les unes horizontales, les autres verticales (fig. 129). — Les lignes horizontales sont au nombre de deux : 1° l'une inférieure, passe par le bord inférieur de l'orbite et le bord supérieur du méat auditif, c'est la ligne auricuJo-sousorbitaire {a b) ; 2" l'autre, supérieure, suit le bord supérieur de l'orbite, c'est la ligne sus-orbitaire (c d). — Les lignes (verticales sont au nombre de trois : 1" une verticale antérieure {ligne zygomatique, c c') qui part du milieu de l'arcade zygomatique ; 2° une verticale moyenne {ligne articulaire, fP) qui est menée de l'articulation temporomaxillaire ; 3° une verticale postérieure {ligne rélromas'.oïdienne, g r'') qui passe par la partie la plus postérieure de la base de l'apophyse mastoïde. Ces trois lignes verticales doivent être parallèles entre elles ; elles doivent cuuper perpendiculairement

TÊTE

l'horizontale auriculo-sous-orbitaire ; elles doivent ôtre conduites jusqu'à la ligne médio-sagittale.

Les lignes horizontales et les lignes verticales une fo.s tracées, il devient facile de repérer la ligne rolandique et la ligne sylvienne. — La ligne roUindique {s ?•') s'obtient en réunissant le point où la verticale antérieure croise l'horizontale supérieure (point s) au point où la verticale postérieure vient rencontrer la ligne médio-sagittale (point r') ; l'extrémité supérieure du sillon de Rolando répond au point r\ l'extrémité inférieure au point r, point où la hgne rolandique coupe la verticale moyenne.

La ligne sylvienne {s s') n'est autre que la bissectrice de l'angle formé par la ligne

rolandique et l'horizontale supérieure, l'extrémité antérieure de la scissure de Syl-

Procédé de topographie cranio-cérébrale de Krônlein.

06 horizontale inférieure. — cd. horizontale supérieure. — ee\ verticale antérieure. — //'. verUcale moyenne. — r//'. verUcale postérieure. - rf. {en rouge) scissure rte Eoliindo. — sf. ligne rolandique. — ss\ ligue sylvienne. — s^" (en Touoe) scissure de Sylvius. — ». repère pour découvrir la branche antérieure de la méningée moyenne, — pp. repère pour la branche postérieure de la même artère. — 0 v 1 a. rectangle de, Bergminn (en bleu), heu d élection pour l'ouverture des abcès du lobe temporal.

(Pour le reste de la légende, voy. «g. Is;7.)

vins [s) correspond au point où la verticale antérieure croise l'horizontale supérieure ; son extrémité postérieure (5"), au point où la ligne sylvienne rencontre la verticale postérieure.

Gomme on le voit, le procédé de Krônlein est relativement simple et les repère.qu'il utilise pour tracer les lignes sus-indiquées (bords supérieur et inférieur de l'orbite, méat auditif, miHeu de l'arcade zygomatique, bord postérieur de la niastoïde), sont faciles à trouver. 11 est, de plus, suffisamment exact (souvent même rigoureusement exact d'après les recherches de Bert et de Vignard, 1904). Rappelons enfin que ce même procédé de Krônlein permet encore: 1° de découvrir dans le cas d'hématome de la méningée moyenne, soit la branche antérieure de l'artère ésée (elle correspond au point s), soit sa branche postérieure (elle répond au point

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p ; voyez également p. 60 et fig. 40) ; 2° de délimiter exactement, dans le cas d'abcès du lobe temporal d'origine otique, la zone où le crâne doit être trépané {rectangle de Bergmarm, o p f g, fig. 129).

3» Lignes-repères des noyaux opio-striés et des ventricules latéraux. — Des différentes formations qui entrent dans la constitution anatomique du cerveau, on ne repère guère, dans la pratique chirurgicale, que les noyaux opto-striés et les centri cules latéraux.

a. Noyaux opto-striés. — Les noyaux opto striés, on le sait, sont situés au-dessous du corps calleux et s'étendent, à peu de chose près, depuis le bourrelet jusqu'au

Projection, sur la face externe de l'hémisphère, du corps calleux, du trigone, du septum lucidum et du troisième ventricule, etc.

'Le corps calleui. en rouge ; le trigone cérébral, en rouce ; le septum lueiiluin, en violet ; le veutricuie moyen, en i leu ; le cbia=ima optioue. en jaune ; le tuber' ule mamillaire en jaune orange) ; les deux croix ( + + ) placées, l'une sur la troisième circonvolution occipitale, l'autre sur la deuxième frontale, indltiueut les limites postérieure et antérieure du ventricule latér 1). '

1, cuir chevelu, incisé sur la ligne médiane. — 2, paroi crânienne, sciée également sur la ligne médiane. — 3, fosse temporale et muscle temporal. — 4, sinus frontal. — 5, scissure de Eolando. — 6, scissure de Sylviua. — 7. scissure perpendiculaire externe.

Les circonvolutions sont indiquées suivant la nomenclature ordinaire : F'. F-, F^, Fa, première, deuxième, troisième frontales et frontale ascendante : P', P", Va, première et deuxième pariétales, pariétale ascendante ; T', T-, T^ première, deuxième et troisième temporales. O', 0^, 0", première, deuxième et troisième occipitales.

genou. Comme, d'autre part, le trigone cérébral contourne l'extrémité antérieure de la couche optique, il suffit, pour se rendre un compte exact des rapports que les noyaux opto-striés présentent avec les circonvolutions de la face externe du cerveau, de projeter sur cette face externe (fig. 130) le corps calleux et le trigone, celui-ci avec le tubercule mamillaire qui marque l'extrémité de ses piHers antérieurs. Nous avons entrepris à ce sujet un certain nombre de recherclies et voici les résultats auxquels nous sommes arrivés.

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a) L'oxtrémité antérieure du corps calleux (genou) répond à la partie moyenne du cap de la troisième frontale, immédiatement en arrière de l'incisure du cap, quand celle-ci existe. L'extrémité postérieure [bourrelet], à son tour, se trouve située sur la partie moyenne de la deuxième circonvolution temporal"^ (quelquefois sur le sillon parallèle) à 7 ou 8 centimètres en arrière de l'extrémité antérieure. Quant au tubercule mamillaire, il peut être repéré de la façon suivante : prenez sur le corps calleux 35 millimètres à partir du genou ; abaissez par ce point une verticale ; le tubercule mamillaire se trouve sur cette ligne à 34 ou 40 millimètres au-dessous du corps calleux ; il est situé d'ordinaire sur la deuxième circonvolution temporale, à 40 millimètres de la pointe du lobe temporal.

|3) Ceci posé, et étant donnés les rapports bien connus des noyaux opto-striéa avec les parties déjà projetées, il n'est rien de plus facile qup de tracer sur l'hémisphère (toujours, bien entendu, d'une façon approximative, car les variations individuelles sont considérales) : 1" la couche optique, laquelle se trouve placée an-dessous et en arrière du trigone dans la courbe que décrit celui-ci avec son corps et ses piliers antérieurs ; 2° le noyau caudé, dont la tête répond au genou et dont la queue s'étend jusqu'à la partie postérieure de la couche optique ; 3° le septum lucidum, lequel s'étale dans l'angle, ouvert en avant, que forment en s'écartant l'un de l'autre le corps calleux et le trigone. Comme nous le montre la figure 130, la couche optique répond à la scissure de Sylvius, à la première temporale et un peu à la seconde. Quant à la tête du noyau caudé, elle répond à la portion initiale de la scissure de Sylvius, au pied et au cap de la troisième frontale, ainsi qu'à l'extrémité antérieure de 1h première temporale.

y) Sur la face externe du crâne, maintenant, les noyaux opto-striés peuvent être repéj-és, d'après Poirier, de la façon suivante : 1" en avant, par une hgne verticale passant à 18 millimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe ; 2° en arrière, par une deuxième Hgne, également verticale, menée par le point qui correspond à l'extrémité supérieure de la scissure de Rolando ; 3° en haut, par une troisième ligne, horizontale, celle-là, tracée à 45 miUimètres au-dessous de la convexité du crâne. Les plans frontaux conduits suivant les lignes verticales, et le plan horizontal mené suivant la ligne horizontale, rasent : le premier, la tête du noyau lenticulaire du corps strié ; le deuxième, l'extrémité postérieure de la couche optique ; le troisième, sa face supérieure.

b. Ventricules latéraux. — Les ventricules latéraux, à leur tour, sont inscrits dans le rectangle construit avec les quatre lignes suivantes : 1° une première ligne, horizontale, située à 5 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique ; 2° une deuxième ligne, également horizontale, mais plus bas située, à 2 centimètres seulement en dessus de l'arcade ; 3° une troisième ligne, verticale, perpendiculaire à l'arcade zygomatique, partant de l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de cette apophyse ; 4" une quatrième ligne, verticale elle aussi, passant à 5 centimètres en arrière du sommet de la mastoïde. Les plans menés suivant ces lignes répondent : le supérieur, à la face supérieure de la corne frontale ; l'inférieur, à la paroi inférieure de la corne temporo-sphénoïdale ; l'antérieur, à la pointe de la corne frontale ; le postérieur, à la pointe de la corne occipitale. Nous avons dit plus haut (p. 137), que le lieu d'élection de la ponction ventriculaire pratiquée dans l'hydrocéphalie était la corne temporo-sphénoïdale : c'est donc immédiatement au-dessus de la ligne repérant le plancher de cette corne, c'est-à-dire au-dessus de l'horizontale passant à 2 centimètres au-dessus de l'arcade, qu'il faudra appliquer la couronne du trépan. Plus exactement, c'est à 3 centimètres en arrière et à 3 centimètres au

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dessus du méat auditif : le trocart sera enfoncé perpendiculairement à la surface du cerveau et ne pénétrera pas au delà de 4 centimètres et demi on profondeur (Keen Mayo-Robson, Poirier).

4° Rapports de l'encéphale avec les sutures du crâne. — iNous venons d'indiquer les moyens qui permettent de repérer sur la surface extérieure du crâne les diverses parties constituantes du cerveau. C'est ainsi qu'on procède en clinique pour diagnos tiquer le siège d'une lésion de l'encéphale, à la smte d'un coup de feu, par exemple.

Fig. 131.

Les circonvolutions de la face externe du cerveau dans leurs rapports

avec les sutures crâniennes.

La paroi crânienne a été enlevée dana la plus grande partie de son étendue ; seules les sutures et les portions osseuses qui les forment ont été conservées : la dure-mère, ?i son tour, a été incisée et enlevée pour laisser voir les ciroonvolu tions cérébrales.

1, suture coronale. — 2, suture sphéno-frontale. — 3, suture sphéno- écailleusc. — • 4, pterion. — - 5, suture pariéto écailleuse. — • 6, suture pariéto-occipitale. — 7. suture oceipito-raastoïdienne. — 8, apophyse m;i.-:toïde. — 9. cervelet — • 10. sinus latéral. — s, scissure de Sylvius. — • r, scissure de Rolando. — pe, scissure perpendiculaire externe. — y', sillon frontal supérieur — f, sillon frontal inférieur. — • pr, sillon prérolandique. — tp, sillon interpariétal. — (' sihon temporal supérieur ou parallèle. — i^, sillon temporal inférieur. — F', F^, F', première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — Fo, frontale ascendante. — ■ P'. P^ pariétale supérieure et pariétale inférieure. — Pa, pa riétale ascendante. — Qi. O^, O^, première, deuxième et troisième occipitales. ^ T', T', T^, première, deuxième et troi sième temporales. — Pic, pli courbe.

C'est également ainsi qu'on procède, avant une opération, pour préciser le point sur lequel doit porter le trépan. Malheureusement, lorsque le chirurgien a incisé les téguments, les lignes qu'il y avait tracées ne sont plus utilisables ; par contre, d'autres repères, inappréciables jusque-là (les sutures en particuUer), deviennent visibles et peuvent fournir des indications précieuses. Il est donc nécessaire d'étudier les rapports que les sutures crâniennes présentent avec les organes intracraniens (fig. 131).

Il est, tout d'abord, un fait à signaler : c'est que les lobes cérébraux ne correspondent pas aux os homonymes. Comme le fait remarquer R. Le Fort, le lobe

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frontal s'étend très loin on. arrière sous i'os pariétal ; le lobe pariétal, pur contre, est moins étendu que l'os de même nom (ce segment du squelette crânien recouvre même parfois une partie du lobe occipital) ; le lobe temporal, enfin, déborde la portion écailleuse du temporal Quant au cervelet, il répond seulement à Ja portion de l'occipital qui est au-dessous de la ligne courbe supérieure.

Ceci posé, examinons les rapports des scissures cérébrales avec les sutures. — La scissure de Rolando, la plus importante à repérer, se trouve située en arrière de la suture fronto-pariétale. Son extrémité supérieure {point rolandique supérieur) qui est, nous le savons, à 5 centimètres en arrière du bregma, se trouve située par conséquent à 5 centimètres en airrière de la suture fronto-pariétale. Son extrémité inférieure [point rolandique inférieur) n'est plus qu'à 25 ou 30 millimètres de cette même suture : elle reste distante de 1 centimètre et demi de la suture ternporo-pariétale (Chipault). — Le sillon prérolandique est immédiatement en arrière de la scissure pariéto-frontale (Horsley). — La scissure de Sylvius répond, par son extrémité antérieure à l'angle antérieur du ptérion ; c'est à quelques millimètres en arrière de cet angle que naît le prolongement ascendant ou vertical de la scissure. Après avoir fourni ce prolongement, la scissure de Sylvius suit la suture teniporo-pariétale sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Elle s'élève ensuite au-dessus de cette suture et s'en éloigne de plus en plus. — Le premier sillon temporal ou sillon parallèle est, dans les deux tiers de son parcours, au-dessous de la suture ternporo-pariétale, dont il suit la direction générale. Il est séparé d'elle par une distance de 1 centimètre et demi environ. — La scissure perpendiculaire externe, ordinairement fort courte (c'est souvent une simple encoche), est perpendiculaire à la ligne sagittale et à peu près parallèle à la suture occipito-pariétale un peu en avant de laquelle elle est située.

Nous ferons remarquer, en terminant, que les rapports que nous venons d'indiquer entre les sutures du crâne et l'encéphale (rapports qui sont ceux de l'adulte), sont sensiblement différents chez l'enfant, chez lequel, nous le savons, les os et en particulier le temporal n'ont pas acquis tout leur développement. A cet âge, la scissure de Sylvius se trouve située au-dessus de la suture pariéto-temporale et le sillon de Rolando est plus rapproché de la suture pariéto-frontale.

St' Projection sur la surface extérieure du crâne des divers centres corticaux. —

Il nous est maintenant facile, connaissant, d'une part, le siège des divers centres corticaux sur l'écorce cérébrale (p. 117) et, d'autre part, la position exacte des lobes, des scissures et des sillons du cerveau par rapport à la surface crânienne, il est facile, disons-nous, de déterminer sur le crâne (fig. 132) la situation exacte de chacun des centres corticaux et de les découvrir isolément au cours d'une opération

«) Les centres corticaux du membre inférieur seront mis à découvert en trépanant sur le tiers supérieur de la ligne rolandique : les centres moteurs seront trouvés immédiatement en avant de cette ligne ; les centres sensitifs immédiatement en arrière. Nous rappellerons que, pour éviter de léser le sinus longitudinal (p. 45) au cours de la trépanation, il sera prudent de rester éloigné de la hgnc médiane de 2 centimètres environ.

P) On trouve de même les centres corticaux du membre supérieur en ouvrant le crâne au niveau de la partie moyenne de la ligne de Rolando : les centres moteurs, ici encore, seront en avant de cette ligne ; les centres sensitifs, en arrière.

y) La trépanation, faite immédiatement en avant du tiers inférieur de la ligne

TOPOGRAPHIE CRANIO-BNCÉPHALIQUE 191

rolandique et. s'étendant en bas jusqu'à la ligne sylvionno donnera accès sur les (tntres moleurs de la face, de la langue^ du larynx et du pharynx.

S) Pratiquée un peu en avant de ce point, elle conduira sur le centre du langage articulé. Faite, juste au dessous de la ligne syl vienne, à 10 centimètres du lambda chez l'adulte, à 7 centimètres chez l'enfant, elle découvrira le centre visuel des mots. Le centre auditif des mots sera accessible on plaçant la couronne du trépan entre le conduit auditif et la ligne sylvienne, en un point très rapproché de cette dernière.

e) Le cervelet, enfin, est accessible sur le milieu d'une ligne qui réunit le sommet de l'apophyse mastoïde à la protubérance externe (Poiriek) ; on évite, ainsi, la portion horizontale et la portion descendante du sinus latéral. Picqlié et M.\.uclaibe

Fig. 132.

Points où il faut trépaner le crâne pour découvrir les principaux centres corticaux.

al. ligne repère de la scissure de Sylvius. — 6c, ligne repère de la scissure de Rolando. — Ap, siège de la trépanation dans le cas d'aphasie. — O, siège de la trépanation pour découvrir le cervelet. — i^v, siège de la trépanation, dans le cas de cécité verbale. — F, siège de la trépanation dans le cas de lésion du centre de la face, de la langue et du larynx. — Mi, siège de la trépanation dans le cas de lésion du centre du membre inférieur. — Ms, siège de la trépanation dans le csis de lésion du centre du membre supérieur.

découvrent à la fois la portion descendante du sinus et le cervelet sur une large étendue, en pratiquant sur l'occipital une fenêtre qui a 5 centimètres de hauteur et 7 cen timètres de longueur. La ligne d'incision s'étend, en haut, jusqu'à 1 centim.ètre audessous de la ligne courbe occipitale supérieure ; en dedans, elle reste éloignée, de 2 centimètres environ, de la Hgne médiane ; en dehors, elle empiète sur la partie postéro-supérieiire de la mastoïde.

6° Diagnostic topographique des lésions de l'encéphale, — La topographie cranio-encéphalique, avons-nous dit plus haut, a pour but de fournir au clinicien les repères nécessaires pour « marquer », sur le cuir chevelu ou sur le ^squelette dénudé,

192 TÊTE

la situation exacte de telle partie des centres nerveux, dans laquelle certains symi>tômes, dits symptômes ds localisation, ont permis au préalable de localiser le processus morbide. L'étude des symptômes de localisation, autrement dit l'étude du diagnostic topographique des lésions de l'encéphale, est donc le complément nécessaire de la topographie cranio-encéphalique et, à ce titre, il convient, croyons-nous, do lui consacrer ici quelques considérations. Parmi les lésions qui donnent lieu^à des symptômes de localisation, les plus fréquentes dô beaucoup, les plus intéressantes également au point de vue de l'intervention chirurgicale, sont les tumeurs cérébrales [tubercules, s'jphilomes, sarcomes, e,liomcs) : aussi est-ce uniquement du diagnostic topographique des tumeurs du cerveau que nous nous occuperons ici. NotiS utiliserons pour cette étude les rcmarfjuables leçons que Raymond a consacrées à ce sujet dans ses cliniques des maladies du système nerveux (1896-1897). Les symptômes des tumeurs intracraniennes sont de deux ordres : les uns s'observent avec les tumeurs de n'importe quel siège et sont dus à la compression diffuse et lente du cerveau par le néoplasme (céphalalgie, stase papillaire, vomissements, torpeur intellectuelle) ; les autres sont particuliers aux tumeurs de telle ou telle région du cerveau et sont la conséquence de l'irritation ou de la destruction d'un territoire déterminé de lencéphale ; ce sont les seuls symptômes sur lesquels on doit s'appuyer pour faire un diagnostic topographique. En ne tenant compte que de ces derniers symptômes, on peut diviser les tumeurs cérébrales en tumeurs de la convexité et en tumeurs de la base, suivant qu'elles se développent sur la partie convexe du cerveau (en rapport alors avec la voûte du crâne) ou sur la partie inférieure (en rapport alors avec la base crânienne).

A. Tumeurs de la convexité. — Les tumeurs de la convexité répondent à cette partie de l'encéphale qui renferme la plupart des centres corticaux (p. 117). Elles se distinguent, d'après leur siège (fig. 133), en : 1° tumeurs de la zone préfrontal'' ; 2° tumeurs de la zone rolandique ; 3" tumeurs du lobe pariétal ; 4° tumeurs du lobe temporal ; b° tumeurs du lobe occipital.

a) Les tumeurs de la zone préfrontale (cette zone, d'après Raymond, comprend les trois circonvolutions frontales à l'exception du pied de ces mêmes circonvolutions) donnent habituellement lieu à des désordres démentiels.

p) Les tumeurs de la zone rolandique (pied des trois circonvolutions frontales, circonvolutions frontale et pariétale ascendantes), lorsqu'elles intéressent les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, produisent des convulsions (épilcpsie jacksonnienne) ; puis, ultérieurement, des paralysies du mouvement et de la sensibilité, qui portent, suivant le cas, sur la face, sur les membres supérieurs ou sur les membres inférieurs du côté opposé. — Lorsqu'elles occupent le pied de la troisième frontale gauche chez les droitiers, le pied de la troisième frontale droite chez les gauchers, elles donnent lieu à de l'aphasie motrice. — Lorsqu'elles intéressent le pied de la deuxième frontale (celle du côté gauche chez les droitiers, celle du côté droit chez les gauchers), elles s'accompagnent d'agraphie. 11 convient d'ajouter, toutefois, que la valeur de ce dernier symptôme de localisation est contestée par beaucoup d'auteurs.

y) Les tumeurs du lobe pariétal (à l'exception de celles développées dans la circonvolution pariétale ascendante, laquelle fait partie de la zone rolandique) s'accompagnent : 1° de la disparition du sens musculaire dans les membres du côté opposé, sans qu'il y ait de paralysie motrice concomitante ; 2" de ptosis ou chute do la paupière supérieure du côté opposé.

TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCÉPHALIQUE 193

S) Les tumeurs du lobe temporal, lorsqu'elles intéressent à la fois le lobe droit et le lobe gauche, se traduisent par ce que les Allemands appellent la surdité de Vâme, ce qui veut dire que le malade conserve l'ouïe, mais n'a plus conscience des sons qui impressionnent son oreille. Lorsqu'elles n'intéressent que le lobe droit, elles donnent lieu seulement à des désordres du langage, appelés paraphasie, et à de la surdité verbale, laquelle se distingue de la surdité de l'âme en ce que le malade a conscience des sons qui impressionnent son oreille, mais ne comprend pas les mots qu'il entend. Ajoutons que ces symptômes consécutifs aux tu- k e d

meurs du lobe temporal gauche ^^i. ::y— j-.,,.^ j

ne s'observent que chez les droitiers ; chez les gauchers, c'est la lésion du lobe droit qui s'accompagne de surdité verbale et de paraphasie.

e) Les tumeurs du lobe occipital, lorsqu'elles se développent dans le lobe gauche (chez un droitier), peuvent s'accompagner de cécité verbale ; le malade ne comprend plus le sens des mots écrits. Lorsqu'elles siègent dans l'un quelconque des deux lobes, elles produisent de Vhcmianopsie homonyme (voy. Voie optique) : le malade a une paralysie d'une moitié de la rétine de chaque œil (les deux moitiés droites des deux yeux dans le cas de lésion du lobe occipital

gauche, les deux moitiés gauches dans le cas de lésion du lobe droit). Lorsqu'elles sont situées à la limite commune du lobe occipital et du lobe temporal gauches, elles donnent lieu à un ti\)uble aphasique connu sous le nom à^aphasie optique ; le malade voit et reconnaît les objets qu'on place devant lui, mais il ne peut dire leur nom.

Fig. 133.

Topographie des symptômes de localisation des tumeurs

de la convexité du cerveau (d'après Raymond).

(Le cerveau est vu par sa face externe gauche).

a [en iaune), zone des troubles démentiels. — b {en orangé), zone de Tagraphie. — c {en oranvé). zone de l'aphasie motrice. — d {en rose), zone del a paralysie des membres inférieurs. — {en rouge) zone rie la paralysie de la face, de la langue et du larynx. — g ( vert foncé), zoue du ptosis cortical. — //. {en bltu rlair), zone de la surdité de l'âme. — i {en bleu foncé), zone de la surdité verbale. — ) {en vert foncé), zone de l'aphasie optique. — k {en ve. t clair), zone de la cécité verbale ordinaire. — l {en vioLt clair), zone de l'anesthësie musculaire.

Pour le reste de la légende voir la figure 82.

B, Tumeurs DE la b.\se. — Les tumeurs de la base occupent cette partie de l'encéphale d'où émergent les nerfs crâniens. Il en résulte qu'elles s'accompagnent presque toujours, en plus des symptômes qui traduisent la compression diffuse de l'encéphale (céphalalgie, vomissements, stase papillaire, etc.), des symptômes de la compression des nerfs crâniens, symptômes précieux qui permettent, dans la plupart des cas, de faire le diagnostic topographique de la tumeur avec une assez grande rigueur.

a. Division de la base du crâne en quatre segments. — Envisagée au point de vue du diagnostic topographique des tumeurs cérébrales, la base de l'encéphale peut être divisée en quatre segments (fîg. 134) : i° un segment orbito-olfactif ; 2° un segment temporo-pédonculaire ; 3° un segment occipito-cérébello-protubérantiel ; 4° un segment cérébello-bulbaire.

a) Le segment orbito-olfactif répond à la portion du lobe orbitaire qui se trouve

TÊTE

situé en avant d'une ligne horizontale passant par la pointe des deux lobes temporo-ocoipitaux : il renferme le lobe orbitaire, le bulbe olfactif et la bandelette olfactive.

3) Le segment tcmporo-optico-pédonculaire est compris entre deux lignes horizontales, dont l'une n'est autre que celle qui passe par la jointe de chaque lobe temporo-occipital. dont l'autre passe à quelques millimètres en avant du bord antérieur de la protubérance. Il renferme la partie antérieure des lobes temporu-occipitaux, les racines du nerf olfactif, le chiasma, les bandelettes optiques, le corps pituitaire, les pédoncules cérébraux.

y) Le segment occipito-cérébello-protubcrantiel est délimité par deux lignes transversales parallèles, passant, l'une à quelques millimètres en avant du bord antérieur de la protubérance, l'autre par le bord postérieur de cette dernière. On y trouve la partie postérieure des lobes temporo-occipitaux, la partie antérieure des hémisphères cérébelleux, la protubérance, les nerfs oculo-moteur commun, pathétique, trijumeau, oculo-moteur externe.

Dans ce segment occipito-cérébello-protubérantiel, on désigne plus particulièrement sous le nom de fossette ou angle pontocérébelleux, la région (fîg. 135) qui répond à l'angle formé par le bord latéral de la protubérance et l'hémisphère cérébelleux correspondant. Le fond de la fossette est occupé par le pédoncule cérébelleux moyen. A la partie supérieure se voient le trijumeau, puis en s'approchant du bulbe, le moteur oculaire externe, le facial, l'auditif. Cette région, comme nous le verrons plus loin, présente au point de vue médico-chirurgical un grand mtérêt.

3) Le serment r.érébello-bulbaire se trouve situé en arrière de la ligne tangente au bord postérieur do la protubérance. Il renferme la face inférieure du cervciet et du bulbe, les nerfs facial, auditif, pneumogastrique, glosso-pharyngien, hypoglosse, spinal.

Fig. 134.

Topographie des symptômes de localisation des tumeurs de la base du crâne et du cerveau.

(Le cerveau est vu par sa face inférieiu'e).

En jaune, segment orbito-olfactif: zone des troubles démentiels et de l'anosmie. — En bleu, segment teniporo-optico-pédonou'aire. — En vert, segment occipito-protubérantiel. — En rouge, setrment céiébello-bul bai re.

A {h!--!! cl'iir), zoue de l'hémianopsie et de Thémiplégie. — U ^^}| : inHit), zone des troubles démentiels. — C Ivcrt clair), zone de la paralysie alterne. — D l.vni foncé), zone de l'aphasie optique. — E iTose), zone des paralysies bulbaires. — F irouae), zone du syndrome cérébelleux.

1, extrémité antérieure, et 2, extrémité postérieure delà scissure interUémisphérique. — ■ 3, scissure de Srlvius. — 4. genou du corps calleux. — 5, chiasma des nerfs optiques, avec 5'. bandelettes optiques. — 6. espace perforé antérieur. — 7, tuber cinereum — 8. tige pituitaire ; la ligne pointillée qui lui fait suite indique le contour du corps pituitaire. — 9, pédoncules cérébraux. ■ — 10, tubercules mamiUaires. — 11. espace perforé postérieur. — 12, partie latérale de la fente cérébrale de Bichat. — 13, protubérance annulaire. — 14, bulbe rachidien. — l.'i, cervelet. — 10, pédoncule cérébelleux moyen.

1, nerf olfactif. — II. nerf optique. — lU, moteur oculaire commun. — IV, pathétique. — V, trijumeau avec ses deux racines.

— VI, moteur oculaire externe. — VII. facial. — VTII, auditif : entre le facial et l'auditif, on voit le petit nerf Intermédiaire de Wrisberg.

— IX, glosso-pliaryngien. — X, pneumogastrique. — XI, spinal, — XII, grand hypoglosse

TOPOGRAPHIE CRANIO-BNGÉPH'ALIQUE 195

b. Symptômes propres aux tumeurs de chacun des segments de la base. — Voyons maintenaut quels sont les symptômes propres aux tumeurs développées dans chacun de ces quatre segments.

a. Les tumeurs du segment orbito-olfatif s'accompagnent d',amblyopie, d'hé-

Fig. 135.

L'angle ponto-cérébelleux (côté droit).

La moitié droite de l'occipital a été enlevée jusqu'au voiginage du trou occipital dont il ne reste au'un étroit rebord. Puis, une large 'enêtre a été pratiquée dans la dure-mère de la loge cérébelleuse et. par cette fenêtre, l'hémisphère droit du cervelet a été fortement écarté en dedans et en arrière (c'est à peu de chose près, la voie d'accès utilisée pour enlever les tumeurs de l'angle ponto-cérébeUeux).

1, anglo ponto-cérébelleux. — 2, protubérance ou pont de Varole. — 3. bulbe rachidien. — • 4, cervelet (hémisphère droit) avec 4', le pédoncule cérébelleux moyen. — 5. pathétique.' — 6, trijiuneau s'engageant dans l'orifice de la loge de Meckel. — 7. facial, intennédiaire de Wrisberg et auditif, pénétrant dans le conduit auditif interne. — 8. nerfs mixtes (ce sont, en allant de haut en bas, le glosso-pharyngien, le pneumogastrique, le spinal, l'hypoglosse), disparaissant dans le trou déchiré postérieur. — • 9, moteur oculaire externe, rendu visible par l'écartement très grand du cervelet, et le léger renversement en arrière de la protubérance qui est la conséquence de cet écartement exagéré. — 10. artère cérébelleuse postérieure. — 11, artère provenant de la basilaiie, croisant la face externe de l'auditif, de l'Intermédiaire et du facial et fournissant l'artère auditive.

a, occipital, avec, a', bord postérieur du trou occipital. — 6, lambeau du cuir chevelu et muscles de la nuque détachés de l'occipital et rabattus en bas. — c, dure-mère. — d, sinus latéral, avec, d', pressoir d'Hérophile. — «. tente du cervelet. — /, face postérieure du rocher. — g, sinus pétreux supérieur. — h. maatolde en partie abraaée.

mianopsie et de troubles démentiels pouvant simuler ceux qu'on observe dans la paralysie générale.

P) Les tumeurs du segment temporo-occipito-pédonculaire, lorsqu'elles occupent la partie médiane de ce segment (A, fig. 134), donnent lieu à de l'hémianopsie, à

196 TÊTE

de l'hémiplégie, à de l'anosmic et à de l'exophthalmie si le néoplasme pénètre dans l'orbite par la fente sphénoïdale. Quand elles intéressent la partie latérale de ce même territoire (B, fig. 134), elles peuvent se traduire par les mêmes symptômes que les tumeurs du segment orbite-olfactif.

y) Les tumeurs du segment occipùo-cérébello-protubérantiel déterminent, lorsqu'elles sont situées près de la ligne médiane (C. fig. 134), une paralysie alterne, c'està dire l'association d'une hémiplégie motrice du côté opposé à la tumeur avec une paralysie de l'un ou de plusieurs des nerfs de ce segment (oculo-moteur commun, trijumeau, pathétique, etc.), du même côté que la tumeur. Lorsqu'elles se développent plus en dehors (D, fig. 134), elles peuvent donner lieu à de l'aphasie optique, mais, d'ordinaire, elles ne se révèlent pas par des phénomènes locahsateurs bien nets.

Par contre, lorsqu'elles naissent dans l'angle ponto-cérébelleux {tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux, Henneberg et Koch 1902, Lecène 1909; Lannois et Dlrand 1909, Leischner 1911), elles se manifestent par une symptomatologie nette, qui rend leur diagnostic précoce relativement facile. Elles se caractérisent, en effet, par des troubles de l'ouïe (surdité), par des troubles du côté du facial, du trijumoau et du moteur oculaire externe, enfin par des signes de compression cérébelleuse (vertige, nystagmus) Or, si nous ajoutons que ces tumeurs sont presque toujours eiicapsulées, par conséquent facilement énucléables, et que d'autre part elles sont assez aisément accessibles pour l'opérateur, on comprendra qu'elles soient considérées actuellement comme des tumeurs essentiellement chirurgicales (Lecène), les plus chirurgicales, pourrait-on dire, des tumeurs de l'encéphale

S) Les tumeurs du segment cérébello-bulbaire produisent la paralysie d'un ou de plusieurs des nerfs bulbaires (facial, auditif, pneumogastrique, etc.), lorsqu'elles occapenjt la ligne médiane (E, fig. 134). Quand elles siègent plus en dehors (F, fig. 134), elles compriment le cervelet et donnent lieu aux manifestations qui ressortissent au syndrome cérébelleux.