CONJONCTIVE
La face antérieure du globe oculaire est séparée de la face profonde des paupières par une cavité, la cavité conjonctivale, que tapisse la conjonctive et dans laquelle circulent les larmes. Nous étudierons tout d'abord la cavité elle-même ; nous décrirons ensuite la membrane muqueuse qui la forme et la délimite.
Fis:. 29c
Fig. 29'i. — Coupe sagittale de l'œil pour montrer les culs-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive (T.'
1° Cavité conjonctivale. — Si nous examinons doux coupes, l'une sagittale, l'autre horizontale (fîg. 294 et 295), portant sur l'œil et les paupières, nous voyons que- la conjonctive, après avoir tapissé la face postérieure des paupières en allant de leur bord libre à leur bord adhérent, se réfléchit sur elle-même pour s'étaler à la surface antérieure du globe oculaire et le recouvrir sans interruption, depuis le voisinage de l'équateur jusqu'au centre de la cornée. La conjonctive déhmite ainsi, entre son feuillet antérieur et son feuillet postérieur ou réfléchi, une sorte de cavité : c'est la cavité conjonctivale.
a. Configuration. — Ainsi entendue, la cavité conjonctivale revêt dans son ensemble la forme d'un sac {sac conjonctival), qui est
ouvert en avant au niveau de la fente palpébrale et dont les parois, antérieure et postérieure, s'adossent exactement l'une à l'autre, à la manière des membranes séreuses. Ce sac, irréguhèrement circulaire à sa périphérie, est moulé étroitement sur la face antérieure de l'œil, à l'égard duquel, nous le répétons, il se comporte comme une véritable séreuse : il assure sa mobilité en même temps que, par les larmes qui le lubrifient incessamment, il maintient la transparence de la cornée. Aussi, lorsqu'à la suite d'inflammations répétées {conjonctivite granuleuse) ou à la suite d'une atrophie de cause encore inexpliquée {xérosis) la cavité conjonctivale
s, côté supérieur, oul-tie-pac inférieur. - 5. corps vitré.
- T, côté inférieur. — 1. cul-de-sac supérieur. — 2. 3, paupière supérieure — 4, paupière intérieure. —
Fig. 295. — (loupe sagittale de l'œil pour montrer les culs-de-sacs interne et externe (T.).
N, côté nasal. — T, côté temporal. — 1. cornée. — 2, cul-de-sac interne. — 3, cul-desac externe. — 4 caroncule lacrymale. — 5, commissure externe des paupières. — 6, corps vitré
TÊTE
disparaît (symblépliaron), on voit survenir des troubles graves de la fonction oculaire.
Comme à une cavité séreuse, on peut décrire au sac conjonctival deux parois : 1° une paroi pariétale ou palpébraie, constituée par le segment de conjonctive qui revêt la face profonde des paupières ; 2" une paroi viscérale ou oculaire, formée de même par le feuillet de la conjonctive qui recouvre la portion antérieure du bulbe oculaire.
Le repli qui résulte dj passage de la muqueuse conjonctivale de la paupière sur le globe de l'œil, est appelé cul-de-sac de la conjonctive ou encore fornix. Ce
3 ■>\\V\\\\U\...: .!.. 'repli constitue tout autour de
l'œil un 3ul-de-sac irrégulièrement circulaire, qui répond successivement : en haut, au sillon orbito-palpébral supérieur ; en bas, au sillon orbitopalpébral inférieur ; en dedans et en dehors, aux régions des commissures interne et externe.
b. Dimensions. — La cavité conjonctivale s'insinue plus ou moins loin sous la face profonde des paupières (fig. 296).
Autrement dit le cul-de-sac conjonctival se trouve situé à une distance du bord libre des paupières, qui varie suivant les points envisagés : il est plus profond à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure, plus profond aussi à sa partie externe qu'à sa partie interne ; il est même presque efïacé dans l'angle interne de l'œil, comblé à ce niveau par la caroncule lacrymale. Il résulte d'une pareille irrégularité du cul-de-sac conjonctival que sa hgne de contact avec la sclérotique n'est nullement parallèle à la circonférence de la cornée : elle s'en trouve éloignée, en haut, de 10 millimètres ; en bas, de 8 millimètres ; en dehors, de 14 millimètres ; en dedans, de 7 millimètres.
c. Contenu. — La cavité conjonctivale, à Vétat normal, est presque virtuelle : elle ne contient pour ainsi dire qu'une très mince couche de Hquide clair, sécrété à la fois par la glande lacrymale et par les glandes de la conjonctive. Elle contient encore de nombreux microbes, non pathogènes dans les conditions ordinaires, qui viennent, soit de l'extérieur, soit des fosses nasales par l'intermédiaire de l'appareil excréteur des larmes. — A Vétat pathologique, la cavité conjonctivale est occupée par une quantité plus grande de liquide, souvent louche (il renferme des filaments i)lanchâtres dans la conjonctivite catarrhale, il devient purulent dans la conjonctivite blennorrhagique), qui, ne trouvant plus une voie d'écoulement suffisante, se déverse sur les joues (larmoiement). Sa flore bactérienne est, en pareil cas, particuhèreroent riche et, dans certaines variétés de conjonctivite, nous y trouvons des germes spécifiques, cause de la lésion conjonctivale (gonocoque, bacille de Klebs, bacille de Weeks, etc.). — Ajoutons, en terminant, que de petits corps étrangers
Fifî. 296.
Limites du sac conjonctival, vues en projection sur les paupières.
Le sac conjonctival est teinté en rouge.
viennent souvent se loger dans la cavité conjonctivale. On sait la gêne et les dou- : leurs qu'ils provoquent.
2° Parois de la cavité conjonctivale, conjonctive. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, les parois de la cavité conjonctivale sont constituées : en avant, par la face profonde des paupières ; en arrière, par le segment antérieur du globe oculaire. Ces parois nous sont connues (voy. p. 400 et p. 427) ; nous ne nous occuperons donc ici que de la conjonctive qui les revêt.
a. Caractères généraux. — La conjonctive est une membrane muqueuse, dépendance du tégument externe. Son derme, hérissé de papilles, est infiltré de cellules lymphatiques, disposées en amas (Waldeyer), que l'on doit considérer comme des ébauches de follicules. Elle renferme des glandes acineuses, disséminées sur la moitié interne du cul-de-sac. Henle ^t d'autres auteurs ont décrit, en outre, des glandes tubuleiises : mais Waideyer les nie complètement. Quoi qu'il en soit, la sécrétion de ces glandes est sufiisante pour assurer le fonctionnement normal de la cavité conjonctivale après l'extirpation de la glande lacrymale. La conjonctive
•nous présente, suivant les points oîi on la considère, quelques particularités intéressantes à noter. Nous l'envisagerons donc successivement : 1° sur la paroi palpébrale ; 2° sur le cul-de-sac ; 3° enfin, sur la paroi oculaire de la cavité conjonctivale.
b. Conjonctive palpébrale ou pariétale. — Sur la face postérieure des paupières, la conjonctive adhère intimement aux tarses. Au niveau du bord fibre, elle arrive au contact de la peau et s'unit avec elle. Elle est très mince, lisse, laissant voir par transparence les glandes de Meibomius sous-jacentes. Sa coloration est rosée à l'état normal, rouge vif quand la muqueuse est enflammée, blanchâtre chez les sujets anémiés, jaune plus ou moins verdâtre chez les malades atteints d'ictère. Les papilles dont son derme est hérissé sont particulièrement nombreuses : au cours des conjonctivites chroniques, elles prennent un développement
exagéré et, en pareil cas, sont parfois confondues avec les granulations de la conjonctivite granuleuse ou trachome. Elles s'en distinguent, cependanh, en ce qu'elles guérissent complètement sans laisser de traces, tandis que les vraies granulations, essentiellement rebelles et contagieuses, laissent à la surface de la conjonctive des cicatrices indélébiles et entraînent souvent des lésions plus ou moins graves de la cornée, sur laquelle elles frottent dans les mouvements incessants des paupières.
c. Conjonctive du cul-de-sac. — La conjonctive du culde-sac réunit la conjonctive oculaire à la conjonctive palpébrale. Pour la commodité de la -description, on distingue : un cul-de-sac supérieur, un cul-de-sac inférieur, un cul-de-sac interne. Au niveau des culs-de-sac, la conjonctive est en rapport avec le tissu cellulaire de l'orbite ; elle présente, en ces points, des pfis et des sillons rendus nécessaires par les mouvements d'abaissement ou de relèvement des paupières.
C'est au niveau du cul-de-sac inférieur que la muqueuse nous offre les amas de cellules lymphatiques dont il a été question plus haut. Ces folficules rudimentaires s'hypertrophient en certains cas
Fig. 297.
Siège de la conjonctivite granuleuse et de la conjonctivite folliculaire.
a, cul-de-sac supérieur rte la conjonctive. — 6. cul (te-sao inlérieur de la conjonctive. - 1, granulations. — 2 follicules hypertrophiés.
TETE
et constituent alors la conjonctivite folliculaire. En raison des saillies que forment les follicules ainsi augmentés de volume, la conjonctivite folliculaire est souvent confondue avea la conjonctivite granuleuse ou trachome. Le siège des lésions n'est cependant pas le même (fig. 297) : dans la conjonctivite granuleuse, en effet, les granulations occupent la conjonctive palpébrale supérieure et surtout le cul-de-sac supérieur ; dans la conjonctivite folliculaire, elle occupe le cul-de-sac inférieur. Ce caractère sera à utiliser pour le diagnostic difîérentiel.
Le cul-de-sac interne est effacé, ainsi que nous l'avons déjà dit. Il est occupé par la caroncule lacrymale^ petite saillie rougeâtre, en partie cachée par la paupière inférieure, constituée par un îlot de peau avec ses poils et ses glandes sébacées. Sa base repose sur la conjonctive et fait corps avec elle. Les poils de la caroncule, peu visibles normalement, subissent parfois une croissance exagérée et constituent alors le trichosis caronculœ. — En dehors de la caroncule, la conjonctivite du cul-do-sac interne forme, en se portant sur le bulbe oculaire, un petit repli appelé repli semi-lunaire ; c'est une formation rudimentairc, vestige chez l'homme de la troisième paupière ou membrane clignotante des oiseaux.
d. Conionrti\'e oculaire ou bulbaire. — La conjonctive oculaire est extrêmement mince ; en raison de sa transparence, elle laisse voir la couleur blanche de la sclérotique qu'elle recouvre. Ell(> se continue sur la cornée après avoir perdu son chorion, et forme la couche épithéliale antérieure et la lame élastique antérieure de cette membrane (voy. p. 429). Tandis que la conjonctive, ainsi réduite, est intimement soudée à la cornée, elle se trouve séparée de la sclérotique par un tissu cellulaire lâche qui se confond insensiblement avec la partie antérieure de la capsule de Tenon.
C'est dans cette couche celluleiise lâche que siège le gonflement œdémateux de la conjonrlive appelé chémosis, et l'on s'explique, étant donné ce que nous venons de dire, pourquoi ce gonflement s'arrôtp à la limite de la cornée en formant un bourrelet (fig. 298). Dans la couche cellulaire sous-conjonctivale apparaissent fréquemment, chez l'adulte, de petites élevures jaunâtres, du volume d'une tête d'épingle ordinairement : ces petites saillies, qui siègent au côté interne ou nasal, ne sont pas formées par des amas de graisse, comme leur nom de pin^ueciila pourrait le faire croire, mais bien' par des amas de cellules pavimenteuses. Il ne faut pas les confondre avec le pférj/^ion, épaississement membraneux de la conjonctive, sorte de tumeur qui occupe également le côté interne de la conjonctive bulbaire, mais dont la forme en triangle à sommet empiétant souvent sur la cornée est caractéristique. Disons encore que c'est dans ce tissu cellulaire que l'on pratique les injections sons-conjonctivales.
Fi(i. 298.
C'hémosia de la conionetive.
n, bourreletœ'lémateuxpéntoméen..
3° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux de la conjonctive sont très nombreux.
a. Artères. — La conjonctive possède deux territoires artériels (fig. 299) :
1° Un grand territoire, qui comprend à la fois sa portion palpébrale, son cul-drsac et toute sa portion bulbaire, moins une zone de 3 à 4 milHmètres de largeur qui entoure le limbe cornéen. Ce territoire est aHmenté par les différentes artères qui se distribuent aux paupières (voy. p. 407) : nous l'appellerons le territoire palpébral. Ces artères et en particulier celles qui irriguent la conjonctive bulbaire, sont, dans le cas d'inflammation de la muqueuse, mobiles avec elle, volumineuses, tortueuses ; elles forment un treillage à larges mailles ;
2o Un territoire plus petit, qui répond à la circonférence de la cornée. II comprend la portion de conjoncti\ e située en dehors de cette circonférence et large de 3 à 4 mil-
limètres, que no vascularisont pas les artères palpébr^les : c'est le territoire ciliaire. Alimenté par les artères ciliaircs antérieures (voy. p. 434), ce territoire n'a que des relations indirectes avec les paupières ; il est, par contre, étroitement lié, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue pathologique, au muscle ciliaire et à l'iris, dans lesquels se terminent les ciliaires antérieures.
Quoique reliés à leurs confins par des anastomoses, les deux territoires vasculaires précités conservent dans les processus pathologiques une certaine indépendance. C'est ainsi que les régions de la conjonctive qui appartiennent au territoire palpébral sont surtout influencées, comme nous venons de le voir, par les affections des paupières ; d'autre part, le réseau péricornéen ou périkératique, qui est peu visible dans les conditions ordinaires, même Su-
dans les conjonctivites, s'injecte presque toujours dans les affections inflammatoires de l'iris ou de la zone ciliaire. Il revêt alors l'aspect d'une bandelette violacée {cercle périkér.itique) , qui se dispose tout autour de la cornée transpa rente et qui est constituée par de fins vaisseaux, rectilignes et radiés, non mobiles avec la t onjonctive. Ces derniers caractères permettront, eu cas de doute, de ne pas conl'ond.'-e le cercle périkératique symptomalique d'une iritis avec l'injection des vaisseaux de la conjonctive bulbaire
Fig. 299.
Schéma représentant la circulation de H conjonctive bulbaire (T.).
3, cornée. — i!, sclérotique. — 3. cnujr.nclive bulbaire, avec 3', son cul-de-sac — 4, capsule de Tenon. — 5. espace supra scléroti-al. — 6 tissu cellulaire soascoQJonctival.— ". artère conjoD"tlvale postérieure irriguant la plus grande partie de la conjonctive bulbaire. — 8, i^rand cercle artériel de
Km
l'iris. — n. une artère ciliaire de la conjonctive. — w. limite des deux territoires vasculaires de la conjonctive.
enflammée
Il n'est pas sans intérêt de rappeler que les modifications que subissent les vaisseaux conjonctivaux au cours des inflammations conjonclivales sont facilement visibles en raison de la Fig. 299. transparence de la muqueuse.
Tout récemment (1907), Cal- METTE a proposé d'utiiser cette propriété qu'ont les vaisseaux conjonctivaux de devenir visibles lorsqu'ils sont enflammés, pour la recherche de la réaction à la tubercnline chez les sujets soupçonnés de de tuberculose (ophtalmo-réaction à la tuherculiné). Il conseille d'instiller dans le sac conjonctival une goutte d'une solution de tuberculine à 1 /lOO (ou mieux, d'après Comby, d'une solution à 1 /200) : si le sujetest tuberculeux, on voit, dans les quelques heures qui suivent, l'œil rougir ; si le sujet est indemme de tuberculose, l'œil instillé reste sans aucun changement.
b. Veines. — Les veines du territoire palpébral s'unissent aux veines des paupières (voy. p. 407) ; celles du territoire ciliaire aboutissent, par l'intermédiaire des veines ciliaires, à la veine ophthalmique.
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la conjonctivite, injectés par Teichmann et Sappey, se mêlent aux lymphatiques des paupières et se rendent aux mêmes gangUons (voy. p. 408).
d. Nerfs. — La conjonctive est douée d'une exquise sensibilité que le chirurgien interroge pendant la chloroformisaèion. Les rameaux nerveux sensitifs proviennent : en dehors, du nerf lacrymal ; en dedans, du nerf nasal externe. Pour la portion centrale ou cornéenne de la conjonctive bulbaire, ils émanent des nerfs cihaires, qui se terminent dans l'épithélium de la muqueuse en y formant de riches plexus.
40 Exploration et voies d'accès. — L'exploration et l'accès de la cavité conjorictivale sont plus ou moins faciles suivant le segment envisagé.
L'exploration du cul-de-sac infériear (fig. 300, B) est aisément faite en abaissant la paupière inférieure avec un doigt pendant que le sujet regarde en haut. Pour
'iU
TETE
décolivrir le cul-de-sac supérieur, un procédé analogue au précédent serait absolumont insuffisant, étant donné d'une part la profondeur de la cavité conjonctivale
à ce niveau et, d'autre part, l'accolement intime que présente la paupière supérieure avec le globe oculaire. On pratique alors, soit le retournement de la paupière (en la faisant basculer autour du bord supérieur du tarse, fig. 300, A et B), soit V enroulement de la paupière autour des mors d'une pince hémostatique. Ce dernier procédé permet seul d'explorer complètement le cul-de-sac, mais il a l'inconvénient de nécessiter, d'ordinaire, l'anesthésie chloroformique.
Enfin, pour aborder largement la cavité conjonctivale afin de la cureter ou de la brosser (dans le traitement de la conjonctivite granuleuse par exemple), le chirurgien peut pratiquer comme opération préliminaire la section de la commissure externe des paupières.
Fig. .'iOÛ.
Exploration de la cavitii conjonctivale.
A, manœuvre pour le retournemeut des pnupièrei.
Les flèches a et 6 montrent comment on retourne la paupière "upérieure : a indique où doit être le priint d'appui, autour duquel b fait basculer le tar?e. — I.a flèclie"c montre comment on abaisse la paupière inférieure.
B, le retournement des paupières est effectué.
