XX. ligne horizontale

1, sourcil. — 2, paupière supérieure reierée.

F'ig, 285.

Œil fermé, vu de face (T.).

■ 3, pau-

!igne horizomale.

1, aourcil. — 2. paupière supérieiu*.

3, rebord de l'or-

pière inférieure. — 4. antîle interne de Toeil et caroncule bite. avec 3'. aillon orbito-palpébral ..supérieur. — 4, paupière

lacrymale. — 5. angle externe de l'œil. — 6, sclérotique. — 7. cornée transparente. — 8, pupille.

inférieure. — 5, angle interne de l'œil. — 6. angle externe. — 7, bord clllaire des paupières.

pour la paupière inférieure, laquelle répond dans toute son étendue au globe de l'œil. En ce qui concerne la paupière supérieure, elle ne devient visible en totalité que lorsque le sujet ferme les yeux (fig. 285). Lorsque l'œil est ouvert (fig. 284), elle est recouverte en très grande partie par un repli cutané à direction transversale,

qui retombe sur elle. Si l'œil est fermé, la partie inférieure de la paupière mo.ilée sur le globe oculaire est fortement convexe ; sa partie supérieure, au contraire, qui est en rapport non plus avec l'œil, mais avec la masse cellulo-graisseuse de l'orbite, est concave : plus exactement, elle nous présente un sillon transversal, le sillon orbito-palpébral supérieur. Ce sillon est très profond chez les sujets maigres : il se trouve plus ou moins comblé chez les personnes qui ont le système adipeux très développé, ou encore chez les malades qui -présentent des tumeurs ou de la tuméfaction des paupières et de l'orbite. C'est dans le sillon orbito-palpébral qu'il convient de pratiquer les incisions destinées à ouvrir les phlegmons de l'orbite.

P) La face posi<)rieure on face muqueuse, est concave et recouverte par la conjonctive. Elle fait partie de la cavité conjonctivale (voy. p. 409).

B. Extrémités. — Les deux paupières se réunissent à leurs extrémités en formant ce qu'on appelle les commissures : en dedans, la commissure interne ; en dehors, Ja commissure externe.

C. Bords. — Les deux bords des paupières se distinguent en bord adhérent et bord libre :

a. Bord adhérent. — Le bord adhérent répond au pourtour de l'orbite et sépare très artificiellement la région des paupières des régions voisines, régions que nous avons indiquées plus haut et avec lesquelles la région palpébrale se continue sans hgne de démarcation bien nette. Nous avons encore dit plus haut que cette continuité des parties molles entre les paupières et les régions voisines était utilisée par les chirurgiens pour la taille des lambeaux destinés à la blépharoplastie. Ajoutons ICI que les relations des paupières avec les régions des sinus frontaux et maxillaires, ainsi qu'avec la région cthmoïdo-nasale, nous exphquent l'apparition possible de l'emphysème des paupières à la suite des Lraumatismes portant sur ces régions.

b. Bord libre. — Le bord hbre des paupières mesure, en moyenne, deux miHimètres d'épaisseur. Une petite saillie située à sa partie interne, le tubercule lacrymal., le divise en deux portions fort inégales : 1° une portion interne, très courte, occupée par les conduits lacrymaux (voy. p. 420), c'est la portion lacrymale ; 2° une portion externe, beaucoup plus longue, qui à elle seule constitue presque la totalité du bord hbre et qui porte les cils, c'est la portion ciliaire.

Sur la lèvre antérieure de cette portion cihaire du bord palpébral et à des niveaux différents s'implantent les cils. Plus longs et plus nombreux à la paupière supérieure qu'à la paupière inférieure, ils se recourbent en dehors, de telle sorte que, dans l'état de rapprochement des deux paupières, les cils de l'une et l'autre rangée entrent en contact par leur convexité, sans toutefois s'entre-croiser. A la suite d'inflammations du bord palpébral, il peut arriver que la croissance des cils se fasse dans une direction anormale. Les cils, au lieu de se porter en dehors, se dirigent alors en dedans et viennent irriter la cornée

et la conjonctive (fig. 286) : de là les kératites et les conjonctivites que l'on observe en pareil cas. C'est à cette malformation cihaire que l'on donne les noms de dys-

Fig. 286.

Dystrichiasis.

a, cils déviés.irritant la cornée.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. ^ T. I, 'l« ÉDIT.

TETE

trichiasis (lorsque quelques cils seulement sont déviés) et de trkhiasis (lorsque la déviation porte sur tous les cils). On conçoit que, pour guérir le malade, il faille, ou bien détruire les bulbes ciliaires, ou, ce qui est de beaucoup préférable lorsque la déviation porte sur la plus grande partie du bord libre, chercher à obtenir le redressement des bulbes "par la transplantation du sol ciliaire (Jasche, Arlt, Anagnos TAKis, Panas). Cette opération consiste, comme on le sait, tout d'abord à libérer et à mobiliser la portion du bord libre des paupières qui porte les cils ; puis, à maintenir au moyen de sutures appropriées le redressement des cils, obtenu grâce à la libération et à la mobiHsation de leur sol d'implantation.

La lèvre postérie irf du bord ciliaire nous présente 20 à 30 petits pertuis : ce sont les orifices des glandes de Meibomius, glandes sébacéeg qui se trouvent situées dans

Fig. 287.

Siège de l'orgelet et chalazion. /

du

a. cha'.azion développé dans le tarse et les glandes de Meibomius. — 6, orgelet siégeant daia les glandes sébacées.

Fig. 288.

Ectropion de la paupière

inférieure.

(7, muqueuse de la paupière ec tropiounée, épaissie et mamelontiée. Les cila dirigés en ba.s sont en contact avec la peau de la base de l'orbite.

Fig. 289.

Entropion de la paupière inférieure.

n, cils de la paupière entropionnée, en contact avec la cornée, qu'ils , irritent par leurs frottements inces- [i sants.

l'épaisseur de la bandelette du tarse et que l'on voit nettement, sans préparation aucune, lorsqu'on découvre la face conjonctivale des paupières. Les glandes de Meibomius ne sont pas les seules glandes du bord libre des paupières. En effet, à la base des cils, viennent s'ouvrir encore des glandes sudoripares modifiées (glandes de Moll) et d'autres glandes sébacées, appelées glandes ciliaires^ dont le produit de sécrétion, mélangé à celui des glandes de Meibomius, se concrète souvent sur le bord libre des paupières et autour de la base des cils pour constituer la matière agglutinante connue sous le nom do chassie. A la suite de causes favorisantes, les germes qui se trouvent autour de la base des cils et qui y sont apportés par les poussières, les corps étrangers, etc., envahissent parfois les glandes qui occupent en si grand nombre le bord hbre des paupières, donnant alors naissance à cette affection si souvent rebelle, qui tend à envahir tout le bord hbre et qui porte le nom de blépharite ciliaire. Au lieu de provoquer des lésions étendues, ces microbes peuvent se localiser sur l'un ou l'autre des éléments glandulaires précités et produire des lésions limitées : c'est ainsi que l'infection d'une des glandes sébacées annexées aux cils constitue V orgelet (fig. 287, b), et que l'infection d'une glande de Meibomius aboutit souvent à la production d'une tumeur, qui est le chalazion (fig. 287, a).

A l'état normal, et lorsque les yeux se ferment, le bord hbre de la paupière supé-

k APPAREIL DE LA VISION 403

eure et celui de la paupière inférieure sont en contact sur toute leur largeur. Ils 'gardent par conséquent l'un en bas, l'autre en haut. Il arrive parfois, par exemple à la suite de cicatrices, soit de la face cutanée, soit de la face conjonctivale de la paupière, que le bord libre de cette dernière subisse un renversement qui le porte ou en dehors vers l'extérieur, ou en dedans vers la cornée. La première déviation est appelée ectropion (fig. 288) ; la deuxième, entropion (fig. 289). Ces déviations constituent non seulement une difformité souvent choquante, mais elles entraînent aussi, du côté de la conjonctive et de la cornée, des lésions chroniques qui obligent le chirurgien à intervenir par une opération destinée à redresser le bord libre dévié.

I,es bords libres des paupières se rapprochent quand l'œil est fermé et déhmitent alors une sorte de fente linéaire, la fente palpéhrale. Us s'écartent au contraire k-rsque l'œil est ouvert et niterceptent entre eux, dans ce dernier cas, une large ouverture, Vouverture palpéhrale ou orifice palpébral. C'est aux dimensions variables de cet orifice qu'il faut rattacher les variations apparentes du volume de l'œ'il (gros yeux, petits yeux). On admet généralement que l'axe transversal de l'orifice palpébral, mesuré de l'angle interne à l'angle externe, est de 30 millimètres. Sa plus grande hauteur est de 12 à 15 millimètres. Son grand axe n'est pas exactement transversal, mais un peu oblique de dehors en dedans et de haut en bas. On sait que cette obhquité est plus prononcée dans les races mongohques que dans les races indo-européennes. L'orifice palpébral est parfois rétréci, quelquefois même à peu près complètement oblitéré (ankylo-blépharon) ; il est alors possible, par l'opéartion de la canthoplastie, qui consiste dans la section de la commissure externe, de lui donner de nouveau des dimensions normales. Dans d'autres cas, au contraire, àl a suite de l'incision des tissus de la commissaire externe par exemple, cet orifice devient trop large et il peut être nécessaire de le rétrécir : on y arrive par une opération, proposée par Walthek et pratiquée par de Craefe, qui s'appelle la blépharoraphie

3° Plans constitutifs. — La région palpéhrale se compose d'un cctain nombre de plans superposés. De ces divers plans, il y en a un qui, sous la forme d'une membrane fibreuse, forme la charpente des paupières, c'est le septiim orbitale. Nous le décrirons tout d'abord. Nous étudierons ensuite, sous le nom de plans superficiels, ceux qui sont placés en avant du septum, sous le nom de plans profonds ceux qui sont situés en arrière

i A. Sepïum orbitale. — Le septum orbitale (fig. 290) est une formation fibroélastique située à la partie moyenne des paupières et en constituant comme le squelette. Il représente une sorte de diaphragme appliqué contre la base de l'orbite : il ferme l'orbite sur ce point, d'où son nom. Quoique partout nettement fibreux, le septum orbitale nous offre à considérer deux portions : une portion périphérique et une portion marginale.

a. Portion périphérique. — La portion périphérique qui, comme son nom l'indique, répond au rebord orbitaire, a reçu le nom de ligaments larges des paupières. Ces hgaments s'insèrent sur le pourtour de l'orbite, en se confondant avec le périoste. A ce niveau, ils s'amincissent au point qu'ils ne sont plus représentés que par une I toile celluleuse, que traversent sur des points divers (fig. 292) : 1° les vaisseaux et nerfs qui sortent de l'orbite ; 2» la partie du tendon du releveur de la paupière supérieure qui va s'attacher à la face profonde de la paupière supérieure ; 3° la partie

TETE

du tendon du droit inférieur qui va s'attacher do même à la face profonde de la peau de la paupière inférieure.

b. Portion marginale, tarses. — La portion marginale du septum orbitale, très r'^^sistante, mais nullement cartilagineuse comme l'a démontré W. Krause, répond au bord libro des paupières : elle constitue les tarses, tarse supérieur pour la paupière supéri( ure, tarse inférieur pour la paupière inférieure. Le tarse supérieur a la forme d'un croissant à convexité dirigée en haut. Il est deux fois plus étendu en hauteur (10 millimètres) que le tarse de la paupière inférieure (5 milhmètres). Moulé sur le globe oculaire, il appHque contre lui la paupière et s'oppose à son renversement en dehors (voy.

p. 414). Le tarse inférieur, au contraire, ne met aucun obstacle à la bascule de la paupière inférieure. Les tarses donnent au segment de la paupière dans lequel ils sont situés sa rigidité caractéristique. C'est dans leur épaisseur, rappelons-le, que se trouvent incluses les glandes de Meibomius.

Des extrémités externe et interne des tarses partent deux ligaments puissant?, le ligament palpébral externe et le ligament palpébral interne : le premier, confondu aveu le reste du septum orbitale, dont il ne se distingue que par son épaisseur, va s'attacher sur.

le côté externe de la base de l'orbite ; le second se sépare du septum pour s'unir à la languette antérieure du tendon de l'orbiculaire (ou tendon direct), et se fixer avec lui sur la branche montante du maxillaire, au-devant du sac lacrymal. Quant au septum orbitale, il va se confondre avec la languette postérieure du tendon (ou tendon réfléchi) et s'insère avec ce dernier sur la crête postérieure de l'unguis, en arrière du sac lacrymal par conséquent. Il résulte de cette disposition que le sac lacrymal et les conduits lacrymaux ne se trouvent pas logés dans la cavité orbitaire, mais bien dans l'épaisseur des paupières. Nous nous contenterons ici de signaler ce fait ; nous verrons plus loin, en étudiant l'appareil lacrymal, quelle importance il peut avoir au point de vue clinique et opératoire (voy. p. 421).

Le bord adhérent des tarses, beaucoup plus mince que le bord libre ou ciliaire, se continue avec le ligament large correspondant, dont il n'est qu'un simple épaississement. II donne attache, en outre, à la plus grande partie du tendon du releveur pour la paupière supérieure et, pour la paupière inférieure, au prolongement orbitaire du muscle droit inférieur. Ces muscles seront décrits plus loin avec les muscles de l'orbite. Nous dirons ici seulement qu'ils sont antagonistes du muscle

c Dci/y

Fig. 290.

Les tarse.'; et leurs li^'aments vus de face (œil droit) (T.).

1, tarse supérieur. — 2. tarse inférieur. — 3, ligament latéral externe. — 4, ligameDt latéral interne. — ."i, tendon du releveur de la paupière. — 6. C septum orbitale. — 7, sac lacrymal. — 8, vaisseaus et nerfs sus-orbitaires. — 9 artère lacrrinaleetnerf lacrymal. — 10, trou livrant passage au nerf frontal interne ou sus-trochléaire. — 1 1. trou pour le nerf nasal externe ou sous-trochléaireet l'artère nasale. — 12, trou pour la veine angulaire. — 13, tendon du grand oblique.

orbiculaire et, à ce titre, ouvrent les paupières toutes les fois qu'ils se contractent.

De ces deux muscles, le plus important au point de vue physiologique comme au point de vue clinique et opératoire, est sans conteste le muscle releveur de la paupière supérieure.

a) Son mswsffiance paraît n'être pas sans rapport avec l'affection décrite sous le nom de chute congénitale de la paupière supérieure ou blépharoptose ou encore ptosis congénital.

p) Sa paralysie s'accompasne de la chute permanente de la paupière supérieure. Sans parler du changement notable qu'elle apporte dans l'esthétique du visage, cette paralysie entraîne pour le malade une gêne très marquée de la vision. De nombreuses opérations ont été proposées pour guérir cette infirmité. Parmi celles qui paraissent donner les meilleurs résultats, nous citerons l'opération qui a pour but de relier le tarse supérieur au muscle sourciller ou frontal et de remplacer ainsi le muscle parulysé par un muscle voisin resté intact (Dransart, Panas). Nous citerons encore l'opération imaginée récemment par Motais. Cet ophtalmologiste, utilisant les rapports intimes que le tendon du releveur affecte avec le tendon du droit supérieur (voy. p. 'i66), a proposé de tailler dans ce dernier tendon une mince languette, laquelle est reliée au muscle droit supérieur par son extrémité postérieure tandis que son extrémité antérieure est suturée au tarse de la paupière supérieure. De cette façon, on le conçoit, le muscle droit supérieur, tout en conservant son action sur le globe de l'œil, agit également sur la paupière : il remplace ainsi le muscle releveur paralysé ou insuffisant.

B. Plans superficiels. — Ces plans, qui se disposent en avant du soptum orbitale, sont au nombre de ijuatre, savoir : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire soas-cutané:

. Fig. 291.

Région palpébrale, plan musculaire superficiel. ff.a peau incisée ft .a partie supérieure de la région, a été renversée en bas sur la paupière intérieure.) 1, lambeau de peau, avec, à sa face profonde, une partie du tissu cellulaire sous-cutane. — 2 muscle orbitaire des paupières, avec 2' son tendon direct, - 3, 3'. artères et veines superficielles.— 4, rameau du frontal mterne. — 5. rameau du frontal externe ou sus-orbitaire. — 6, rameau du lacrymal. — 7, espace mtersourciUer.

3" une couche musculaire à fibres striées laire, le tissu cellulaire sous-musculaire.

40 une deuxième couche de tissu cellu-

406 TETE

a. Peau. — La peau des paupières, remarquable par sa finesse et par sa minceur, est parcourue par des plis ou rides, à direction transversale, dont le nombre et la profondeur s'accroissent avec l'âge. C'est suivant la direction de ccs plis, c'est-àdire horizontalement, qu'il convient de pratiquer les incisions faites sur les paupières, afin que la cicatrice soit moins visiblei

b. Couche celluleuse sous-cutanée. — La couche celluleuse sous-cutanée est également fort mince Elle est formée par un tissu conjonctif lâche, ne renfermant q»ie très peu de graisse. Elle se laisse facilement infiltrer et distendre par l'air ('^■mphyséme) dans le cas de fracture de l'orbite, par la sérosité (œdème) dans l'érysipèle ou le mal de Bright, par le sang (ecchymoses) dans les contusions, par le pus dans les abcès des paupières. C'est encore dans les mailles de ce tissu conjonctif que se forment parfois des taches jaunes, visibles au travers de la peau qu'elles soulèvent d'ordinaire, taches jaunes auxqrelles, en raison de leur coloration, on a donné 1'"! nom de xanthelasma. La nature de ces taches est assez mal connue : d'après WaiuEYER, elles seraient constituées par une hyperplasie du tissu Iconjonctif avec dégénérence des cellules autour des bulbes pileux, des glandes, des vaisseaux et des nerfs. Elles s'observent surtout chez les femmes d'âge moyen et, dans la moitié des cas, elles paraissent se relier à une aflfection hépatique (Delens).

c. Couche musculaire à fibres striées. — Elle est constituée par lo muscle orbiculaire des paupières. Ce muscle (flg. 291), qui entoure l'orifice palpébral à la manière d'un anneau elliptique, aplati, large et mince, occupe toute la hauteur des paupières et recouvre même le pourtour de l'orbite. Ses fibres naissent dans l'angle interne de l'œil, quelques unes directement sur le rebord orbitaire (et même, parfois, sur le sommet du sac lacrymal, muscle tenseur du dôme /acr?/wai, Stépleanu-Horbatsky 1920), la plupart à l'aide d'un tendon dit tendon de V orbiculaire, bandelette fibreuse qui fait sous la peau de la commissure interne des paupières une saillie appréciable. Ce tendon se bifurque pour s'attacher à la fois sur la lèvre antérieure {tendon direct) et sur la lèvre postérieure {tendon réfléchi) de la gouttière lacrymo-nasale (fig. 306, p. 421) : iL comprend donc entre ses deux branches le sac lacrymal, et la saillie qu'il forme et qui est toujours visible, constitue un repère précieux pour découvrir le réservoir lacrymal. En dehors, les fibres musculaires de l'orbiculaire viennent se terminer sur la peau de l'angle externe.

L'orbiculaire des paupières, par sa contraction, détermine l'occlusion de l'orifice palpébral, d'uil le nom de sphincter des paupières sous lequel on le désigne encore. Il facilite, de plus, le mouvement de progression des larmes. I! peut <"tre, comme tous les muscles, atteint de paralj'sie ou de contracture (hlépharospasme). — Sa paralysie (voy. plus loin) se traduit par l'impossibilité, pour le malade, de fermer les paupières et par du larmoiement. 11 arrive même souvent que la paupière inférieure, n'étant plus soutenue, bascule en avant, et qu'il se produise de Vectropion paralytique. — Dans le blépharospasme, c'est-à-dire dans la contracture spasmodique du muscle, c'est le contraire que l'on observe : l'œil est fermé et, si la contracture est intense, le bord libre de la paupière se renverse en dedans : il se fait de Ventropion. De là les douleurs vives, les ulcérations de la cornée et de la conjonctive que l'on observe en pareil cas : la canthoplastie supprime ce«pasme.

d. Couche celluleuse sous-musculaire. — I^àche comme la couche celluleuse souscutanée, elle se laisse distendre comme elle par le sang, la sérosité, le pus, l'air.

C. Plans profonds. — En arrière du septum orbitale se trouvent deux couches seulement : 1° une deuxième couche musculaire, celle-ci à fibres lisses ; 2" une couche muqueuse.

a. Couche musculaire à fibres lisses. — Cette nouvelle couche musculaire, toujours très mince, constitue les deux muscles palpébraux supérieur et inférieur (Muller, TuRNER, Sappey). Nous nous contenterons de les signaler.

b. Couche muqueuse. — La couche muqueuse, dernier plan de la paupière, n'est autre que le feuillet antérieur ou palpéhral de la conjonctive. Nous l'étudierons plis loin, à propos de cette dernière membrane.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les paupières nous présentent une vascularisation et une innervation très riches (fig. 292).

a. Artères. — Les artères des paupières sont fort nombreuses. On peut les distinguer : 1° en artères principales, ce sont les artères palpébrales supérieure et inférieure, branches de l'ophthalmique ; 2" en artères accessoires, rameaux qui proviennent

Région palpébrale, plan aponévrotique.

(la peau d'une part. le muscle orbiLulaire de l'autre, ont été inr-isés en haut et forteraett érignés en bas, la glatide lacrymale est vue if travers une petits fenêtre qu'on a pratiquée dans le septum orbitale.):

1. lambeau cutané. — 2, muscle orbieulaire. avec ?' son tendon direct. — 3, septimi orbitale (voir fiaiu'e 290). — 4, vaisseaux et nerfs lacrymau,\. — 5. vaisseaux et nerf siis-orbitaires ou fronto-externei. — 6. nerf frontal interne. — 7, artère frontale int<>rne. — 8. artère nasale. — 9, artèie palpébrale supérieure, — 30, sac lacrymal.

de la sus-orbitaire en haut, de la sous-orbitaire en bas, de la nasale en dedans, de la lacrymale en dehors, enfin de la transversale de la face et de la temporale superficielle. Toutes ces artères forment, dans chaque paupière, un double réseau : l'un en avant du tarse, c'est le réseau prétarsieii , l'autre en arrière de cette bandelette fibreuse, c'est le réseau rétrotarsien (voy., pour plus de détails, les Traites d'anatomie descriptive).

b. Veines. — Les veines affectent une disposition semblable à celle des artères ; elles forment, comme ces dernières, un réseau prétarsien et un reseau rétrotarsien. Celles qui émanent du réseau rétrotarsien aboutissent à la veine ophthalmique. Celles qui viennent du réseau prétarsien se jettent, en dehors, dans la veine tem-

TÊTE

porale superficielle, en dedans dans la veine faciale ou dans l'anastomose qui unit

cette dernière h la \eine ophthalmiquo.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques, bien étudiés par Fuchs, se partagent en

deux eroupes : un groupe externe et un groupe interne (fig. 293).

a) I.e groupe externe ou groupe principal recueille la lymphe provenant des trois

quarts externes des deux paupières et de la conjonctive. Il accompagne la veine

temporale superfi-^ielle et aboutit au ganglion préauriculaire et aux ganglions parotidiens.

p) Le groupe interne^ ou groupe accessoire, ne dessert que le quart interne des deux paupières et de la conjonctive. Il suit les vaisseaux faciaux dans leur trajet et se jette dans les ganglions sous-maxillaires. — ■ Une lésion des paupières pourra donc retentir soit sur le ganglion préauriculaire, soit sur les gangUons sous-maxillaires, suivant qu'elle siège sur la partie interne de la région, ou, au contraire, sur sa partie externe.

d., Nerfs. — Les nerfs qui se rendent aux paupières sont de trois ordres :

moteurs, sensitifs, sympathiques :

a) Les rameaux moteurs proviennent de la branche supéritiure du facial, ils se distribuent aux faisceaux du muscle orbiculaire. Ces filets moteurs,

ainsi que ceux destinés aux muscles frontal et sourciller, sont souvent désignés

en pathologie nerveuse sous le nom de facial supérieur, tous les autres rameaux

du facial ^constituant le facial inférieur.

Cette distinction est importante à connaître, car elle est basée sur les données de la clinique. On sait, en effet, que, lorsque le facia! est lésé dans son trajet périphérique, c'est-à-dire depuis les noyaux bulbaires jusqu'à sa sortie de l'aqueduc de Fallope {paralysie périphérique), tous les muscles innervés par le facial, l'orbiculaire des paupières comme les autres, sont paralysés. Quand, au contraire, la lésion intéresse les voies encéphaliques du facial {paralysie centrale de l'hémorrhagie cérébrale), le muscle orbiculaire conserve une jj^rande partie de son action. Nous en avons donné les raisons plus haut, en étudiant les localisations fonctionnelles dans l'écorce cérébrale (voy. p. 120). Nous avons dit à ce sujet, que le muscle orbiculaire possédait un double centre cortical : 1° un premier centre, sensiiivo-moteur, commun ou du moins situé dans la même réfjrion que celui destiné aux autres muscles innervés par le facial ; 2" un deuxième centre, sensorio-motenr celui-là, en rapport avec le rôle que le muscle orbiculaire joue comme muscle annexé à l'appareil de la vision. De ce deuxième centre, que Grasset localise dans Ja région pariéto-occipitale, partent des fibres qui, avec celles émanées du premier centre, se rendent au noyau bulbaire du facial. Or ces fibres restent intactes dans l'hémorrhagie cérébrale, alors que celles qui partent du centre .sensitivo-moteur sont détruites ; c'est leur persistance qui nous explique pourquoi le facial supérieur est beaucoup moins atteint que le facial inférieur et pourquoi le muscle orbiculaire peut continuer à se contracter (Miralmé, 1889).

P) Les rameaux sensitifs destinés aux paupières émanent du nasal externe, du frontal interne, du frontal externe, da lacrymal et du sous-orbitaire. L'élongation ou la résection de ce dernier nerf a pu, dans plusieurs circonstances, faire cesser une contracture spasmodique réflexe {hlépharospasme.) de l'orbiculaire {Néi,.\ton, UE Graefe, de Wecker, Tillaux, etc.).

Fig. 293.

Schéma des lymphatiques des paupières

et de la conjonctive.

1. lymphatiques provenant de la moitié interne des 'leu.t pauiiières. — 2. lymphatioues provenant de la moitié externe des mêmes paupière?.

a, ganglions parotidicas superficiels. ^ b, sanglions sousmaxillaire?.

y) Les rameaux sympathiques, encore mal connus, se rendent au., vaisseaux et aux muscles palpéhraux, R. Wagner et H. Muller expliquent, par la contraction de ces muscles lisses, l'écartement des deux paupières qui se produit à la suite de l'excitation du sympathique cervical. On peut de même expliquer, par leur paralysie, le rétrécissement de la fente palpébrale qui s'observe parfois après la résection du sympathique (Jaboulay).

5° Exploration et voies d'accès. — En raison de leur situation superficielle, les paupières sont très facilement explorables et abordables, du moins dans leur segment cutané. Quant à* la face conjonctivale, nous montrerons plus loin (voy. p. 413) comment, en chnique et en cliirurgie opératoire, on la met à découvert.