GLANDE LACRYMALE

La glande lacrymale est une glande en grappe présentant beaucoup d'analogie avec les glandes salivaires. Elle peut être, comme ces dernières, le siège d'adénomes, de kystes, de tumeurs malignes.

1" Situation et rapports. — Située à la partie supérieure, antérieure et externe de l'orbite, la glande lacrymale se divise en deux portions : ime portion principale ou orhitaire et une portion accessoire ou palpéhralc. Ces deux portions (fig. 302), d'importance inégale au point de vue chirurgical, comme nous le verrons plus loin, sont séparées l'une de l'autre par le muscle releveur de la paupière supérieure

et par l'expansion fibreuse qui, partant du bord externe du tendon de ce muscle, va se fixer au bord externe de l'orbite et à la peau de la commissure externe. On sait que lorsqu'il existe dans les voies lacrymales, un obstacle à la progression des larmes, ces dernières, continuant à être sécrétées par la glande, s'écoulent sur les joues et constituent l'infirmité appelée larmoiement ou épiphora. On sait aussi que lorsque cette affection est restée rebelle à tous les traitements, on conseille de pratiquer l'extirpation de la glande lacrymale. Mais quelle portion de la glande faut-il extirper : sa portion orbitaire ou sa portion palpéhrale ? On a autrefois enlevé surtout la portion orbitaire ; aujourd'hui, il est démontré que l'extirpation de la portion palpébrale est non seulement suffisante pour guérir l'épiphora, mais qu'elle est encore plus sûre dans ses résultats.

Fig. 301.

Vue d'ensemble de l'appareil lacrymal (T.)

1. 1", Klaiide lacrymale (portion orbitaire et portion palpébrale). — 2. 2. ses canaux excréteurs. — 3, face antérieure de i'oeil recouverte par la conjonctive. — i, lac lacrymal. — 5, points lacrymaux. — .6, conduits lacrymaux. — 7. sac la'Tymal. — 8, canal nasal, avec 8' son ouverture dans les fosses nasales.

A. Portion orbitaire. — C'est la portion la plus volumineuse de la glande lacrymale (fig. 302, 6). Elle affecte la forme d'une amande allongée dans le sens transversal, mesurant 20 millimètres de longueur sur 12 millimètres de largeur et 5 millimètres d'épa'sseur.

a. Situation. — Elle se trouve située dans la fossette lacrymale, dépression que présente l'orbite au niveau de la partie supéro-externe de sa base. En ce point, elle est logée dans une petite capsule fibreuse qui, sur une coupe antéro-postérieure (fig. 303), a la forme d'un triangle à base antérieure, à sommet postérieur. Cette loge est constituée : en haut, par le périoste orbitaire ; en bas, par le releveur de la paupière supérieure ainsi que par l'expansion qui émane de ses bords ; tout à fait en bas et en dehors-, par le tendon du droit externe ; en avant, enfin, par le ligament large de la paupière. Il est à remarquer que la glande adhère peu aux parois de sa loge et, de ce fait, se leiisse énucléer assez facilement. a

b. Rapports. — La glande lacrymale, contenue dans la loge que nous venons de décrire, est en rapport :

a) En haut {face supérieure), avec la paroi supérieure de l'orbite, dont les lésions inflammatoires (ostéo-périostites) peuvent simuler les inflammations aiguës de la glande {dacryo-adénite aiguë) ;

P) En bas {face inférieure), avec la conjonctive du cul-de-sac supérieur, dont la séparent les tendons du releveur et du droit externe, tendons qu'il faut avoir grand soin de ne pas intéresser quand on pratique l'extirpation de la glande ;

y) En avant {bord antérieur), avec le sillon orbito-palpébral supéro-externe, que la glande soulève plus ou moins lorsqu'elle est augmentée de volume, par exemple du fait d'une tumeur ; c'est par ce sillon orbito-palpébral qu'elle est accessible au chirurgien (voy. p. 418) ;

S) En arrière, enfin {bord postérieur), avec la graisse orbitaire, avec laquelle elle se trouve en contact presque immédiat. A ce mveau, en effet, de même. qu'à ses

TÊTE

deux extrémités, la loge glandulaire est incomplèteirient fermée : elle communique, d'une part, avec l'espace sous-conjonctival, dans lequel est logée la portion palpébrale de la glande lacrymale ; elle communique, d'autre part, avec la loge postérieure de l'orbite, dont le tissu cellulo-adipeux risque d'être envahi par la suppuration si, dans l'extirpation de la glande, toutes les précautions antiseptiques n'ont pas été prises par le chirurgien. Ajoutons, toutefois que, d'après quelques auteurs et en particulier d'après Picou, la fermeture de la loge lacrymale serait partout complète

Fig. C02.

La glande lacrymale, vue c-;itérieure, après incision de la peau, de l'orbiculaire. et du septum orbitale.

1, peau et orblcnlaire. Incisés et êrignés en baut. — 3. septum orbitale. — 3, tarse supérieur. — 4, tendon du rele veur. — 5, expansion latérale qui, de ce dernier muscle, se rend au bord externe de rorbit.e. — 6, portion orbltaiie d la glande lacrymale et 6', sa portion palpébrale. — 7, palpébrale supôrieiu-e. — 8. branche de la lacrymale.

et que la capsule dont nous avons parlé plus haut isolerait la glande des parties envia)nnantes, notamment du tissu adipeux de l'orbite.

B. Portion palpébrale. ^ La portion palpébrale de la glande lacrymale (fig. 302, 6'), encore appelée glande palpébrale, est constituée par un amas de petits lobules, dont le nombre varie de 15 à 40 (Sappey) et qui se continuent directement avec les glandes du cul-de-sac conjonctival supérieur (A. Terson, 1892).

a. Situation. — Située au-dessous de la glande orbitaire, elle occupe tout le tiers externe du cul-de-sac de la paupière supérieure. Tandis que la glande orbitaire se trouve contenue dans une sorte de loge, les lobules de la glande palpébrale sont renfermés dans un tissu conjonctif épais. Aussi ne sont-ils pas aussi facile à énucléer que les lobules orbitaires.

b. Rapports. — ■ Considérée dans son ensemble, la glande palpébrale forme un amas rectangulaire, aplati de haut en bas. — Sa jace supérieure est en rapport avec le tendon du releveur et avec l'expansion fibreuse de ce muscle : cette expansion la sépare de la portion orbitaire et des plans superficiels de la paupière. — Sa

face inférieure répond, en partie au tissu cellulaire de l'orbite, en partie à la conjonctive du cul-de-sac, sur laquelle elle fait un relief visible lorsqu'on renverse la paupière supérieure et qu'on exerce en même temps une pression au niveau du Million oculo-palpébral. On comprend dès lors pourquoi c'est par la conjonctive que le chirurgien doit aborder la glande palpébrale pour l'extirper. — Son bord postérieur, contournant l'expansion fibreuse qui la sépare de la glande orbitaire, se confond en partie avec cette dernière. — Son bord antérieur, parallèle au bord supérieur du tarse, repose sur le cul-de-sac oculo-conjonctival, auquel l'unissent intimement les canaux excréteurs de la glande. — Son extrémité interne dépasse plus ou moins la jonction du tiers externe et du milieu de la paupière et se continue avec les glandes conjonctivales (A. Terson). — Son extrémité externe, enfin, atteint ou dépasse la commissure externe.

~îTTr~-~/

2° Canaux excréteurs. — Les canaux excréteurs de la portion orbitaire et de la portion palpébrale de la glande lacrymale sont en nombre variable. Leur calibre est de 3 à 4 dixièmes de millimètre.

Tantôt indépendants, tantôt fusionnés, ils viennent, au nombre de 6 à 10, s'ouvrir dans la partie supérieure et externe du cul-de-sac oculo-conjonctival (fig. 303, 6), après avoir traversé la portion palpébrale de la glande (voy., pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive).

Quand on extirpe la glande palpébrale, on détrait forcément, en même temps, les canaux de la glande orbitaire. C'est là, sans doute, la raison pour laquelle l'ablation de la portion accessoire de la glande lacrymale amène une diminution de la sécrétion des larmes, plus considérable que celle qui résulte de l'extirpation isolée de sa portion principale.

3° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs abordent la glande au niveau de la partie externe de son bord postérieur. — ■ Les artères proviennent de l'artère lacrymale. — Les veines se jettent dans la veine ophthalmique. —

Les lymphatiques sont encore incomplètement connus. Cependant l'observation clinique montre que, dans les tumeurs malignes de la glande lacrymale, les ganglions le plus fréquemment atteints sont les ganglions faciaux et préauriculaires (Picor). — Les nerfs émanent de la branche lacrymale de l'ophthalmique.

4° Exploration et voies d'accès. — Il est à peu près impossible d'explorer la glande lacrymale orbitaire à l'état normal, en raison de sa situation au fond du sillon pal-

Fig. 303.

Les deux portions de la glande lacrymale, vues sur unn coupe latéro-sagittale externe de l'orbite (demi-schématique).

1. portion orbitaire de la glande. — 2, portion palpébrale — ■ 3, graisse de l'orbite. — 4. ligament large de la paupière supérieure. — 5. cul-de-aac supérieur de la conjonctive. — 6, canal ex.réteur de la glande. — ■ 7, expansion du tendon du releveur de la paupière. — 8, sillon orbito-palpébral. — 9, tarse de la paupière euperieiu-e. — 10. globe oculaire. — 11, paroi supérieure de l'orbite. — 12, cerveau.

A, voie d'accès suivie par le chirurgien pour extirper I a portion orbitaire de la glande. — B, voie d'accès pour la portion palpébrale.

418 TETE

pébral supérieur, en raison aussi de sa consistance molle et peu résistante. Par contre, à l'état pathologique et lorsqu'elle est hypertrophiée, elle soulève, ^-^omnae nous l'avons déjà dit, la partie externe du sillon pnlpébral supérieur et fait alors une saillie nettement visible à l'extérieur. — La portion orbitaire de la glande lacrymale est ac:!essible par l'extérieur, après incision dés parties molles qui recouvrent le bord sapéro-externe de l'orbite, c'est-à-dire par le sillon orbito-palpébral (Textop, H alpin), ainsi que la figure 303 le montre nettement. Los plans à traverser sont : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle orbiculaire, le ligament large. — La portion palpéhrale est abordée facilement par la cavité conjonctivale ; elle se trouve, en effet, en ce point, uniquement recouverte par la conjonctive du cul-de-sac supéro-externe et est facilement visible au travers d'elle.

On pourrait encore la découvrir par l'extérieur par le même procédé que celui qui permet d'aborder la glande orbitaire, mais on devrait sectionner le releveur de la paupière et son expansion : aussi cette voie, est-elle, avec juste raison, condamnée par tous les chirurgiens. Il en es>t de même du procédé qui conduit sur la glande orbitaire par le cul-de-sac conjonctival : ici encore il faudrait sacrifier le tendon du releveur de la paupière supérieure