B) — VOIES LACRYMALES PROPREMENT DITES

Les larmes, déversées dans la cavité conjonctivale par la glande lacrymale, s'amassent dans l'angle interne de l'œil, d'où le nom de lac lacrymal, donné à cette région. Là, elles sont reprises par deux petits pertuis, les points lacrymaux, auxquels font suite les conduits lacrymaux, puis le sac lacrymal, enfin le canal nasal, qui les amène dans le méat inférieur des fosses nasales. Le lac lacrymal, les points lacrymaux, les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal constituent les différentes portions de ce qu'on est convenu d'appeler les voies lacrymales. Les lésions de l'un quelconque de ces segments des voies lacrymales apportent, on le conçoit, une gêne plus ou moins considérable à l'écoulement dos larmes. Il en résulte que les larmes, ne pouvant plus se déverser dans les fosses nasales, s'écoulent sur les joues, d'où le larmoiement ou épiphora, que l'on observe en pareil cas et qui constitue un dos symptômes les plus caractéristiques des maladies des voies lacrymales.

1° Forme extérieure et rapports. - Il convient, à ce sujet, d'examiner séparément chacun des différents segments des voies lacrymales.

A. Lac lacrymal. — Le lac lacrymal (fig. 304) est le petit espace de forme triangulaire qui se trouve compris entre la partie interne des deux paupières, plus exactement entre cette portion des deux bords libres qui est dépourvue de cils. Borné en dedans par l'angle de réunion des deux paupières, cet espace est limité en dehors d'une façon tout à fait conventionnelle par les deux tubercules lacrymaux et par la verticale qui les unit l'un à l'autre. Dans l'aire du lac lacrymal se trouvent, comme on le sait, la caroncule lacrymale et, en dehors d'elle, le repli semi-lunaire.

B. Points lacrymaux. — I^es points lacrymaux (fig. 304, 7) sont deux petits orifices qui occupent le sommet des tubercules lacrymaux. Ils sont très étroits, mesurant seulement de 1 /4 à 1 /3 de millimètre de diamètre et même moins : on est souvent obligé de les inciser pour pouvoir pratiquer le cathétérisme des voies lacrymales, car, entourés d'un tissu conjonctif dur et serré, ils ne se laissent pas toujours dilater.

Lo point lacrymal supérieur est placé à 6 millimètres en dehors du ligament palpébral interne, l'inférieur, à 6 millimètres et demi. Il résulte de cette disposition que lorsque les paupières sont rapprochées, comme dans le sommeil par exemple, les deux points lacrymaux ne sont pas superposés, mais seulement juxtaposés.

Ce n'est pas tout ; ils no regardent pas seulement en haut (l'inférieur) et en bas (le supérieur) ; ils regardent encore en arrière, de telle sorte que, pour les voir et

La région du sac lacrymal, après résection de la peau et du muscle orbiculaire.

1, couije de la peau. — 2, muscle orbiculaire, avec 2'. son tendon direct. — 3, muscle frontal. — 4, pyramidal.' — G, sourcilier. — ■ 6, angle interne de l'œil ou lac lacrymal, arec la membrane clignotante et la caroncule lacmnale. — 7, points et tubercrJes lacrymaux. — 8, sac lacrymal. — 9, septum orbitale. • — 10, artère frontale interne (avec le nerf frontal interne). — 11, artère nasale se continuant avec l'artère faciale. — 12, 12', les deux artères palpébrales supérieure et inférieure. — 13, veine angulaire.

les explorer, il faut faire basculer légèrement en avant les bords palpébraux de l'angle interne de l'œil.

De plus, grâce à leur orientation postérieure, ils plongent constamment dans le lac lacrymal et peuvent ainsi, que les paupières soient rapprochées ou écartées, recueillir continuellement les larmes. C'est en modifiant cette orientation des points lacrymaux, que les cicatrices vicieuses des bords palpébraux, l'ectropion en particulier, entraînent le larmoiement.

La simple paralysie de Forbiculaire suffît même pour provoquer- cette infirmité, soit parce que le tarse de la paupière inférieure (n'étant plus soutenu par la tonicité du muscle) bascule en avant sous l'influence de son propre poids et entraine avec lui le point lacrymal correspondant, soit parce que le muscle de H orner (fig. 306 4), est paralysé en même temps que le muscle orbiculaire dont il n'est qu'une dépendance. Ce petit muscle, en effet, qui s'attache à la crête postérieure de l'unguis avec le tendon réfléchi de l'orbiculaire dont il double la face profonde, se bifurque comme

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le tendon de l'orbiculaire lui-même et vient s'insérer un peu en arrière des points lacrymaux. Lorsqu'il se contracte, il attire ces dv^rniers en arrière et en dedans et les fait plonger dans le lac lacrymal.

C. Conduits lacrymal x. — Les deux conduits lacrymaux, supérieur et inférieur, iont suite aux points lacrymaux.

Chacun d'eux nous présente : une portion verticale (ascendante pour le conduit lacrymal supérieur, descendante pour le conduit inférieur), qai continue directement le point lacrymal correspondant et qui mesure 2 millimètres à 2 millimètres et demi de longueur sur 1 /2 millimètre de largeur ; 2° une portion Jtorizortale, longue de 5 à 7 millimètres et large de 1 /2 millimètre. Ces deux portions occupent la partie la plus interne du bord libre des paupières, d'où la fréquence de leur lésion dans les affections du bord palpébral. Elles ne sont séparées da lac lacrymal que par l'épaisseur du tendon de l'orbiculaire doublé des fibres du muscle de Horner. Ces formations constituent en quelque sorte la paroi postérieure du canal. On conçoit donc que, s'il existe une gène à la progression des larmes dans les points lacrymaux od dans la portion initiale du canal lacrymal, il suffira, pour guérir le larmoiement qui en résulte, d'inciser cette paroi postérieure du canal sur une certaine longueur : on fait ainsi communiquer largement le canal avec le lac lacrymal et les larmes peuvent de nouveau s'écouler librement dans les fosses nasale?.

Les deux canaux lacrymaux se réunissent d'ordinaire, un peu avant d'atteindre le sac lacrymal, en un canal unique (fig. 301), qui mesure de 1 à 3 millimètres de longueur et qui chemine en arrière du ligament palpébral interne. Ce canal s'abouche dans le sac lacrymal, non pas exactement sur son côté externe mais un peu en arrière (Lesshaft). Lorsqu'un rétrécissement des voies acrymales siège à son niveau, une injection poussée par un des points lacrymaux ressort facilement par l'autre, sans pénétrer dans le sac.

D. Sac lacryaial. -- Le sac lacrymal, qui fait suite aux conduits lacrymaux, est un réservoir membraneux en forme de cylindre légèrement aplati dans le sens transversal (fig. 301, 8).

a. Direction et dimensions. — Son grand axe, tout en se rapprochant beaucoup de la direction verticale, est cependant un peu oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors. Sa hauteur atteint de 12 à 15 minimètres ; son diamètre antéropostérieur est de 6 à 7 milHmètres ; son diamètre transversal mesure 4 ou 5 millimètres seulement.

b. Situation. — Le sac lacrymal occupe la gouttière lacrymale (fig. 305,1) qui, comme on le sait, se trouve creusée à. l'angle inféro-interne de la base de l'orbite. Mais il la déborde en avant et en dedans et forme, lorsqu'il est distendu, un relief plus ou moins accusé sous les téguments de l'angle interne

La gouttière lacrymo-nasale, vue de face.

1. Bouttière lacrynio-nasale. — 2, oritlce supérieur du canal nasa<. — 3. branche montante du maxillaire supérieur. — 4, uneuia, avec ■J", sa crf'te Terticale. — 5. os planmn de l'etbmoîde. ^ 0, frontal avec 6', attache de la poulie de réflexion du grand oblique. — 7. os propre du nez. — 8, vomer. — 9. molaire. — 10, trou orbitaire interne antérieur

de l'œil. Il est situé, comme nous l'ovons déjà dit, non pas dans l'orbite proprement dite, mais dans l'épaisseur des paupières, en avant du scptum orbitale, entre les deux tendons direct et réfléchi du muscle orbiculaire : aussi, dans les inflammations phlegmoneuses du sac {dacnjocyslites suppurées), voit-on le gonflement envahir les paupières ainsi que la joue, tandis qu'il respecte l'orbite. On ne doit pas oublier, toutefois, que le sac ne se trouve séparé du tissu cellulaire de l'orbite que par une faible épaisseur de parties m.olles et qu'il est facile, pendant l'exécution du cathé-

Fig. 306.

La même que figure 304, après incision du tendon direct et du septum orbitale.

1, coupe de la peau et du muscle orbiculaire. — 2, sac lacrymal avec, sur sa partie externe, l'orifice du conduit lacrymal. — 3, tendon direct de l'orbiculaire, incisé à sa partie moyenne et érigné. — 4, tendon réfléchi avec le muscle de Horner. — 5, septum orbitale, incisé et érigné en deliora. — 6. tissu graisseux de l'orbite. — 7. tendon du grand oblique à la sortie de sa poulie de réflexion. — 8, petit oblique. — 9. os frontal. — 10, os propre du nez. — 11, branche montante du maxillaire supérieur. — Pour les vaisseaux et les nerfs se reporter à la figure 304.

térisme des voies lacrymales par exomple, de les déchiror, autrement dit de faire une fausse route et d'aller ainsi inoculer la cavité orbitaire.

c. Rapports. -■- Le sac lacrymal est en rapport :

a) En avant (fig. 304), avec le ligament palpébral interne ou tendon direct de l'orbiculaire, et, au-dessus et au-dessous de lui, avec les fibres de l'orbiculaire lui-même ; sur ce premier plan viennent s'étaler une couche de tissu cellulaire et la peau de la commissure interne des paupières. Nous avons déjà signalé (p. 406) l'importance des rapports que présente le ligament palpébral interne avec la face antérieure du sac. Ajoutons qu'il divise le sac lacrymal en deux portions fort inégales : au-dessus de lui et ne le dépassant que de 2 millimètres, se dresse l'extrémité supérieure ou culde-sac terminal, sur lequel on voit parfois se fixer quelques fibres de l'orbiculaire (muscle tenseur du dôme lacrymal, Stépleanu- Horbatsky, 1920) ,• au-dessous, se trouve la plus grande partie du sac. Cette dernière portion n'est soutenue par aucun plan résistant : il en rés-alte qu'elle se distend facilement et bombe en avant toutes

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les fois qu'une circonstance quelconque (accumulation des larmes, phlegmon du sac, tumeur lacrymale, injection artificielle, etc.) vient accroître la pression intérieure. Le segment inférieur du sac étant donc à la fois le plus visible et le plus accessible, c'est à son niveau, c'est-à-dire immédiatement au-dessous du ligament palpébral interne, qu'il conviendra de pratiquer la ponction du sac, soit pour livrer passage au pus (phlegmon du san.), soit pour y introduire des instruments (cautérisation, curettage, extirpation, etc.) ;

p) En arrière (fig. 306), avec le tendon réfléchi de l'orbiculaire, doublé du muscle de Horner. Au-dessus et au-dessous de ce tendon, le sac lacrymal entre en contact avec le septum orbitale, qui s'insère, comme nous l'avons vu, sur la crête de l'unguis

et qui le sépare ainsi du tissu cellulo-adipeux de l'orbite ;

y) En dedans (fig. 307), avec les cellules ethmoïdales de la gouttière de l'unciforme, dont la base forme la gouttière lacrymale. Ce rapport nous explique pourquoi les inflammations du sac (dacryocystite) peuvent succédeç à une ethmoïdite (R\oult, 1894) et, réciproquement, pourquoi une dacryocystite peut .se propager aux cellules ethmoïdales et, par leur intermédiaire, au sinus frontal (AN1o^ELLI, 1900). Se basant sur ce rapport, les anciens chirurgiens avaient proposé de traiter le larmoiement rebelle par la perforation de la paroi interne du sac. On faisait ainsi communiquer le sac avec les fosses nasales et le cours des larmes pouvait se rétablir ; l'expérience n'a pas consacré ce traitement de l'épiphora.

S) En di^hors, enfin, avec les conduits lacrymaux et, tout à fait en bas, avec le muscle petit oblique qui prend sur lui un certain nombre de ses insertions.

Fig. 307.

Voies lacrymales, vues sur une coupe frontale de la tête passant par le canal nasal (segment postérieur de la coupe).

1, point, lacrymal supérieur. — 2. conduit lacrymal supérieur. — ■ 3, sac lacrsTTial. — 4, canal nasal. • — 5. son ouverture dans le méat inférieur.

— 6, cloison nasale. — 7, cornet moyen. — 8, cornet inférieur. — 9, fosse nasale droite. — 10, cellules ethmoïdales. — 11, s\naa maxillaire.

— 12, conduit du nerf sous-orbitaire.

a, b, c, les trois temps du cathétérisme des voies lacrymales : les flèches indiquent la direction que doit suivre la sonde daas chacun de ces trois tempe.

E. Canal nasal. — Le canal nasal (fig. 307) prolonge, sans ligne de démarcation aucune, le sac lacrymal. Son diamètre mesure, en moyenne, de 2 milhmètres et demi à 3 millimètres ; sa longueur varie de 12 à 16 millimètres. Au point de vue de sa direction, il continue d'abord celle du sac laîrymal ; puis, s'infléchissant légèrement sur lui-même, il

se porte en bas, en arrière et un peu en dedans.

Le canal nasal est, pour ainsi dire, creusé dans l'épaisseur de la paroi externe

des fosses nasales, Jl répond, en dedans, à la partie antérieure du méat moyen et,

en dehors, au sinus maxillaire.

Il débouche dans le méat inférieur d'une façon différente suivant les sujets, ce

qui nous explique, disons-le en passant, pourquoi le cathétéri.sme du canal nasal

par le méat inférieur (procédés de Lakorest et de Gensoul) est aujourd'hui com-

plètement abandonné.. Une fois sur dix sujets environ (Sieur et Jacoê), il s'ouvre nu sommet du méat inférieur par un orifice arrondi, de 2 à 3 niillimètres de diamètre. En pareil cas, la muqueuse forme à son pourtour un bourrelet, un repli qui, jouant lo rôle d'une valvule, empêche l'air et les mucosités de pénétrer dans le canal (quand on se mouche par exemple). Parfois, cependant, cp repH n'existe pas ou bien a disparu et l'orifice est béant ; cette disposition peut, jusqu'à un certain ])oint, favoriser l'infection ascendante du canal nasal. Le plus souvent, le canal nasal se continue dans l'épaisseur de la muqueuse qui revêt la paroi externe du méat inférieur et vient s'ouvrir sur cette paroi, à une distance du sommet du méat qui varie de 1 à 12 milhmètres : l'orifice est, dans tous ces cas, petit et prolongé ordinairement sur la paroi méatique par une gouttière plus ou moins longue, quelquefois rectiligne, d'autres fois recourbée en avant. Par suite de l'existence de ce trajet intra-muqueux, la disposition du canal nasal à sa terminaison rappelle beauroup celle des uretères dans la vessie : elle empêche le reflux de se produire du nez vers le sac lacrymal.

Si la hauteur à laquelle débouche le canal nasal est variable, l'ouverture se fait presque toujours sur une verticale qui se trouve située à 1 centimètre environ en arrière de l'extrémité antérieure du méat. C'est là une disposition qu'il est important de noter, car elle permet, lorsqu'on draine un empyème du sinus maxillaire par les fosses nasales en trépanant le méat inférieur {méthode de Caldwell-Luc), de respecter l'orifice du canal nasal : il suffit, pour cela, d'opérer à 2 centimètres en arrière de l'extrémité antérieure de la fente méatique.

Comme nous le verrons en étudiant les fosses nasales, c'est autour de Forifice inférieur du canal nasal '[ue la muqueuse du méat inférieur est particulièrement riche en tissu éreclile ; ce tissu s'hypertrophie liion vite dans les inflammations de la pituitaire, gêne l'écoulement des larmes (le larmoiement du rhume de cerveau reconnait cette origine) et favorise l'infection ascendante des voies lacrymales. Celle-ci est presque la règle dans les vieilles affections nasales : de même que les lésions rénales sont fréquemment I onsécutives à des lésions vésicales, de même les infections des voies lacrymales sont dues fréquemment (presque uniquement, dit Brescrn) à une infection de la pituitaire. Il convient d'ajouter que, parfois, V infection est descendante (toujours comme dans les affections génito-urinaires) et qu'elle est alors consécutive à une lésion de la cavité conjonctivale.

2° Structure. - - Les voies lacrymales ne sont constituées, en réalité, que par une tunique muqueuse qui, dans les conduits lacrymaux, présente les caractères de la conjonctive, tandis q^ue dans le sac lacrymal et dans le canal nasal elle rappelle plutôt la pituitaire.

La pathologie confirme d'ailleurs ces données anatomiques. Elle nous enseigne, '^n effet, que les lésions des points lacrymaux et des conduits lacrymaux s'observent surtout dans les affections de la conjonctive et du bord libre des paupières, alors que les lésions du sac lacrymal (dacryoajstites) et du canal nasal se montrent très fréquentes dans les maladies des fosses nasales.

La muqueuse lacrymo-nasale n'est pas lisse et unie : elle présente une série de replis transversaux connus sous le nom de vahules, qui non seulement n'ont rien de fixe dans leur situation, dans leur forme, dans leur direction, mais qui souvent même font défaut. Ces prétendues valvules qui ont été décrites par Bochdaleck, RosENMULLER, HuscHKE, Béraud, Krause, Taillefer, Hasner, et auxquelles on a fait jouer, à tort, un rôle important dans la pathologie des voies lacrymales {rétrécissements), ont aujourd'hui perdu toute l'importance qu'on leur accordait autrefois. On sait, en effet, que les rétrécissements vrais des voies lacrymales sont relativement rares et que le gonflement de la muqueuse enflammée est suffisant,

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à lui seul, pour gêner le cours des larmes. Aussi, de nos jours, bien que l'on continue encore à cathétériser les voies lacrymales, comme à l'époque où l'on croyait que l'obstacle à la circulation des larmes était dû à ces prétendues valvules, on cherche surtout à modifier directement la muqueuse hypertrophiée et infectée.

3° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées aux voies lacrymales proviennent de la palpébrale inférieure et de la nasale. — Les veines, sans importance aucune sur le sac lacrymal, deviennent, au contraire, ?u niveau du canal nafeal, volumineuses, bosselées, plexiformes, rappelant exactement, par leur disposition, le tissu érectilc de la muqueuse du méat inférieur, dont elles ne sont, du reste, qu'un prolongement. Cette disposition, on le conçoit, favorise singulièrement l'extension des affections de la pituitaire au canal nasal. — Les lymphatù/ues se réunissent aux lymphatiques de la conjonctive et de la pituitaire. -- Les nerfs proviennent du nasal externe, branche de l'ophthalrnique.

4^" Exploration. — Les voies lacrymales peuvent être explorées de plusieurs façons : par l'inspection et par la palpation, par le cathétérisme, par l'injection.

a. Inspection et palpation. -- En faisant basculer en avant la partie interne des bords palpébraux, on découvre les points lacrymaux. La palpation de l'angle interne de l'œil fait reconnaître le bord antérieur de la gouttière lacrymale et le ligament palpébral interne, rendu encore plus saillant par la traction des paupières en dehors ; cette palpation permet d'apprécier les modifications de consistance, de volume et de sensibilité du sac lacrj^mal. Le canal nasal et son orifice dans le méat inférieur ne sont pas visibles à l'état normal.

b. Cathétérisme. — Un autre mode d'exploration des voies lacrymales, fréquemment utilisé en pratique, est le cathétérisme. 11 s'exécute au moyen de sondes droites appelées sondes de Bowmann. Etant donné la direction différente que présentent les divers segments des voies lacrymales, leur cathététisme est une opération délicate ; il faut, pour la pratiquer, une connaissance parfaite de la direction que doit suivre l'instrument, sinon, on risque de produire des fausses routes, accident qui s'observe fréquemment et qui n'est pas toujours sans danger, lia figure 307 nous montre quels sont les divers temps de ce cathétérisme. La sonde est introduite d'abord verticalement dans le point lacrymal (premier temps) ; puis, conduite horizontalement dans le canal lacrymal jusqu'au contact de la paroi interne du sac lacrymal {second temps). L'instrument (troisième temps) est alors relevé par un mouvement d'arc de cercle, jusqu'à ce qu'il soit à peu près vertical et qu'il appuie sur la partie la plus interne de l'arcade orbitaire. II suffit alors de le pousser suivant une direction oblique de haut en bas, d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors, parallèlement au sillon naso-jugal (Delens), pour le faire pénétrer dans le canal nasal.

c. Injection. — Il est enfin possible de se rendre compte de la perméabilité des voies lacrymales en poussant une injection de liquide par le point lacrymal inférieur à l'aide de la seringue dite seringue d'Anel. Si le liquide passe rapidement dans

les fosses nasales, il n'existe i)as de rétrécissement.

5" Voies d'accès. — Les points et les conduits lacrymaux sont accessibles au chirurgien par le bord libre des paupières ; le sac lacrymal, jiar la portion de l'angle interne do l'œil qui est située au-dessous du ligament palpébral interne.

Quant au canal nasal,' il n'est abordable qu'après ouverture préalable du sac lacrymal.

Le globe ociilaire t>ffecte, comme son nom l'indique, la forme d'une sphère ou, plus exactement, d'un ovale à grand axe antéro-postérieur, dont le diamètre transversal mesure 23 mm, 5, lo diamètre vertical 23 millimètres, le d amètre antéropostérieur 25 à 2G millimètres.

1° Situation. — L'œil occupe cette partie de la cavité orbitaire que nous avons appelée précapsulaire (voy. p. 392), parce qu'elle est située en avant de l'aponévrose ou capsule de Tenon. Il est, comme nous venons de le dire, plus ou moins recouvert en avant par les paupières, dont il est séparé par une cavité où circulent les larmes, la cacité conjonctivale.

Son pôle antérieur, qui n'est autre que le sommet de la cornée, est tangent à une ligne droite unissant les points les plus saillants des rebords orbitaires supérieur et inférieur. Par contre, il déborde la ligne qui réunit le bord interne au borl externe de la base de l'orbite. Cela nous explique, comme nous l'avons déjà fait remarquer, pourquoi le globe oculaire est moins bien protégé sur son côté externe que sur ses côtés supérieur, inférieur et interne.

li'oeil n'est pas au contact immédiat des parois de l'orbite : il en est séparé par une distance qui varie de 9 à 11 millimètres. Notons qu'il est plus rapproché de la paroi externe (6 milhmètres) que des autres parois.

Les axes antéro-postérieurs des deux yeux sont parallèles l'un à l'autre, mais ils ne sont pas parallèles aux axes antéro-postérieurs de l'orbite, qui, nous le savons, convergent en arrière. Il s'ensuit que l'axe antéro-postérieur du globe prolongé en arrière n'atteint pas le sommet de l'orbite, mais sa paroi externe. Comme nous le verrons plus loin (p 472), en étudiant les muscles de^ l'œil, cette disposition a une certaine importance au point de vue de la mécanique oculaire.

20 Vue d'ensemble. — Le globe oculaire est une sphère creuse, dont la disposition a été comparée à celle de la chambre noire d'un appareil photographique. Ses parois sont formées de trois etiveloppes concentriques. Son contenu est constitué par des milieux transparents, liquides ou solides.

Les trois enveloppes ou membranes de l'œil sont : l*' une membrane externe, de nature fibreuse, la sclérotique, qui se transforme en avant en une membrane transparente, la cornée ; 2° une membrane moyenne, cellulo-vasculaire, la choroïde, qui, elle aussi, se transforme en avant en un diaphragme musculaire, Viris : "i^ une membrane interne de nature nerveuse, la rétine, qui, présentant son maximum de développement en arrière, s'atrophie peu à peu au fur et à mesure qu'on se rapproclie de l'hémisphère antérieur de l'œil.

Les milieux liquides ou solides, à la fois transparents et réfringents, que doivent traverser les rayons lumineux pour arriver sur la rétine sont, en allant d'avant en arrière : Vhumeur atjueuse, le cristallin, Vhumeur vitrée.

' Notre ami J. Toubert, professeur au Val-de-Grâce, a bien voulu s'astreindre à lire toutes nos épreuves. Ses judicieuses observations, notamment pour l'œil et pour l'oreille, nous ont été souvent des plus utiles. Nous l'en remercions ici bien sincèrement.

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Nous n'avons pas ici à faire la physiologie de l'œil. Nous rappellerons seulement que ses milieux transparents sont constitués de telle sorte que, si l'on considère des rayons lumineux partant d'un objet éclairé, placé théoriquement à l'inflni ou, en pratique, un peu au delà de 5 mètres, ces rayons, après avoir traversé l'humeur aqueuse, le cristallin et le vitré, subissent unelconvergence telle qu'ils viennent former leur foyer sur la rétine ; tel est le cas pour l'œil normal, l'ojil emmétrope (fig. 308, A). Anormalement, le pouvoir convergent des milieux de l'œil peut être diminuéou augmenté ; ou bien, ce qui revient au même, le diamètre antéro-postérieur de l'œil peut être raccourci ou agrandi. Dans le premier cas, les rayons lumineux, provenant d'un objet [)lacé à grande distance, formeront leur foyer au delh de la

Fig. 308.

Les trois variétés d'œil physiologique vues en coupe sagittale B, l'œil hypermétrope. — C, l'œil myope.

A, l'œil normal.

", b, rayons lumineux pénétrant clans l'œil. — c, foyer de ces mômes rayons lumineux : cefoyer.se lorme sur la rétins pour T'i-'il normal, au del.\ pour l'œil hypermétrope, en dec^ pour l'œil myope. — c', foyer ramené sur la rétine par un verre convexe approprié pour l'œil hypermétrope, par un verre concave pour l'œil myope.

rétine : l'œil qui présente cette insuffisance de convergence est dit crii hypermétrope ; pour ramener lo foyer sur la rétine il est nécessaire d'augmenter le pouvoir convergent de cet œil au moyen de verres convexes (fig. 308, B). Dans le second cas, ces mêmes rayons lumineux formeront leur foyer en avant de la rétine : l'œil, qui a ainsi un excès de convergence, est dit œil mi/ope. Si on place au-devant de lui des verres biconcaves qui ont la propriété de diminuer la convergence, ils ramèneront le foyer des rayons lumineux sur la rétine (fig. 308, C).

3° Divisions. — Dans la description du globe de l'œil, la plupart des auteurs étudient successivement les membranes enveloppantes, puis les milieux transparents

Cette façon de faire, excellente au point de vue de l'anatomie descriptive, ne convient pas, à notre avis du moins, à l'anatomie topogTaphique. Elle ne tient pas, en effet, un compte suffisant des données de la clinique et des desiderata de la médecine opératoire. En se plaçant, à ce double point de vue, qui est celui de l'anatomie médico-chirurgicale, on peut diviser- l'œil en deux segments (fig 309) : 1° un segment antérieur, constitué par la cornée, la chambre antérieure, l'iris, le cristalhn et la région iridociliaire, segment qu'il est toujours facile d'explorer et d'aborder, facile aussi d'étudier à l'état pathologiqae comme à l'état norm.al ; 2° un segment postérieur, qui comprend la sclérotique, la ciioroïdc, la rétine, l'humeur -vitrée ; à l'inverse du précédent, ce segment du globe oculaire ne peut être exploré que par des procédés spéciaux ; il est, d'autre part, difficilement abordable et ses affections, dans bien des cas, restent méconnues pen-

Fig. 309.

Division topographique du globe oculaire. En rouge, segment antérieur : en bleu, segment postérieur.

dfint un temps plus on moins long. Etudions successivement cLacun ae ces deux segments.