d., œil droit. — o. g., oei! gauche. — i, irig

1. nerf optique. — 2, chiagma. — .3. bandelette optique — 4. centres ganglionnaires optiques. — a, faisceau optique intracérébral. — 7. centre ganglionnaire du moteur oculaire commun. — 8, centre cortical des nerfs de l'iris et du nmscle ciliaire (écorce pariéto-occipitale). — 9, moteur oculaire commun. — 10, fibres d'union entre le centre ganglionnaire du moteur oculaire commun et le centre optique. — 11, trajet intracéréb-al des fibres d'union entre le centre ganglionnaire du moteur oculaire commun et son centre cortical.

Le reste de la légende est dans le texte.

le même trajet (fig. 317, xy), de la périphérie jusqu'aux centres ganglionnaires du moteur oculaire commun ; mais, à partir de là, chacun d'eux parcourt une voie différente : le réflexe de la lumière sui-

436 TÊTE

vant la voie d'union des centres optiques au centre du moteur oculaire (fig. 317, .t) ; le réflexe d'accommodation suivant la voie d'union du centre cortical pariéto-occipital au centre du moteur oculaire (fig. 317, y). Cette voie distincte, que suivent le réflexe de la lumière et la contraction de l'accommodation sur une partie de leur parcours, nous explique pourquoi, selon le siège de la lésion, on observe en clinique des types différents de paralysie de l'iris. C'est ainsi que l'iris peut : 1° ne plus se contracter, ni à l'accommodation, ni à la lumière ; 2" ne plusse contracter à l'accommodation, mais réagir encore à la lumière ; ■i' enfin, comme dans le tabès par exemple, ne plus réagir à la lumière, mais cependant se contracter a l'accommodai ion (signe d' Argi/ll-RobcrUo/i). Une lésion siégeant en B, à la périphérie, c'est-à-dire en avant des ce :ires ganglionnaires, donnera naissance au premier type ; il y aura disparition du réflexe d'accommodation et du réflexe lumineux. Une lésion siégeant en C, en arrière des centres ganglionnaires se traduira par la paralysie de l'accommodation seule ; la contraction de l'iris à la lumière persistera. Enfin le troisième type de paralysie de l'iris, celui qui s'observe dans le tabès, peut être la conséquence d'une lésion occupant le point A ; cete lésion interrompt l'arc réflexe optico-irien, d'oi\ suppression du ré exe lumineux, mais laisse mtact Tare cortico-irinn, d'oA consevration du réflexe de l'accommodation.

Centre cimo-spinal. — En plus du centre cérébral que nous venons de signaler, les filets du grand sympathique qui innervent l'iris possèdent encore un centre médullaire, le centre cilio-spinal de Budge (1885), qui préside à la dilatation réflexe non visuelle de la pupille (mouvements pupillaires provoqués par la douleur, action centripète intense). Ces fibres du sympathique arrivent à la moelle en suivant le trijumeau jusqu'au ganglion de Casser (Francois-Frank), puis le tronc du sympathique et enfin le rameau communiquant de la première dorsale (M™^ Déjerine-Klumpke, 1885). Le centre ciliospinal est situé au niveau de la partie inférieure de la moelle cervicale et de la partie supérieure de la moelle dorsale : il répond à la partie inférieure du renflement brachial. Ses lésions destructives entraînent le myosis ; son irritation, la mydriasc. Les lésions de ce centre se distinguent de celles du centre cérébral en ce qu'elles ne s'accompagnent d'aucun trouble de la musculature extrinsèque de Treil. Nous ajouterons, en terminant, que dans les traumatismes ou dans les affections spontanées du segment dorsocervical de la colonne vertébrale, les réactions de l'iris doivent être examinées avec grand soin ; elles permettent de localiser exactement le siège de la lésion.

4" Chambre postérieure. — ■ La chambre postérieure de l'œil est l'espace qui s<> trouve compris entre la face postérieure de l'iris et la face antérieure du cristallin. Cet espace, à l'état normal, est pour ainsi dire virtuel. En avant, il communique avec la chambre antérieure au niveau de l'orifice pupillaire ; il communique de même, en haut et en arrière, avec le canal godronné de Petit, autrement dit aveo l'espace lymphatique de la zone de Zinn. La chambre postérieure est, comme l'antérieure, remplie par l'humeur aqueuse. A sa partie périphérique, partie qui est de beaucoup la plus large, se disposent les procès ciliaires, formant par leur ensemble une élégante collerette que l'on désigne sous le nom de r.ouronne ciliaire.

5° Cristallin. — Le cristallin est le segment le plus important de l'appareil dioptrique de l'œil. C'est une lentille biconvexe, d'une valeur de 11 dioptries, qui se dispose en sens frontal en arriére de l'iris, entre ce dernier et le corps vitré. Il mesure, en moyenne, 9 ou 10 millimètres de diamètre sur 5 millimètres d'épaisseur. Son centre se trouve situé un peu en avant du centre des mouvements de l'œil.

A. Forme extérieure et rapports. — Le cristalhn, comme toute lentille biconvexe, nous présente deux faces, l'une antérieure, l'autre postérieure, et une circonférence :

a) La face antérieure, convexe, est un segment de sphère, dont le rayon de courbure est, en moyenne, de 9 millimètres. Lisse et unie, elle répond successivement, en allant du centre à la périphérie : 1° à la pupille et, par suite, à la chambre anté rieure de l'œil ; 2° à la face postérieure de l'iris ; 3° aux procès ciliaires. Le centre de cette face constitue le pôle antérieur du cristallin : il est séparé de la face postérieure de la cornée par un intervalle de 2 millimètres à 2 millimètres et demi

APF^AREIL DE LA VISION

P ) I^a jace postérieure, également convexe, plus convexe même que l'antérieure, rep résente encore un segment de sphère, dont le rayon de courbure est de 5 mm., 5 à (> millimètres. Elle répond, dans toute son étendue, au corps vitré. Le centre de cette face ou pôle postérieur du cristallin est séparé de la tache jaune de la rétine {macula liilea) par un intervalle de 16 millimètres.

y) IjB circonférence ou équateur n'est pas exactement circulaire, mais bien légèrement sinueuse (Sophie Toufesco, Terrien) ; elle se trouve en rapport sur tout

Fig. 318.

Cristallin, vu : A, par sa face antérieure ; B, par sa face postérieure (T.).

Pig. A. — 1, layou stellaire ascendant et vertical.

2 rayons etellaires obliquement deacpiidants et divergents

Fig. B. — 1, 1, rayons stellaires obliquement ascendants et divergents sous uji angle de 120°. — 2. rayon stellaiie descendant et vertical. — 3, secteur supérieur. — 4. 4. secteurs inférieurs

son pourtour avec un petit canal lym-phatique, le canal godronné de Petit ou, tout simplement, le canal de Petit.

B. Caractères physiques. — Au point de vue physique, le cristallin nous offre à considéj^er son élasticité, sa coloration, sa consistance :

a. Élasticité. — Le cristallin est un organe essentiellement élastique. Il cède facilement à toute cause de déformation et reprend rapidement sa forme primitive. C'est grâce à cette propriété que le cristallin change de courbure suivant que l'œil doit être adapté pour la vision de près ou pour la vision de loin (poui>oir d'accommodation du cristallin). Hklmholtz est parvenu à établir que, pour une accommodation de 5 dioptries, la face antérieure du cristallin bombe de telle sorte que son rayon de courbure mesure 6 milhmètres, au lieu de 10 qu'il a à l'état de repos. La courbure de la face postérieure augmente, elle aussi : elle est de 5 rniHimètres et demi au heu de 6 (Panas). Cette élasticité du cristallin diminue assez rapidement avec l'âge.

La puissance d'accommodation du cristallin, qui est de 14 dioptries à dix ans, n'est plus que do 10 dioptries h. vingt ans et de 7 dioptries à trente ans ; elle est presque nulle à soixante ou soixante-cinq ans (DoNDERS). A partir de quarante à quarante-cinq ans, elle est insuffisante pourpermettre la vision de près. Le sujet est alors obligé de suppléer à cette insuffisance d'accommodationpar l'usage des verres convexes, dont il doit augmenter la puissance à mesure que son accommodation diminue. Cette perte du pouvoir accommodateur du cristallin constitue la presbytie.

Chez l'hypermétrope, chez lequel, nous le savons, les rayons lumineux \ont former leur foyer en arriére de la rétine, la puissance d'accommodation du cristallin est mise en jeu continuellement pour ramener le foyer sur la rétine.

TETE

Chez le myope au contraire, chez lequel les rayons lumineux vont former leur foyer en avant de la rétine, elle est d'autant moins utilisée que la myopie est plus forte : un myope de 1 dioptries ne sera jamais presbyte. Si l'on se rappelle que le cristallin à l'état de repos a une réfringence égale à 11 dioptries, on comprendra que l'on ait pu, pour les myopies supérieures à 13 dioptries, conseiller l'extraction du cristallin (Fukala 1887, Vaciif.r 1890). Un myope de l'i dioptries par exemple, n'aura plus, après l'opération, qu'une myopie de 3 dioptries. Ajoutons, cependant, que cela n'est pas absolument exact et que la diminution de la réfaction, qui résulte de l'extraction du cristallin chez les myopes élevés, est en réalité plus forte que 11 dioptries : elle est en moyenne de 15 dioptries, ce qui est d\j à ce fait que dans la production de la myopie le cristallin n'est pas seul en jeu, mais que la réfringence cornéenne et l'allontrementde l'axe antéro-postérieurdu globe ocula'resont également des facteurs importants(A. Trousse au).

b. Coloration. — La coloration du cristallin est, elle aussi, variable suivant les cas. Chez l'enfant, le cristallin est incolore et complètement transparent. De trente à quarante ans, sa partie centrale revêt peu à peu une teinte jaune paille. Chez les vieillards, enfin, le cristallin présente généralement une teinte ambrée, qui est plus ou moins prononcée suivant les sujets, et qu'il ne faut pas confondre avec une cataracte commençante. Dans certains cas pathologiques, la transparence du cristallin disparaît en totalité ou en partie : chacun sait que l'on donne à ce trouble de la lentille cristallienne le nom de cataracte.

c. Consistance. — La consistance du cristalHn varie également avec l'âge. Mou chez l'enfant, le cristallin devient ferme chez l'adulte et surtout chez le vieillard. La partie centrale est la plus dure, elle est désignée sous le nom de noyau. Cette consistance subit, dans les cataractes, des modifications intéressantes. C'est ainsi qu'on observe des cataractes liquides ou molles., des cataractes demi-molles, des cataractes dures ; on peut même rencontrer des cristallins calcifiés.

C. Moyens de fixité. — Le cristallin est maintenu en position par un appareil fixateur spécial (fig. 319, 7), que l'on désigne indistinctement sous les noms de zone

de Zinn, ligament suspenseur du cristallin, zonula. Il est constitué par une série de fibrilles qui proviennent, non pas de la membrane hyaloïde comme on l'a cru pendant longtemps, mais de la partie de la rétine qui s'étend de l'ora serrata aux procès ciliaires (rétine ciliaire) ainsr qu'il résulte des recherches récentes de HocQUABn et Masson, Schon, Terrier, Damianoff. De la rétine ciliaire où elles prennent leur origine, les fibres zonulaires se portent vers l'équateur cristallinien et s'y terminent, les unes sur la cristalloïde antérieure {fibres prééquatoriales), les autres sur la cristalloïde postérieure {fibres postéguatoriales). En s'écartant ainsi les unes des autres, les fibres équatoriales et les fibres postéquatoriales forment tout autour de l'équateur cristaHinien un espace, triangulaire en coupe, que l'on désigne sous le nom de canal godronné de Petit ou tout simplement canal de Petit. Les parois du canal de Petit

Fig. 319

La zone de Zinn vue sur une coupe horizontale de l'œil (gr. 9/1, d'après Tourneur).

I, rétine. — 2. orasesrata. — 3. choroïde. — 4, sclérotique. — 6, cristallin. — 6, capsule du cristalliii — 7, flbrea de la zonule. — 9, procès ciliaires. — 9, muscle ciliaire avec ses deux ordres de fibres. — ■ 10, iris. — • 11, sphincter de l'iris — 12, canal de SchlemiD — 13, conjonctive — 14, cornée.

sont criblées de fentes, et c'est à travers ces fentes que chemine la lymphe.

La zone de Zinn, en raison do son insertion à l'ora serrata, attire d'une façon constante l'équateur du cristallin dans un sens excentrique et, par conséquent, aplatit la lentille. Pour que le cristalhn bombe, pour qu'il y ait accommodation, il faut donc qu^ la zone de Zinn puisse être- détendue. C'est là, comme nous le verrons plus loin, le rôle que rempht le muscle ciliaire.

Iv'appareil de suspension du cristallin est p^u résistant ; il est relâché, ramolli même, dans certai nés formes do cataractes (eatorarte,çèra///a«i'e.<f). Il peut se rompre è la suite d'un traumatisme eu au cojirs d'uneJopération tdanscecas, le cristallin n'étant plus soutenu se luxe ou se subluxe, soit dans le corps vitré, soit dans la chambre antérieure.

D. Structi;re. — Le cristallin est constitué : 1° par imo enveloppe ou capsule ; 2'^ par une série de fibres rubanées, les fibres du cristallin, qui forment la substance propre de la lentille. Ces fibres sont reliées les unes aux autres par une substance amorphe qui, sur le cristallin durci, dessine une espèce d'étoile à trois branches 'fig. 318) visible sur l'une et l'autre de ses deux faces. /-^'^

a. Capsule. — La capsule du cristalhn est une membrane mince, transparente comme du verre, très élastique, s'enroulant sur elle-même quand on la déchire. Dans l'opération de la cataracte, il suffît de pratiquer sur elle une petite incision pour voir se transformer immédiatement celle-ci en une fente large, suffisante pour laisser échapper les fibres opacifiées du cristalhn. Cette capsule est encore appelée cristalloïde ; son segment antérieur porte plus spécialement le nom de cristalloïde antérieure ; son segment postérieur, celui de cristalloïde postérieure.

La cristalloïde antérieure est au contact des procès cihaires et de la face postérieure de l'iris : c'est avec elle que se font les synéchies postérieures signalées plus haut ; sur elle que s'observent les petites taches appelées dépôts d^ui'ée, survenant après les inflammations légères

do la membi'ane indienne. La cristalloïde postérieure, comme la face postérieure du cristallin qu'elle revêt, répond au corps vitré.

Histologiquement, la cristalloïde est complètement amorphe, probablement de nature cuticulaire. La cristalloïde antérieure est tapissée, sur sa face profonde et dans toute son étendue, par une seule couche de cellules pavimenteuses : c'est Vépithélium du cristallin. La cristalloïde postérieure en est totcJement dépourvue.

Fig. 320.

Coupes antéro-postérieures schématiques du segment antérieur de l'œil.

A, cette figure est destinée h montrer les deux proécédéa d'extraction du cristallin cataracte : la flèche en trait plein représente l'extraction sous-capsulaire : le trait pointillé l'extraction capsulo-lenticulaire.

E., cette figure représente la capsule cristallinienne restant après l'extraction sous-capsulaire ; son opaciflcation constitue la cataracte secondaire.

La capsule, à l'inverse des fibres cristalliniennes, s'opacifie très rarement : aussi la conserve-t-on le plus souvent dans l'opération de la cataracte et se contente-t-on de l'inciser pour enlever les fibres dégénérées. L'opération est ainsi beaucoup plus simple et moins grave que si l'on pratiquait Fextraction avec la capsule (fig. 320), car la cristalloïde, en continuité directe avec la zone

TÊTE

de Zinn, comme nous l'avons dit, forme avec celtR derniôre une cloison isolant l'humeur vitrée du segment antérieur de l'œil et s'opposant, lorsqu'elle reste intacte, àson issue à l'extérieur. Lorsque la capsuleest opacifiée en même temps que la lentille {cataracte can^ulo-lenticulaire), il est indiqué de l'enlever ; dans ce cas, on le conçoit, l'issue du corps vitré est presque fatale. L'opacification de la crislalloïde s'observe parfois après une extraction sous-capsulaire de la lentille : elle porte alors le nom de ca:aracte secondaire. Elle oblige le chirurgien à pratiquer une nouvelle opération : la discision de la membrane ou son extraction partielle avec une pince à iridectomie.

b. Fibres du cristallin. — Les fibres du cristallin dérivent, par voie d'allongement, des cellules épithéliales qui, à la période embryonnaire, tapissent la face postérieure de la cristalloïde antérieure. Elles forment la plus grande partie de la masse cristallinienne.

Leur mode d'agencement, leur groupement est longuement décrit dans les Traités d'anatomie descriptive : nous y renvoyons le lecteur. Nous rappellerons ici seulement que les fibres du cristallin

sont d'une remarquable « fragilité » et que leur lésion se traduit par une opacification qui a reçu le nom de cataracte. Nous rappellerons encore que la cristalloïde constitue, pour les fibres du cristallin, un important appareil de protection.

Lorsque cette membrane est lésée, les fibres s'opacifient au point correspondant {cataractes traumatiques) ; elle les isole, en effet, de l'humeur aqueuse, laquelle, on le sait, a la propriété de les opacifier et de les dissoudre ; c'est même sur cette propriété, disons-le en passant, qu'est basé le traitement des cataractes par la discision.

Toutefois, la résorption des fibres opacifiées ne se produit guère que chez les jeunes sujets ; chez les adultes et surtout chez les vieillards, l'opacification s'oberve seule, d'ordinaire. Aussi laut-il attendre, pour extraire une cataracte, que celle-ci soit mûre, suivant le terme clinique, c'està-dire totale ; autrement, on s'expose à laisser, avec la capsule, des fibres cristalliniennes qui s'opacifieront ultérieurement au contact de l'humeur aqueuse et produiront ainsi une cataracte secondaire.

La forme, le siège, l'étendue des opacités cristalliniennes servent à établir une classification des cataractes. Parmi les types le plus fréquemment observés, nous citerons les suivants : 1° la cataracte nucléaire : 2" la cataracte corticale, souvent combinée avec la précédente, notamment chez le vieillard ; 3° la cataracte capsulaire, qui succède à certains traumatismes circonscrits et qui parfois devient calcaire surtout chez les sujets âgés ; 4» la cataracte ponctuée, la catararacte polaire antérieure et polaire postérieure, qui sont surtout congénitales ; 5° enfin la cataracte dite zonulaire ou mieux stratifiée (De Graefe), qui est surtout infantile. La figure 321 indique mieux que ne pourraient le faire des descriptions détaillées la topographie des lésions dans ces divers cas.

Schémas destinés à montrer, sur une coupe antéropostérieure du cristallin, les divers types de cataractes (d'après Truc et Valupe).

A. cafaracte nucléaire. — B, cataracte corticale. — C, cataracte capsulaire antérieur^. — • D, cataracte polaire antérieure et cataracte polaire postérieure. — E, cataracte ponctuée. — F, cataracte stratifiée.