cristalloïde antérieure portions opacifiées

2, cristalloïde postérieure. — a.

E. Nutrition du cristallin. — Chez le foetus, le cristallin est, on le sait, enveloppé d'une capsule vasculaire ; chez l'adulte, par contre, il est entièrement dépourvu de vaisseaux. Les matériaux nécessaires à sa nutrition lui sont apportés par les liquides qui, filtrant des vaisseaux et des procès ciliaires, circulent dans les interstices des fibres et des cellules cristalHniennes. Le cristallin est donc, suivant l'exprès-

sion de Truc et Valude, un parasite des membranes voisines et, en particulier, de la choroïde ; il est lié à leur nutrition, et l'on s'explique dès lors que les lésions des membranes, celles notamment de leur portion irido-ciliaire, puissent provocjuer la formation de la cataracte.

60 Région ciliaire. — Sous ce nom de région ciliaire ou irido-ciliaire (l'iris y entrant par sa grande circonférence) nous comprendrons l'ensemble des formations qui se trouvent situées en dehors de la grande circonférence de l'iris, entre la sclérotique qui est en avant et la zone de Zinn qui est en arrière. Elle mes are, en Il auteur, 7 à 8 millimètres.

C'est une région peu étendue, mais ayant en pathologie ocjlaire une importance considéiable. Vue sur une coupe méridienne de l'œil (Jig. 322), la région irido-ciliaire revêt l'aspect d'un triangle allongé, dont le sommet regarde l'équateur. Nous pouvons donc lui considérer : 1° une face antérieure ; 2° une face postérieure ; 30 un sommet ; 40 une base ; 5° enfin un plan moyen ou, si l'on veut, un contenu, qui n'est autre que le muscle ciliaire. Etudions successivement chacun de ces éléments.

Coupe méridienne de l'œil montrant la région irido-ciliaire dans ses rapports avec les chambres de l'œil (T).

(.Les flèches rouges indiquent le trajet suivi par la lymphe.)

1. corps vitré. — 2. cristallin. — 3, iris. — 4. cornée. — • 5, conjonctive. — 6. capsule de Tenon. — 7, l'un des vasa vorticosa — 8. sclérotique. — 9, choroïde. — 10. membrane hyalolde. — 10". zomila. — 11, espace post-lenticulaire.

— 12. canal de Petit. — 13, chambre postérieure. — 14, chambre antérieure.

— 15. canal de Schlemm. — 16, une veine sclérale. — 17, une veine ciliaire antérieure. — 18, espace supra-choroïdien. — 19, espace siipra-sclérotical ou espace de Tenon. — 20, canal réunissant ces deux espaces. — 21, rétine.

A. Face antérieure.

— La face antérieure de notre région est formée par la portion péricornéenne de la sclérotique et par la conjonctive qui la recouvre. C'est la face superficielle, donc accessible, de la région irido-ciliaire.

B. Face postérieure. — La face postérieure est constituée par la zone de Zinn ou zonula, que nous avons décrite plus haut à propos du cristallin (voy. p. 438).

C. Sommet. — Lesommet, avons-nous dit, regarde l'équateur ;ilrépond à l'oraserrata, c'est-à-dire au point oùs'insèrentlesfibreslesplus superficielles du muscleciliaire

D. Base. — La base, dirigée vers l'axe antéro-postérieur de l'œil, s'étend depuis l'insertion cristallinienue de la zonula jusqu'à la ligne de soudure scléro-cornéenne. Elle nous présente successivement, en allant d'arrière en avant : 1° les procès ciliaùes : 2° la grande circonférence de Viris ; 3° Vangle irido-cornéen.

442 TETE

a. Procès ciliaires. — Les procès ciliairos sont do petits roplis, longs de 3 à F> millimètres, qui se disposent en sens méridien, en avant do la zonula, en arrière et en dedans du muscle ciliaire. Ils font saillie dans la chambre postérieure de l'œil, en arrière de la grande circonférence de l'iris. Au nombre do 70 chez l'homme (Nuel), ils Sorment tout autour du cristallin comme une sorte de collerette ou de couronne, la couronne ciliaire. JjOS procès ciliaires sont constittiés chacun par un paquet de vaisseaux, vaisseaux veineux surtout, enroiilés et pelotonnés sur eux-mêmes. Dans leur ensemble, ils rappellent assez bien les glomérulos du rein et, comme ces derniers, jouent le rôle d'organes sécréteurs : ils produisent, nous le savons, la plus grande partie de l'humeur aqueuse.

b. Grande circonférence de Vins. ■ — Lo grande circonférence de l'iris, qui se trouve immédiatement en avant des procès ciliaires, fait corps avec le muscle ciliaire. A ce niveau, en effet, il y a continuité entre le tissu conjonctif de l'iris et celui du muscle ciliaire, et d'autre part, on voit de très nombreux vaisseaux aller de la face postérieure du muscle ciliaire dans l'épaisseur de l'iris.

c. Angle irido-cornéen., voies hjmphatiqw.s du serment antérieur de Vosil. — - En avant de l'iris, la base de notre région irido-cihaire est représentée par l'angle irido-cornéen, lequel est baigné par l'humeur aqueuse. Physiologiquement, l'angle irido-cornéen joue un grand rôle dans la circulation des hquides intra-oculaires, circulation des plus actives, ainsi que le prouve ce fait que nous avons déjà signalé, à savoir que l'humeur aqueuse, enlevée par paracentèse de la chambre antérieure, se reproduit en quelques minutes. Los liquides intra-oculaires sont constitués surtout par l'humeur aqueuse que sécrètent d'une façon continue les vaisseaux des procès ciliaires et de l'iris, et accessoirement par la lymphe qui, du segment postérieur de l'œi], pénètre dans la chambre postérieure au travers du canal de Petit. Ils s'accumulent d'abord dans la chambre postérieure, puis passent dans la chambre antérieure en grande partie par l'orifice pupillaire (Schoeler et Uthoff) et, accessoirement, par un système de fentes que Ulrich (1883) a décrit au niveau de la grande circonférence de l'iris. Ils sortent, enfin, de la chambre antérieure par l'angle irido-cornéen, grâce à un système de fentes qu'il nous faut maintenant décrire.

li'angle irido-cornéen (fig. 325, 9) est cette sorte de rigolo, haute de 1 mm. 5, à 2 miUimètres, que forment, en s' unissant l'une à l'autre, la face antérieure de l'iris et la face postérieure do la portion de la sclérotique qui se trouve située immédiatement en arrière du limbe scléro-cornéen. Cette rigole est constituée, en arrière par le stroma iridien, en avant par la membrane de Descemet modifiée. En effet, la membrane de Descemet, arrivée au voisinage do la circonférence de la cornée, devient fibrillaire et forme là une sorte d'épaississoment annulaire. Vanneau tendineux de DôLLiNGER, sur lequel prennent insertion les fibres radiées du muscle ciliaire ; puis les fibrilles qui la constituent se réfléchissent en arrière, en s'épanouissant et en s'entremêlant, et finalement Abonnent se perdre sur la face antérieure de l'iris. On donne le nom de ligament pectine (Hueck), à ces fibrilles ainsi réfléchies, et on appelle espaces de Fontana les espaces irréguliers qu'elles déhmitent entre elles et qui sont en communication directe avec la chambre antérieure. Le ligament pectine et les espaces de Fontana sont surtout développés chez les mammifères. Chez l'homme, ils sont encore très nets pendant la période fœtale ; mais, à l'âge adulte, les fibrilles se résorbent et les espaces qu'elles délimitent se fusionnent avec la chambre antérieure qui s'agrandit d'autant (Rocuon-Duvigneaud, 1892). De là vient que chez l'homme la chambre antérieure a une étendue plus grande que la cornée transparente et que sa partie périphérique se cache sous lo bord opaque do

la sclérotique. Cette portion périphérique de la chambre antérieure qui représente les espaces de Fontana du fœtus est en relation avec un petit canal, le canal de Schlemm, qui se trouve creusé dans la sclérotique, immédiatement en arrière du limbe scléro-cornéen : elle en est uniquement séparée par la membrane de Descemet devenue fibrillaire et réticulée, et la plupart des auteurs admettent, as-ec Schwai.be, qu'au travers des fentes de cette membrane, elle communique avec le canal. Le canal de Schlomm, tantôt unique, tantôt subdivisé en canaux multiples, cloisonné intérieurement comme les sinus de la dure-mère (Rochoiv-Duvigneaud), se continue aa dehors avec les veines de la sclérotique.

Telle est la disposition de l'angle irido-cornéen. Elle nous permet de comprendre comment l'humeur aqueuse, incessamment sécrétée, peut s'écouler par les espaces de Fontana dans le canal de Schlemm et, de là, dans les veines sclérales, qui l'amènent dans les veines musculaires. C'est là la grande voie de fdtration. Accessoirement, rhumeur aqueuse pénètre dans les stomates décrits par Fuchs sur la face antérieure de l'iris et gagne ainsi les espaces lacunaires de l'iris, ceux de la région ciUaire, les gaines périvasculaires des vasa vorticosa et, finalement, l'espace de Tenon.

E. Contenu de la région, muscle ciliaire. — La partie moyenne de la région irido-ciliaire est occupée par un muscle à fibres lisses, le muscle ciliaire. On le désigne encore sous le nom de muscle de Briïcke, muscle tenseur de la choroïde. Vu en avant, il reA'êt la forme d'une bande ou plutôt d'un anneau aplati, d'une coloration blanc grisâtre, dont la largeur, d'après Warlomont, atteint 7 millimètres sur le côté temporal du globe de l'œil, 6 millimètres seulement sur le côté nasal. Son épaisseur augmente considérablement d'arrière en avant : elle mesure 0 mm. 2 environ à sa partie postérieure, tandis qu'elle atteint, au voi- o î c sinage de l'iris, 0 mm, 6 et 0 mm. 8.

Au point de vue de sa constitution anatomique, le muscle ciliaire se compose de deux sortes de fibres : des fibres radiées et des fibres circulaires.

— Les fibres radiées, encore appelées fibres antéro - postérieures ou fibres méridiennes, sont de beaucoup les plus nombreuses. Elles prennent naissance, en avant, sur l'anneau tendineux de Dôllinger, qui, comme on le sait, est une dépendance de la membrane

de Descemet, De là, elles se portent en arrière, en divergeant, et s'anastomosent les unes avec les autres de façon à former, dans leur ensemble, un plexus à mailles fort irrégulières. Finalement, elles viennent se terminer, les superficielles sur le

Fig. 323.

Mécanisme de l'accomodation oculaire. Dans la moitié gauche de la figure, le cristallin aplati est accommodé pour la vision des objets éloignés Dans la moitié droite, le cristallin, par suite de la contraction du muscle ciliaire et du relâchement de la zonula bombe fortement en avant en repoussant l'iris ! il est accommodé pour la vision des objets rapprochés (T.).

m, c, muscle ciliaire. — j>, u. procès ciliairea. — {, iris. z, Eonula. ~ X , axe anté'o-po'îtérieur.

• c, cristallin.

bord antérieur de la choroïde, les profondes dans le stroma conjonotif des procès ciliairos. — Les fibres circulaires, moins importantes que les précédentes, occupent la partie postéro-interne du muscle ciliaire. Elles marchent en sens équatorial {fibres équatoriales de certains auteurs) formant dans leur ensemble un petit muscle annulaire, parallèle à la grande circonférence de l'iris : c'est le muscle dç Rouget ou muscle de Millier.

Le muscle ciliaire est vascularisé par les artères ciliaires ; il est innervé par le plexus ciliaire, comme l'iris. Nous savons que le muscle cihaire et les fibres de l'iris agissent simultanément. Ce que nous avons dit au sujet de l'innervation de l'iris (p. 435) s'applique donc en son entier au muscle ciliaire.

Physiologiquoment, le muscle ciliaire est le muscle de l'accommodation ; c'est lui qui, en se contractant, détend la zone de Zinn et permet au cristallin d'obéir à son élasticité, c'est-à-dire de bomber davantage (fig. 323). Plus le sujet doit faire des efTorts d'accommodation, plus le muscle cihaire doit être puissant : et, de fait, il est, chez l'hypermétrope, plus développé que chez l'emmétrope, plus développé surtout que chez le myope. Lorsque les efîorts d'accommodation deviennent trop fréquents, le muscle est surmené : on peut observer alors, soit de la parésie du mus Je {asthénopie accommodatice), soit au contraire du spasme {spasme de Vaccommodation).

F. Topographie oculo-ciliaire. — Il est très important, au point de vue des opérations qui se pratiquent sur le segment antérieur de l'œil, de connaître la situation que les principaux éléments de la région ciliaire présentent par rapport à la surface extérieure du globe oculaire.

Si, sur cette surface extérieure, nous projetons (fig. 324 et fig. 325) la grande circonférence ou base de l'iris, l'angle irido-cornéen, le muscle ciliaire, voici ce que nous constatons :

a) La base de Viris ne répond nullement au limbe scléro-cornéen : elle forme un anneau (coloré en violet sur notre figure) qui lui est concentrique et qui en est distant de 2 millimètres en moyenne, en haut et en bas, de 1 millimètre et demi en dedans et en dehors ; P) Uangle irido-cornéen se trouve compris entre la base de l'iris et le limbe scléro-cornéen ; il forme, lui aussi, un anneau (teinté en bleu sur notre figure) qui entoure la cornée et qui mesure 2 millimètres de largeur en haut et en bas, 1 millimètre et demi seulement en dedans et en dehors ; y) Le muscle ciliaire est situé immédiatement en arrière de la base de l'iris ; il forme à son tour un anneau (teinté en rouge sur notre figure), qui mesure une largeur moyenne de 6 milhmètres, et dont le bord postérieur se trouve éloigné de 8 milhmètres environ du limbe scléro-cornéen. Connaissant la topographie des principaux éléments de la région cihaire, il nous

Fig. 324.

Projection sur la surface extérieure du globe de l'œil de l'angle rido-cornéen (en. bleu), de la base de l'iris {en viole.l), du muscle ciliaire (en roti^e).

1, globe oculaire, vu de face. — 2, orifice PupUIaire. — 3. cornée. — 4, limbe sclérocornéen. — 5, sclérotique. — i" . axe vertical <!e l'œil.

est maintenant facile de comprendre les diverses voies d'accès que peut utiliser le chirurgien dans ses interventions sur le globe oculaire (fig. 325). — S'il s'agit de pratiquer une paracentèse de la chambre antérieure ou l'extraction du cristallin, recueil à éviter est la base de l'iris : l'opérateur devra alors inciser exactement au niveau du limbe (A). — S'agitil au contraire d'un cas de glaucome et faut-il faire une sclcrotomie antérieure, une iridectomie, une section' de l'angle irido-cornéen, l'incision devra porter immédiatement en avant de la base de l'iris, c'est-à-dire à 1 millimètre et demi en arrière du limbe (B). — Enfin, s'il s'agit de pratiquer une rieure, l'écueil corps ciliaire et

sclérotomie posté-

à éviter étant le le cristaHin, l'incision devra être placée à 8 millimètres au moins en arrière du Hmbe (C)

Les lésions traumatiques ou spontanées de la région irido-ciliaire sont parmi les plus graves du globe de l'œil. Elles peuvent, lorsqu'elles sont infectée'; [cijcîites), produire une véritable lymphangite de l'œil, dont l'aboutissant ultime est souvent Vophlhalmie aympithique de l'autre œil (Snellen, Deutschmann). Cette complication, on le sait, est fréquente après les traumatisnies, surtout après ceux qui sont produits par les armes de guerre (Nimier), beaucoup plus qu'après ceux observés dans la pratique civile (Nimier et Despagnet). Elles peuvent encore amener l'obstruction de l'importante voie d'écoulement des liquides intra-ocuiaires que nous venons de décrire et mettre obstacle à leur circulation. Il en résulte que les liquides ne pouvant plus s'écouler au dehors, s'accumulent dans la cavité oculaire, augmentent sa tension (d'où la dureté que, en pareil cas, l'œil présente quand on le palpe) et déterminent l'apparition d'accidents graves connus sous le nom de slaucome. C'est par ce mécanisme que les exsudais de l'iritis et de certaines kératites, la sclérose scléro-cornéenne, la luxation du cristallin, l'enclavement de l'iris dans une cicatrice cornéenne provoquent parfois le glaucome. Disons, à ce propos, que l'atropine, en refoulant l'iris vers l'angle irido-cornéen et en fermant ainsi en partie la grande voie de filtration, peut, lorsqu'il existe déjà une gêne à l'écoulement des liquides oculaires, provoquer une attaque de glaucome : aussi son emploi est-il absolument contre-indiqué lorsqu'il y a menace d'accidents glaucoinateux.

7° Exploration et voies d'accès sur le segment antérieur de l'œil. — Le segment antérieur de l'œil est visible et facile à examiner à la lumière du jour. Toutefois cet examen ne fournit, dans le plus grand nombre des cas, que des renseignements mcomplets (c'est ainsi, par exemple, que des taies légères de la cornée, des opacités cristalliniennes peuvent être méconnues). Il est nécessair.. de le compléter par l'examen de la cornée, de la chambre antérieure et du cristallin, à l'éclairage oblique ou à l'éclairage direct, examen qui se pratique dans la chambre noire.

On intervient sur le segment antérieur de l'œil en pénétrant dans la chambre antérieure, soit par le limbe scléro-cornéen, soit par l'angle irido-cornéen, immédiatement en avant de la grande circonférence de l'iris. Nous venons de voir en

Coupe sagittale d? l'œil, faite suivant l'axe x y, de la figure 324 : on n'a représenté que le segment supérieur de la coupe considérablement agrandi.

Cette flguie montre, en coupe, la projection sur la sclérotique de l'angle iricîo-cornéen (en bleu clair), de la base de l'iris (en violet clair), du mu'icle ciliaire (?n tosp clair), projection que la figure précédente montrait de face. Elle montre en outre les voies d'accès sur le globe.

1. orifice pupillaire. — 2, cornée. — 3, iris. — 4, limbe sclérocornéen. — 5, conjonctive. — 6. cristallin. — 7. muscle ciliaire. ^ 8, sclérotique. — 9, angle irido-cornéen. — 10, chambre antérieure et humeur aqueuse. ^ 11, procès ciliaire.

A, voie d'accès par le limbe (paracentèse et cataracte). — B, voie d'accès par l'augle irido-cornéen (opération contre le glaucome). — C, voie d'accès en arrière de la zone ciliaire (sclérotomie postérieure).

446 TETE

étudiant la topographie oculo-ciliaire, daris quel cas l'une ou l'autre de ces deux voies d'accès devait être utilisée : il est donc inutile d'y revenir ici.