CAPSULE DE TENON

Le globe oculaire se trouve maintenu en place, suspendu en quelque sorte dans la cavité orbitaire, grâce à la présence, en arriére de lui, d'une membrane conjonctive, disposée en sens frontal, qui, d'une part, recouvre toute la portion scléroticale de l'œil et, d'autre part, adhère intimement au pourtour de l'orbite. Cette membrane rétro-oculaire, que l'on désigne sous les noms divers de capsule de Tenon, iV aponévrose orbitaire, à'' aponévrose orbito-oculaire, di' aponévrose oculo-palpébrale, a été décrite par Tenon en J803. Depuis, elle a été l'objet de recherches fort nombreuses, parmi lesquelles nous citerons celles de Bunnkt, d'IlÉLiE, de Ferral, de BoGROs, de Lenoir, de Richet, de Sappey, et à une époque plus récente, celles de ScH'w.\LBE, de Motais, de Hans Virchow. Mais toutes ces recherches n'ont pu réussir à fixer en une description univoque l'anatomie de la capsule de Tenon qui, comme la plupart des formations fibreuses, est interprétée différemment par l'i's auteurs. C'est que la membrane en question est, en réalité, peu nette : celluleuse et confondue par places avec le tissu conjonctif ambiant, elle est, au contraire, sur certains points manifestement fibreuse, sur d'autres même musculeiise. Nous allons ici, en nous plaçant surtout au point de vue pratique, donner de la capsule de Tenon

TETE

une description qui, tout en étant conforme à la réalité anatomique, nous paraît expliquer le nxienx la physiologie, la pathologie et la chirurgie opératoire de cette formation. Nous l'examinerons tout d'abord à un point de vue purement descriptif (étude descriptive), telle qu'on l'étudié, le scalpel à la main, à la salle de dissection ; nous l'envisagerons ensuite dans son ensemble [étude synthétique) ; nous dirons, enfin, mais en quelques mots seulement, qu'elle est son importance en physiologie, en pathologie et en médecine opératoire.

1° Étude descriptive. — La capsule de Tenon, avons-nous dit plus haut, est une membrane disposée en sens frontal en arrière du globe rpculaire, qu'elle isole ainsi de la partie postérieure de l'orbite : c'est un segment de sphère creuse englobant dans sa cavité la portion postérieure de l'œil. Libre dans la plus grande partie de son étendue, elle se fixe solidement, par sa circonférence, sur le pourtour de la base orbi taire.

A. ScHÉM\ DK RicHET. — RiCHET Considère la capsule de Tenon comme une simple dépendance du périoste qui tapisse d'arrière en avant les différentes parois de l'orbite et qui, arrivé à la base de cette cavité, se diviserait en deux lames : l'une, dit-il, se continue avec le périoste du squelette périorbitaire ; l'autre « converge vers le globe oculaire, s'adosse au ligament suspenseur des paupières, puis à la conjonctive et, parvenue sur le globe de l'œil, au point de réflexion de cette membrane, le tapisse dans ses trois quarts postérieurs jusqu'au nerf optique, sur le névrilème duquel elle se perd ». Telle est la disposition générale attribuée à la capsule de Tenon par RicHET, et représentée schématiquement dans la figure 335).

Nous adopterons ce schéma, dans ses grandes lignes tout au moins, tout en faisant remarquer que le périoste orbitaire et la membrane de Tenon n'ont pas la même structure et, par conséquent, ne sauraient constituer une seule et unique membrane, bien qu'en continuité l'une avec l'autre.

D'après ce schéma (fig. 335), la capsule de Tenon est une simple cloison vertico-transversale, diAHsant la cavité orbitaire en deux portions ou espaces : 1° un espace antérieur ou précapsulaire, qui renferme le globe oculaire ; 2^ un espace postérieur ou rétrocapsulaire, qui contient les muscles, les vaisseaux et les nerfs. Dans sa portion centrale, elle répond au globe de l'œil ; dans sa portion périphérique, aux deux paupières supérieure et inférieure. On peut donc lui distinguer, topographiquement, deux portions : une portion oculaire et une portion palpéhraïp. Voilà un premier fait parfaitement établi.

B. Refoulement de i.a capsule de Tenon par les muscles de L'œiL. — - La capsule de Tenon toutefois n'est pas ajssi simple que le schéma de Richet le laisserait supposer. Les muscles de l'œil, situés dansf* l'espace rétrocapsulaire, sont obligés,

Fig. 335.

Schéma de l'aponévrose de Tenon : disposition de l'aponévrose, d'après Richet, sans tenir compte du refoulement dû aux muscles de l'reil.

1. portion palpébrale de 1 'aponévro?e de Tenon. — 2, sa portion oculaire. — 3, globe de 'œil occupant la loge précap3iilaire de l'orbite.

— 4, loge rétrocap.gulaire de l'orbite occupée par la «raisse, les museles.les vai»geaux et nerfs orbitairea. — 5. sinus maxillaire. — 6, cerveau.

— 7, 7', périoste.

pour aller s'insérer sur la sclérotique, de traverser la capsule de Tenon. Or, au moment où ils rencontrent cette capsule, au lieu de la perforer et de la traverser, ils la dépriment et la refoulent devant eux en s'en coiffant, comme d'un doigt de gant (fig. 336). Mais ce n'est pas tout : la capsule est refoulée, non pas seulement au niveau des tendons eux-mêmes, mais encore entre les tendons, dans tout l'intervalle qui les sépare. Il en résulte la formation, à ce niveau, d'un repli circulaire continu, qui vient s'insérer sur le globe oculaire au niveau du limbe scléro-cornéen, ou plus exactement, qui vient se confondre à ce niveau, après s'être considérablement aminci, avec le chorion de la conjonctive.

C. Sa division topographique en trois portions. — Ceci étant bien compris, si nous suivons la capsule rJe Tenon en allant de sa partie centrale vers sa circonférence (fig. 336), nous la voyons, tout d'abord, recouvrir, en se moulant exactement sur elle, la partie postérieure du globe oculaire [portion oculaire)'; puis, arrivée au point où les muscles la rencontrent, se partager en deux lames : une lame externe ou palpébrale. qui, passant dans les paupières, vient se fixer sur le rebord de l'orbite, ce n'est autre que la portion palpébrale de la capsule ; une lame interne, qui s'infléchit en avant (comme les tendons qui déterminent sa formation)' et qui, en raison de sa situation sous la conjonctive, mérite le nom de portion sowiconjonctivale. Au total, la capsule de Tenon peut être divisée en trois portions : 1° portion oculaire ; 2° portion palpébrale ; 3° portion sous-conjonctivale. Examinonsles séparément.

a. Portion oculaire. — La portion oculaire ne nous arrêtera pas longtemps. C'est une sorte de sphère creuse recouvrant l'hémisphère postérieur de l'œil : sa face antérieure, concave, se moule exactement sur le globe oculaire ; sa face postérieure, convexe, répond au bloc cellulo-adipeux de l'orbite.

b. Portion sous-conjonctivale. ■ — La portion sous-conjonctivale (ou feuillet sousconjonctival), portion refoulée ou réfléchie de tout à l'heure, est située entre la conjonctive oculaire, qui la recouvre, et la sclérotique, sur laquelle elle repose : elle continue, comme nous le montre le schéma ci-dessous (fig. 337) à recouvrir le globe oculaire, qui se trouve ainsi enveloppé par la capsule de Tenon dans toute sa portion scléroticale. Elle est essentiellement formée par ce qu'en anatomie descriptive on désigne sous le nom de gaines tendineuses des muscles de l'œil, gaines tendineuses unies les unes aux autres par des expansions latérales, qui marchent en sens équatorial et qui, elles aussi, représentent des portions refoulées de la capsulé' de Tenon.

Vue de face après énuoléation du^lobe de l'œil (fig. 3'^jO), la portion sous-conjouctivale présente des parties nettes, résistantes, répondant aux tendons des muscles de l'œil compris dans son épaisseur (gaines tendineuses) et, entre ces parties épaissies, des portions extrêmement minces, simplement celluleuses.

Or, en ce qui concerne ces deux ordres de portions, gaines tendineuses et portions intertendineuses, il est à remarquer : d'une part, que chaque gaine tendi-

Fig. 336.

Schéma représentant les muscles droits de l'œil refoulant la capsule de Tenon.

1. portion oculaire de la capsule de Tenon. — 2, 2, portion palpébrale. — 3, portion sousconjonctivale (portion refoulée parles muscles). — 4. 4, muscles droits supérieurs et inférieurs refoulant devant eux la capsule de Tenon. — 5, rebord orbitaire. — 6, périoste orbitaire.

TÊTE

neuse adhère à son tondon d'une façon intime ; d'autre part, rju'au delà du tendon (fi. g.337),le feuillet suus-conjouctival s'insère inihiédiatement à la sclérotique et s'avance ainsi, en adhérant à la coque fibreuse de l'œil, jusqu'à la cornée. Il résulte de cette disposition, et aussi de l'union latérale de tous les tendons entre eux. que, lorsqu'on vient à pratiquer sur le vivant la section d'un tendon quelconque, celui du droit inteino pa.- e\ninple, le corps musculaire qui lui fait suite ne subit qu'un

retrait limité, en raison même des adhérences multiples que nous venons de décrire et peut encore, par ses contractions, et toujours à cause de ses adhérences, agir sur le globe de l'œil. Nous verrons plus loin l'importance de cette disposition anatomique au ])oint do vue de l'opération de la strabotomie.

c. Portion palpébrale, prolongements orbiiaires. — La portion palpébrale de la capsule de Tenon (ou feuillet palpcbral) nous offre un aspect analogue : elle aussi, en des points corresp.'.mdants à ceux de la portion sous-conjonctivale, nous présente des parties minces et d-^s parties épaisses. Les parties minces, cellu'eusès plutôt que fibreuses, répondent aux intervalles qui séparent les muscles. Les parties épaisses ou renforcées, situées en regard des muscles eux-mêmes, doivent leur épaiss-^ur et leur résistance à une expansion fibreuse (fig. 338, 8) que les quatre muscles droits et le petit oblique, ou plutôt leur gaîne, onvoieiit chacun au feuillet orbitaire au moment où ils atteignent la capsule. Ces expansions fibreuses s'accolent dès leur origine à la portion pali^ébrale de la capsule, se confondent avec elle et, a\"c elle, viennent se fixer sur le rebord de l'orbite. On les désigne indistinctement sous les noms à'ailes Ugamenleases, d\iilerons ligamenteux, de feriJons orbitaircs, de tendons d'arrêt des muscles de l'œil : tous ces termes sont synonymes.

Ces prolongements orbitaires des muscles de l'œil sont au nombre de cinq, savoir : Je prolongement du droit interne, le prolongement du droit externe, le prolongement du droit supérieur, les prolongements du droit inférieur, et du petit oblique plus ou moins fusionnés enseiuble : seul de tous les muscles de l'œil, le grand oblique n'a pas de prolongement orbitaire. Ils se détachent de la gaîne muscubire à une distance de l'insertion scléroticalo du tendon qui varie de 16 à 20 :nilliinètres. Leur disposition étant différente pour chdque inuscl", ils méritent chacun une d''Scription particulière. — Le prolon gement orbitaire du droit interne vient s'attacher à la paroi interne de l'orbite, sur la moitié supérieure de la crête de l'unguis, immédiatement en arrière du sac lacrymal et du tendon réflér^hi de l'orbiculaire. Celui du droit externe se porte obliquement vers le côté externe de l'orbile et s'y attache solidement un peu au-des- Pus et en arrière du ligament externe des paupières. Ces doux prolongements des

Fig. 337.

Schéma de l'aponévrose de Tenon : disposition réelle de l'aiionévrose, en tenant connpte du refoulement produit par les muscles allant s'insérer sur le globe oculaire.

1, pfirtion paliiébrale (le l'aiionévrose de Tenon. — 2, g,-i portion oculaire. — 3. Klol)e (le l'œil occupant la loce préeapsiilaire de l'orbite. — 4, loge rétrocapgulaire de l'orbite occupée par la «raisse, les muscles, les vaisseaux et nerfs orbitjvires. — 5. siuus maxillaire. — 8, cerveau. — 7. 7', périoste. — 8, 8, niaseles droits. — 9, feuillet palpébral de l'aponévrose, renforcé en arrière par l'expansion flbreu.'ie émanée du droit supérieur. — 10, feuillet fio\i9-conjoncti\al avec le tendon du droit supérieur le renforçant. — 11, conjonctive. — 12, paupière eiipêrieure.

muscles droit interne et droit externe, nettement fibreux à leur origine sur la giiine eonjonctive du muscle, se chargent peu à peu de fibres musculair(;s lisses, lesqu''llos doijiinent manifesteinent dans leur moitié externe. Leur prédominance est même telle, dans certains cas, que Sappey a cru devoir faire de l'ensemble de ces fibres musculaires deux petits muscles distincts, le muscle orbitaire. externe et le muscle orbitaire interne. — Les deux prolongements orbitaires du muscle droit supérieur (ce muscle, en effet, au lieu d'un aileron mé-

dian, possède deux aileruns latéraux tiui naissent, l'un du bord interne, l'autre du bord externe de sa gaine) vont s'insérer à l'anglo interne et à l'angle externe de l'orbite (Motais). Ils envoient un grand nombre de fibres au oul-de-sa^ conjonctival et au cartilage tarse et se confondent en partie avec les exj)ansions latérales que le tendon du releveur de la paupière envoie lui-même à l'angle interne et à l'angle externe de l'orbite. Cela nous explique pourquoi le droit supérieur, en élevant le globe oculaire, élève en même temps la paupière supérieure. — D'après Motais, le prolongement orbitaire du droit inférieur et celui du petit oblifjue, se réunissent pour former ce que cet auteur appelle Vaileron inférieur.

Cet aileron se détache de la gaine du droit à 22 millimètres du fond de l'orbite. Il rencontre bientôt le muscle petit oblique, se dédouble à son niveau en se confondant avec sa gaîne et en l'entourant comme d'une t;ravate, puis se dirige obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors poiu- venir s'insérer à 4 ou 5 millimètres au-dessous du rebord orbitaire, à égale distance de l'aileron externe et de l'insertirin orbitaire du petit oblique. Il envoie de nombreuses fibres au cul-de-sac conjonctivol et au tarse de la paupière inférieure : de là vient que, dans le regard en bas, la paupière inférieure s'abaisse en mêm" temps que le globe oculaire.

Il est à peine besoin de faire remarquer que ces différentes expansions jouent dans la mécanique oculaire un rôle important. Quand un muscle de l'œil, le droit externe par exemple, se contracte, son prolongement orbitaire est naturelleiAent tendu. Or, cette tension amène un double résultat. Tout d'abord, elle écarte le muscle contracté de l'équateur de l'œil et protège ainsi ce dernier contre les effets d'une compression latérale, qai^ne serait probablement pas sans influenc"" sur la fonction visuelle : on sait que, pour certains auteurs, cette compression, en déterminant l'allongement du globe oculaire jouerait un rôle efficace dans la pathogénie et dans le développement de la myopie. En second heu, elle retient le muscle en avant et l'empoche ainsi de se raccourcir davantage, d'où le nom signific.Uif de tendons d^ arrêt ou, plus exactement, de ligaments cV arrêt que l'on donne à ces expansions orbitaires. On s'exphque maintenant pourquoi, de toutes les expansions,

Fif^. 338.

Schéma destiné à montrer, sur une coupe horizontale, très grossie, de l'œil, la capsule de Tenon et ses divers prolongements (T-).

1, sclérotique. — 2, muscle droit externe, avec 2*. son tendon scierai. — 3. capsule de Tenon : la portion qui est en avant du tendon n'est autre que le feuillet sousconjonctival. — 4, feuillet interne de la séreuse rétrooculaire. — 5, cavité de la séreuse rétro-oculaire ou espace de Tenon. — 6, gaine du t«ndon. — 7, gaine musculaire. — 8, prolongement orbitaire de cette gaitie. — 9, rebord externe de l'orbite.

TÊTE

relies Wes deux muscles droit interne ot droit extprne sont de beaucoup les plus puissantes : c'r-st que ces doux muscles sont ceux qui fonctionnent le plus, faisant passer les axes visuels du parallélisme à la convergence et réciproquement ; ce sont par conséquent ceux qui ont besoin des ligaments d'arrêt les plus résistants.

Le muscle grand oblique, avons-nous dit plus haut, seul de tous les muscles de l'œil, n'a pas d'expansion orbitaire. Certains auteurs, cependant, et notamment Motais, considèrent comme un véritable aileron les cinq ou six brides fibreuses que le tendon de ce muscle envoie au tube fibreux de sa gaine, laquelle, comme on le sait, se fixe à l'anneau ostéo-cartilagineux qui l'orme sa poulie de réflexion. Ces brides s'opposeraient au glissement exagéré du tendon, en s'arc-boutant contre l'orifice inférieur de la poulie.

2^ Étude synthétique. — Envisagée dans son ensemble, la capsule de Tenon, abstraction faite de ses insertions antérieures, nous offre à considérer doux faces,

l'une antérieure, l'autre postérieure :

a. Face postérieure. — Vue par sa face postérieure, la capsule de Tenon se présente sous l'aspect d'un feuillet unique, mince, lanielJeux au niveau de sa poriion centrale, c'est-à-dire là où il répond à la partie postérieure du globe oculaire et où il est traversé par les vaisseaux et nerfs ciliaires. A partir du point où les muscles de l'œil la rencontrent, la capsule s'épaissit ; elle devient blanche, résistante, aponévrotique, fournissant d'une part aux muscles des gaines qui, enveloppent leur corps char nu (gaines musculaires, fig. 339) et allant s'insérer d'autre part sur le pourtour de l'orbite. La face postérieure de la capsule de Tenon donne naissance à de très nombreux tractus fibreux qui cloisonnent l'espace rétrocapsulaire de l'orbite en une grande quantité de logettes, où se trouvent contenus les pelotons adipeux qui comblent cet espace.

Les gaines, que la capsule envoie aux muscles de l'œil, se détachent du pourtour même des boutonnières qui livrent passage à ces muscles et s'étalent sur eux, d'avant en arrière, en se dirigeant vers leurs insertion orbitaires. Épaisses et résistantes à leur origine, elle s'amincissent peu à peu au fur et à mesure qu'elles s'éloignent de la capsule de Tenon et dégénèrent bientôt en une simple toile celluleuse. Elles adhèrent intimement, par leur face profonde, avec les muscles qu'elles entourent. Ces gaines, qu'avec la plupart des auteurs nous considérons comme une partie accessoire de l'aponévrose de Tenon, représentent, pour M0TA.1S, sa partie essentielle. D'après le savant ophthalmologiste d'Angers « l'aponévrose

3fi

Fig. 339.

La capsule de Tenon et les muscles de xl'œil vus coupe équatoriale de l'œil (schématique).

2, sclérotique, — 3. choroïde et rétine. —

i, capsule

1, nerf optique, de Tenon (en vert). — 5, espace de Tenon ou espace supra-sdérotlcal. 6. tissu graisseux de l'orbite.

a, droit supérieur. — b, droit inférieur. — c. droit interne. — d, droit externe. — e, tendon du grand oblique. — /. petit oblique. — Tous ces muscles sont entourés d'une gaine conjonctive dépendant de la capsule de Tenon.

orbitaire n'est que l'aporK^vrose commune du srroupn musculaire de l'orbite, se dédoublant comme toutes les aponévroses des groupes musculaires, pour former les gaines particulières des muscles, les enveloppes (les glandes (glande lacrymale) et des vicères (œil) de la région.... La capsule fibreuse du globe, loin d'en rtre l'origine, n'en est qu'un diverticulum, important sans doute au point de vue physiologique, mais secondaire au point de vue anatomique. ■>

b. Face antérieure, séreuse rétro-oculaire. — La face antérieure de la capsule de Tenon, que l'on a sous les yeux quand on a pratiqué l'énucléation du globe oculaire (fig. 340), se présente à nous sous l'aspect d'une membrane jaunâtre, forte-

Fig. 340.

L'aponévrose de Tenon vue par sa face antérieure, après énucléation de l'œil droit.

La conjonctive bulbaire a été sectionnée tout autour de la oomée. les tendons des muscles de l'oeil et le nerf optique coupés à leur attache sur le globe, l'œil enlevé. Les paupières ont été ensuite réclinées fortement en haut et eu bas par deux écarteurs, la conjonctive bulbaire et le feuillet sous-conjoneti val de l'aponévrose écartés largement avec des érignee.

1. aponévrose de Tenon, — 2, son feuillet sous-conjonctival uni à la conjonctive bulbaire. — 3. portion très amincie de l'aponévrose lai-ssant voir la graisse orbitaire. — 4, muscle droit inférieur. — 5, droit interne. — 6. droit supérieur. — 7, tendon du grand oblique. — 8, droit externe. • — 9, petit oblique, — 10. nerf optique avec, i, son centre, l'artère centrale de la rétine, — 11, cul-de-sac conionctival inférieur.

ment excavée dans sa partie centrale, convexe au contraire dans sa partie périphérique ; on ne saurait mieux la comparer qu'à une cuvette à bords renversés.

a) La partie convexe, comprise entre Tceil et le rebord de l'orbite, répond aux paupières qui la recouvrent et la masquent complètement : c'est la portion palpébrale dont il a été question plus haut. A son union avec la partie concave, on voit flotter le feuillet sous-conjonctival, engainant les tendons dont on a détruit l'insertion sclérale pour énucléer le globe oculaire.

P) La portion excavée répond à l'œil et, pour spécifier, à la sclérotique. Assez régulièrement sphérique, elle nous présente, en son fond, la tache blanche du nerf optique sectionné (fîg. 340, 10). Tout autour de ce nerf, et dans une étendue de 1 centimètre environ, la lame fibreuse est extrêmement mince et laisse transparaître la gi^aisse orbitaire rétro-jacente : c'est en ce point, rappelons-le en passant, qu'elle livre passage aux vaisseaux et nerfs oihaires. — La portion excavée de la capsule de Tenon,

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partout lisse et brillante, a l'aspect d'une membrane séreuse. Et, de fait, elle représente lo feuillet postérieur ou externe d'une véritable synoviale, dont le feuillet antérieur ou interne, extrêmement mince, recouvre la sclérotique et lui adhère intimement (voy., pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive). — 11 existe donc, entre la capsule de Tenon et le s^lobe oculaire, une véritable séreuse, vu(^ autrefois par Bogkos et décrite à nouveau par Sciiw^albe : c'est la séreuse de Bogros, V espace supra-sderotical de Schwai.br, la séreuse rétro-oculaire. En avant, cetti; séreuse rétro-oculaire se prolonge immédiatement au-dessous de la conjonctive oculaire, jusque sur le pourtour de la cornée ; toutefois, à partir de la ligne d'insertion scléroticale des muscles droits, elle devient peu nette en raison des adhérences que le feuillet sous-conjonctival présente, à partir de ce point, avec la sclérotique. En arrière, elle est en communication avec Vespace supra-vaginal du nerf optique, grâce à un système de fentes qui se trouvent situées au niveau du point où le nerf précité traverse la capsule de Tenon. — Il convient d'ajoater que de nombreux tractus conjonctifs, à direction verticale ou oblique, placés dans la cavité séreuse elle-même, relient l'une à l'autre ses deux parois externe et interne : c'est une séreuse cloisonnée. Du reste, sur l'un et l'autre des deux feuillets (feuillet externe ou pariétal, feuillet interne ou viscéral) ainsi que sur les trabécules intermédiaires, s'étale une nappe continue de cellules endothéliales, caractéristiques des membranes séreuses.

IjB séreuse rétro-oculaire peut s'enflatriiuer et cette inllammation a été appelée téiwnite (0. Ferrai , Panas). Dans sa cavité se développent alors de<; épanchements analofjues à ceux que l'oii voit apparaître dans les autres synoviales, au cours du rhumatisme par exemple, épanchements qui déterminent le reloiilement du globe oculaire en avant. On observe encore dans cette affection un ckcmosis, c'est-à-dire un bourrelet œdémateux péricornéen, plus accusé en certains points qu'en d'autres, ce qui .s'explique aisément-si l'on se souvient que la séreuse se prolonge sous le feuillet «ous-conjonctival de l'aponévrose de Tenon et que ce dernier est très mince, si mince que, pour certains auteurs, il fait défaut dans les intervalles des tendons.

3" Rôle de la capsule de Tenon. — La capsule de Tenon, membrane fibreuse doublée en avant d'une séreuse, est pour le globe oculaire, à la fois un puissant moyen de fixation et un remarquable appareil de mobilisation.

Son rôle dans la fixation de l'œil, rôle sur lequel nous avons déjà insisté à plusieurs reprises, notamment à propos des ailerons, résulte de son insertion au rebord orbitaire, et des adhérences qu'elle présente avec les tendons musculaires et le nerf optique, ainsi qu'avec les vaisseaux et nerfs au moment où ces organes la traversent pour aborder le globe oculaire.

Son rôle dans la mobilisation de l'œil résulte de ce qu'elle constitue avec le globe de l'œil une sorte d' « articulation en noix », dans laquelle elle remplit le rôle d'une cavité cotyloïde et la séreuse rétro-oculaire celui d'une synoviale, le globe, comme une véritable tête articulaire, pput tourner, rouler sur place,, dans cette cavité' cotyloïde. Nous reviendrons plus loin sur cette mécanique oculaire, en étudiant l'action des muscles de l'œil (p. 471 ).

4° Importance pathologique et opératoire. — Mais la capsule de Tenon n'a pas qu'une importance anatomique et physiologique. Elle nous intéresse encore au double point de vue pathologique et opératoire.

a. Au point de vue pathologique, la capsule de Tenon forme une cloison résistante qui, pendant un temp.'; plus ou moins long, empêche les afle'jtions développées dans la loge postérieure ou rétrocapsulaire d'envahir la loge antérieure ou précapsulaire. Il est à remarquer, toutefois, que l'isolement des deux loges n'est

pas absolu, car, comme nous l'avons fait remarquer plus haut, à côté de portions épaisses et résistantes, la capsule présente des portions très minces, presque celluleuses, au niveau desquelles les processus pathologiques développés dans l'une des deux loges peuvent se propager tôt ou tard à l'autre. C'est ainsi, pour citer un exemple, qu'un épanchement sanguin siégeant dans la loge rétrocapsulaire, tel qu'on l'observe dans ^■'ertaines fractures du crâne, transsude peu à peu au travers des points faibles de la capsule et, au bout de quelques jours, vient apparaître dans la loge antérieure, c'est-à-dire sous la conjonctive. Il en est de même des phlegmons qui se développent dans la loge postérieure ou rétrocapsrdaire : maintenus an certain temps dans cette loge, ils détruisent bientôt l'aponévrose pour envahir la loge précapsulaire. Nous rappellerons, à ce sujet, que, dans bien des cas, les phlegmons rétro-oculaires, avant de faire irruption dans la loge antérieure, produisent au préalable de graves désordres du côté -des régions qui sont en communication avec la loge postérieure, le nerf optique et la cavité crânienne en particuher : de là, le conseil, dans le cas d'un plilegmon orbitaire parfaitement constaté, d'intervenir rapidement, avant que le pus n'ait rompu la barrière que lui oppose l'aponévrose de Tenon, car alors il pourrait être trop tard.

b. Au point de vue opératoire, la capsule de Tenon permet de pratiquer l'énucléation de l'œil sans ouvrir la loge postérieure, ce qui, on le conçoit, a une très grande importance quand on opère pour des phénomènes infectieux {panophthalmie). Elle permet en outre, si l'on a le soin de suturer en bourse le fei'illet sous-conjonctival, d'obtenir un petit moignon sur lequel agissent encore les muscles de l'œil et qui est capable de mouvoir un œil artificiel. Ajoutons que, suivant le cas, le déplacement, la conservation oy au contraire la destruction incomplète des insertions scléroticales de ce feuillet sous-conjonctival, permettent au chirurgien d'obtenir, dans la cure opératoire du strabisme, la correction de la déviation de l'œil.