COTE NASAL

biiii

CÔtÉ TEMPORAL.

7^5 i SI i2 8 \i

Fig. 339.

Terminaison antérieure du nerf optique (T.).

A. Portion scléru-e du nerf optique, vue en coupe horizontale — 1, rétine. — 2. choroïde. — 3, sclérotique avec: 3'. ses lamelles internes fonuaiit la lamina cribrosa ; 3". ses lamelles externes, se ré9échi.ssant en arrière pour se continuer avec la gaine ilurale du nerf optiaue. — 4. nerf optique (les faisceaux noirs sont les faisceaux nerveux : les espaces clairs sont les espaces interfasciculaires). — 5, gaine piale. — 6, gaine arachnoïdienne. — 7. gaine durale.

— 8, espace sous-arachnoidien. — 9, espace subdural. — 11. artère centrale de la rétine. — 12, veine centrale.

13, excavation physiologique de la papille. — 14. lamina cribrosa.

B, Papille du nerf optique, vl^e a l'examen ophthalmoscoptque ^ a, excavation physiologique. — 6, pointillé grieâtre, répondant à la lame criblée. — c. amieau clair, répondant à la sclérotique (anneau sclérotical). — d, anneaa foncé, répondant à la choroïde (anneau cboroîdien). — e. artères — U veines. — g, g, lignes de concordance entre les figures A et 6.

de cet axe ; aussi n'est-elle visible à l'ophthalmoscopo, que si l'on a soin de recommander au malade de regarder un peu en dedans (fig 332, œil rouge).

En ce qui concerne ses dimensions, la papille mesure de 1 mm. 5 à 1 mm. 8 de diamètre chez l'adulte. Sa forme est ronde ou légèrement ovalaire. On n'oubhera pas que, lorsqu'on examine la papille à l'ophthalmoscope, sa forme et ses dimensions apparentes sont variables suivant que le sujet examiné a ou non un vice de réfraction, suivant aussi le mode d'examen : c'est ainsi qu'elle paraît plus grande chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope, plus grande aussi chez l'emmétrope que chez le myope, beaucoup plus grande encore à l'examen par l'image droite que par l'image renversée, déformée en ovale enfin dans l'astigmatisme. On n'oubhera pas égale-

TÊTE

ment que la situation que nous venons d'assigner à la papille par rapport à la macula est inversée quand on examine le fond d'œil à V image renversée (fig. 327, 328, 333).

Dans le disque blanc qui constitue la papille, on peut reconnaître, à l'image droite en particulier, quatre segments différents (fig. 330), qui sont, en •îllant du centre à la pt'^iiphérie :

a) lu centre, une excavation blanche plus ou moins profonde, d'oi^ émergent les vaisseaux rétiniens et qui a parfois, à l'ophthalmoscope, l'aspact de la moelle de jonc lamina crihrosa (p. 446). Cette ercav'jlion physiologique (fig. 331 B, b), centrale d'ordinaire, peut occuper parfois la périphérie de la papille (C, c) ; elle se distingue de Yexawaiion pathologique du glaiicome (D, d) en ce qu'elle n'intéresse pas tou*e la papille Quand il y a de [''œdème papilhir». (tumeure et ^hc:^s du cerveau, méningites), l'excavation npr;nalp est reniplacée par une saillie : la papille, dans ce cas, fait relief dans le ( orps vitré (E, e) ;

p) 1 la partie moyenne, c'est-à-dire entre le contre et la périphérie, une zone ro~.ée dont la teinte est due aux capillaires de la pap'He- I-a vasculirisation de cette zone est exagérée dans la névrite aiguë (pap(7?i«e)symptomatique destumeurs cérébrales, des méningites ; la papille est alors rouge, congestionnée, lioue ;au coHtra're, lorsqu'il existe de Vatrophie papillaire,]çs capillaires disparaissent et la papille devient blanche ou grise ; elle est grise dans la névrite parenrhy mate use consécutive aux affections médullaires

Fig. 331.

Schéma? destinés à montrer les divers aspects de la paiiille à l'état normal et il l'état pathologique. En A. B, C, D. E, la papille est représentée en coupe antéro-postcrieure ; en a, b, r, d, e, elle est représentée vue de face. A, a, papille sans excavation marquée. — B, b, papille avec excavation physiologique centrale. — C, c, papille avec

excavation physiologique paracentrale. — D, d, papille avec excavation pathologique (glaucome), gique en saillie (oedème paplllaire).

E, c papille patholo-

(tabes) ou aux paralysies nucléaires ; elle est blanche quand la névrite {net-rite interstitielle) est consécutive à une lésion cérébrale ;

y) 1 la périphérie, un anneau blanchâtre qui n'est autre chose que l'extrémité de la gaine interne du nerf optique vue au travers^ des fibres nerveuses. Chez les myopes forts, cet anneau s'élargit beaucoup du côté temporal et forme, à ce niveau, un croissant bl.anc connu sous le nom de .^laphulome pof^térïeur ;

S) Kn dehors de cet anneau, un liséré noirâtre ayant le j)lus souvent la forme d'un croissant ; ce liséré, qui fait parfois défaut, marque la s''éparation de la choroïde et du nerf optique. Les bords de la papille sont d'ordinaire nets, le bord temporal est même souvent plu« abrupt que le bord nasal. Quand il existe de la névrite optique, les bords de la papille sont flous.

D. Mactjla. — La papille constitue le •; punctum caecum » de la membrane nerveuse de l'œil ; la macula est au contraire le point le plais sensible de toute la rétine. C'est une petite tache jaunâtre (fig. 327. m), qui occupe assez exactement le pôle postérieur de l'ooil : elle est donc située en dehors et un peu au-dessous de la papille, exactement à trois rayons, autrement dit à 1 diamètre et demi en dehors de la papilli\ sur le prolongement de son bord inférieur (parfois cependant, mais rarement, elle peut être sur le même niveau que la papille et même, tout à fait exceptionnellement il est vrai, un peu au dessus d'elle, James Fiso.n 1920). Pour l'examiner, il faut qut le sujet regarde le contre du miroir de l'ophthalmoscope (fig. 332, œil noir). C'est une petite tache jaunâtre, avons-nous dit, mesurant 1 à 2 millimètres. 11 convient d'ajou-

tPi' que son centre est plus brillant, plus facilement visible que la tache elle-même : il répond à une petite excavation appelée fovca centralis et, à l'ophthalmoscope, il apparaît comme un point très réfringent, en « grain de semoule ». Tandis que la papille est visible et facilement visible chez tous les sujets, la macula est parfois très difficile à distinguer du reste de la rétine ; la connaissance exacte de sa situation est alors un repère des plus utiles. Les lésions de la rétine sont très graves lorsqu'elles siègent dans la région maculaire, car elles entraînent la perte de la vision ci'ntrale etconduisoiitrapidementàla cécité. Par contre, tant que cette région reste indemne, le champ visuel peut se restreindre mais la perception des objets reste nette; il en est ainsi en particulier dans la rétinitepigmentaireetdansla névrite optiqueau début.

E. Rapports. — La rétine nous ofîre à con.sidérer deux surfaces, une surface extérieure et une surface intérieure.

a) Par sa surface extéi-ieure^ la rétine est en rapport avec la lame vitrée de la choroïde, à laquelle sa couche pigm^ntaire est intimement unie. Il n'est donc pas exact de dire que les deux membranes, rétine et choroïde, n'adhèrent pas. Ce qui est vrai, c'est que la couche pigmentaire de la rétine se sépare très facilement des autres couches sous-jacentes ; et, à ce sujet, nous ferons remarquer que, dans l'aPfection dite décollement de la rétine, ce n'est pas entre la choroïde et la rétine (comme on le dit souvent) que s'effectue le décollement, mais bien entre la couche pigmentaire de la rétine et les couches sous-jacentes.

P) Par sa surface intérieure, la rétine répond au corps\itré,sur lequel elle se moule, mais avec lequel elle ne présente que de très faibles adhérences, aucune adhérence, disent même certains auteurs. On admet cependant, en chnique, que, dans le décollement rétinien, c'est le vitré altéré qui, en se rétractant, entraîne la rétine et la décolle. Il doit donc exister, entre les deux formations, quelques légères adhérences.

F. Structure. — Depuis Mûller et Max ScnuLTZt, on décrit à la rétine dix couches superposées. Nous renvoyons pour leur étude aux Traités d'anatomie descriptive ; nous rappellerons ici seulement que la tunique nerveuse de l'œil se compose essentiellement, comme le névraxe dont elle dérive, de deux ordres d'éléments : à'cléments nerveux proprement dits et à' éléments de soutiert. Il existe de plus, tout à fait à sa partie extérieure, une couche de cellules pigmentaires, entre lesquelles se disposent les segments externes des cônes et des bâtonnets.

L'inflammation peut frapper les divers éléments qui entrent dans !a constitution de la' rétine. Le plus souvent ce sont les couches externes, de préférence la couche pigmentaire, qui se trouvent atteintes ; et voilà pourquoi nous voyons d'ordinaire, dans les affections rétiniennes, comme dans les affections choroïdiennps, du pigment accumulé autour des points lésés.

Fig. 332.

Coupe horizontale de l'œil et de l'orbite.

Schéma destiné il montrer quelle est la situation qu'occupent la papille et la macula par rapport k l'axe antéro-postérieur (lequel représente le regard du médecin examinant le fond de l'œil d'un sujet), suivant que l'œil regarde directement en avant ou bien en dedans.

L'œil dans le regard direct e»t dessiné en noir. — L'œil dans le regard en dedans est dessiné en tnw.ie-

a. papille — b, macula — x, axe antéro-postérieur.

TETE

La structure de la rétine nous expliqua sa pathologie : épanouissement du nerf optique, eJle est souvent atteinte consécutivement à des inflammations qui se propagent le long du nerf ; amas de cellules et de fibres nerveuses, elle est facilement altérée par les toxines, microbiennes ou non, qui circulent dans le sang au cours de certaines infections et, également, au cours de certaines maladies générales, telles que la syphilis, le mal de Bright, la leucémie, le diabète, etc. ; émanation directe du système nerveux central, elle peut être enfin, comme ce dernier, le point de départ de cette variété de tumeurs, spéciale au névraxe, qu'on appelle le gliome.

G. Vaisseaix. — - La tunique nerveuse de, l'œil a une circulation bien spéciale. Voyons successivement les artères, les veines et les lymphatiques :

a. Artères. — Les artères proviennent de Vartère centrale de la rétine, branche de l'oplithalmique. Cette artère, arrivée au centre de la papille, se divise en deux branches, l'une ascendante, l'autre descendante. Chacune de ces branches se subdi-

Fig. 333.

Les divers types de bifurcation de l'artère centrale de la rétine (le fond de l'œil, œil gauche, est vn à l'image renversée) : A, bifurcation au niveau de la papille (disposition normale) ; B, bifurcation retardée, au delà de la papille ; C, bifurcation anticipée, dans l'épaisseur même du nerf optique. — D, division encore plus anticipée de l'artère.

1, tronc de Tartère centrale. — 2, branche ascendant*. — 3 branche descendante. — 4, nasale supérieure. 6, temporale supérieure. — 6, naiale intérieure. — 7, temporale inférieure. — p, papille. — m, macula.

vise à son tour en deux branches secondaires, l'une interne ou nasale {nasale supérieure., nasale inférieure), l'autre externe ou temporale {temporale supérieure, temporale in'fèrieure), lesquelles se ramifient dans toute l'étendue de la rétine jusqu'à l'ora serra ta.

Tel est le mode de division de l'artère centrale de la rétine le plus fréquemment observé ; mais il y a de nombreuses variations individuelles (Magnus, 1873). Comme

la figure 333 le montre nettement, l'artère ne peut se diviser qu'au delà de la papille {division relardée) : la pa})ille ne laisse échapper alors qu'une seule artère, laquelle se divise plus loin. Elle peut, au contraire, se diviser dans le tronc même du nerf optique (division anticipée) : dans ce dernier cas, la branche ascendante et la branche descendante, parfois même (lorsque ces deux branches se sont elles-mêmes divisées dans le nerf optique), les nasales et les temporales supérieures et inférieures sortent directement de la papille.

Quel que soit le type observé, les artèi'es, comme les veines d'ailleurs, sont, en raison de la transparence de la rétine, parfaitement visibles à l'ophthalmoscope. Elles présentent un double contour, c'est-à-dire qu'elles paraissent formées de deux lignes franchement roages séparées par une ligne blanche ; cet aspect caractéristique permet de les distinguer des veines qui sont un peu plus volumineuses, d'une coloration rouge brique et qui ne présentent pas de double contour. A l'inverse de ce que l'on observe partout ailleurs, les artères ne « battent » jamais à l'état normal, tandis que les veines ont quelquefois des pulsations physiologiques ; on ne voit battre les artères que dans le cas de glaucome.

Après avoir fourni des rameaux à la papille, les artères rétiniennes forment dans l'épaisseur de la membrane (sauf au niveau de la macula qui, on le sait, est à peu près dépourvue de vaisseaux) deux réseaux, surtout riches dans les portions interne et inférieure. Ces réseaux de la rétine se trouvent unis l'un à l'autre par de nombreuses anastomoses ; par contre, ils sont presque indépendants des réseaux voisins. Cela nous exphque pourquoi, lorsqu'un caillot pénètre dans l'artère centrale ou dans l'une de ses branches, la circulation ne peut se rétablir [embolies deVartère centrale de la rétine) ; il en résulte, suivant l'importance de l'artère obhtérée, la perte totale ou partielle de la vision ; cette perte de la vision est subite.

Les artères rétiniennes s'atrophient lorsque la rétine et le nerf optique sont lésés : c'est à la disparition des capillaires étouffés par le tissu de sclérose qu'est dû l'aspect blanc nacré ou gris de la papille dans l'atrophie papillaire. I'211es peuvent être encore le siège de spasmes dus à une excitation du sympathique ou à l'action de certains médicaments (quinine), spasmes qui s'accompagnent de diminution de la vision et de rétrécissement du champ visuel et qui, s'ils persistent, pourraient même aboutir, par ischémie, à l'atrophie du nerf optique et de la rétine, et à la cécité (Ch. Abaiue, 1917-1920),

b. Veines. — Les veines accompagnent les artères, suivant exactement le même trajet, mais en sens inverse. Elles aboutissent, après s'être réunies en un tronc unique, soit à la veine ophthalmique, soit (le plus souvent d'après Festal) directement au sinus caverneux. Nous avons signalé tout à l'heure les caractères qui permettent de distinguer, à l'examen ophthalmoscopique, les artères des veines. Nous ajouterons que ces dernières, plus volumineuses que les vaisseaux artériels, sont surtout dilatées quand il existe de la gêne à la circulation veineuse endocranienne : leur dilatation s'observe, en particulier, dans la névrite optique consécutive aux tumeurs cérébrales (voy. p. 192) ou aux méningites, et également dans les cas de tumeurs de la loge orbitaire. La stase veineuse qui en est la conséquence ne tarde pas à se compliquer d'un œdème qui apparaît tout d'abord au niveau de la papille {œdème papillaire) et s'étend ensuite aux parties avoisinantes de la rétine, déterminant à la longue l'atrophie des fibres nerveuses.

Les lésions des vaisseaux sont fréquentes dans les rétinites ; elles entraînent la production d'hémorrhagies, dites hémorrhagies de la rétine. Après ces hémorrhagies, on peut voir des taches blanches couvrant les vaisseaux : elles répondent à la rétinite proliférante (Manz). Nous avons montré ailleurs (p. 449) le parti que l'on pouvait tirer de la situation du vaisseau rétinien par rapport à la lésion pour faire le

TETE

diagnostic difîérr-nticl des nlTe étions de la choroïd'^ et de la rétine. Nous n'y reviendrons pas ici.

c. Voies lymphatiques. — Les voies lymphatiques sont représentées, ici comme dans la tunique vasculaire de l'œil, par les gaines périvasculaires et par un système de lacunes qui occupent les interstices des éléments histologiques. La lymphe rétinienne, suivant le même trajet que le sang veineux, se porte vers la papille et, de là, se déverse dans les espaces lymphatiqi-es du nerf optique.

40 Corps vitré. — Le corps vitré (fig. 334) est une masse transparente qui remplit tout l'espace compris entre la rétine et la face postérieure du cristalhn. Sa consistance est caractéristique : elle est gélatineuse, ou mieux visqueuse. Aussi, le corps vitré s'échappe-t-il avec la plus grande facilité de la coque ocalaire, lorsqu'il exist;î une ploie accidentelle nu opératoire suffisante pour lui donner issue au dehors.

Cet accident n'est grave que si l'écoulement du vitré est abondant, s'il dépasse, par (>xemple, le tiers ou la moitié de la masse totale : on observe alors, comme conséquence ultérieure, l'atrophie du globe.

La consistance du corps vitré, de même que sa transparence, subissent d'importantes modifications à l'état pathologique. Le corps vitré se ramollit en mêmt temps qu'il se trouble, et dans son intérieur apparaissent une quantité plus ou moins considérable de corps opaques que, suivant leur forme, on appelle des poussières, des filaments, des membranes. Ces corps opaques, visibles à l'ophthalmoscope, sont encore appelés corps flottants, parce que, en raison de la fluidité du corps vitré, ils se déplacent dans les mouvements de l'œil (ce qui les distingue, soit dit en passant, des opacités cristalliniennes qui, elles, sont fixes). Ils expliquent la sensation de mouches volantes qu'accusent les malades.

Envisagé au point de vue de ses "rapports, le corps vitré répond successivement, en allant d'arrière en avant :

1" A la rétine proprement dite et, par son intermédiaire, à la choroïde. Ces deux membranes, comme nous l'avons déjà dit, assurent sa nutrition : il en résulte que leurs lésions ont toujours un retentissement très marqué .sur lui; on. peut même dire que la plupart des affections du corps vitré [hyalitis) sont consécutives aux choroïdites et aux rétinites ;

2° A la portion ciliaire de la rétine et à la zonule à laquelle il adhère ;

Fig. 33.'..

Le corps vitré et le canal hyoïdien, vus sur une coupe

horizontale passant par le nerf optique (T.),

], corps vitré. — 2, membrane byaloîde. — 3, résion (le l'ora serrata,

— 4, zone de Ziim ou zonula. — 5, nerf optique. — 6, cristallin. • — 7, iris. — 8, canal hyaloïdieu, avec 8", son extrémité postérieure évasée iarea Marteviani). — 9, espace post-lenticulaire. — 10, canal de Petit.

— 11, chambre postérieure de l'œil. — 12. chambre antérieure.

3° A la face postéripure du cristallin et, comme cette face est convexe, il est, à ce niveau, déprimé en cupule pour la recevoir ; ce rapport intime avec le cristallin explique pourquoi on observe assez fréquemment l'issue du corps vitré dans le ( ours de l'opération de la cataracte, au moment où l'on extrait le cristallin opacifié

Histologiquement, le corps vitré est constitué par une matière amorphe dérivée du tissu conjonctif, très riche en eau {humeur citrée), parcourue constamment par des cellules lymphatiques. Cette substance est enveloppée, sur toute son étendue, par une très mince membrane, Vlnjo.loide.

Le corps vitré, ainsi que nous l'avons déjà dit, est dépourvu de vaisseaux, soit sanguins, soit lymphatique. Les nerfs, également, y font complètement défaut.

Ijf corps vitré est traversé d'arrière en avant par un canal central, de 2 millimètres de diamètre : c'est !e canal de Cloquet, encore appelé canal de StilUna ou canal hyaloïdien. Ce canal part de la papille et vient se terminer à la face postérieure du cristallin : là il s'élargit en formant un vaste espace lympatique (espace post-lenticulaire de Berger), qui entre en relation, au niveau de l'équateur cristallinien, avec le canal de Petit.

Le canal de Cloquet, chez l'adulte, ne renferme que de la lymphe ; chez le fœtus, il livre passajje à «ne artère, Vartcre hi/aloidienne ou capsulaire. Cette artère hyalnidienne, branche do l'artère centrale de la rétine, va se ramifier tout autour du cristallin en formant à celui-ci une sorte de capsule vasculaire. Nous avons déjà vu, à propos de l'iris, et nous le rappellerons ici, que la capsule vasculaire du cristallin «e confond à sa partie antérieure avec la membrane pupillaire ou membrane de Wachcndorff. Ainsi se trouvent établies des connexions directes entre l'artère centrale de la rétine et les art res de l'iris.

L'artère hyalo'idienne, comme la capsule vasculaire du cristallin, disparait avant la naissance. Elle peut persister, partiellement d'ordinaire, chez l'enfant et l'adulte, et elle se montre alors, à l'ophthalmoscope, sous l'aspect d'un filament ou, suivant la comparaison clinique, sous la forme d'un petit serpent qui se trouve fixé par sa tête, soit à la cristalloi'de postérieure, soit, plus rarement, à la papille, et qui ondule <lans le corps vitré lorsque l'œil se déplace.

50 Exploration et voies d'accès du segment postérieur de l'œiL — Le segment postérieur de l'œil ne peut être examiné qu'au moyen de l'ophthfilraoscope, soit à Vimage droite, soit à Vimage renversée (voy. les Traités d'Ophthalmologie).

On intervient sur le segment postérieur, en passant au travers de la sclérotique {sdérotomie postérieure), ou bien après amputation du segment antérieur dp l'œil {exentération du globe).